水腫的評(píng)估-翟麗萍(修改后)

水腫的評(píng)估—翟麗萍(修改后)第一頁，共30頁。水腫（Edema）的定義過多的液體在人體組織間隙或體腔內(nèi)積聚。分類（Classification)全身性水腫（Anasarca）過多液體在組織間隙內(nèi)彌漫性分布。如心源性水腫。局部性水腫（Localedema）液體在局部組織內(nèi)過多積聚。如血栓性靜脈炎。積液（Hydrops）液體在體腔內(nèi)過多積聚。如胸腔積液（胸水）、腹腔積液（腹水）、心包積液。第二頁，共30頁。水腫的分類隱性水腫（recessiveedema）組織間液積聚較少，指壓凹陷不明顯體重增加<10%顯性水腫（frankedema）皮膚腫脹、彈性差、皺紋變淺，指壓凹陷明顯，體重增加>10%

通常意義下的水腫不包括腦水腫、肺水腫等內(nèi)臟器官的局部水腫。第三頁，共30頁。發(fā)生機(jī)制任何原因所致球-管失衡均可使腎臟排鈉減少，從而引起鈉水潴留和全身性水腫

維持血管內(nèi)外液體交換平衡的因素：毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓血漿膠體滲透壓障礙

組織壓組織液的膠體滲透壓水腫第四頁，共30頁。繼發(fā)性醛固酮增多癥

水鈉潴留右心衰

毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓↑局部炎癥、創(chuàng)傷

毛細(xì)血管通透性↑低蛋白血癥

血漿膠體滲透壓↓血栓性靜脈炎

淋巴液或靜脈回流受阻發(fā)生機(jī)制第五頁，共30頁。病因與臨床表現(xiàn)1.全身性水腫心源性水腫：主要見于右心衰特點(diǎn)：首發(fā)下垂部位；活動(dòng)后明顯，休息后減輕或消失；嚴(yán)重者—全身水腫+胸水+腹水+心包積液第六頁，共30頁。病因與臨床表現(xiàn)腎源性水腫：各種腎炎特點(diǎn)：早期—晨起眼瞼、顏面水腫以后—全身水腫腎病綜合征—水腫↑↑+胸水+腹水第七頁，共30頁。肝源性水腫：肝功能失代償期特點(diǎn)：腹水表現(xiàn)為主踝部→向上發(fā)展頭面部、上肢常無水腫第八頁，共30頁。病因與臨床表現(xiàn)營養(yǎng)不良性水腫：

特點(diǎn)：水腫分布從組織疏松→全身踝部→向上發(fā)展頭面部、上肢常無水腫

水腫發(fā)生前常有消瘦、體重↓第九頁，共30頁。病因與臨床表現(xiàn)其他原因的全身性水腫：粘液性水腫：特點(diǎn)：水腫為非凹陷性；口唇、眼瞼、下肢脛前較明顯經(jīng)前期緊張綜合征：特點(diǎn)：多于經(jīng)前7-14天出現(xiàn)眼瞼、踝部、手部輕度水腫行經(jīng)后逐漸消退。第十頁，共30頁。病因與臨床表現(xiàn)特發(fā)性水腫：特點(diǎn)：幾乎只發(fā)生于女性；與體位有明顯關(guān)系，直立或勞累后出現(xiàn)，休息后減輕或消退。藥物性水腫：見于腎上腺糖皮質(zhì)激素、雄激素、雌激素、胰島素等應(yīng)用過程中。第十一頁，共30頁。病因與臨床表現(xiàn)2.局部性水腫①炎癥性水腫：急性炎癥→微血管壁的通透性↑→水腫第十二頁，共30頁。②靜脈阻塞性水腫：上、下腔靜脈阻塞綜合征妊娠后期子宮壓迫髂靜脈久病臥床→下肢靜脈栓塞第十三頁，共30頁。③淋巴水腫：絲蟲感染、惡性腫瘤、乳腺癌根治術(shù)后的淋巴液積聚第十四頁，共30頁。護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)1.水腫的性質(zhì)與程度性質(zhì)凹陷性水腫：用手指按壓水腫部位后，局部呈現(xiàn)凹陷，后靠組織彈性又逐漸恢復(fù)原狀；水腫部位皮膚緊張發(fā)亮。

多見于心、肝、腎等引起的全身性水腫。多發(fā)于腿部、骶尾部及陰囊處，呈兩側(cè)對(duì)稱性。第十五頁，共30頁。腹水第十六頁，共30頁。非凹陷性水腫：指壓后無明顯凹陷；水腫部位明顯腫脹，水腫部位較硬。多見于絲蟲病、甲減等引起的粘液性水腫；包括淋巴水腫、脂肪水腫、慢性靜脈阻塞,呈單側(cè)性較多。第十七頁，共30頁。

護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)程度輕度（+）：外表不易被發(fā)覺，指壓有輕度凹陷。僅見于眼瞼、眶下軟組織、脛骨前及踝部皮下組織。中度（++）：下肢水腫至膝，指壓凹陷明顯而且逐漸消退。全身組織均可見明顯水腫。重度（+++）：除全身組織嚴(yán)重水腫外，低部位皮膚緊張發(fā)亮，甚至有液體滲出，還可有胸腔、腹腔、鞘膜腔積水。第十八頁，共30頁。護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)2.飲食、飲水狀況詢問：①每日進(jìn)食類型、量—估計(jì)蛋白質(zhì)攝入量。②每日鈉鹽、液體攝入量—估計(jì)攝入是否充足、不足或過量。③是否患有心、肝、腎等疾病，限制鈉、水的攝入。第十九頁，共30頁。護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)3.出入液量①24h出入液量—是否平衡②尿量↓↓—有無急性肺水腫、高鉀血癥第二十頁，共30頁。護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)4.原因或誘發(fā)因素詢問：①有無心、肝、腎、內(nèi)分泌和代謝性疾病病史②有無營養(yǎng)不良史③應(yīng)用激素類藥物史④使水腫加重或減輕的因素⑤女性患者水腫與月經(jīng)周期有無關(guān)系第二十一頁，共30頁。護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)5.水腫的身體反應(yīng)需觀測(cè)的內(nèi)容有：體重、胸圍、腹圍、脈搏、呼吸、血壓、體位。皮膚改變：皮膚腫脹，平滑、松軟，皺紋變淺；水腫區(qū)組織營養(yǎng)不良→皮膚易潰瘍、感染，傷口難以修復(fù)；汗腺、皮脂腺功能↓→皮膚干燥局部組織：血循環(huán)不良、腫脹疼痛；水腫之肢體行動(dòng)能力↓體重↑→運(yùn)動(dòng)障礙血容量改變：第二十二頁，共30頁。護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)呼吸運(yùn)動(dòng)改變：呼吸困難、端坐呼吸、紫紺消化道不適：大量腹水→腹脹→食欲下降、惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等。情緒變化：全身倦怠無力，情緒焦慮、急躁，食不甘味，夜不能寐。尿量改變：尿量↓第二十三頁，共30頁。護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)6.對(duì)水腫的認(rèn)識(shí)詢問：①就醫(yī)情況；②有無飲食、飲水限制，實(shí)施情況如何；③藥物使用情況。第二十四頁，共30頁。護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)7.相關(guān)診斷檢查

評(píng)估血和尿常規(guī)、生化全套、血?dú)夥治龅葘?shí)驗(yàn)室檢查、影像檢查、心電圖報(bào)告等檢查結(jié)果。第二十五頁，共30頁。相關(guān)護(hù)理診斷1.體液過多（fluidvolumeexcess）個(gè)體處于液體滯留和水腫狀態(tài)。水腫：與右心功能不全有關(guān)；與腎臟疾病水鈉潴留有關(guān)。2.活動(dòng)無耐力（activityintolerance）個(gè)體進(jìn)行日?；顒?dòng)或所希望的活動(dòng)時(shí)生理和心理耐受能力的減退。與胸、腹腔積液所致呼吸困難有關(guān)。第二十六頁，共30頁。相關(guān)護(hù)理診斷3.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

(highriskimpairedskinintegrity)

與水腫所致組織、細(xì)胞營養(yǎng)不良有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥急性肺水腫。5.保護(hù)能力改變（alteredprotection）皮膚的屏障受損、營養(yǎng)不良等。6.知識(shí)缺失（特定的）（knowledgedeficit）（specify）缺乏接觸正確信息的機(jī)會(huì)、缺乏