兒童心血管系統(tǒng)疾病的規(guī)范化診療常規(guī)-感染性心內(nèi)膜炎的診療

感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎是因細(xì)菌、真菌和其他微生物(如病毒、立克次體、衣原體、螺旋體等)直接感染而產(chǎn)生心臟瓣膜或心室壁內(nèi)膜的炎癥。一、病因及分類 (一)病因1．心臟的原發(fā)病變92％的感染性心內(nèi)膜炎患者均有原發(fā)心臟病變，其中以先天性心臟病最為多見(jiàn)，約占78％，室間隔缺損最易合并感染性心內(nèi)膜炎，其他依次為法洛四聯(lián)癥、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、肺動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣二葉畸形、房間隔缺損等。后天性心臟病如風(fēng)濕性瓣膜病、二尖瓣脫垂綜合征等也可并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎。隨著小兒心臟外科技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的小兒心臟病得以糾正、根治，但因此而留置在心腔內(nèi)的裝置或材料 (如心內(nèi)補(bǔ)片、人造心臟瓣等)成為近年來(lái)感染性心內(nèi)膜炎常見(jiàn)的易患因素。2．病原體幾乎所有種類的細(xì)菌均可導(dǎo)致感染性心內(nèi)膜炎。草綠色鏈球菌仍為最常見(jiàn)的致病菌，但所占比例已顯著下降。近年來(lái)金黃色葡萄球菌、白色葡萄球菌、腸球菌、產(chǎn)氣桿菌等革蘭陰性桿菌引起的感染性心內(nèi)膜炎顯著增多，真菌性心內(nèi)膜炎極少見(jiàn)。立克次體及病毒感染所致的心內(nèi)膜炎甚罕見(jiàn)。3．誘發(fā)因素約1／3的患兒在病史中可找到誘發(fā)因素，常見(jiàn)的誘發(fā)因素為矯治牙病和扁桃體摘除術(shù)。 (二)分類感染性心內(nèi)膜炎在過(guò)去常分為急性感染性心內(nèi)膜炎和亞急性感染性心內(nèi)膜炎兩個(gè)類型。1．急性感染性心內(nèi)膜炎多發(fā)生于原無(wú)心臟病的患兒，侵入細(xì)菌毒力較強(qiáng)，起病急驟，進(jìn)展迅速，病程在6周以內(nèi)。2．亞急性感染性心內(nèi)膜炎多在原有心臟病的基礎(chǔ)上感染毒力較弱的細(xì)菌，起病潛隱，進(jìn)展相對(duì)緩慢，病程超過(guò)6周。由于抗生素的廣泛應(yīng)用，本病的病程已延長(zhǎng)，臨床急性和亞急性難以截然劃分。二、診斷要點(diǎn)1．血培養(yǎng)陽(yáng)性，分別兩次血培養(yǎng)有相同的感染性心內(nèi)膜炎常見(jiàn)的微生物(如金黃色葡萄球菌、腸球菌等)。2．應(yīng)用超聲心動(dòng)圖檢查，有心內(nèi)膜受累證據(jù)。3．有易感染條件，如基礎(chǔ)心臟疾病、心臟手術(shù)、心導(dǎo)管術(shù)或中心靜脈內(nèi)插管。4．較長(zhǎng)時(shí)間發(fā)熱(不低于38℃)，伴貧血。5．原有心臟雜音加重，出現(xiàn)新的反流雜音，或心功能不全。陽(yáng)性。三、鑒別要點(diǎn)1．以發(fā)熱為主要表現(xiàn)者，需與傷寒、敗血癥、結(jié)核、風(fēng)濕熱和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等鑒別。2．以心力衰竭為主要表現(xiàn)者，需與伴有低熱的先天性或后天性心臟病并發(fā)心力衰竭者相鑒別。3．與活動(dòng)性風(fēng)濕性心臟炎的鑒別比較困難，但感染性心內(nèi)膜炎有栓塞、脾大、杵狀指(趾)及血培養(yǎng)陽(yáng)性，特別是二維超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)較大贅生物等均可與上述諸病相鑒別。四、規(guī)范化治療1．治療原則及早治療可以提高治愈率，但在應(yīng)用抗生素治療前應(yīng)抽取足夠的血培養(yǎng)，根據(jù)病情的輕重推遲抗生素治療幾小時(shí)乃至1~2日，并不影響本病的治愈率和預(yù)后。而明確病原體，采用最有效的抗生素是治愈本病的最根本的因素。2．藥物治療一般認(rèn)為應(yīng)選擇較大劑量的青霉素類、鏈霉素、頭孢菌素類等殺菌劑，它們能穿透血小板－纖維素的贅生物基質(zhì)，殺滅細(xì)菌，以根治瓣膜的感染，減少?gòu)?fù)發(fā)的危險(xiǎn)。抑菌劑和殺菌劑的聯(lián)合應(yīng)用，有時(shí)亦獲得良好的療效。療效取決于致病菌對(duì)抗生素的敏感度，若血培養(yǎng)陽(yáng)性，可根據(jù)藥敏結(jié)果選擇藥物。由于細(xì)菌深埋在贅生物中，為纖維蛋白和血栓等掩蓋，需用大劑量的抗生素，并維持血中有效殺菌濃度。 (1)草綠色鏈球菌：仍以青霉素為首選，多數(shù)患者單獨(dú)應(yīng)用青霉素已足夠。對(duì)青霉素敏感性差者宜加用氨基糖苷類抗生素，如慶大霉素12萬(wàn)~24萬(wàn)U／d。 (2)腸球菌性心內(nèi)膜炎：對(duì)青霉素的敏感性較差，需用200萬(wàn)~4000萬(wàn)U／d。因而宜首選氨芐西林6~12g／d或萬(wàn)古霉素和氨基糖苷類抗生素聯(lián)合應(yīng)用，療程6周。頭孢菌素對(duì)腸球菌作用差，不能替代其中的青霉素。 (3)金黃色葡萄球菌性心內(nèi)膜炎：若非耐青霉素的菌株，仍選用青霉素治療，1000萬(wàn)~2000萬(wàn)U／d和慶大霉素聯(lián)合應(yīng)用。耐藥菌株可選用第一代頭孢菌素類、萬(wàn)古霉素、利福平和各種耐青霉素酶的青霉素，如苯唑西林等。3．手術(shù)治療近年來(lái)手術(shù)治療的開(kāi)展，使感染性心內(nèi)膜炎的病死率有所降低，尤其在伴有明顯心力衰竭者，病死率降低更為明顯。五、轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)1．全身感染癥狀嚴(yán)重者須轉(zhuǎn)院治療。2．出現(xiàn)充血性心力衰竭者須轉(zhuǎn)院治療。3．有栓塞癥狀者如皮膚的