覃永旗急性上消化道出血

急性上消化道出血診治南丹縣人民醫(yī)院內(nèi)三科

覃永旗概述上消化道出血：指屈氏韌帶以上的消化道病變引起的出血，包括食

管、胃、十二指腸、膽道和胰管等。按病因分為兩類：非靜脈曲張性出血

靜脈曲張性出血概述急性上消化道出血占前三位病因十二指腸潰瘍胃潰瘍食管胃底靜脈曲張

診斷思路1.上消化道大量出血診斷的確立2.出血嚴重程度的估計和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷3.出血是否停止的判斷4.出血的病因診斷5.預(yù)后估計臨床表現(xiàn)典型表現(xiàn)A、嘔血B、黑便

或血便C、常伴失血性周圍循環(huán)衰竭（胃內(nèi)積血量大于250-300ml）（50-100ml/天）（一次出血量<400ml,可不引起全身癥狀，>400～500ml可出現(xiàn)心、血管反應(yīng)；周圍循環(huán)衰竭短期內(nèi)出血量超過1000ml。）

嘔血—上消化道出血的特征性癥狀嘔吐物的顏色主要取決于是否經(jīng)過胃酸的作用出血量小，在胃內(nèi)停留時間較長，嘔吐物多呈棕褐色咖啡渣樣出血量大、出血速度快、在胃內(nèi)停留時間短呈鮮紅或有血凝塊

黑便或便血—上、下消化道出血均可表現(xiàn)為黑便

黑便色澤受血液在腸道內(nèi)停留時間長短的影響。通常黑便或柏油樣便是血紅蛋白的鐵經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵所致；出血量大、速度快、腸蠕動亢進時，糞便可呈暗紅色甚至鮮紅色，類似下消化道出血。有黑便者不一定伴有嘔血通常幽門以下出血表現(xiàn)為黑便。如果幽門以下出血量大、出血速度快，血液反流至胃，可兼有嘔血；反之，如果幽門以上出血量小、出血速度慢，可不出現(xiàn)嘔血僅見黑便。失血性周圍循環(huán)衰竭頭暈、乏力、心悸出汗、口渴、尿少黑蒙、暈厥意識改變

少數(shù)患者就診時僅有低血容量性周圍循環(huán)衰竭癥狀，而無顯性嘔血或黑便，需注意避免漏診。其他臨床表現(xiàn)貧血和血常規(guī)變化發(fā)熱：２４小時內(nèi)出現(xiàn)低熱，持續(xù)數(shù)日至一星期氮質(zhì)血癥：數(shù)小時血尿素氮開始上升，２４～４８小時可達高峰，３～４天后降至正常上消化道出血病情嚴重程度分級

分級失血量（ml）血壓（mmHg）心率（次/min）血紅蛋白（g/L）癥狀休克指數(shù)輕度＜500基本正常正常無變化頭昏0.5中度500--1000下降＞10070--100暈厥、口渴、少尿1.0重度＞1500收縮壓＜80＞120＜70肢冷、少尿、意識模糊＞1.5注：休克指數(shù)=心率/收縮壓急性上消化道出血急診診治流程三個階段緊急治療期病因診斷期加強治療期緊急治療期

A、時間：患者入院６～４８小時，

控制急性出血

B、治療目標(biāo)是：

維持患者生命體征平穩(wěn)

病情做出初步診斷及評估

ＰＰＩ

C、治療手段：聯(lián)合應(yīng)用生長抑素

抗菌藥物診治流程中國醫(yī)師協(xié)會急診分會

推薦使用”

急性上消化道出血急診診治流程”對患者進行評估、治療和管理急性上消化道出血急診診治流程急性上消化道出血（或疑似）緊急評估緊急處置二次評估藥物治療+內(nèi)鏡聯(lián)合治療治療后再評估病情穩(wěn)定，門診或住院治療介入、外科手術(shù)治療病因平診斷臣期時間命：入占院４８名小時微內(nèi)急性密出血姓得到算控制療，患疏者血旅液動福力學(xué)撓穩(wěn)定祖的情寫況下則，行急診枕內(nèi)鏡譜檢查以明確所病因并進萍行相孝應(yīng)的防內(nèi)鏡稠下治廚療。無法沿行內(nèi)相鏡檢恨查的評患者盤，可班根據(jù)艦情況但進行愚經(jīng)驗抬性診俘斷、唇評估鳳和治暑療。加強蠟治療昨期時間搜：入駁院后３～思７天治療牲目標(biāo)蜓：病介因治登療，濱預(yù)防恥早期震再出六血的艦發(fā)生稠。病案因明稼確后劣，可蠅根據(jù)尼不同矩病因緞采取慮不同奴的治盜療手舌段。臨床似推薦辛：采能用以藥物尼聯(lián)合淡內(nèi)鏡犬治療為主早的綜父合治刪療方還法?？焖僮柩a液扮、輸圖血糾檢正休裂克①通助常主季張先型輸液礙，存家在以召下情近況考觀慮輸巡壽血：惑收縮茅壓低盞于９?jié)玻埃聿撸恚缺唬缁蚧^基乞礎(chǔ)收?？s壓捉下降旺超過矩３０鬼ｍｍ或Ｈｇ尚；血富紅蛋率白低燥于７歌０ｇ尋／Ｌ仔，紅幕細胞喇壓積喜低于混２５血％；枯心率碑增快齒，超睜過１檔２０類次／旺ｍｉ班ｎ。②病決情危態(tài)重、荒緊急州時，乞輸液贊、輸聰血同擊時進臺行。熄不宜吸單獨源輸血林而不踢輸液丈，因賠患者喘急性飲失血影后血榴液濃粥縮，謊此時停輸血蠻并不甜能有書效地銳改善閉微循蒼環(huán)的惑缺血污、缺茄氧狀僻態(tài)。炮輸注料庫存悲血較罰多時僅，每蛛６０斥０ｍ斗Ｌ血壞應(yīng)靜昨脈補到充葡劃萄糖紐奉酸鈣貞１０巨ｍＬ鴨。對傾肝硬健化或胞急性稈胃黏酬膜損秧害的孤患者息，盡息可能削采用撒新鮮合血。快速夸補液期、輸釣血糾五正休格克③對務(wù)高齡團、伴激心肺施腎疾眨病患惱者，挪應(yīng)防狼止輸歐液量慌過多陪，以定免引班起急限性肺犁水腫勺。對昨于急捕性大反量出城血者苦，應(yīng)警盡可榴能施蓬行中終心靜飼脈壓獸監(jiān)測鞋以指凡導(dǎo)液場體的測輸入掀量。④血怠容量忌充足滾的指同征：掙收縮杏壓９紀(jì)０～俗１２龍０ｍ欲ｍＨ察ｇ；域脈搏色﹤１報００放次／異ｍｉ偵ｎ；傻尿量屯﹥４似０ｍ篩Ｌ／著ｈ、離血Ｎ黑ａ﹤頌１４會０ｍ?。恚秫啠欤垼?；停神智航清楚壞或好塊轉(zhuǎn)，掉無明溜顯脫付水貌妙。抑酸合藥物奧美展拉唑撞８０電ｍｇ疼靜脈拾推注榨后以業(yè)８ｍ價ｇ／?。栎斕妥⒊制诶m(xù)７艙２小溪時。常用慶的Ｐ乞ＰＩ郊針劑參還有胡埃索接美拉霞唑或紐奉泮妥票拉唑狗、蘭陰索拉百唑、皺雷貝豆拉唑么等。常用押的Ｈ拋２Ｒ輸Ａ針燒劑有漠雷尼盼替丁偉、法吼莫替甚丁等靠。在明確鐘病因撞前，值推薦槽靜脈愈使用保ＰＰ干Ｉ進森行經(jīng)騾驗治嚴療。提汽高胃昨內(nèi)ｐ若Ｈ值走，既億可促季進血需小板糠聚集域和纖有維蛋雖白凝他塊的艦形成撥，避貌免血條凝塊高過早輪溶解起，有部利于究止血棕和預(yù)宗防再撒出血歲，又坊可治股療消嚷化性伴潰瘍縫。生長殿抑素蚊及其撲類似澤物能夠繡減少列內(nèi)臟請血流穴、降低框門靜蟲脈阻悄力、抑制根胃酸簡和胃條蛋白源酶分踐泌、抑制穩(wěn)胃腸供道及迷胰腺庭肽類覺激素矛分泌蜂等。臨床冬常用寸于急忌性靜慢脈曲酸張出逐血（辟首選著藥物絲式）和課急性孕非靜卸脈曲割張出允血的稈治療減?？娠@唯著降能低消押化性快潰瘍榴出血喊患者腳的手差術(shù)率拾，預(yù)卡防早怕期再伙出血同時奴，可先有效儀預(yù)防踩內(nèi)鏡光治療逮后的姐肝靜慘脈壓插力梯蝦度（悄ＨＶ婆ＰＧ悅）升得高，損從而冊提高廈內(nèi)鏡刮治療嫌的成近功率恰。生長亞抑素盛使用梳方法半衰社期一扮般為3分鐘凱左右來，靜搜脈注結(jié)射后罷１分舒鐘內(nèi)款起效逮，15分鐘賤內(nèi)即阻可達聾峰濃上度。首劑荷量25盼0u提g快速絨靜脈述滴注磚（或心緩慢利推注玻）后遍，持找續(xù)進洞行25征0u仍g／h靜脈想滴注伯（或私泵入胃），榆療程5天。對于趙高危隨患者炭（ch事il免d－Pu汗gh尊B(yǎng)、C級或鐮紅色洪征陽添性等奸），倚高劑濁量輸養(yǎng)注（50酸0u迅g／h）生凳長抑敵素，聞在改釘善患槽者內(nèi)翁臟血漸流動潤力學(xué)會、出盟血控陽制率逆和存塘活率禿方面叼均優(yōu)兵于常夏規(guī)劑霸量?？筛N據(jù)患厲者病凳情多路次重?zé)魪?fù)25濃0u喉g沖擊吩劑量良快速醫(yī)靜脈莖滴注役，最瞞多可尿達3次。生長咬抑素翁類似腰物保留醉了生艷長抑仰素的斗多數(shù)江效應(yīng)窩，也園可作胡為急膽性靜并脈曲超張出懶血的屢常用包藥物麻，其在督非靜連脈曲色張出念血方躬面的換治療香作用故尚待橋進一擾步研做究證鬧實。急性絲式出血設(shè)期應(yīng)陜靜脈你給藥避，起編始快緊速靜求脈滴殖注50鄰ug、繼餡以25幣-5哭0u連g／h持續(xù)今靜脈跪滴注婦，療院程５尊天。伐普市肽是詠新近瓦人工悟合成混的生選長抑界素類盞似物恨，以50染ug靜脈伐推注薪后，諒以50郵ug／h維持乳（國跨內(nèi)尚褲未上宗市）闖?？咕匪幬锘顒犹钚猿鰝?cè)血時白常存獎在胃灣黏膜恐和食孝管黏漫膜炎未性水埋腫預(yù)防饞性使喚用抗良菌藥依物有貧助于菠止血并可納減少贈早期奧再出那血及執(zhí)感染蛛，提椒高存奏活率揮。是否痰存在盤活動色性出氣血的未評估①嘔麻血或落黑便燈次數(shù)詞增多蒜，嘔猜吐物集呈鮮故紅色惕或排肚出暗聯(lián)紅血微便，崖或伴角有腸怨鳴音尸活躍紛；②經(jīng)鐮快速對輸液歪輸血奴，周婆圍循鉗環(huán)衰蔑竭的京表現(xiàn)杰未見布明顯腫改善隱，或謎雖暫恐時好然轉(zhuǎn)而揚又再撈惡化創(chuàng)，中朝心靜女脈壓亡仍有瘡波動扁，稍偏穩(wěn)定外又再普下降利；③紅傅細胞光計數(shù)攜、血始紅蛋扶白測制定與桃Ｈｃ怖ｔ繼兔續(xù)下忠降，些網(wǎng)織修紅細課胞計討數(shù)持肺續(xù)增滴高；④補累液與沃尿量伯足夠繡的情須況下慚，血稈尿素江氮持跌續(xù)或揪再次插增高葬；⑤胃稱管抽李出物壘有較文多新釋鮮血禽。ａ收姻縮壓肚＞１以００最ｍｍ泄Ｈｇ混（１犯ｍｍ藍Ｈｇ傅＝０.１３籌３ｋ羊Ｐａ赴），看心率迎＜１都００以次／篇ｍｉ促ｎ；每ｂ收視縮壓旦＞１忘００脈ｍｍ課Ｈｇ肥，心型率＞夫１０辜０次醉／ｍ冒ｉｎ違；ｃ淚收縮幣壓＜勾１０菠０ｍ孟ｍＨ亞ｇ，寸心率芽１０標(biāo)０＞紹次／木ｍｉ右ｎ；積分辭≥５魄分為鼓高危島，３劇～４知分為揚中危就，０灰～２助分為體低危病因慌診斷①重襪視病剪史及最體征②內(nèi)嶄鏡檢末查是藥病因效診斷沈中的炕關(guān)鍵久，應(yīng)鼠盡早在出工血后扮２４竟～４臉８小調(diào)時進齡行③內(nèi)紐奉鏡檢浪查陰薦性者永，可定行小購腸鏡室檢查界、血管造惰影、魔胃腸絲式鋇劑腔造影冷或放囑射性閘核素乓掃描非靜霞脈曲臉張出昨血的稠治療藥物側(cè)與內(nèi)遲鏡聯(lián)月合治酬療是延目前首選負的治兆療方良式藥物例治療存：推薦一線使用續(xù)質(zhì)子坊泵抑五制劑（Ｐ庸ＰＩ獵）、品生長斧抑素和抗陶菌藥哨物的小聯(lián)合臺用藥頃方法樂。內(nèi)鏡周治療稻：起效書迅速權(quán)、療冒效確返切，僑應(yīng)作杰為上繪消化畢道出對血的首選治療比。根據(jù)莖不同熱原因夢出血禽可選物擇方懷法：藥物第局部茫注射；蜓熱凝雷止血除（高襲頻電酒凝、煉氬離貢子凝捕固術(shù)劍、熱身探頭搭、微波足及微事光）腥；機巧械止蜻血（盯局部志壓迫廊、止槍血夾麻等）報。介入兄治療外科唐手術(shù)歪治療非靜果脈曲懶張出底血—介入務(wù)治療（選到擇性固血管橫造影析及栓忍塞治麥療）均：選抹擇性陶胃左俗動脈廚、胃客十二左指腸胖動脈倉、脾省動脈候或胰慨十二抹指腸愁動脈棕血管恢造影針對勒造影寬劑外毯溢或潑病變?yōu)巢课积R經(jīng)血伏管導(dǎo)叢管滴跨注血走管加哥壓素傾或去璃甲腎淡上腺掏素，掀導(dǎo)致句小動吧脈和圣毛細小血管鼠收縮門，使算出血風(fēng)停止無效績者可叼用明互膠海跟綿栓匪塞非靜飛脈曲忘張出嶼血—外科棟手術(shù)腎治療診斷巖明確悔但藥繭物和積介入隱治療爹無效職者，登可考梢慮手千術(shù)結(jié)頭合術(shù)壓中內(nèi)盟鏡止通血治壞療。靜脈鴿曲張頸出血伸的治卸療A、生長潛抑素介聯(lián)合戶內(nèi)鏡痛治療是目挨前治稼療急罪性靜脈曲弱張出漆血的主要及方法B、氣囊稅壓迫歡止血干：僅作棚為過深渡性挪療法C、介入寧治療判：TI些PS梨對急騰診靜錄脈曲食張破屑裂出瀉血的即符刻止裝血成龜功率恰90肺%～祖88士%D、外科堪手術(shù)缸治療靜脈哲曲張孝出血—內(nèi)鏡剃治療內(nèi)鏡旺治療竭包括懲ＥＶ那Ｌ、謎硬化枯劑或熱組織莊黏合者劑（遍氰基潮丙烯蹄酸鹽您）注刃射治歉療。生長無抑素賭聯(lián)合極內(nèi)鏡赤治療是目共前治朝療急粗性靜西脈曲緩張出悄血的主要軌方法。不常規(guī)增采用套扎斬和硬甚化劑屑聯(lián)合治療但由辨于出座血過滾于廣豪泛而餐無法須辨別現(xiàn)單支守血管損進行讀套扎汪時例彼外在這神種情搭況下唯，先祖進行望硬化樓劑注碧射控筒制出薦血，具并使香視野剛足夠屠清晰唉，再公進行面套扎造。靜脈劫曲張惡出血—內(nèi)鏡吸治療20藥09年至20為12年上齡消化辛出血15堂2例急苦診胃推鏡檢鹽查病因

例數(shù)

構(gòu)成比（%）

消化性潰瘍9159.87食管胃底靜脈曲張2315.13急性胃黏膜病變138.55消化道腫瘤117.24Dieulafoy潰瘍

31.97賁門黏膜撕裂綜合癥

42.63總計145