自身免疫性溶血性貧血

自身免疫性溶血性貧血第一頁(yè)，共15頁(yè)。定義自身免疫性溶血性貧血是由于體內(nèi)免疫功能調(diào)節(jié)紊亂、產(chǎn)生自身抗體、導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞加速(溶血)超過(guò)骨髓代償時(shí)發(fā)生的溶血。

第二頁(yè)，共15頁(yè)。分型

依據(jù)病因：原發(fā)性繼發(fā)性根據(jù)抗體作用于紅細(xì)胞膜所需的最適溫度：溫抗體型冷抗體型(冷凝集素綜合征及陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿癥)自身抗體檢測(cè)結(jié)果：自身抗體陽(yáng)性型自身抗體陰性型第三頁(yè)，共15頁(yè)。臨床表現(xiàn)溫抗體型多數(shù)起病緩慢，表現(xiàn)為乏力、頭暈、皮膚黏膜蒼白、黃疸等，輕中度脾大(50%)，中度肝大(30%)；起病急驟者，貧血發(fā)展快，面色蒼白，伴有氣急、暈倒、循環(huán)衰竭癥狀，甚至神志異常，同時(shí)尿色加深及皮膚鞏膜黃染較重。在病毒或細(xì)菌感染后病情可突然加重。繼發(fā)性者伴有淋巴瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等原發(fā)病的表現(xiàn)。冷凝集素綜合征(CAS)表現(xiàn)為在寒冷的環(huán)境肢端發(fā)紺，加溫后癥狀消失。伴貧血、血紅蛋白尿等。伴有免疫性血小板減少癥者，稱(chēng)為Evans綜合征第四頁(yè)，共15頁(yè)。①血紅蛋白達(dá)到貧血標(biāo)準(zhǔn)；②檢查到紅細(xì)胞自身抗體；③至少符合以下一條：網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比>4%或絕對(duì)值>120×109/L；結(jié)合珠蛋白<100mg/L；總膽紅素≥17.1μmol/L(以非結(jié)合膽紅素升高為主)。診斷標(biāo)準(zhǔn)第五頁(yè)，共15頁(yè)。

特異性檢查直接抗人球蛋白試驗(yàn)(DAT)(檢測(cè)被覆紅細(xì)胞膜自身抗體)間接抗人球蛋白試驗(yàn)(IAT)(檢測(cè)血清中的游離溫抗體)冷凝集素試驗(yàn)(檢測(cè)血清中冷凝集素)冷熱溶血試驗(yàn)(檢測(cè)冷熱雙相溶血素)紅細(xì)胞自身抗體第六頁(yè)，共15頁(yè)。繼發(fā)性自身免疫性溶血性貧血常見(jiàn)病因淋巴細(xì)胞增殖性疾病實(shí)體瘤/卵巢皮樣囊腫自身免疫性疾病感染免疫缺陷藥物血型不合同種免疫第七頁(yè)，共15頁(yè)。鑒別診斷遺傳性球形細(xì)胞增多癥陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥有家族史，外周血球形紅細(xì)胞>10%，紅細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn)陽(yáng)性酸溶血試驗(yàn)、蛇毒因子溶血試驗(yàn)陽(yáng)性，尿含鐵血黃素試驗(yàn)陽(yáng)性。紅細(xì)胞CD55、CD59減少，粒、單核細(xì)胞FLAER陰性細(xì)胞增加。高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)陽(yáng)性；熒光斑點(diǎn)試驗(yàn)、硝基四氮唑藍(lán)紙片法提示G6PD活性減低。第八頁(yè)，共15頁(yè)。1支持治療5其他2糖皮質(zhì)激素3二線治療4繼發(fā)性AIHA治療AIHA治療第九頁(yè)，共15頁(yè)。支持治療盡量避免或減少輸血輸血時(shí)機(jī)應(yīng)根據(jù)貧血程度、有無(wú)明顯癥狀、發(fā)生快慢而定急性溶血：伴嚴(yán)重癥狀者，立即輸注非同種抗體紅細(xì)胞；慢性溶血：>70g/L，不必輸血

50~70g/L，不能耐受癥狀時(shí)可適當(dāng)輸血；

<50g/L，應(yīng)輸血搶救時(shí)不強(qiáng)調(diào)輸洗滌紅細(xì)胞常規(guī)療效欠佳可行血漿置換或免疫抑制治療輸血前加用糖皮質(zhì)激素可減少/減輕不良反應(yīng)。注意堿化尿液、利膽去黃、維持電解質(zhì)平衡。第十頁(yè)，共15頁(yè)。

甲潑尼龍

100~200mg/d×10~14d糖皮質(zhì)激素(無(wú)禁忌時(shí)使用)潑尼松

0.5-1.5mg/kg·d

(用至紅細(xì)胞比容>30%或HBG穩(wěn)定在100/L考慮減量；

4周未達(dá)療效考慮二線用藥)有效者潑尼松4周內(nèi)逐漸減至20~30mg/d；以后每月減2.5~10mg；減至5mg/d并持續(xù)緩解2~3月，考慮停藥。初始劑量急性重型AIHA

減量第十一頁(yè)，共15頁(yè)。

3

1

2脾切除細(xì)胞毒性免疫抑制劑(有效率40~60%)利妥昔單抗二線治療375mg/m2·dD1、8、15、22環(huán)孢素A3mg/kg·d(初期與激素聯(lián)用)環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、長(zhǎng)春堿屬(與激素類(lèi)聯(lián)用)他克莫司、霉酚酸酯第十二頁(yè)，共15頁(yè)。繼發(fā)性AIHA治療其他

積極治療原發(fā)病，余治療同原發(fā)AIHA冷抗體型需注意保暖

人免疫球蛋白對(duì)部分AIHA有效血漿置換對(duì)IgM型冷抗體效果較好，對(duì)溫抗

體療效不佳第十三頁(yè)，共15頁(yè)。療效標(biāo)準(zhǔn)痊愈無(wú)效部分緩解完全緩解繼發(fā)于感染者，在原發(fā)病治愈后，AIHA也治愈無(wú)臨床癥狀、無(wú)貧血、DAT陰性CAS者冷凝集素效價(jià)正常，PCH者冷熱溶血試驗(yàn)陰性仍有不同程度貧血和溶血癥狀實(shí)驗(yàn)室檢查未達(dá)部分緩解標(biāo)準(zhǔn)臨床癥狀基本消失HGB>80g/L，網(wǎng)織紅百分比<4%，總膽紅素<34.2μmol