神經(jīng)外科常見手術切口和入路

關于神經(jīng)外科常見手術切口和入路第1頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月

頭皮、顱骨解剖知識第2頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月一.顱腦重要骨性標志1.眉間位于鼻額點上方約2cm處，在兩眉之間,眉弓適對額葉下緣。2.鼻額點為鼻根中央的凹陷處，相當于額骨鼻突與鼻骨的相接處。3.額結節(jié)位于眉弓上方約5cm的最突出部，其深面正對額中回第3頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月4.冠矢點又稱額頂點，為冠狀縫矢狀縫相交點，位于鼻額點與枕處粗隆連線的前、中1/3交界處，距眉間約13cm,是新生兒的前囪所在處。5、頂枕點為人字縫與矢狀縫相交點，位于枕外粗隆上方約6cm，是新生兒的后囪所在處。第4頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月6.矢狀線

從枕處粗隆至鼻額點引一直線，稱為矢狀線，相當于大腦鐮和上矢狀竇所在部位。大腦縱裂沿此線將大腦分為左右兩半球。第5頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月7.頂結節(jié)耳廓尖上方5cm處頂骨外面的隆凸部，其下方2cm適對大腦外側溝后支的末端。8.星點

asterion：位于顱后部兩側，是枕、頂、顳三骨在乳突根后上方的交匯點。相當于外耳門上緣與枕外隆凸連線上方1.5cm外耳道中心點后約3.5cm處星點適對橫竇轉折為乙狀竇處。第6頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月9、翼點pterion：位顴弓中點上方約3.8cm處，為額、頂、蝶、顳四骨相匯合處，多數(shù)呈"H"型，少數(shù)呈"N"型。翼點內(nèi)面有腦膜中動脈前支經(jīng)過，此處遭受暴力打擊時，骨折碎片可傷及此動脈，形成硬膜外血腫。Pterion第7頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月10.枕外隆凸externaloccipitalprotuberance：位于枕骨外面中部的隆起，其內(nèi)面為竇匯。枕外隆凸的下方有枕骨導血管。顱內(nèi)壓增高時此導血管常擴張。顱后窩開顱術若沿枕外隆凸作正中切口時，注意勿傷及枕骨導血管和竇匯，以免導致大出血。11.上項線superiornuchalline：是由枕外隆凸向兩側延伸的弓形骨峰,其深面為橫竇。第8頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月二.顱內(nèi)重要結構的體表投影主要標志線：下橫線：自眶下緣至外耳門上緣的連線。上橫線：自眶上緣向后畫一與下橫線相平行的線。矢狀線：眉間至枕外隆凸的連線。前垂直線：經(jīng)顴弓中點做與上、下橫線相垂直的線。中垂直線：經(jīng)下頜骨髁突中點向上作一與前垂直線平行的線。后垂直線：經(jīng)乳突根部后緣作一與前、中垂直線平行的線。第9頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月顱內(nèi)重要結構的體表投影：大腦縱裂：相當于矢狀線位置。中央溝：在前垂直線和上橫線的交點與后垂直線和矢狀線交點的連線上，相當于后垂直線與中垂直線之間的一段，此段的下端在顳下頜關節(jié)的上方

5～5.5cm處。第10頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月頂枕溝：從人字點上方約1.25cm處向外側引一條長1.25～2.25cm的線，此線即為頂枕溝的體表投影。中央前回：位于中央溝投影線的前1.5cm的范圍內(nèi)。左中央前回的前下方為運動性語言中樞，其投影位于前垂直線與上橫線相交點的稍上方。第11頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月中央后回：位于中央溝投影線的后1.5cm的范圍內(nèi)。大腦下緣：自鼻根上方約1.25cm處開始向外，沿眶上緣向后，經(jīng)顴弓上緣、外耳門上緣至枕外隆凸的連線上。第12頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月腦膜中動脈：腦膜中動脈主干的投影，從下橫線與前垂直線的相交處，分為前、后兩支。前支向上前行至上橫線與前垂直線的交點即翼點，然后再向上后走向顱頂；后支經(jīng)過上橫線與中垂直線的交點，斜向上后走向人字點。腦膜中動脈的分支有時有變異。探查前支，鉆孔部位在距額骨顴突后緣和顴弓上緣各4.5cm的兩線相交處；探查后支，則在外耳門上方2.5進行。上矢狀竇：相當于矢狀線位置。竇匯：位于枕外隆凸深面。橫竇：相當于上項線深面。第13頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月外側溝：相當于中央溝投影線與上橫線交角的等分線。臨床手術中，確定大腦外側溝和中央溝的體表投影線最為簡單實用的方法：定眉間至枕外隆凸為矢狀線，在顴弓中點上方4cm

處(約2橫指)即為翼點，從翼點至矢狀線中點(50%)后2cm處的連線即為大腦中央溝投影線，從翼點至矢狀線前四分之三處(75%)的連線即為大腦外側溝投影線。第14頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月三.顱頂部的血管——耳前組動脈顳淺動、靜脈superficialtemporala.&v.：與耳顳神經(jīng)伴行，穿出腮腺上緣，跨過顴弓到達顳區(qū)。顳淺動脈為頸外動脈的兩終支之一，起自下頜頸后方，在腮腺深面、耳顳神經(jīng)前方上行，該動脈的搏動可在耳屏前方觸及。在顴弓上方約2～3cm處顳淺動脈分為額支和頂支。額支較粗，外徑約1.8mm，通常與垂直線呈15～900前傾角向前上方斜行，至眶外上角或額結節(jié)附近向上至顱頂，行程中向后上方發(fā)出2～5條額頂支，分布于顱頂，分布的面積約99cm2，這些分支中有一支以上的管徑超過1.0mm（82%）。頂支的外徑約1.7mm，與垂直線約呈300后傾角，向后上方至頂結節(jié)，分支分布于顱頂，分布面積約53cm2。顳淺動脈位置恒定，管徑粗大，且具有較大的擴張性，是在頸內(nèi)動脈系統(tǒng)缺血作顱內(nèi)外動脈吻合時理想的供血動脈。顳淺靜脈匯入下頜后靜脈。第15頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月三.顱頂部的血管——耳后組動脈枕動、靜脈occipitala.&v.：枕動脈粗大，起自頸外動脈，沿二腹肌后腹下緣向后行，經(jīng)顳骨乳突的枕動脈溝至項部，最后于上項線處，在枕大神經(jīng)的外側穿出斜方肌和深筋膜，分布于枕部皮膚。枕動脈的外徑＞1.1mm，體表投影在枕外隆凸下方2～３cm，距中線3～4cm處。由于枕動脈的位置恒定，主干及分支的管徑均較粗大，在椎-基底動脈缺血時，常選用枕動脈與小腦下后動脈進行吻合。第16頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月三.顱頂部的血管——耳后組動脈枕動脈與對側同名動脈、顳淺動脈和耳后動脈的吻合豐富，吻合點的外徑有60%以上為0.3～0.6mm，故枕區(qū)頭皮也可作為游離皮瓣移植的供區(qū)。枕靜脈匯入頸外靜脈。枕動脈在枕大神經(jīng)外側，兩者并有一定的距離。第17頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月三.顱頂部的血管顱頂?shù)难芙宰灾車肯蝻B頂呈輻射狀走行，所以開顱手術在此作皮瓣時，皮瓣的蒂應在下方，瓣蒂應是血管和神經(jīng)干所在部位，以保證皮瓣的營養(yǎng)。而作一般頭皮切口則應呈放射狀，以免損傷血管神經(jīng)主干。顱頂?shù)膭用}有廣泛的吻合，不但左右兩側互相吻合，而且頸內(nèi)動脈系統(tǒng)和頸外動脈系統(tǒng)也互相聯(lián)系，所以頭皮在發(fā)生大塊撕裂時也不易壞死。同理，頭皮因損傷而出血時，應作環(huán)形壓迫止血。第18頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月三.顱頂部的血管——靜脈顱頂部的靜脈與同名動脈伴行，在皮下形成靜脈網(wǎng)。此外，頭部還存有導靜脈構成顱外靜脈與顱內(nèi)硬腦膜靜脈竇之間的交通。導靜脈有：頂導靜脈parietalemissaryv.穿過顱頂中點后方矢狀線兩側的頂骨孔，連接顳淺靜脈與上矢狀竇；乳突導靜脈mastoidemissaryv.穿過乳突孔，連接耳后靜脈、枕靜脈與乙狀竇；髁導靜脈condylaremissaryv.穿過髁管，連接枕下靜脈叢與竇匯；有時還由單一的枕導靜脈穿過枕外隆凸，連接枕靜脈與竇匯。第19頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月三.顱頂部的血管——導靜脈導靜脈無瓣膜，靜脈血流方向一般是流向顱外，但在一定的情況下也可逆流入顱內(nèi)，故顱內(nèi)、外的感染可直接相互蔓延；頭皮微小的損傷，如不及時處理或處理不當，有時可引起嚴重的顱內(nèi)感染，例如靜脈竇血栓和腦膜炎。第20頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月四.顱頂部的神經(jīng)

顱頂部的神經(jīng)有十對，耳前有五對，耳后有五對，其中有一對運動神經(jīng)和四對感覺神經(jīng)。第21頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月四.顱頂部的神經(jīng)——耳前組滑車上神經(jīng)supratrochlearn.為三叉神經(jīng)第一支眼神經(jīng)所發(fā)出的額神經(jīng)的一條終支，在距中線2.0mm處經(jīng)眶上緣上行，分布于近中線處的皮膚?？羯仙窠?jīng)supraorbitaln.為額神經(jīng)的另一終支，經(jīng)眶上切跡到達前額和顱頂，直至人字縫處的皮膚，還發(fā)出小支支額竇?；嚿仙窠?jīng)和眶上神經(jīng)都是眼神經(jīng)的分支，所以三叉神經(jīng)痛患者在眶上緣的內(nèi)、中1/3處有壓痛。第22頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月顴顳神經(jīng)

zygomaticotemporalbranch：細小，在眶內(nèi)發(fā)自上頜神經(jīng)的顴支，穿過顴骨額突后方的顳筋膜，分布于顳區(qū)前部的皮膚。面神經(jīng)顳支temporalbranchesoffacialn.：經(jīng)腮腺的前上方走出，發(fā)出小支至額肌、耳上肌、耳前肌及眼輪匝肌上部，并有吻合支與三叉神經(jīng)的顴顳神經(jīng)相連。耳顳神經(jīng)auriculotemporaln.：是三叉神經(jīng)第三支下頜神經(jīng)的分支，與顳下窩發(fā)出后，在腮腺上端穿出，緊靠耳廓前方上行，分布于耳廓上部、外耳道、鼓膜前部及顳區(qū)和頭側部的皮膚，可在耳輪腳前方進行局部阻滯麻醉。第23頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月四.顱頂部的神經(jīng)——耳后組枕大神經(jīng)

greateroccipitaln.:粗大，為第二頸神經(jīng)后支的皮支，在距枕外隆凸外側約2.5cm處穿斜方肌和深筋膜，分布于頭后部大部分皮膚。封閉枕大神經(jīng)可于枕外隆凸下方一橫指處，向外側約2.5cm處進行。第三枕神經(jīng)thirdoccipitaln.:細小，是第三頸神經(jīng)后支的皮支，穿斜方肌，分布于項上部和枕外隆凸附近的皮膚。顱頂?shù)纳窠?jīng)走行于淺筋膜內(nèi)，彼此間相吻合，分布區(qū)互相重疊，故局麻阻滯一支神經(jīng)常得不到滿意的效果，需要再多處注射麻醉藥，將神經(jīng)阻滯的范圍擴大。同時要注意局麻時必須將麻醉藥注入淺筋膜內(nèi)，由于皮下組織內(nèi)有粗大的纖維束，所以注射時會感到阻力較大。如誤入腱膜下隙則達不到麻醉效果。第24頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月五.顱蓋骨的結構特點及臨床意義顱蓋骨在胚胎發(fā)育時期是膜內(nèi)化骨，出生時尚未完全骨化，因此，在某些部位仍保留膜性結構，如前囟和后囟等處。顱蓋各骨均屬扁骨。前方為額骨，后方為枕骨。在額、枕骨之間是左、右頂骨。兩側前方小部分為蝶骨大翼；后方大部分為顳骨鱗部。發(fā)生顱內(nèi)壓增高時，在小兒骨縫可稍分離。成人顱蓋各骨之間以鋸齒形的顱縫相接合，將顱骨牢固聯(lián)結成一個整體，隨著年齡增長，骨縫逐漸由內(nèi)向外形成骨性愈合，因此，骨縫的愈合程度可以作為判斷年齡的一種指標。顱蓋骨的厚度因性別、年齡、個體及部位而不同。成人平均厚度約為5mm，最厚的部位（枕外隆凸）可達10mm，最薄處（顳區(qū)）僅為1～2mm。由于顱蓋骨各部的厚度不一，故開顱鉆孔時應予注意?？尚g前通過X線或CT測量，了解其厚度。第25頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月顱頂骨呈圓頂狀，并有一定的彈性。受外力打擊時常集中于一點，成人骨折線多以受力點為中心向四周放射。而小兒顱頂骨薄而柔軟，彈性較大，故外傷后常發(fā)生凹陷性骨折。顱蓋骨分為外板、板障和內(nèi)板三層。外板較厚，平均厚度為1～2mm，對張力的耐受性較大，弧度較內(nèi)板小。內(nèi)板較薄，平均厚度約0.5mm，質地亦較脆弱，故稱玻璃樣板。因此，外傷時外板可保持完整，而內(nèi)板卻發(fā)生骨折?；蛲獍寰€性骨折，內(nèi)板呈粉碎性骨折。骨折片可刺傷顱內(nèi)的血管、靜脈竇、腦膜和腦組織等而引起嚴重的并發(fā)癥。板障是內(nèi)、外板之間的骨松質，含有骨髓，并有板障靜脈位于板障管內(nèi)。板障管在X線片上呈裂紋狀，有時可被誤認為骨折線，應注意鑒別。由于板障靜脈位于骨內(nèi)，手術時不能結扎，常用骨蠟止血。第26頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月板障靜脈通?？蓺w納為四組：額板障靜脈frontaldiploicv.位于額部，于上矢狀竇相通，向外與眼上靜脈相通；顳前板障靜脈anteriortemporaldiploicv.與蝶竇相通，向外與顳肌的靜脈相通；顳后板障靜脈posteriortemporaldiploicv.在板障內(nèi)由頂部向下至乳突部，與橫竇相通；枕板障靜脈occipitaldiploicv.位于枕部，與橫竇相通，向外與枕靜脈相通。板障靜脈除與顱內(nèi)靜脈竇相通外，還與該部顱頂軟組織的靜脈相聯(lián)系，所以也是顱外感染向顱內(nèi)蔓延的途徑。第27頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月六.顱頂部的層次結構特點

顱部由顱頂、顱底和顱腔三部分組成。顱頂又分為額頂枕區(qū)和顳區(qū)，并包括其深面的顱頂諸骨。第28頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月（一）額頂枕區(qū)境界：前為眶上緣后為枕外隆凸和上項線兩側借上顳線與顳區(qū)分界。第29頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月層次：覆蓋于此區(qū)的軟組織，由淺入深分為五層，依次為：皮膚淺筋膜帽狀腱膜及顱頂肌(枕額肌)腱膜下疏松結締組織顱骨外膜其中，淺部三層緊密連接，難以將其各自分開，因此，常將此三層合稱"頭皮"。深部兩層連接疏松，較易分離。第30頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月皮膚skin：此區(qū)皮膚厚而致密，并有兩個顯著特點，一是含有大量毛囊、汗腺和皮脂腺，為癤腫或皮脂腺囊腫的好發(fā)部位；二是具有豐富的血管，外傷時出血多，但傷口愈合較快。發(fā)根斜行穿過真皮到達淺筋膜，附于毛囊，手術切口應與毛發(fā)的方向一致，以減少對毛囊的破壞。皮厚、腺多、血運豐富第31頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月淺筋膜superficialfascia：由致密的結締組織和脂肪組織構成，并有許多粗大而垂直的纖維束，使皮膚和帽狀腱膜緊密相連，并將此層分隔成許多小格，其中充滿脂肪，內(nèi)有血管和神經(jīng)穿行。感染時滲出物不易擴散，所以腫脹局限，早期即可壓迫神經(jīng)末梢引起劇痛。另外，小格內(nèi)血管的壁被周圍結締組織緊密固定，當血管損傷時不易自行收縮閉合，故出血較多，常需壓迫或縫合止血。炎癥不易擴散，腫脹疼痛劇烈，血管吻合多，止血應呈環(huán)狀，局麻范圍要廣，切口呈放射狀，皮瓣蒂在下方第32頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月帽狀腱膜epicranialaponeurosis：為一厚而堅韌的腱膜，前連枕額肌的額腹，后連枕腹，在正中部向后突出附著于枕骨隆凸，在兩側作為耳上肌和耳前肌的起點，并逐漸變薄，續(xù)于顳淺筋膜，附著于顴弓，猶如一頂緊扣在頭頂?shù)拿弊?。額腹前方止于額下皮膚，部分纖維與眼輪匝肌混合；后方在冠狀縫稍前方與膜狀腱膜相連，收縮時額部產(chǎn)生橫紋。枕腹起自上項線的外側部，行向前上方，止于帽狀腱膜后緣，收縮時牽引頭皮向后。帽狀腱膜借淺筋膜的纖維隔與皮膚緊密相連，臨床將皮膚、淺筋膜和帽狀腱膜三層合稱為頭皮。頭皮外傷時，如未傷及帽狀腱膜，則傷口裂開不明顯;如帽狀腱膜同時受傷，由于額枕肌的收縮牽拉則傷口裂開，尤以橫向傷口為甚?？p合頭皮時一定要將此層縫好，才能減少皮膚的張力，有利于傷口的愈合和止血。堅韌致密，前連額肌，后連枕肌，1、2、3層合稱頭皮第33頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月腱膜下疏松結締組織（腱膜下隙subaproneuroticspace）：是位于帽狀腱膜與顱骨骨膜之間的薄層疏松結締組織。此隙范圍較廣，前至眶上緣，后達上項線，兩側到達顴弓。頭皮借此層與顱骨外膜疏松連接，故移動性大，開顱時可經(jīng)此間隙將皮瓣游離后翻起，頭皮撕脫傷也多沿此層分離。腱膜下隙出血或化膿時，可迅速蔓延到整個顱頂，形成較大的血腫，痕斑可出現(xiàn)于鼻根及上瞼皮下。此間隙內(nèi)的靜脈，經(jīng)導靜脈與顱骨的板障靜脈及顱內(nèi)的硬腦膜靜脈竇相通，若發(fā)生感染，可經(jīng)上述途徑繼發(fā)顱骨骨髓炎或向顱內(nèi)擴散，故臨床認為此層為是顱頂部的“危險區(qū)”（dangerousarea）。出血化膿，漫及全頂，有導血管，顱內(nèi)外交通第34頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）顳區(qū)的層次境界：位于顱頂?shù)膬蓚?，介于顳上線與顴弓上緣之間，前方至顴骨的額突和額骨的顴突，后方達乳突基部和外耳門。層次：此區(qū)的軟組織，由淺入深亦有五層，依次為：皮膚、淺筋膜、顳筋膜、顳肌和顱骨外膜。第35頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月皮膚：顳區(qū)前部的皮膚較薄，移動性較大，手術時縱行或橫行切口易縫合，愈后的瘢痕不明顯。淺筋膜：所含脂肪組織和纖維小隔較少。耳廓前有顳淺血管和耳顳神經(jīng)，耳廓后有耳后血管和枕小神經(jīng)，沿顳區(qū)自下而上呈放射狀向額頂枕區(qū)走行。經(jīng)此區(qū)進行開顱術時，皮瓣的基部應在下方，即包括上述的血管和神經(jīng)，以保證皮瓣的存活和感覺。第36頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月顳筋膜temporalfascia：顳淺筋膜：為帽狀腱膜的延續(xù)，較薄弱，向下漸與顳深筋膜相延續(xù)。耳前肌和耳上肌起于膜狀腱膜，耳后肌起自乳突根上方，三肌均止于耳根。顳深筋膜：上方附著于上顳線，向下分為深、淺兩層附著于顴弓的內(nèi)、外側面，兩層之間夾有脂肪和血管，顳中動脈(發(fā)自上頜動脈)及顳中靜脈由此經(jīng)過。由于此筋膜非常致密，檢查傷口時手指可摸到堅硬的筋膜邊緣，可能被誤認為是顱骨的損傷。

第37頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月顳肌temporalmuscle：呈扇形，起自顳窩和顳筋膜深面，前部肌纖維垂直向下，后部肌纖維幾乎水平向前，肌纖維逐漸集中，經(jīng)顴弓深面，止于下頜骨的冠突。經(jīng)顳區(qū)開顱術切除部分顳骨鱗部后，顳肌和顳筋膜有保護腦膜和腦組織的作用，故開閉合性硬膜外血腫清除術及顳肌下減壓術常采用顳區(qū)入路。顳肌深部有顳深血管和神經(jīng)，顳深動脈來自上頜動脈，顳深神經(jīng)來自下頜神經(jīng)，支配顳肌。第38頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月骨膜periosteum

較薄，緊貼于顱骨表面，因而此區(qū)很少發(fā)生骨膜下血腫。骨膜與顳肌之間，含有大量脂肪組織，稱顳筋膜下疏松結締組織，并經(jīng)顴弓深面與顳下間隙相通，再向前則與面的頰脂體相連續(xù)。因此，顳筋膜下疏松結締組織中有出血或炎癥時，可向下蔓延至面部，形成面深部的血腫或膿腫，而面部炎癥，如牙源性感染也可蔓延到顳筋膜下疏松結締組織中。第39頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月七.顱頸交界區(qū)的層次結構特點（一）、顱頸交界區(qū)的層次結構●皮膚●淺筋膜：堅韌，有許多纖維性結締組織與皮膚相連?！裆罱钅ぃ焊接谏享椌€、項韌帶等處的筋膜較厚，多為一致密的纖維層?！窦臃秩龑?/p>

1.淺層?。盒狈郊?、胸鎖乳突肌、肩胛提肌第40頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月

2.深層肌頭夾肌

頭半棘肌

頭最長肌

第41頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月3.枕下肌和枕下三角

頭后大直肌頭后小直肌頭下斜肌頭上斜肌枕下三角

其上內(nèi)界為頭后大直??；上外界為頭上斜??；下外界為頭下斜??；淺面借致密結締組織與頭夾肌和頭半棘肌相貼，枕大神經(jīng)行與其間；底為寰枕后膜和寰椎后弓。在此三角內(nèi)有枕下神經(jīng)（第1頸神經(jīng)的后支）和椎動脈經(jīng)過。第42頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）顱頸交界區(qū)后外側部的神經(jīng)耳大神經(jīng)

枕小神經(jīng)

第1頸神經(jīng)后支（枕下神經(jīng)）第2頸神經(jīng)后支第3頸神經(jīng)后支舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)和舌下神經(jīng)

第43頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月切口設計

第44頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月切口設計原則1.最佳途徑：將病變包括在內(nèi)離病變距離最近利用自然解剖間隙盡量減少對神經(jīng)、血管和腦組織的損傷

第45頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月2.病變精確定位

1）顱底病變或靠近顱底病變可利用CT、MRI顯示的解剖標志做到較精確定位；

第46頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月

左側蝶骨嵴腦膜瘤第47頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月

2）顱底以上部位的顱內(nèi)病變可通過：

a利用解剖標志做到較精確定位；

b測量：

①CT：通過病變上下界距掃描基線的層面數(shù)來確定病變上下界距基線的距離而在頭顱上確定病變的上下界；測量病變最大層面前后界距正中矢狀線的彎曲長度，用軟尺標出在頭皮表面的相應點，或測病變前后界距正中矢狀線的垂直距離，用相互垂直的平面測量儀在頭顱表面標出相應點，從而確定病變的前后界。此為病變在頭皮表面的投影。第48頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月第49頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月

②MRI:可測量病變至正中矢狀線的垂直距離、病變距鼻額點及枕外粗隆的距離來定位病變。第50頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月

鐮旁腦膜瘤第51頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月3.注意皮瓣血運：

長度不應超過基底寬度的1.5倍至2倍；皮瓣基底部有一定寬度,且朝向供血動脈處皮瓣應包括一組動靜脈第52頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月4、避開主要功能區(qū)：

盡量減少對運動、感覺、語言等重要功能區(qū)的損傷第53頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月5.切口損傷少：

盡量減少切口線的長度，減少對病人的創(chuàng)傷避免切口損傷容貌，盡量位于發(fā)際內(nèi)第54頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月6.注意體位：

設計切口前，擺好病人體位，總的原則：利于腦保護，便于術者操作。

第55頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月

注意：

1）避免過度扭曲頸部以避免靜脈瘀血

2）最大限度發(fā)揮重力作用以減少腦的人為牽拉；

3）考慮所有體位對腦灌注壓和腦血液的影響。研究顯示頭位抬高20°～30°時，在降低顱內(nèi)壓的同時而不影響腦灌注壓和腦血流量。第56頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月MAYFIELD頭架固定腳放置遵循原則：Mayfield頭架第57頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月

1）避免放置在覆蓋于氣房的骨質和菲薄的骨質，如顳骨鱗部；

2）避免放置在顳肌或枕下區(qū)肌群內(nèi)，因不能良好受力而無法提供足夠的穩(wěn)定性；

3）固定腳不應放置于橫竇和矢狀竇上、已存在的分流設備或以往的顱骨缺損處；第58頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月

4）固定腳應距離頭皮切口至少2～3cm,以保證充分暴露術野；

5）3個固定腳應放置在不同的三維平面上；

6）固定腳壓力應適中，應避免過緊穿透內(nèi)板；

7）盡量考慮美容，在發(fā)際內(nèi)固定。第59頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月

手術入路

正確地選擇手術入路，合理地設計皮膚切口是實施神經(jīng)外科手術成功的先決條件。

第60頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月手術入路的最優(yōu)化原則

在手術入路的選擇過程中，應該把各種入路的特點和病變的大小、血供來源、周圍結構受累情況、術前神經(jīng)功能缺損程度及術者的實踐經(jīng)驗等因素結合起來，加以分析比較，選擇一種對病人來說最可行、最有效的手術入路，使之能很好地顯露病變區(qū)域，又能有效地控制并發(fā)癥的發(fā)生。第61頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月

神經(jīng)外科手術入路的命名一般以入路過程中的關鍵結構（皮膚，骨性結構或腦組織）為參照。第62頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月切口和入路的關系同一切口可有不同的入路冠狀切口經(jīng)縱裂，經(jīng)額下相同的入路可采取不同的手術切口額下入路中的冠狀切口，額顳切口顳下入路中的顳部切口，擴大額顳切口第63頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月入路設計原則以最小的損傷達到目標區(qū)域以最短的路徑到達目標區(qū)域充分考慮到重要的結構對入路的影響為擴大暴露留有余地

第64頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月皮膚切口設計原則避免切口損害容貌有利于病變的顯露充分考慮皮瓣的神經(jīng)血管支配頭皮瓣的長度不應超過基底寬度的1.5～2倍第65頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月

早期的神經(jīng)外科注重手術切口的設計，而較少關心手術過程中的入路問題。隨著顯微神經(jīng)外科技術的應用，神經(jīng)解剖的發(fā)展以及神經(jīng)影像技術的進步，現(xiàn)代神經(jīng)外科對手術入路的描述逐漸精細，手術切口更加靈活。第66頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月早期的神經(jīng)外科手術切口主要有兩種：

瓣狀（馬蹄形）切口：多用于幕上手術

直切口：多用于幕下手術第67頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月第68頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月第69頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月甲：1.Dandy氏額部開顱切口乙：冠狀切口

2.常用的前額部開顱切口

3.額頂部開顱切口丙：1～3顳部開顱切口?。?～3枕頂部手術切口4.Frazier氏三叉神經(jīng)根切斷術的切口5.顳肌下減壓術切口戊：1.Dandy氏顱后窩單側切口己:1.倒鉤形顱后窩探查術切口2.枕下部正中切口2.乳突間弓狀切口

3.手杖形切口第70頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月冠狀切口Souttar切口體位仰臥位，頭后仰，上半身抬高皮膚切口雙額切口起自一側耳屏前方的發(fā)跡前緣（耳屏前1cm），至另側耳屏前方的對應點，雙側對稱，中間弧形向前第71頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月冠狀切口特點切口完全在發(fā)跡內(nèi)，利于美觀切口兩端連線可顯露眉弓上緣（根據(jù)病變部位可變通）可兼顧兩側病變切口兩側可不對稱切口可相對于發(fā)跡后移第72頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月冠狀切口皮瓣游離帽狀腱膜下分離：要注意避免損傷眶上神經(jīng)和血管骨膜下分離：操作相對簡單；可避免神經(jīng)的損傷骨瓣形成帶蒂骨瓣游離骨瓣第73頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月第74頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月冠狀切口右（左）額開顱額下入路適應證單側前顱底病變鞍區(qū)病變前循環(huán)動脈瘤操作要點仰臥位，上半身抬高10度，頭稍后仰，使眶板向后傾斜，額葉自動向后塌陷，增加鞍區(qū)的暴露。自骨膜表面剝離皮瓣至眶上緣附近時，應終止分離，因明顯的界面結構已經(jīng)消失。第75頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月冠狀切口右（左）額開顱額下入路操作要點若要將額部骨膜辨向顱內(nèi)翻轉，以修補前顱底的骨質缺損，常使冠狀切口位置高一些，擴大修補瓣面積，并使腱膜下組織盡可能多地保留于骨膜辨上，以盡可能將眶上和滑車上動脈保留于骨膜上。骨窗下緣盡量接近前顱窩底，骨瓣下緣骨孔的下緣應位于眶上緣上方，通常要求高于眶上緣5mm左右，使骨窗下緣與眶頂相平，一般不會損傷眶上孔結構。第76頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月冠狀切口右（左）額開顱額下入路操作要點當額竇較大時，術中鉆孔可能會將額竇鉆破，因此，應先鉆其余骨孔，額部正中一孔最后鉆，以防巳污染的鉆頭造成細菌播散。取下骨片后，小心地把額竇粘膜向下推開和保護，如粘膜己破，宜將殘余在額竇內(nèi)的粘膜全部刮除(防止將來發(fā)生額竇粘液囊腫)，最后以骨蠟封閉額竇。術畢硬腦膜縫合后，再翻轉帽狀腱膜瓣將額竇破口徹底封閉，處理額竇的器械不應繼續(xù)在術中使用。第77頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月冠狀切口右（左）額開顱額下入路操作要點在中線側，通常偏離中線1cm鋸顱；亦可接近中線，上矢狀竇前1/3段兩側的靜脈陷窩和蛛網(wǎng)膜顆粒均較少，對額部中線旁鋸顱影響不大。但在老年人，因硬腦膜與顱骨內(nèi)板粘著緊密，阻礙線鋸的通過，強行操作可能導致較大量的出血。硬膜打開后首先探查側裂池，放出CSF，使腦壓下降第78頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月額下入路示意圖冠狀切口右額下入路切口及骨瓣第79頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月冠狀切口額部經(jīng)縱裂入路適應證中線部位向鞍上發(fā)展的垂體瘤、顱咽管瘤前交通動脈瘤、胼周動脈瘤操作要點雙側切口可不對稱，術側較大可單額或雙額開顱，一般單額開顱內(nèi)側鉆孔位于中線第80頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月操作要點額部縱裂的顯露應充分先沿縱裂分離到前顱底，再向后分離至胼胝體前緣必要時可切開終板（經(jīng)終板入路，前置視交叉或三腦室前部腫瘤）此入路可避免損傷嗅神經(jīng)冠狀切口額部經(jīng)縱裂入路第81頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月額部經(jīng)縱裂入路示意圖冠狀切口額部經(jīng)縱裂入路切口及骨瓣第82頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月第83頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月冠狀切口雙額開顱額下入路適應證雙側前顱底腫瘤、嗅溝腦膜瘤鞍區(qū)腫瘤前顱窩底骨折腦脊液漏修補術操作要點仰臥位，上半身抬高5～15度，頭稍后仰，使眶板向后傾斜，額葉自動向后塌陷，增加鞍區(qū)的暴露。帽狀腱膜下將皮辯翻向前方，保護好額部骨膜，留作修補前顱底或(和)覆蓋額竇用。第84頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月操作要點至距眶上切跡或眶上孔約1cm處停止帽狀腱膜下剝離，沿兩側顳上線切開骨膜，形成額部骨膜辯，從骨膜下翻起骨膜辯，暴露眶上孔(切跡)，用微型磨鉆或骨鑿打開眶上扎，將眶上神經(jīng)、血管連同骨膜推向前方兩側暴露額骨顴突，在其后方及眉間各鉆1孔，再在這3孔后方4～6cm處各鉆1孔，其中眉間后方鉆孔應注意避免損傷上矢狀竇。冠狀切口雙額開顱額下入路第85頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月操作要點雙額跨中線骨瓣，骨窗前緣至前顱窩底（眶頂）上矢狀竇位于額內(nèi)嵴游離緣的后面，部分病例在此處為閉鎖段，因此額部中線鉆孔的安全性較高。可硬膜外或硬膜下入路平行于眶緣并距眶緣1cm切開雙側額部硬腦膜，兩側靠近矢狀竇，經(jīng)大腦鐮縫扎矢狀竇的近端，在兩道縫扎線之間切斷上矢狀竇和大腦鐮可聯(lián)合縱裂入路以獲得更廣泛的顯露冠狀切口雙額開顱額下入路第86頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月雙額開顱額下入路體位冠狀切口雙額開顱額下入路切口及骨瓣第87頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月第88頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月擴大經(jīng)額人路所謂“擴大”，就是在雙側或單側常規(guī)額下入路基礎上，再切除部分眶上緣、眶頂和篩竇等眶額篩骨質，使入路向下擴展，擴大硬腦膜外操作空間，減少額葉牽拉，顯著改善對前顱底的暴露；適用于顱前窩硬腦膜內(nèi)外的腫瘤，特別是侵入篩、蝶竇的腫瘤；可用骨膜瓣重建顱腔和鼻咽腔之間的屏障，多數(shù)病人無需重建骨性前顱底第89頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月擴大經(jīng)額人路骨窗（引自Feiz-ErfanI,SpetzlerRF,HornEM,etal.Proposedclassificationforthetransbasalapproachanditsmodifications.SkullBase.2008Jan;18(1):29-47）第90頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月第91頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月額部馬蹄形切口體位:仰臥位，頭頂部抬高15°～30°第92頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月經(jīng)額葉皮質-側腦室（室間孔）入路適應證側腦室前角、體部腫瘤第三腦室腫瘤操作要點切口位于單側額部發(fā)跡內(nèi)，內(nèi)側至中線，外側至顳上線，后緣位于冠狀縫附近骨窗內(nèi)側最好能顯露出縱裂皮質切口位于額中回中后部，一般切開3～4cm；優(yōu)勢半球可沿額上溝進入第93頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月第94頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月第95頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月經(jīng)胼胝體-室間孔入路適應證側腦室前角、體部腫瘤第三腦室腫瘤操作要點額頂部過中線馬蹄形切口，切口2/3在冠狀縫前鉆孔及取下骨瓣時注意避免損傷上矢狀竇；可在上矢狀竇旁兩側分別鉆孔剪開硬膜基底位于上矢狀竇，切口盡量靠近上矢狀竇旁，一充分顯露縱裂和大腦鐮第96頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月經(jīng)胼胝體-室間孔入路操作要點選擇無引流靜脈處的縱裂進入，切開胼胝體約2cm，切開時保證沿中線進行，并注意勿損傷胼周動脈進入右側腦室后，再由室間孔進入若要顯露第Ⅲ腦室前下部，可將室間孔前上方的穹隆柱切開，以擴大室間孔。第97頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月經(jīng)胼胝體-室間孔入路切口和骨瓣第98頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月經(jīng)胼胝體-穹隆間入路適應證第三腦室內(nèi)腫瘤突入三腦室前部的鞍區(qū)腫瘤突入三腦室后部的松果體區(qū)腫瘤操作要點仰臥位，頭頂部抬高15°～30°額部發(fā)跡內(nèi)馬蹄形切口，內(nèi)側在中線，后方在冠狀縫后1cm，外側至顳上線；骨瓣后界達冠狀縫第99頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月經(jīng)胼胝體-穹隆間入路操作要點骨窗內(nèi)側盡量顯露出矢狀竇硬膜以矢狀竇為基底弧形切開以冠狀縫為后界垂直分離縱裂便可達到胼胝體體部，或者以冠狀縫向雙外耳道假想連線方向沿中線分離，胼胝體切開一般在2cm之內(nèi)嚴格按中線分離透明隔，在透明隔間腔的底部可見到穹隆，在室間孔上方縱行鈍性切開穹隆間，即進入三腦室注意保護胼周動脈，兩側大腦內(nèi)靜脈第100頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月經(jīng)胼胝體-穹隆間入路示意圖經(jīng)胼胝體-穹隆間入路切口及骨瓣第101頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月第102頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月額顳切口第103頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月翼點入路

翼點入路通過解剖外側裂，磨除蝶骨嵴，在額顳葉之間形成通往鞍區(qū)的手術通道適應證鞍區(qū)腫瘤頸內(nèi)動脈及分支動脈瘤，基底動脈分叉及其上部分支動脈瘤前、中顱窩底腫瘤額、顳葉腦實質病變第104頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月翼點入路達到的解剖區(qū)域同側和對側的前顱窩；同側的眶區(qū)；鞍區(qū)、鞍旁、海綿竇、斜坡和斜坡后區(qū)；同側的中顱窩和顳區(qū)；整個Willis環(huán)體位仰臥位，頭后仰20°，面部向對側旋轉30°～60°，最好用頭架固定；若無頭架，同側肩部需墊高第105頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月翼點入路體位頭位擺放的原則是使額顴縫位于最高點身體上半身抬高面部向對側轉動角度越大，越利于前顱窩的暴露頭部后仰可使額顳葉離開顱底，有利于顱底的顯露切口發(fā)跡內(nèi)弧形切口，始于耳屏前方1cm的顴弓上緣，向上達顳上線附近，再弧形轉向前內(nèi)方，止于矢狀線外側2-3cm的發(fā)跡前緣，切口兩端連線滿足眶外側緣的顯露第106頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月翼點入路切口切口下端一般不超過顴弓水平，以免損傷面神經(jīng)主干（位于顴弓下方1cm），且盡量靠近耳屏，以避免損傷面神經(jīng)額支可根據(jù)實際情況掌握切口結束的位置：眼外眥上的額部發(fā)際、眼內(nèi)眥上的額部發(fā)際、與冠狀切口相連。第107頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月翼點入路操作要點皮瓣沿帽狀腱膜翻開，至顳部脂肪墊時深入其下分離，以保護面神經(jīng)額支（銳性分離，就是緊貼著顳肌筋膜表面，用手術刀向前分離）顳肌分離時遵循由后向前，由下向上的分離原則，盡量保持顳肌筋膜的完整（可減少出血）內(nèi)側前緣應盡量接近眶上緣，外側前緣暴露眶外側緣第108頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月翼點入路操作要點鉆孔關鍵孔：顳上線前端外側緣，額顴縫上方第二孔：額骨眶上緣第三孔：頂骨的顳上線上第四孔：顳骨鱗部根據(jù)手術的目的和需要，鉆孔數(shù)目可變在蝶骨嵴上常有一骨管或骨溝，其中走行有眶腦膜功脈，它是腦膜中動脈伸向前顱底的重要分支，有時出血洶涌，手術時應可靠電灼后切斷。第109頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月操作要點切除蝶骨嵴要達到與眶后壁以及前顱底平齊的程度，以消除任何阻擋達到顱底視線的骨質屏障，并充分顯露外側裂硬膜以蝶骨嵴為中心弧形剪開，向骨孔方向附加放射狀切口翼點入路第110頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月第111頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月第112頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月第113頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月第114頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月第115頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月第116頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月第117頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月第118頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月改良或擴大翼點入路第119頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月

隨著翼點入路手術經(jīng)驗的積累及額顳部解剖研究的深入，根據(jù)病變部位的不同，逐漸出現(xiàn)了一些與Yasargil的標準翼點入路不同的手術方法，它們在皮膚切口的設計、顳肌的處理和骨瓣的處理等方面進行了不同程度修訂，稱之為改良（modified）或擴大（extended）的翼點入路。第120頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月開顱過程中的改良額骨骨膜和帽狀腱膜作為一層向前翻起于顳上線上留一窄條筋膜以備顳肌復位時用采用皮肌瓣，避免了面神經(jīng)額支的損傷，但對于顳肌發(fā)達者有時可能影響蝶骨嵴的顯露將顳肌筋膜與皮瓣作為一層向前翻起骨孔中的第l、2孔必須接近前顱底。第3、4孔可根據(jù)不同手術的需要而改變，如須對額頂葉做較多的顯露，則第3孔向頂后移位；如須多顯露顳葉，則第4孔向耳上后方移位；若須顯露縱裂，則第3孔移至中線上。第121頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月經(jīng)翼點-顳前入路適用于向鞍后及鞍旁延伸的病變，對間隙3、腳間池和中腦周圍區(qū)的暴露要優(yōu)于標準翼點入路；切口向耳后顳區(qū)方向延伸；骨孔中第3孔略后移、第4孔更靠近后外側；蝶骨大翼和顳區(qū)的骨質要盡量咬除，以暴露覆蓋顳葉的硬膜；電凝并切斷顳葉引流至蝶頂竇的靜脈，抬起顳極并向后牽拉顳葉，顯露間隙3、腳間池和中腦周圍區(qū)。第122頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月第123頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月第124頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月經(jīng)翼點-胼胝體聯(lián)合入路適用于起源于鞍區(qū)突入第三腦室至室間孔水平，或第三腦室內(nèi)起源向鞍區(qū)發(fā)展的腫瘤，手術可從鞍區(qū)和第三腦室兩個方向相繼進行。翼點-矢狀竇旁聯(lián)合開顱分成了兩個部分，對鞍區(qū)腫瘤突入第三腦室者，首先進行翼點入路開顱，如發(fā)現(xiàn)第三腦室內(nèi)腫瘤難以經(jīng)終板全切除，即在矢狀竇旁取一個三角形皮瓣（與原皮瓣相連），經(jīng)胼胝體切除第三腦室內(nèi)腫瘤。第125頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月第126頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月第127頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月眶顴入路

眶顴入路是在翼點入路的基礎上進一步切除眶頂、眶外側壁、額骨顴突及顴弓，將翼點入路向顱底方向進一步擴大，從顱底方向暴露和直視額葉、顳葉和下丘腦的下表面及鞍旁區(qū)。和翼點人路相比，它具有腦牽拉損傷輕微、術野寬闊、手術距離短和操作方便以及便于清除顱底病變骨質等優(yōu)點。第128頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月（引自ZabramskiJM,Kiri?T,SankhlaSK,CabiolJ,SpetzlerRF.Orbitozygomaticcraniotomy.Technicalnote.JNeurosurg.1998Aug;89(2):336-41）第129頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月第130頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月顴弓翼點入路在翼點入路的基礎上離斷顴弓，骨窗更加接近中顱底，適合于鞍旁中顱底型腫瘤及自中顱底向顳下窩生長的腫瘤；皮膚切口起自顴弓下方1cm水平，向上向前弧形彎至中線發(fā)際內(nèi)；經(jīng)顳深筋膜深層表面翻起皮辨，經(jīng)骨膜下游離顴弓；用線鋸或電鋸鋸下顴弓，前至顴骨顳突根部，后至顳骨顴突根部；額顳游離骨辨，盡量咬除中顱底骨質，使骨窗達中顱底；經(jīng)側裂或經(jīng)顳下人路切除腫瘤。第131頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月第132頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月第133頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月額顳頂切口

第134頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月外傷大骨瓣開顱適應證廣泛的額顳頂腦挫裂傷和顱內(nèi)血腫；一側彌漫性腦水腫行去骨瓣減壓；操作要點仰臥位，面部向對側旋轉30°，同側肩部墊高切口開始于顴弓上耳屏前1cm

，于耳廓上方向后上方延伸至頂骨正中線，然后沿正中線向前至前額部發(fā)際第135頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月外傷大骨瓣開顱操作要點骨瓣采用游離骨瓣或帶顳肌骨瓣，頂部骨瓣必須旁開正中線矢狀竇2～3cm手術完畢后應嚴密縫合或減張縫合硬腦膜第136頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月第137頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月第138頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月顳頂枕切口第139頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月顳枕開顱顳下入路適應證巖斜區(qū)腫瘤小腦幕切跡腫瘤顳葉病變小腦半球上份前內(nèi)側腫瘤操作要點側臥位，顳枕馬蹄形切口，前端起自顴弓中點，圍繞耳廓，后端至橫竇中外1/3交界處第140頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月顳枕開顱顳下入路操作要點顳肌切開后與皮瓣一同翻開除常規(guī)鉆4孔外，還可在耳廓上方近顱底處鉆一孔骨窗下緣應達中顱窩底小腦幕切開平行于巖上竇，幕緣切開避免滑車神經(jīng)損傷第141頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月（引自AmmermanJM,LonserRR,OldfieldEH.Posteriorsubtemporaltranstentorialapproachtointraparenchymallesionsoftheanteromedialregionofthesuperiorcerebellum.JNeurosurg.2005Nov;103(5):783-8）第142頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月第143頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月頂枕開顱三角區(qū)入路適應證:側腦室三角區(qū)腫瘤丘腦膠質瘤三腦室后部腫瘤操作要點:側俯臥位，頂枕馬蹄形切口，耳后橫竇中外2/3處上方，向上達頂結節(jié)，皮瓣翻向枕部第144頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月頂枕開顱三角區(qū)入路操作要點左側者切口可偏后以免影響語言中樞；右側者切口可適當偏前以利于三角區(qū)顯露帽狀腱膜下或骨膜下分離皮瓣顱骨鉆孔4個，游離骨瓣由腦溝分離皮層到三角區(qū)第145頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月第146頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月第147頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月枕部經(jīng)小腦幕入路(Poppen入路)適應證松果體區(qū)腫瘤小腦幕切跡腫瘤中腦背側膠質瘤小腦上蚓部或小腦半球鄰近小腦幕的腫瘤體位側俯臥位，頭架固定；同側臥位同側開顱，一般為右側臥位，利用腦組織自身的重力下垂，減少腦壓板的牽拉，保護腦組織，增加顯露。（有人左側臥位右側開顱）第148頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月枕部經(jīng)小腦幕入路(Poppen入路)操作要點頂枕馬蹄形切口，內(nèi)側在中線，外側至橫竇中外1/3交界處，下方至橫竇水平，上方達頂結節(jié)骨窗需顯露出橫竇和矢狀竇之間的夾角腦壓板牽拉枕葉底面和內(nèi)側面交界處靠近并平行于直竇（距離約1cm）切開小腦幕保護好大腦大靜脈等深部靜脈第149頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月第150頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月第151頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月第152頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月乙狀竇前入路適應證:上中斜坡腫瘤腦干前方腫瘤操作要點:仰臥位，患側肩部墊高，頭向健側旋轉40～60度，頭頂下垂，使乳突位于術野最高點，頭架固定。切口起自耳前1cm顴弓處，向上環(huán)繞耳廓向后達乳突后1cm第153頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月乙狀竇前入路操作要點將顳肌和顳枕筋膜向前下方翻起達外耳道周圍，顯露顴弓、顳骨和乳突；做幕上下過橫竇聯(lián)合骨瓣，包括顳骨及幕上下的部分枕骨；橫竇上下各鉆骨孔，用銑刀分別銑開幕上下骨瓣；或者先做顳枕部游離骨瓣，然后咬除顱后窩骨質并顯露靜脈竇第154頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月第155頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月第156頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月幕下切口第157頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月第158頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月枕下后正中入路適應證小腦半球或蚓部病變第四腦室病變顱頸交界區(qū)病變（畸形）椎動脈或小腦后下動脈瘤體位側俯臥位，頭架固定，收下頜（下頜距胸骨約2橫指），使顱頸區(qū)增大頸部不能扭曲，保證顱頸在同一軸線手術床上半身抬高，以利于靜脈回流第159頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月枕下后正中入路操作要點枕下后正中直切口，起自枕外粗隆上2cm，下至C4棘突水平（根據(jù)病人頸部長短，胖瘦調整）皮膚切開后沿項韌帶切開至顱骨骨膜下分離，顯露枕鱗及寰椎后弓，并不斷探查枕骨大孔后緣和寰椎后弓枕外粗隆處留小塊筋膜以備縫合時用第160頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月枕下后正中入路操作要點骨窗或游離骨瓣開顱，上緣暴露橫竇下緣，下方打開枕骨大孔后緣，根據(jù)需要打開寰椎后弓，每側不超過1.5cm骨瓣開顱時，電鉆鉆四孔，上方兩孔距中線旁各3.5cm，橫竇下0.5cm；下方兩骨孔在枕大孔外上1cm。先將下方兩孔咬向枕大孔，再用銑刀或線鋸沿其他骨孔鋸開，注意導板通過中線時會有枕內(nèi)嵴的阻礙，強行通過可能會穿破硬膜損傷腦組織“Y”形剪開硬膜，注意枕竇第161頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月第162頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月第163頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月枕下乙狀竇后入路適應證CPA區(qū)病變（聽神經(jīng)瘤、腦膜瘤等）巖骨背面或小腦幕腦膜瘤三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣等微血管減壓術體位一般側俯臥位，頭架固定頭下垂，并向對側旋轉，肩向下拉，頸肩角加大，使顯微鏡光線垂直進入CPA區(qū)手術床上半身抬高，以利于靜脈回流第164頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月枕下乙狀竇后入路切口直切口：起自橫竇上耳廓上緣水平，沿耳后1cm發(fā)際內(nèi)垂直向下至乳突尖后方“S”切口：倒勾形切口：起自上項線中內(nèi)1/3交界，向外上達耳廓上緣后方1cm左右，然后弧形向下沿耳后發(fā)際達下頜角水平橫切口：第165頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月枕下乙狀竇后入路操作要點皮膚肌肉逐層切開，骨膜下分離骨窗或游離骨瓣開顱，要暴露橫竇下緣和乙狀竇內(nèi)側緣，主要是橫竇和乙狀竇之間的夾角乳突氣房開放須用骨臘封好，以免術后腦脊液漏避免損傷枕骨大孔外側緣與寰椎后弓之間的椎動脈可根據(jù)需要打開或不打開枕骨大孔以竇為基底“Y”形剪開硬膜放出枕大池腦脊液有利于降低腦壓，放液要緩慢第166頁，課件共196頁，創(chuàng)作于2023年2月第16