主動電極并發(fā)癥及預(yù)防-于波

主動電極的優(yōu)勢電極容易固定在心臟任何部位可以容易更換電極部位脫位率較低目前一頁\總數(shù)三十九頁\編于十七點(diǎn)

主動電極的優(yōu)勢合并特殊心臟畸形或合并某些疾病時可以保證電極到位或提供新選擇（如永存左上腔畸形，左室心內(nèi)膜起搏，心臟房室巨大等）目前二頁\總數(shù)三十九頁\編于十七點(diǎn)

主動電極的優(yōu)勢長久植入后可能再取出目前三頁\總數(shù)三十九頁\編于十七點(diǎn)主動電極植入的并發(fā)癥具有普通電極相同的并發(fā)癥：導(dǎo)線脫位（微脫位和完全脫位）；心肌穿孔；電極磨損；絕緣層損壞和斷裂；長期閾值改變主動電極導(dǎo)致的少見并發(fā)癥：比普通電極發(fā)生率高的心包炎，心包積液伴或不伴心包填塞以及死亡右房主動電極穿孔可引起氣胸，血?dú)庑?，主動脈夾層

目前四頁\總數(shù)三十九頁\編于十七點(diǎn)主動電極的種類心房主動起搏電極右室主動起搏電極包括借助特殊鞘輔助植入的3830電極右室主動除顫電極左室主動電極目前五頁\總數(shù)三十九頁\編于十七點(diǎn)丹麥28860例起搏病人電極并發(fā)癥的危險因素分析包括所有1997到2008年的起搏器和CRT術(shù)后隨訪3個月電極并發(fā)癥發(fā)生率3.6%,其中右房2.3%，右室2.2%，左室4.3%危險因素（相對危險RR）：心力衰竭3.0（CI為2.1-4.3)非大學(xué)醫(yī)院植入1.4（CI為1.2--1.6)小于25例植入經(jīng)歷非熟練操作者1.6（CI為1.3--2.0)單個右房電極1.4（CI為1.1--1.8)雙腔起搏器1.6（CI為1.4--1.9)CRT-P3.3（CI為2.4--4.4)右房被動固定電極2.2（CI為1.7--2.9).KirkfeldtRE，HeartRhythm

2011;8(10):1622-8丹麥起搏器并發(fā)癥注冊研究目前六頁\總數(shù)三十九頁\編于十七點(diǎn)一、電極脫位發(fā)生率5-10%可以脫位到同一心腔或其他心腔多發(fā)生于術(shù)后頭幾周原因：電極嵌入不牢心房、心室擴(kuò)大術(shù)后病人上肢制動不好Twiddler‘s綜合癥導(dǎo)致脫位可以發(fā)生在植入后很久KBurneyaclinicalRadiology2004；59(8)：699–708目前七頁\總數(shù)三十九頁\編于十七點(diǎn)208例病人隨機(jī)觀察5年JLmodel(n=103)和SLmodel(n=105)JL和SL組并發(fā)癥相似(6%和9%，P=0.45)電極脫位8例(7.8%)，都發(fā)生在SL組，JL組無脫位(P=0.004)電極功能異常和閾值異常在JL組11例（10.7%），多于SL組4例（3.8%）,P=0.055電極材料破壞(絕緣層破損)僅見于SL組結(jié)論：電極脫位多見于SL組，但是電極功能異常和閾值異常遠(yuǎn)多于JL組LuriaD,PACE

2005;28(9):898-902J型被動電極與直導(dǎo)絲主動固定電極并發(fā)癥發(fā)生起搏調(diào)查目前八頁\總數(shù)三十九頁\編于十七點(diǎn)入選2004–2010年1464例新植入起搏器/ICD患者，915例實(shí)驗(yàn)組植入預(yù)先塑成J型的被動或主動心房電極或者直導(dǎo)絲心房螺旋電極三組分別是S-FIX組(165例,8%),直導(dǎo)絲心房螺旋電極；J-PASS組(690例,75.4%)被動J型心房電極；J-FIX組(60例,6.6%)植入預(yù)塑J形的心房螺旋電極結(jié)果：每組發(fā)生1例并發(fā)癥(S-FIX0.6%vsJ-PASS0.1%vsJ-FIX1.6%,P=0.3,0.1和0.4).心房電極脫位率J-PASS組高于S-FIX但是與J-FIX組無差別(S-FIX組0vsJ-PASS組16vsJ-FIX組例;分別P=0.04和0.7)結(jié)論：直導(dǎo)絲心房螺旋電極和預(yù)塑J形的心房螺旋電極比被動J型心房電極更穩(wěn)定，同樣安全ZoppoF,PACE

2011;34(3):325-30比較心房普通J電極與直導(dǎo)絲螺旋電極的安全性的前瞻性研究目前九頁\總數(shù)三十九頁\編于十七點(diǎn)11個ICD和7個CRT循證醫(yī)學(xué)研究平均院內(nèi)死亡率，在開胸和非開胸ICD研究中為2.7%，在非開胸ICD組為0.2%，在CRT組為0.3%CS電極并發(fā)癥發(fā)生率2.0%電極脫位：CRT研究5.7%，高于非開胸ICD組1.8%急性電極脫位率：單腔ICD為0.56%雙腔ICD為0.97%JohannesB.vanReesJACC2011；10（30）：995-1000循證醫(yī)學(xué)研究的電極脫位率目前十頁\總數(shù)三十九頁\編于十七點(diǎn)電極脫位的診斷與處理對比手術(shù)前后的胸片處理：術(shù)中檢驗(yàn)：晃動病人、咳嗽、深呼吸主動固定導(dǎo)線適當(dāng)延長臥床時間KBurneya,ClinicalRadiology2004；59(8)：699–708目前十一頁\總數(shù)三十九頁\編于十七點(diǎn)Leftpanel:chestX-rayonday1afterimplantationshowingtheatrial,ventricularandsubcutaneousleads.Dilling-BoerDetal.Europace2003;5:419-423目前十二頁\總數(shù)三十九頁\編于十七點(diǎn)二、心肌穿孔分為急性，亞急性和慢性（delayed)急性是指電極植入后24小時內(nèi)，常引起急性心包填塞等嚴(yán)重并發(fā)癥亞急性是指植入后一個月內(nèi)的心肌穿孔慢性是指植入后超過一個月的心肌穿孔發(fā)生率：普通起搏電極0.1-0.8%ICD電極0.6-5.2%目前十三頁\總數(shù)三十九頁\編于十七點(diǎn)目前十四頁\總數(shù)三十九頁\編于十七點(diǎn)心肌穿孔的危險因素臨時起搏電極、心房電極、主動固定電極、除顫電極（雙除顫線圈）電極直徑過細(xì)（單位面積用力增加）、導(dǎo)線過硬、植入時心內(nèi)預(yù)留長度過長某些電極由于設(shè)計原因?qū)е滦募〈┛装l(fā)生率高（Riata電極）電極尖端位置可能是減少急性或遲發(fā)性穿孔危險的重要因素，右房和右室間隔部較心尖穿孔的危險性更低病人因素，如先心病，瘦老太太（BMI<20Kg/m2)、心肌疾病，室壁薄，植入后7天內(nèi)應(yīng)用抗凝治療和類固醇激素者除顫電極隨著除顫次數(shù)增加，心肌穿孔發(fā)生率增加操作粗暴，新手，過度旋轉(zhuǎn)螺旋，遠(yuǎn)端指引導(dǎo)絲插入，突然拔出螺旋過多旋出的電極或在放置心室電極的位置不經(jīng)意放置心房電極等都與并發(fā)癥發(fā)生率增加有關(guān)目前十五頁\總數(shù)三十九頁\編于十七點(diǎn)亞急性和慢性心肌穿孔的臨床表現(xiàn)從無癥狀到頭暈，疲乏死亡多種表現(xiàn)，主要包括：胸痛、呼吸困難起搏和感知異常，少數(shù)情況下盡管心肌穿孔，起搏參數(shù)正常暈厥（由于不起當(dāng)起搏或起搏失奪獲）不恰當(dāng)ICD放電肌肉和膈肌刺激腹痛（由于膈肌刺激或電極移位致腹腔）呃逆乳房血腫、囊袋水腫膈肌，肺，胸壁穿孔的表現(xiàn)胸腔和心包腔積液目前十六頁\總數(shù)三十九頁\編于十七點(diǎn)心肌穿孔的診斷通過前后位/側(cè)位胸片與術(shù)后胸片對比發(fā)現(xiàn)電極頭端前移經(jīng)胸超聲證實(shí)有心包、胸腔積液、胸壁血腫、乳房血腫都是電極穿孔證據(jù)經(jīng)食道超聲檢查上述方法不能診斷時，經(jīng)胸CT方法敏感性好，特異性差診斷心肌穿孔的金標(biāo)準(zhǔn)電極離開心腔，進(jìn)入胸腔，腹腔，或胸壁電極尖端離心包<3mm

經(jīng)CT診斷無癥狀心肌穿孔發(fā)生率，心房為15%，心室6%

目前十七頁\總數(shù)三十九頁\編于十七點(diǎn)電極穿孔和移位到腹腔和少見CT掃描提示電極在腹腔內(nèi)在手術(shù)室拔出電極而無并發(fā)癥ClinicalCardiology，2010，33；E2067歲婦女目前十八頁\總數(shù)三十九頁\編于十七點(diǎn)起搏器程控在最大輸出時奪獲胸壁，右側(cè)或左側(cè)半個膈肌刺激阻抗和電極參數(shù)改變，失奪獲或奪獲閾值升高，感知過低或腔內(nèi)電圖記錄到噪聲右室起搏時V1呈右束支形態(tài)，盡管起搏閾值升高應(yīng)懷疑穿孔，正常阻抗和起搏參數(shù)也不能除外穿孔。小穿孔可導(dǎo)致電極陰極端臨近心包，陽極臨近或在心內(nèi)膜內(nèi)，導(dǎo)致起搏功能在正常范圍MarwanM.RefaatMD

ClinicalCardiology2010；33（8）；466–475心肌穿孔時起搏器程控參數(shù)的改變目前十九頁\總數(shù)三十九頁\編于十七點(diǎn)100個病人（起搏器72例和ICD28例）進(jìn)行經(jīng)胸多層CT檢查右室100條(58被動,42主動)，右房61條(12被動，49主動)15%(15/100)病人存在電極穿孔，穿孔率15%其中心房占15%(9/61)，心室占6%(6/100)(P<0.05)ICD電極穿孔率（3%）高于右室普通電極(P<0.05)12%(6/49)主動心房電極，25%(3/12)被動右房電極發(fā)生穿孔(P=NS)7%(3/42)為主動右室電極，5%(3/58)被動心室電極穿孔(P=NS)穿孔與非穿孔組電生理參數(shù)無明顯區(qū)別結(jié)論：無癥狀穿孔是一種常見現(xiàn)象，且很少導(dǎo)致電生理參數(shù)改變，心房電極穿孔比心室更常見。心室ICD電極穿孔比普通心室電極更常見HirschlDA,PACE2007;30(1):28-32CT發(fā)現(xiàn)無癥狀起搏電極穿孔目前二十頁\總數(shù)三十九頁\編于十七點(diǎn)心肌穿孔的處理隨著植入時間延長電極纖維粘連增加再放置電極難度增大，多數(shù)（25例）需要應(yīng)用拔出電極技術(shù)，其中14例開胸拔出，11例經(jīng)靜脈拔出，1例拔出電極后10天死亡，1例心包填塞如果電極尖端在縱隔內(nèi)并且沒有出血并發(fā)癥，可以不拔出舊電極，直接插入另一條新電極如果有心包填塞，引流和保守策略可能不夠，一旦有不可控制的出血或者電極移位到心包外就有潛在的血管或肺損傷，必須拔出電極如果是主動固定，有些醫(yī)生在TEE指導(dǎo)下經(jīng)靜脈拔出，在導(dǎo)管室或外科手術(shù)室并有外科醫(yī)生在場備用開胸

如果是翼狀電極拔出時組織損傷大，需分兩步外科手術(shù)，在拔出時先切斷電極尖端以減少出血和組織損傷危險主動電極螺旋尖端穿透薄的心房壁可能導(dǎo)致心包刺激（心包炎）或致命性心包填塞，首選心包穿刺并放置引流管，一旦病人穩(wěn)定，在外科直視下放置電極并縫合創(chuàng)口MarwanM.RefaatMD

ClinicalCardiology2010；33（8）；466–475HirschlDA,PACE2007;30(1):28-32目前二十一頁\總數(shù)三十九頁\編于十七點(diǎn)遲發(fā)電極穿孔的臨床特點(diǎn)PubMed共51個研究，30例遲發(fā)性電極穿孔20人>65歲(67%)，12例女性(60%)，8例男性(40%)盡管擴(kuò)大變薄心肌為高危因素，但是正常厚度心肌，甚至肥厚心肌也不是絕對保護(hù)因素合并用藥，1例類固醇激素，2例華法令治療遲發(fā)性電極穿孔多見于主動電極回顧分析130條StJudeRiata電極，1年達(dá)3.8%，可能與電極直徑小，電極硬度等有關(guān)，2011年末召回心房AccufixJ電極(Telectronics)更易穿破絕緣層導(dǎo)致隨后的損傷和/或死亡，1994年11份召回，導(dǎo)致2例死亡，2例非致死性損傷除電極特征外，操作者技術(shù)起重要作用，由于過度旋轉(zhuǎn)主動電極或無論電極固定機(jī)制如何都無限增加電極張力操作者經(jīng)驗(yàn)強(qiáng)烈影響手術(shù)結(jié)果，非心臟電生理專業(yè)醫(yī)生的操作是不良事件發(fā)生率增高的主要危險MarwanM.RefaatMD

ClinicalCardiology2010；33（8）；466–475目前二十二頁\總數(shù)三十九頁\編于十七點(diǎn)應(yīng)用螺旋電極后可以發(fā)生在術(shù)后早期或晚期心房主動電極穿孔導(dǎo)致心包填塞機(jī)制：由于穿透心房肌凸出的心房螺旋反復(fù)摩擦心包臟層導(dǎo)致心包積血，成為心包填塞的原因之一早期處理辦法主要是經(jīng)皮心包穿刺放液病情穩(wěn)定后開胸修補(bǔ)有一作者報道3例心房螺旋導(dǎo)致心包填塞經(jīng)保守治療，拔出電極并重置成功PacingandClinicalElectrophysiology2007；30（4）；498–501三、心包炎，心包填塞GeyfmanVPACE

2007;30(4):498-501目前二十三頁\總數(shù)三十九頁\編于十七點(diǎn)1021例(平均73.4歲，45.2%為女性)于1991--1999新植入起搏器患者，比較心房主動與被動電極并發(fā)心包炎情況79例心房主動電極，4例(5%)發(fā)生術(shù)后心包炎942例被動心房電極或沒有心房電極病人沒有術(shù)后心包炎發(fā)生(P<0.001)僅植入心室主動電極患者(n=97)沒有心包炎發(fā)生所有病人在植入后沒有即刻癥狀，術(shù)后1-28小時出現(xiàn)胸膜胸痛，3例有心包摩擦音而沒有心包填塞臨床和超聲證據(jù)所有病人都采用內(nèi)科保守阿司匹林或布洛芬治療。癥狀在1-8天消失而沒有后遺癥，1例(沒有心包摩擦音)在術(shù)后6天死于心包填塞，尸檢提示出血性心包炎而沒有大的電極穿孔證據(jù)SivakumaranSPACE2002;25(5):833-7主動固定電極植入后心包炎目前二十四頁\總數(shù)三十九頁\編于十七點(diǎn)Dilling-BoerDetal.Europace2003;5:419-423心房主動電極導(dǎo)致心包積液和右側(cè)氣胸胸片沒有發(fā)現(xiàn)，CT發(fā)現(xiàn)心房旋入螺旋的尖端在右房輪廓外而靠近右肺上葉在解決心包積液和氣胸后電極被重置目前二十五頁\總數(shù)三十九頁\編于十七點(diǎn)Standardtransaxial(A)andreconstructedsagittal(B)imagesfrommultidetectorcomputedtomographyscandemonstratingrightventricular(RV)leadpositionandcardiacperforationbyRVelectrode.YavariAetal.Europace2009;11:252-254目前二十六頁\總數(shù)三十九頁\編于十七點(diǎn)四、導(dǎo)線絕緣破壞絕緣破裂原因：操作不慎、鎖骨與韌帶摩擦當(dāng)內(nèi)外導(dǎo)體連續(xù)接觸時會發(fā)生感知不良當(dāng)內(nèi)外導(dǎo)體間歇接觸時會發(fā)生過感知，信號被誤認(rèn)為P波或R波電線暴露于體液中，引起阻抗下降<300歐，肌肉跳動，低阻抗增加電池消耗并縮短電池壽命電流跨越金屬絲斷裂所形成阻抗值增加，高阻抗減少電池消耗并延長電池壽命，但可能影響起博功能，甚至無奪獲處理：導(dǎo)線外表絕緣層破損——特殊粘合膠修復(fù)；無法粘合時更換電極導(dǎo)線目前二十七頁\總數(shù)三十九頁\編于十七點(diǎn)五、導(dǎo)線斷裂電極通常壽命可達(dá)20-30年電極折斷發(fā)生率約2.6%可以發(fā)生在術(shù)后的任何時間與電極固定過緊有關(guān)，鎖骨與韌帶摩擦，血栓形成，病人囊袋側(cè)胸部劇烈運(yùn)動，少數(shù)情況下因twiddling綜合癥常見部位為鎖骨下靜脈內(nèi)鎖骨與第一肋骨之間，電極與脈沖發(fā)生器連接點(diǎn)是另一重要的電極折斷的部位電極斷裂可以明顯看到或改變輕微雙極電極常經(jīng)有外層線圈折斷而內(nèi)層線圈完好此時X線檢查正常，無起搏信號/間斷起搏，但是，起搏器程控卻異常而不得不更換電極處理：更換導(dǎo)線，廢置導(dǎo)線處理，一般不需拔除KBurneyaClinicalRadiology2004；59（8)：699–708目前二十八頁\總數(shù)三十九頁\編于十七點(diǎn)29電極在鎖骨處的解剖結(jié)構(gòu)第一肋鎖骨電極體2.01mm1.37mm目前二十九頁\總數(shù)三十九頁\編于十七點(diǎn)Figure13.

(a)Aleadfractureisdemonstratedatacommonsiteinthesubclavianvein.(b)Magnifiedview.

KBurneyaClinicalRadiology2004；59（8)：699–708目前三十頁\總數(shù)三十九頁\編于十七點(diǎn)31StyletleadfractureduetocrushStyletleadfractureduetocrush更細(xì)電極可減少由于壓迫導(dǎo)致的電極斷裂Styletleadfractureduetocrush3830電極外徑0.040”±0.001”電極壓迫處的最小平均直徑0.046”±0.003”目前三十一頁\總數(shù)三十九頁\編于十七點(diǎn)六、肌肉跳動原因：導(dǎo)線位置不佳或穿孔絕緣層破損輸出電壓過高處理：調(diào)整或更換電極導(dǎo)線目前三十二頁\總數(shù)三十九頁\編于十七點(diǎn)七、電極鉤掛于瓣膜和心肌組織目前三十三頁\總數(shù)三十九頁\編于十七點(diǎn)八、靜脈血栓形成和閉塞原因：靜脈損傷、電極導(dǎo)線刺激、壓迫、異物反應(yīng)等致血栓源性因素表現(xiàn)：無癥狀、上肢腫痛、肺栓塞處理：急性血栓形成：肝素+華法令抗凝3個月，嚴(yán)重者需溶栓治療，病情進(jìn)行性加重者可能需要慎重考慮取出導(dǎo)線慢性靜脈閉塞：多因?qū)Ь€的持續(xù)壓迫致緩慢性血栓形成，一般無須治療，必要時靜脈成形術(shù)目前三十四頁\總數(shù)三十九頁\編于十七點(diǎn)九、感知不足原因——導(dǎo)線移