兒童少年精神病學(xué)

兒童少年精神病學(xué)

（ChildandAdolescentPsychiatry）四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院郭蘭婷兒童少年（childandadolescent）身體生長和心理發(fā)展成熟之前(18歲前)兒童少年期精神障礙分類心理發(fā)育障礙兒童少年期行為和情緒障礙概述心理發(fā)育障礙Mentaldevelopmentaldisorders定義： 各種有害因素使兒童的心理發(fā)育受到阻礙，心理的各個方面達不到相應(yīng)年齡的水平心理發(fā)育障礙包括1.精神發(fā)育遲滯（智能低下)2.特定性發(fā)育障礙(special…):言語和語言、學(xué)習(xí)技能、運動技能3.廣泛性發(fā)育障礙(pervasive…):孤獨癥精神發(fā)育遲滯

（Mentalretardation）

等級

IQ

心理年齡(歲)邊緣智力 70～90 12～15輕度 50～69 9～12中度 35～49 6～9重度 20～34 3～6極重度 <20 <3IQ:intelligencequotient特定性言語和語言發(fā)育障礙

Specificdevelopmentaldisordersof

speechandlanguage

臨床表現(xiàn)發(fā)音錯誤、不清晰、不準(zhǔn)確口語表達能力差對語言的理解能力差特定性學(xué)校技能發(fā)育障礙

Specificdevelopmentaldisordersofscholasticskills

臨床表現(xiàn)閱讀：閱讀錯誤多、理解能力差拼寫：拼寫錯誤多計算：加減乘除運算能力差特定性運動技能發(fā)育障礙

Specificdevelopmentaldisorderof

motorfunction

臨床表現(xiàn)共濟協(xié)調(diào)能力差：精細(xì)運動、粗大運動運動發(fā)育指征：延遲出現(xiàn)特定性發(fā)育障礙:診斷要點

癥狀：一種或多種技能低下程度：影響患者的學(xué)習(xí)和社交功能智能：IQ≥70排除：發(fā)聲器官異常、聽力損害、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神發(fā)育遲滯、廣泛性發(fā)育障礙廣泛性發(fā)育障礙

Pervasivedevelopmentaldisorders

兒童孤獨癥（Childhoodautism）

Rett’ssyndromeAsperger’ssyndrome其他兒童瓦解性精神障礙

(disintegrativedisorder)廣泛性發(fā)育障礙患病率美國：2007年6.6‰

，2009年9.1‰

英國：廣泛性發(fā)育障礙9.1‰中國：廣泛性發(fā)育障礙1.53‰(2007年)男性>女性：比例2.3～6.5：1世界孤獨癥日：4月2日（2008年開始）兒童孤獨癥：病例男性，4歲，因語言交流能力差就診圍產(chǎn)期、身體發(fā)育正常3歲時開始自言自語，內(nèi)容無法被別人理解在幼兒園不與同伴玩耍，不參加集體活動與人相處時沒有目光交流兒童孤獨癥：病例不理睬父母的呼喚，曾懷疑為先天性耳聾，到耳科就診并接受聽力檢查，未發(fā)現(xiàn)異常當(dāng)需要物品時拉著成人走到物品前，用手示意自己需要經(jīng)常獨自玩瓶蓋，持續(xù)兩、三個小時兒童孤獨癥：典型癥狀人際交往障礙言語交流障礙興趣狹窄、活動刻板兒童孤獨癥合并智力低下80%合并智力低下智力各方面發(fā)展不平衡某些方面特別突出例如：計數(shù)、機械記憶兒童孤獨癥診斷標(biāo)準(zhǔn)起病年齡：3歲前臨床表現(xiàn)：3組癥狀排除標(biāo)準(zhǔn)：精神分裂癥、精神發(fā)育遲滯、其他廣泛性發(fā)育障礙Rett

綜合征

臨床：與孤獨癥類似特征：1.女性

95％X染色體

MECP2基因突變2.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征3.身體生長發(fā)育延遲Asperger

綜合征

一、社會交往障礙二、興趣狹窄、活動刻板與孤獨癥的區(qū)別：

沒有明顯語言發(fā)育障礙和智能障礙

Asperger

成功人士——請講出你的故事!

英國國家孤獨癥協(xié)會（

NationalAutisticSocietyinUK，NAS）2006年定為Asperger國際年慶祝Asperger綜合征人士的成就

1.注意缺陷與多動障礙2.品行障礙3.抽動障礙4.其他行為障礙：遺尿、遺糞、異食癖、刻板性運動障礙、拔毛癖5.分離性焦慮障礙6.恐懼性焦慮障礙兒童少年期行為和情緒障礙行為情緒定義以注意不集中和注意持續(xù)時間短暫、活動過多和沖動為主要臨床表現(xiàn)造成患者學(xué)業(yè)困難和人際關(guān)系不良兒童期常見行為障礙

注意缺陷與多動障礙

Attentiondeficitandhyperactivedisorder

ADHD混合型50-75%注意缺陷型20-30%多動-沖動型15%ADHD

學(xué)齡兒童患病率國外4％～12％；國內(nèi)1.5％～10％男：女=4～9：1ADHD：病例男，10歲，3年級學(xué)生幼兒：活動多，喜歡追逐打鬧，欺負(fù)同學(xué)，不能安靜聽老師講故事小學(xué)：上課不專心聽講、與同學(xué)講話、玩弄文具、下座位，作業(yè)馬虎，學(xué)習(xí)成績差；經(jīng)常激惹同學(xué)，發(fā)生糾紛，打架ADHD：病例家庭作業(yè)邊做邊玩，必須家長督促才能完成韋氏兒童智力測驗 全智商102，言語智商109，操作智商89ADHD診斷要點起病年齡？7歲前嚴(yán)重程度？成績差人際關(guān)系差表現(xiàn)一致？居家、教室公共場所確切癥狀？注意缺陷多動沖動

ADHD病程和預(yù)后抽動障礙（Ticdisorders）定義主要起病于兒童期以運動肌肉和發(fā)聲肌肉抽動為臨床表現(xiàn)一組行為障礙抽動障礙：病例男，10歲3年前出現(xiàn)眨眼，持續(xù)6個月后自然緩解1年前擺頭、歪嘴6月前伴有“哼、哼”發(fā)聲抽動障礙：臨床表現(xiàn)

運動抽動 發(fā)聲抽動

簡單 眨眼 清嗓聲 聳鼻 吼叫聲 噘嘴、歪嘴 嗤鼻子

聳肩、斜肩 犬吠聲

復(fù)雜 蹦跳 重復(fù)語言 下蹲 模仿語言 拍打動作 穢語 抽動癥狀：特點不隨意，僅能短時控制重復(fù)、刻板心理因素、情緒緊張、軀體疾病時癥狀加重睡眠時減輕或消失抽動障礙：臨床類型1、短暫性抽動障礙：<1年

（Transientticdisorder）2、慢性運動或發(fā)聲抽動障礙：>1年

（Chronicmotororvocalticdisorder）3、發(fā)聲與多種運動聯(lián)合抽動障礙 （Tourette’ssyndrome,TS）抽動障礙：病程與預(yù)后起?。簩W(xué)齡前期或?qū)W齡期短暫性：預(yù)后良好，可自發(fā)緩解慢性：病程遷延，多數(shù)在少年期緩解TS：多數(shù)少年期癥狀減輕或消失少數(shù)癥狀可持續(xù)到成年期刻板性運動障礙

（Stereotypicmovementdisorders）定義起病于兒童期一組行為障礙臨床表現(xiàn)隨意、重復(fù)、刻板、無意義運動或行為影響兒童的日常生活、學(xué)習(xí)和人際交往，或者對身體造成傷害刻板性運動障礙：臨床表現(xiàn)咬指甲、過分修剪指甲吮吸手指舔口唇瘙抓皮膚拔毛癖

(Trichotillomania)定義兒童少年期較常見行為障礙長期、反復(fù)、不自主地拔除毛發(fā)行為導(dǎo)致局部毛發(fā)缺失ICD－10歸屬于“習(xí)慣與沖動控制障礙”1、拔除毛發(fā)行為最常見前額、顳側(cè)；其次枕、頂部；眉毛、睫毛、腋毛、陰毛2、毛發(fā)稀疏、缺失拔毛癖：臨床表現(xiàn)刻板性運動障礙及拔毛癖特點動作或行為重復(fù)、刻板、無實際意義患者知道行為對自己有害，但不主動克制不良心理因素、焦慮、獨處時頻率增加刻板性運動障礙和拔毛癖

診斷要點癥狀持續(xù)一個月以上導(dǎo)致身體傷害或引人注目的毛發(fā)缺失，或影響患者日常生活、學(xué)習(xí)和人際交往排除其他精神障礙或皮膚疾病所致刻板行為障礙和拔毛癖病程和預(yù)后起病于學(xué)齡期前和學(xué)齡期慢性病程，反復(fù)遷延多數(shù)隨年齡增長逐漸減輕或消失少數(shù)癥狀可持續(xù)到少年或成年期不良情緒和心理因素增加行為發(fā)生頻率分離性焦慮障礙:病例女性，5歲2個月前母親生病住院，由親戚照顧兩周。以后每當(dāng)母親出門，便問“媽媽，您會回來嗎？什么時候回家？”要得到幾次肯定回答后才放心。到親友家做客時緊隨母親身后，一步也不離開，害怕被丟失。在親友家午睡前擔(dān)心自己睡著后父母回家時忘了自己，將自己留在親友家而去，所以反復(fù)叮嚀母親不要忘了帶自己回家。分離性焦慮障礙：病例在幼兒園經(jīng)常哭泣，擔(dān)心母親又生病住院，或者死亡。母親必須每天中午到幼兒園看望患者以后，患者的焦慮情緒才略有減輕?；颊邍a(chǎn)期和幼年生長發(fā)育正常。出生后母親辭去工作，全職撫養(yǎng)孩子。分離性焦慮障礙

（Separationanxietydisorder）定義患者與依戀對象分離后表現(xiàn)過度焦慮情緒影響患者正常生活、人際交往和學(xué)習(xí)依戀對象：親密撫養(yǎng)者兒童恐懼性焦慮障礙：病例女，10歲半年前患者聽父母講述親戚家被盜，竊賊半夜從窗臺爬入，將家里的錢物洗劫一空?；颊唏雎牣?dāng)時情緒非常緊張、害怕。此后每天傍晚天還未黑便要打開家里的所有電燈，晚上也要開燈睡覺，若父母順手關(guān)了燈，患者便立即大聲叫喊“開燈”，顯得非常害怕，全身顫抖。兒童恐懼性焦慮障礙一次母親不經(jīng)意關(guān)閉了洗手間的燈，患者在洗手間突然大聲尖叫，然后沖出洗手間，一邊大聲哭叫一邊打母親、埋怨母親關(guān)閉了燈，持續(xù)一個小時才逐漸平息。隨著冬日臨近患者下午放學(xué)回家時天色漸黑，若父母未下班回家，患者絕不敢獨自先回家，必定在門衛(wèi)處等待父母回家，打開家里的燈以后自己才敢進家門?？謶中越箲]障礙

(Phobicanxietydisorder)定義持續(xù)、反復(fù)地對日常生活中某些客觀物體事物、情境產(chǎn)生異常恐懼情緒竭力回避這些事物和情境恐懼超過了患者心理發(fā)育年齡相當(dāng)?shù)某潭热粘Ｉ詈蜕鐣δ車?yán)重受損恐懼性焦慮障礙:診斷要點極度恐懼：黑暗、狗、雷電、高處、電梯、注射回避行為嚴(yán)重程度：干擾正常生活、學(xué)習(xí)和社交活動，或為此感到痛苦持續(xù)4周以上，或反復(fù)出現(xiàn)兒童少年精神障礙

心理測驗與評定量表兒童智力測驗Achenbach兒童行為量表Conners多動指數(shù)孤獨癥評定量表生物學(xué)遺傳腦發(fā)育異常圍產(chǎn)期危險因素社會心理心理因素家庭教養(yǎng)方式社會因素精神障礙兒童少年精神障礙：病因ADHDEtiologies-Heredity/GeneticsFamilyAggregationofDisorder: -25-35%ofsiblings -15-20%ofmothers-25-30%offathers -IfparentisADHD,20-54%ofoffspringTwinStudiesofHeritability: -Heritability=57-97%(Mean80%)遺傳病因?qū)W：孤獨癥1、孤獨癥同病率： 同卵雙生子92%

異卵雙生子10%2、《Nature》2009.04.29

已發(fā)現(xiàn)：30個孤獨癥相關(guān)基因病理機制：ADHD中樞神經(jīng)系統(tǒng)兒茶酚胺水平不足（NE,DA,5-HT）大腦抑制功能不足，難以過濾無關(guān)刺激對外來刺激不加選擇地都作出反應(yīng)注意缺陷、沖動多動NE：去甲腎上腺素DA：多巴胺治療藥物機制：ADHD藥物兒童少年精神障礙

干預(yù)和治療原則綜合性多種方法:心理治療、藥物治療、特殊教育共同參與:醫(yī)生為主導(dǎo)的團隊(心理治療師、職業(yè)治療師、護士、特殊教育教師、家長、社會工作者……)個體化：根據(jù)疾病、年齡、心理發(fā)育水平、家庭教養(yǎng)環(huán)境等制定方案抽動障礙：治療原則

心理治療藥物治療短暫性 +-慢性 ++Tourette綜合征 +++兒童少年精神障礙

心理治療行為治療：系統(tǒng)脫敏、示范學(xué)習(xí)、陽性強化強化良好行為矯正影響教育訓(xùn)練、社會交往的不良行為認(rèn)知治療：糾正對恐懼事物不恰當(dāng)認(rèn)知家庭治療兒童少年精神障礙

特殊訓(xùn)練孤獨癥社交技能、語言發(fā)展ADHD人際交往技巧、沖動控制能力兒童少年精神障礙

家庭心理教育

（Familypsychoeducation）內(nèi)容：疾病的臨床特點、治療方法、預(yù)后藥物療效與副作用父母管教、處理問題技巧訓(xùn)練

（Parentsmanagementtraining）目的：父母更有效管教患者，協(xié)助