臨床醫(yī)院感染管理小組工作手冊(初)

手冊填寫說明

一、本手冊適用于臨床、醫(yī)技科室，作為醫(yī)院感染管理考核依據(jù)之一,

必須按時如實填寫。

二、本手冊按年度編制，每年一冊，已填寫的手冊由科室妥善保存?zhèn)?/p>

查。

三、對醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核以及自查存在的問題進行分析、總結，

并提出整改措施，科室感染管理質(zhì)量自查一次。

四、科室每月一次組織科室人員進行醫(yī)院感染相關知識培訓，并做好

記錄，科室參加培訓人員必須本人簽名。參加院級以上繼續(xù)教育學習、

學術活動和培訓，應當月及時登記。

五、中心ICU新生兒病房、手術室、血透室、人流室、產(chǎn)房、導管

室、內(nèi)鏡室、消毒供應中心、口腔科門診、感染性疾病科門診等重點

部門要求定期進行各項環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。

其它臨床科室每月不再常規(guī)進行空氣、物體表面和醫(yī)務人員手等環(huán)

境衛(wèi)生學監(jiān)測；如有醫(yī)院感染暴發(fā)流行，懷疑與手衛(wèi)生或醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)

生學因素有關時，應及時進行監(jiān)測。

六、如遇特殊情況需記錄，可另加附頁。

目錄

科室醫(yī)院感染管理小組人員名單----------------------------------------------3

臨床醫(yī)院感染管理小組工作職責..............................................3

重點科室環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測項目和監(jiān)測頻次表-----------------------------------4

科室醫(yī)院感染管理年度工作計劃----------------------------------------------5

科室醫(yī)院感染管理小組會議記錄----------------------------------------------6

科室醫(yī)院感染知識培訓記錄...................................................10

科室人員外出參加醫(yī)院感染管理培訓登記表------------------------------------22

醫(yī)院感染管理科反饋意見單---------------------------------------------------23

醫(yī)院感染管理科督導存在問題改進記錄-----------------------------------------24

科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查記錄...............................................32

醫(yī)院感染管理病例登記表-----------------------------------------------------44

職業(yè)暴露登記表--------------------------------------------------------------49

環(huán)境衛(wèi)生學檢測報告單........................................................50

科室醫(yī)院感染管理年度工作總結------------------------------------------------54

附：各科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核細則-------------------------------------------55

科室醫(yī)院感染管理小組人員名單

組長：___________________

副組長：___________________

成員：____________________

臨床醫(yī)院感染管理小組工作職責

臨床科室醫(yī)院感染管理小組由科主任、護士長及兼職監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護士組成，在科主任

領導下開展工作。

1、負責本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點，制定相應措施，

并組織實施。

2、組織木科室醫(yī)院感染預防、控制知識的培訓。

3、對本科室醫(yī)院感染工作進行質(zhì)控檢查。

4、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率，

并積極配合完成醫(yī)院布置的各項監(jiān)測和調(diào)查工作。

5、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例，應于24小時之內(nèi)上報醫(yī)院感染管理科。

6、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行暴發(fā)或可能暴發(fā)時，立即報告醫(yī)院感染管理科，積極協(xié)助調(diào)查，

并制定和組織落實有效地防控措施。

7、監(jiān)督檢查本科室抗菌藥物使用情況。

8、督促本科室醫(yī)務人員在感染病例使用抗菌藥物前正確采集標本送病原學監(jiān)測。

9、督促本科室人員執(zhí)行手衛(wèi)生、無菌操作技術、消毒隔離制度。

10、做好多重耐藥菌（MRSA、VRE、ESBLs及耐碳青霉烯類的鮑曼不動桿菌等）的監(jiān)測、

報告、管理。

重點科室環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測項目和監(jiān)測頻次表

科室監(jiān)測項目或物品監(jiān)測頻率備注

重癥監(jiān)護病房物體表面、醫(yī)護人員手、靜態(tài)空氣每季度一次

靜態(tài)空氣每月一次輪流一季度全部完成

物體表面、醫(yī)護人員手每季度一次

手術室

使用中消毒、滅菌劑濃度每日一次戊二醛、酒精

滅菌后內(nèi)鏡、滅菌后器械、滅菌后敷料每月一次

物體表面、醫(yī)護人員手、靜態(tài)空氣、內(nèi)毒素每季度一次

血透室透析液、透析用水每月一次

透析用水化學污染物每年一次

新生兒病房靜態(tài)空氣、滅菌物品、物體表面、醫(yī)護人員手每季度一次

靜態(tài)空氣、物體表面、醫(yī)護人員手每季度一次

內(nèi)鏡室使用中消毒劑的監(jiān)測、消毒后內(nèi)鏡的監(jiān)測每月一次胃鏡、腸鏡每月輪做一件

使用中消毒劑濃度每日一次戊二醛

產(chǎn)房、人流室靜態(tài)空氣、物體表面、醫(yī)護人員手每季度一次

靜態(tài)空氣、物體表面、醫(yī)護人員手每季度一次

清洗、消毒、滅菌效果按

消毒供應中心WS310.3-2009

滅菌器的物理、化學、生物監(jiān)測規(guī)范要求監(jiān)測

使用中消毒、滅菌劑濃度每日一次

靜態(tài)空氣、物體表面、醫(yī)護人員手每季度一次

口腔科門診

使用中消毒劑濃度監(jiān)測每日一次含氯消毒劑

導管室靜態(tài)空氣、物體表面、醫(yī)護人員手每季度一次

耳鼻喉科消毒后內(nèi)鏡的監(jiān)測、使用中消毒劑的監(jiān)測每季度一次

使用中消毒劑濃度每日一次戊二醛

感染性疾病科

靜態(tài)空氣、物體表面、醫(yī)護人員手每季度一次

門診

科室醫(yī)院感染管理年度工作計劃

科室醫(yī)院感染管理小組會議記錄

時間：地點：主持人：

會議主題：記錄人：

參加人員：

科室醫(yī)院感染管理小組會議記錄

時間：地點：主持人：

會議主題：記錄人：

參加人員：

科室醫(yī)院感染管理小組會議記錄

時間：地點：主持人：

會議主題：記錄人：

參加人員：

科室醫(yī)院感染管理小組會議記錄

時間：地點：主持人：

會議主題：記錄人：

參加人員：

科室醫(yī)院感染知識培訓記錄

時間：地點：

主講人：記錄人:

參加人員（要求本人簽名）:

培訓內(nèi)容：

科室醫(yī)院感染知識培訓記錄

時間：地點：

主講人：記錄人:

參加人員（要求本人簽名）:

培訓內(nèi)容：

科室醫(yī)院感染知識培訓記錄

時間：地點：

主講人：記錄人:

參加人員（要求本人簽名）:

培訓內(nèi)容：

科室醫(yī)院感染知識培訓記錄

時間：地點：

主講人：記錄人:

參加人員（要求本人簽名）:

培訓內(nèi)容：

科室醫(yī)院感染知識培訓記錄

時間：地點：

主講人：記錄人:

參加人員（要求本人簽名）:

培訓內(nèi)容：

科室醫(yī)院感染知識培訓記錄

時間：地點：

主講人：記錄人:

參加人員（要求本人簽名）:

培訓內(nèi)容：

科室醫(yī)院感染知識培訓記錄

時間：地點：

主講人：記錄人:

參加人員（要求本人簽名）:

培訓內(nèi)容：

科室醫(yī)院感染知識培訓記錄

時間：地點：

主講人：記錄人:

參加人員（要求本人簽名）:

培訓內(nèi)容：

科室醫(yī)院感染知識培訓記錄

時間：地點：

主講人：記錄人:

參加人員（要求本人簽名）:

培訓內(nèi)容：

科室醫(yī)院感染知識培訓記錄

時間：地點：

主講人：記錄人:

參加人員（要求本人簽名）:

培訓內(nèi)容：

科室醫(yī)院感染知識培訓記錄

時間：地點：

主講人：記錄人:

參加人員（要求本人簽名）:

培訓內(nèi)容：

科室醫(yī)院感染知識培訓記錄

時間：地點：

主講人：記錄人:

參加人員（要求本人簽名）:

培訓內(nèi)容：

參加科室醫(yī)院感染管理知識培訓考試匯總表

時間地點參加人員成績備注

一季度

二季度

三季度

科室人員外出參加醫(yī)院感染管理培訓登記表

姓名時間地點培訓內(nèi)容

醫(yī)院感染管理科反饋意見單

醫(yī)院感染管理科反饋意見單粘貼處

醫(yī)院感染管理科督導存在問題改進記錄

督導時間:

改進措施:

醫(yī)院感染管理科督導存在問題改進記錄

督導時間:

改進措施:

醫(yī)院感染管理科督導存在問題改進記錄

督導時間:

改進措施:

醫(yī)院感染管理科督導存在問題改進記錄

督導時間:

改進措施:

醫(yī)院感染管理科督導存在問題改進記錄

督導時間:

改進措施:

醫(yī)院感染管理科督導存在問題改進記錄

督導時間:

改進措施:

醫(yī)院感染管理科督導存在問題改進記錄

督導時間:

改進措施:

科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查記錄

檢查時間:檢查人員簽名:

存在問題:

改進措施:

跟蹤檢查結果

科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查記錄

檢查時間:檢查人員簽名:

存在問題:

改進措施:

跟蹤檢查結果

科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查記錄

檢查時間:檢查人員簽名:

存在問題:

改進措施:

跟蹤檢查結果

科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查記錄

檢查時間:檢查人員簽名:

存在問題:

改進措施:

跟蹤檢查結果

科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查記錄

檢查時間:檢查人員簽名:

存在問題:

改進措施:

跟蹤檢查結果

科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查記錄

檢查時間:檢查人員簽名:

存在問題:

改進措施:

跟蹤檢查結果

科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查記錄

檢查時間:檢查人員簽名:

存在問題:

改進措施:

跟蹤檢查結果

科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查記錄

檢查時間:檢查人員簽名:

存在問題:

改進措施:

跟蹤檢查結果

科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查記錄

檢查時間:檢查人員簽名:

存在問題:

改進措施:

跟蹤檢查結果

科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查記錄

檢查時間:檢查人員簽名:

存在問題:

改進措施:

跟蹤檢查結果:

科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查記錄

檢查時間:檢查人員簽名:

存在問題:

改進措施:

跟蹤檢查結果

科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查記錄

檢查時間:檢查人員簽名:

存在問題:

改進措施:

跟蹤檢查結果

醫(yī)院感染病例登記表

床號姓名住院號入院診斷感染部位報告時間病原體名稱

注：醫(yī)院感染管理小組每月對本科室已上報的醫(yī)院感染病例進行匯總登記。

職業(yè)暴露登記表

時間姓名暴露方式暴露源類型報告情況

注：暴露方式填寫接觸、針刺傷、銳器刺傷或其他；暴露源類型填寫患者感染病原體名稱;

報告情況填寫是否上報醫(yī)院感染管理科。

環(huán)境衛(wèi)生學檢測報告單

報

告

單

粘

貼

處

（第一季度）

環(huán)境衛(wèi)生學檢測報告單

報

告

單

粘

貼

處

（第二季度）

環(huán)境衛(wèi)生學檢測報告單

報

告

單

粘

貼

處

（第三季度）

環(huán)境衛(wèi)生學檢測報告單

報

告

單

粘

貼

處

（第四季度）

科室醫(yī)院感染管理年度工作總結

附:

XX醫(yī)院

病房醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核細則

科室：考核時間:

考核項目考核內(nèi)容分值評分辦法得分

隨機抽查1人答不出扣1分，答

科室成立監(jiān)控小組并制定各成員職責。2

不完全扣0.5分

組織管理

有醫(yī)院感染管理、消毒隔離等制度及符合醫(yī)院感染預防不健全或未結合本科室實際情

3

與控制的工作流程。況者各扣I分

醫(yī)院感染管理委員會成員及監(jiān)控小組成員按時參加醫(yī)

1人未按時參加扣1分

院感染管理會議。

醫(yī)院感染1.科室每月至少組織一次感染知識培訓,有簽名、有記錄；未按時組織培訓扣3分；未按要

5

知識培訓2.每位醫(yī)務人員每季度至少參加一次醫(yī)院或科室醫(yī)院感求簽名或記錄扣1分；一人未按

染知識培訓；要求參加培訓扣1分；入醫(yī)院

3.抽查醫(yī)院感染控制基本知識掌握情況。感染知識回答不完整扣1分

1.發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及忖上報；

醫(yī)院感染病例漏報1例扣6分，

2.加強多重耐藥菌監(jiān)測和報告；

遲報1例扣1分；出現(xiàn)醫(yī)院感染

3.及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行及暴發(fā)趨勢并按規(guī)定時間上10

醫(yī)院感染暴發(fā)流行未按時報告扣10分；

報，配合相關部門調(diào)查、控制；

監(jiān)測積極參與目標性監(jiān)測加5分

4.積極開展或參與目標性監(jiān)測。

未進行必要的病原學檢查每例

進行必要的病原學檢查。10

扣2分

設施一項不符合要求扣1分；操

手衛(wèi)生手衛(wèi)生設施完善，醫(yī)務人員手衛(wèi)生操作規(guī)范。5

作一人不符合要求扣2分

1.嚴格執(zhí)行本科室醫(yī)院感染管理、消毒隔離制度、無菌

技術操作規(guī)程；

2.感染與非感染患者分室安置，特殊感染患者、多重耐

藥菌感染患者須單間隔離或同類患者安置在同一房間；

3各類治療、護理應按照先一般患者、后感染患者依次進

行；

4.患者病情允許時，各項侵入性操作、換藥等應在符合

要求的區(qū)域內(nèi)進行；換藥應按清潔、感染、隔離傷口依

醫(yī)院感染

次進行，特殊感染傷口（如皮膚炭疽、破傷風、氣性壞20一人--項不符合要求扣2分

控制措施

疽、阮病毒感染等）應在病室內(nèi)換藥，不得進入換藥室，

并嚴格執(zhí)行接觸隔離；

5.患者出院、轉(zhuǎn)出、死亡后應徹底進行終末處理；

6.采取有效措施預防和控制患者呼吸機相關性肺炎、而管

內(nèi)導管相關感染、手術部位感染、導尿管相關尿路感染等；

7.隔離患者有隔離標識，按照《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》、《衛(wèi)

生部辦公廳關于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的

通知》等要求采取各項消毒隔離措施。

1.分類明確，標識規(guī)范；

醫(yī)療廢物

2.包裝物與容器符合規(guī)定；3一項不符合要求扣1分

管理

3.交接登記內(nèi)容完善，登記資料齊全。

考核項目考核內(nèi)容評分辦法得分

1.可復用喉鏡?人一用已消毒，消毒存放符合要求；

2.可復用螺紋管、面罩、濕化罐、口咽通道、氧氣濕化

瓶及通氣管、吸氧面罩、負壓吸引瓶、簡易呼吸器（呼

吸氣囊及附件）等消毒、滅菌醫(yī)療器械須一人一用一消

一項不規(guī)范扣2分;無清洗消毒

可復用醫(yī)毒；用后交由醫(yī)院消毒供應中心統(tǒng)一處理；

記錄扣1分;不具備條件自行處

療用品管3.氧氣濕化瓶、呼吸機濕化罐內(nèi)濕化液應采用無菌水；12

理診療器械、器具和物品的，發(fā)

理4.監(jiān)護儀、微量泵等儀器應每天清潔擦拭；

現(xiàn)一個包扣10分

5.使用后的呼吸機及附件、氧氣濕化瓶、呼吸機濕化罐

等清洗、消毒和存放符合要求；

6.使用后的監(jiān)護儀器、設備、衛(wèi)生材料等清潔、消毒存

放符合要求。

消毒藥械

一項不符合要求扣2分;一件一

及一次性1.消毒、無菌物品擺放規(guī)范；有效期內(nèi)使用；

10次性物品重復使用扣10分；可

使用醫(yī)療2.一次性使用醫(yī)療用品嚴禁重復使用。

用品管理倒扣分。

1.醫(yī)護人員進入病區(qū)應更換工作服，戴工作帽，嚴格執(zhí)

行標準預防；

2.醫(yī)護人員為患者進行有創(chuàng)性診斷、治療操作時，嗨醫(yī)

用外科口第一次性乳膠或無菌手套一人一用一廢棄；

醫(yī)務人員

3.根據(jù)暴露危險程度配備相應的防護用品，能正確使用10一人一項不符合要求扣2分

個人防護

防護用品；

4.配備齊全的職業(yè)暴露專用處理用品；

5.發(fā)生職'也暴露后及時規(guī)范的處理并按時上報醫(yī)院感染

管理辦公室。

1.保持環(huán)境、物體表面、地面清潔，須采用濕式清潔法，

環(huán)境衛(wèi)生若被污染時及時清除并消毒；

5一項不符合要求扣1分

管理2.定時開窗通風和空氣消毒；

3.空氣消毒機、空調(diào)過濾網(wǎng)定期處理，保持清潔。

1.按院內(nèi)普通科室監(jiān)測計劃按期監(jiān)測；

2.各種檢測標本采集方法正確，檢驗申請單及報告單書

環(huán)境衛(wèi)生

寫規(guī)范；5一項未落實扣2分

學監(jiān)測3.對監(jiān)而不合格的項目，有原因分析、整改措施、追溯

結果且記錄詳實。

對上級部門及醫(yī)院感染管理辦公室檢查出的問題在規(guī)書面反饋不及時扣2分;存在的

持續(xù)改進5

定時間內(nèi)進行書面反饋并整改。問題一項未整改扣10分

合計100

注：

1.本細則未列出的具體內(nèi)容，參照醫(yī)院評審綜合評價標準考核。

2.考核295分為合格。

XX醫(yī)院

ICU醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核細則（非潔凈病房）

科室：考核時間:

考核項目考核內(nèi)容分值評分辦法得分

隨機抽查1人答不出扣1分，答

科室成立監(jiān)控小組并制定各成員職責。2

不完全扣0.5分

組織管理

有醫(yī)院感染管理、消毒隔離等制度及符合醫(yī)院感染預防不健全或未結合本科室實際情

3

與控制的工作流程。況者各扣1分

1.布周及工作流程符合環(huán)境衛(wèi)生學和醫(yī)院感染控制要

求；

基本要求2一項未落實扣1分

2.分設一般監(jiān)護室、隔離監(jiān)護室；

3.積極采取措施控制監(jiān)護區(qū)內(nèi)溫濕度。

醫(yī)院感染管理委員會成員及監(jiān)控小組成員按時參加醫(yī)

1人未按時參加扣1分

院感染管理會議。

醫(yī)院感染1.科室每月至少組織一次感染知識培訓有簽名、有記錄；未按時組織培訓扣3分；穆要

5

知識培訓2.每位醫(yī)務人員每季度至少參加一次醫(yī)院或科室醫(yī)院求簽名或記錄扣1分；一人未按

感染知識培訓；要求參加培訓扣1分；一人醫(yī)院

3.抽查醫(yī)院感染控制基本知識掌握情況。感染知識回答不完整扣1分

1.發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時上報；

醫(yī)院感染病例漏報1例扣6分，

2.加強多重耐藥菌監(jiān)測和報告；

遲報1例扣1分；出現(xiàn)醫(yī)院感染

3.及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行及暴發(fā)趨勢并按規(guī)定時間上10

醫(yī)院感染暴發(fā)流行未按時報告扣10分；

報，配合相關部門調(diào)查、控制；

監(jiān)測積極參與目標性監(jiān)測加5分

4.枳極開展或參與目標性監(jiān)測。

1.嚴格分級管理、合理應用抗菌藥物；不合理用藥每例扣2分；未進行

10

2.進行必要的病原學檢查。必要的病原學檢查每例扣2分

設施?項不符合要求扣1分；操

手衛(wèi)生手衛(wèi)生設施完善，醫(yī)務人員手衛(wèi)生操作規(guī)范。5

作一人不符合要求扣2分

1.嚴格執(zhí)行本科室醫(yī)院感染管理、消毒隔離制度、無菌

技術操作規(guī)程；

2.收治的患者須進行抗-HIV、抗-HCV、HbsAg等檢測；

3.陽性或特殊感染患者安置在隔離房間；

4.患者出院、轉(zhuǎn)出、死亡后應徹底進行終末處理；

醫(yī)院感染

5.采取有效措施預防和控制患者呼吸機相關性肺炎、血20一人一項不符合要求扣2分

控制措施

管內(nèi)導管相關感染、手術部位感染、導尿管相關尿路感

染等；

6.隔離患者有隔離標識，按照《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》、《衛(wèi)

生部辦公廳關于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的

通知》等要求采取各項消毒隔離措施。

醫(yī)療廢物1.分類明確，標識規(guī)范；

管理2.包裝物與容器符合規(guī)定；3一項不符合要求扣1分

3.交接登記內(nèi)容完善，登記資料齊全。

考核項目考核內(nèi)容利直評分辦法得分

1.可復用喉鏡一人一用已消毒，消毒存放符合要求；

2.可復用螺紋管、面罩、濕化罐、口咽通道、氧氣濕化

瓶及通氣管、吸氧面罩、簡易呼吸器（呼吸氣囊及附件）

等消毒、滅菌醫(yī)療器械須一人一用一消毒；用后交由醫(yī)

一項不規(guī)范扣2分:無清洗消毒

可復用醫(yī)院消毒供應中心統(tǒng)處理；

記錄扣1分;不具備條件自行處

療用品管3.氧氣濕化瓶、呼吸機濕化罐內(nèi)濕化液應采用無菌水；10

理診療器械、器具和物品的，發(fā)

理4.監(jiān)護儀、微量泵等儀器應每天清潔擦拭；

現(xiàn)一個包扣10分

5.使用后的呼吸機及附件、氧氣濕化瓶、呼吸機濕化罐

等清洗、消毒和存放符合要求；

6.使用后的監(jiān)護儀器、設備、衛(wèi)生材料等清潔、消毒存

放符合要求。

消毒藥械

一項不符合要求扣2分;一件一

及一次性1.消毒、無菌物品擺放規(guī)范；有效期內(nèi)使用；

10次性物品重復使用扣10分；可

使用醫(yī)療2.一次性使用醫(yī)療用品嚴禁重復使用。

用品管理倒扣分。

1.醫(yī)護人員進入監(jiān)護室須按照要求佩戴工作帽（圓帽）、

一次性醫(yī)用外科口罩、更換專用工作服、拖鞋；

醫(yī)務人員2.嚴格執(zhí)行標準預防；

5一人一項不符合要求扣2分

個人防護3.配備齊全的職業(yè)暴露專用處理用品；

4.發(fā)生職'也暴露后及時規(guī)范的處理并按時上報醫(yī)院感染

管理辦公室。

1.保持環(huán)境、物體表面、地面清潔，須采用濕式清潔法，

環(huán)境衛(wèi)生

若被污染時及時清除并消毒；5一項不符合要求扣2分

管理

2.回分口格柵欄應定期處理，保持清潔。

1.手衛(wèi)生效果、物體表面環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測每季度一次；

2.潔凈病房靜態(tài)空氣監(jiān)測每月一次；

環(huán)境衛(wèi)生3.各種檢測標本采集方法正確，檢驗申請單及報告單書

5一項未落實扣2分

學監(jiān)測寫規(guī)范；

4.對監(jiān)測不合格的項目，有原因分析、整改措施、追溯

結果且記錄詳實。

對上級部門及醫(yī)院感染管理辦公室檢查出的問題在規(guī)書面反饋不及時扣2分;存在的

持續(xù)改進5

定時間內(nèi)進行書面反饋并整改。問題一項未整改扣10分

合計100

注：

1.本細則未列出的具體內(nèi)容，參照醫(yī)院評審綜合評價標準考核。

2.考核295分為合格。

XX醫(yī)院

新生兒病房感染管理質(zhì)量考核細則

科室：考核時間:

考核項目考核內(nèi)容分值評分辦法得分

隨機抽查1人答不出扣1分，答

科室成立監(jiān)控小組并制定各成員職責。2

不完全扣0.5分

組織管理

有醫(yī)院感染管理、消毒隔離等制度及符合醫(yī)院感染預防不健全或未結合本科室實際情

3

與控制的工作流程。況者各扣1分

1.布局及工作流程符合環(huán)境衛(wèi)生學和醫(yī)院感染控制鰥；

基本要求2.分設一般、隔離患兒監(jiān)護室、配奶間、洗澡間；2一項未落實扣1分

3.積極采取措施控制監(jiān)護區(qū)內(nèi)溫濕度。

醫(yī)院感染管理委員會成員及監(jiān)控小組成員按時參加醫(yī)

1人未按時參加扣1分

院感染管理會議。

醫(yī)院感染1.科室每月至少組織一次感染知識培訓，有簽名、有記錄；未按時組織培訓扣3分；未按要

5

知識培訓2.每位醫(yī)務人員每季度至少參加一次醫(yī)院或科室醫(yī)院感求簽名或記錄扣1分；一人未按

染知識培訓；要求參加培訓扣1分；人醫(yī)院

3.抽查醫(yī)院感染控制基本知識掌握情況。感染知識回答不完整扣1分

1.發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時上報；

醫(yī)院感染病例漏報1例扣6分，

2.加強多重耐藥菌監(jiān)測和報告；

遲報1例扣1分；出現(xiàn)醫(yī)院感染

3.及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行及暴發(fā)趨勢并按規(guī)定時間上10

醫(yī)院感染暴發(fā)流行未按時報告扣10分；

報，配合相關部門調(diào)查、控制;

監(jiān)測積極參與目標性監(jiān)測加5分

4.積極開展或參與目標性監(jiān)測。

1.嚴格分級管理、合理應用抗菌藥物；不合理用藥每例扣2分；未進行

10

2.進行必要的病原學檢查。必要的病原學檢查每例扣2分

設施一項不符合要求扣1分；操

手衛(wèi)生手衛(wèi)生設施完善，醫(yī)務人員手衛(wèi)生操作規(guī)范。5

作i人不符合要求扣2分

1.嚴格執(zhí)行本科室醫(yī)院感染管理、消毒隔離制度、無菌

技術操作規(guī)程；

2.收治的患者須進行抗-HIV、抗-HCV、HbsAg等檢測;

3.陽性或特殊感染患者安置在隔離房間；

4.患兒出院、轉(zhuǎn)出、死亡后應徹底進行終末處理；

醫(yī)院感染

5.采取有效措施預防和控制患者呼吸機相關性肺炎、血20?人?項不符合要求扣2分

控制措施

管內(nèi)導管相關感染、手術部位感染、導尿管相關尿路感

染等；

6.隔離患者有隔離標識，按照《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》、《衛(wèi)

生部辦公廳關于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的

通知》等要求采取各項消毒隔離措施。

醫(yī)療廢物1.分類明確，標識規(guī)范；

管理2.包裝物與容器符合規(guī)定；3一項不符合要求扣1分

3.交接登記內(nèi)容完善，登記資料齊全。

1.保持環(huán)境、物體表面、地面清潔，須采用濕式清潔法，

環(huán)境衛(wèi)生

若被污染時及時清除并消毒；5?項不符合要求扣2分

管理

2.空氣消毒機過濾網(wǎng)定期處理，保持清潔。

考核項目考核內(nèi)容利直評分辦法得分

1.可復用喉鏡一人一用已消毒，消毒存放符合要求；

2.可復用螺紋管、面罩、濕化罐、口咽通道、氧氣濕化

瓶及通氣管、吸氧面罩、負壓吸引瓶、簡易呼吸器（呼

吸氣囊及附件）等消毒、滅菌醫(yī)療器械須一人一用一消

毒；用后交由消毒供應中心統(tǒng)處理；

3.氧氣濕化瓶、呼吸機濕化罐內(nèi)濕化液應采用無菌水；

4.使用后的呼吸機及附件、氧氣濕化瓶、呼吸機濕化罐

等清洗、消毒和存放符合要求；

5.使用后的監(jiān)護儀器、設備、衛(wèi)生材料等清潔、消毒存

放符合要求；

6.奶瓶、奶嘴等奶具清洗干凈、烘干，送消毒供應中心?項不規(guī)范扣2分;無清洗消毒

可復用醫(yī)

壓力蒸汽滅菌后備用。清洗用具、裝放容器和烘干機保記錄扣1分；不具備條件自行處

療用品管10

持清潔、干燥.理診療器械、器具和物品的，發(fā)

理7.洗澡池、托'架等每次使用后進行清洗、消毒，保持

現(xiàn)一個包扣10分

清潔、干燥；

8.洗澡用小毛巾、大浴巾等應一人一用一清洗一滅菌；

9.眼藥水（膏）、粉撲等應固定患兒使用；

10嬰.兒暖箱、植以及新生