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壓瘡預(yù)防及護(hù)理幻燈片演示文稿目前一頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于十八點(diǎn)業(yè)務(wù)查房的目的
業(yè)務(wù)查房地點(diǎn)及參加人員目的:學(xué)習(xí)壓瘡的定義、原因、預(yù)防及護(hù)理查房地點(diǎn):參加人員:
目前二頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于十八點(diǎn)這是怎么了?鄧,76歲,因腦梗塞長(zhǎng)期臥床,骶尾部皮膚呈紫紅色,內(nèi)有15x10cmⅢ度壓瘡,全身散在水泡目前三頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于十八點(diǎn)壓瘡定義原因好發(fā)部位預(yù)防分期及護(hù)理——學(xué)習(xí)內(nèi)容及要求目前四頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于十八點(diǎn)一、壓瘡定義壓瘡是身體局部組織長(zhǎng)期受壓,血液循環(huán)障礙,持續(xù)缺血、缺氧營(yíng)養(yǎng)不良,而致的軟組織潰爛和壞死。目前五頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于十八點(diǎn)10KPa6.7KPa5.3—8.0KPa人體小動(dòng)脈端平均壓力4.3KPa二、壓瘡發(fā)生的原因目前六頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于十八點(diǎn)局部組織長(zhǎng)期受壓血液循環(huán)障礙持續(xù)缺血、缺氧組織營(yíng)養(yǎng)不良
組織發(fā)生潰爛、壞死目前七頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于十八點(diǎn)壓力(kPa/mmHg)持續(xù)時(shí)間組織損傷
9.33/701~2h局部缺血
9.33/70>2h不可逆損傷32/240間歇性緩解輕微變化
壓力+持續(xù)時(shí)間----壓瘡目前八頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于十八點(diǎn)壓瘡發(fā)生的原因外源性因素內(nèi)源性因素目前九頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于十八點(diǎn)壓瘡發(fā)生的外源性因素1.力學(xué)因素壓力、摩擦力和剪切力2.局部經(jīng)常受潮濕或排泄物刺激目前十頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于十八點(diǎn)單位面積越大,引起組織壞死所需時(shí)間越短1、力學(xué)因素
三個(gè)主要物理力:垂直壓力、摩擦力、剪切力局部組織受到持續(xù)的垂直壓力,當(dāng)壓力超過(guò)局部毛細(xì)血管壓時(shí),血流阻斷,造成組織壞死
垂直壓力原因目前十一頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于十八點(diǎn)
1、力學(xué)因素(續(xù))
三個(gè)主要物理力:垂直壓力、摩擦力、剪切力病人在活動(dòng)時(shí),皮膚受床單、輪椅墊表面逆行阻力摩擦,易損害皮膚角質(zhì)層,皮膚擦傷后如受汗、尿、糞刺激則容易發(fā)生壓瘡。原因摩擦力目前十二頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于十八點(diǎn)垂直壓力剪切力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力原因
1、力學(xué)因素(續(xù))剪切力=壓力+摩擦力兩層相鄰組織間的滑行,產(chǎn)生進(jìn)行性相對(duì)移位。目前十三頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于十八點(diǎn)
2、皮膚受潮濕的刺激皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種引流物的刺激變得潮濕,使皮膚抵抗力降低。皮膚組織極易破損。原因除了使皮膚潮濕外,更有化學(xué)的刺激目前十四頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于十八點(diǎn)壓瘡發(fā)生的內(nèi)源性因素營(yíng)養(yǎng)組織灌注狀態(tài)年齡體重體溫精神心理因素目前十五頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于十八點(diǎn)1、全身營(yíng)養(yǎng)障礙
營(yíng)養(yǎng)不良是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的內(nèi)因。全身營(yíng)養(yǎng)障礙,營(yíng)養(yǎng)攝入不足,皮下脂肪減少,肌肉萎縮,一旦受壓,受壓處缺乏肌肉和脂肪組織的保護(hù),容易引起血液循環(huán)障礙,出現(xiàn)壓瘡。原因目前十六頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于十八點(diǎn)精神心理因素
神經(jīng)壓抑、情緒打擊可引起淋巴管阻塞,導(dǎo)致無(wú)氧代謝產(chǎn)物聚集而誘發(fā)組織損傷目前十七頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于十八點(diǎn)三、壓瘡好發(fā)部位
壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無(wú)肌肉包裹或肌層較薄骨隆突處——和體位有關(guān)目前十八頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于十八點(diǎn)四、壓瘡的預(yù)防護(hù)理措施護(hù)理目標(biāo)評(píng)估易感人群的評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估患者無(wú)壓瘡發(fā)生患者及家屬獲得預(yù)防壓瘡的知識(shí)和措施目前十九頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于十八點(diǎn)壓瘡高發(fā)科室神經(jīng)內(nèi)科,腦外科,骨科,ICU,急診等共同危險(xiǎn)因素目前二十頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于十八點(diǎn)
昏迷、鎮(zhèn)靜劑用后意識(shí)障礙局部組織受壓過(guò)久感覺(jué)障礙運(yùn)動(dòng)障礙癱瘓、年老、體弱牽引、病情限制使用石膏、繃帶、夾板時(shí)襯墊不當(dāng)、松緊不適操作不當(dāng)目前二十一頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于十八點(diǎn)1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人2.老年人3.肥胖者4.身體衰弱、營(yíng)養(yǎng)不良者5.水腫病人6.疼痛病人7.石膏固定病人8.大小便失禁病人9.發(fā)熱病人10.使用鎮(zhèn)靜劑的病人
易患人群的評(píng)估目前二十二頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于十八點(diǎn)BradenScale表:評(píng)分小于16分者有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn),評(píng)分小于12分者極易發(fā)生壓瘡,危險(xiǎn)因素的評(píng)估項(xiàng)目4321感知功能正常輕度受限非常受限完全受限潮濕情況正常有時(shí)潮濕經(jīng)常潮濕大、小便失禁活動(dòng)能力正常需要幫助依靠輪椅臥床不起體位變換能力可自主活動(dòng)、翻身經(jīng)常有輕微活動(dòng)偶而有輕微活動(dòng)完全受限營(yíng)養(yǎng)狀況良好尚可較差很差摩擦力和剪切力無(wú)問(wèn)題有潛在問(wèn)題存在問(wèn)題目前二十三頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于十八點(diǎn)危險(xiǎn)因素評(píng)估
評(píng)分少于等于16分者容易發(fā)生壓瘡,分?jǐn)?shù)越低,發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越高。
目前二十四頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于十八點(diǎn)壓瘡的預(yù)防措施要求做到避免局部組織長(zhǎng)期受壓避免局部刺激促進(jìn)局部血液循環(huán)改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng),積極治療原發(fā)病健康教育六勤目前二十五頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于十八點(diǎn)六勤勤觀(guān)察勤翻身勤按摩勤擦洗勤整理勤更換目前二十六頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于十八點(diǎn)1.定期變換體位--解除壓迫2.保護(hù)骨骼隆突處和支持身體空隙處3.正確使用石膏、繃帶及夾板固定2-3h翻身一次.必要時(shí)適當(dāng)縮短翻身時(shí)間。四壓瘡的預(yù)防——(一)避免局部組織長(zhǎng)期受壓目前二十七頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于十八點(diǎn)四壓瘡的預(yù)防——
(二)避免局部刺激床鋪清潔.干燥.無(wú)碎屑;皮膚保持干燥坐位、半臥位時(shí),應(yīng)及時(shí)糾正和防止身體下滑
便盆無(wú)破損不直接臥于橡膠單上;翻身或更換床單等時(shí)應(yīng)抬起病人身體,避免拖拉目前二十八頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于十八點(diǎn)四壓瘡的預(yù)防——
(三)促進(jìn)局部血液循環(huán)1.每日進(jìn)行全范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)(ROM)2.經(jīng)常檢查、按摩受壓部位(1)全背按摩:(2)受壓局部按摩壓瘡早期--持續(xù)發(fā)紅(30-40min不退),軟組織損傷--拇指指腹.環(huán)形動(dòng)作.由近壓瘡處向外按摩目前二十九頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于十八點(diǎn)四壓瘡的預(yù)防——
(四)改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)高蛋白.高熱量.高維生素.礦物質(zhì)糾正貧血和低蛋白血癥控制糖尿病等壓瘡易發(fā)的危險(xiǎn)因素目前三十頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于十八點(diǎn)四壓瘡的預(yù)防——
(五)健康教育目前三十一頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于十八點(diǎn)五、壓瘡的分期及護(hù)理分為四期瘀血紅潤(rùn)期炎性浸潤(rùn)期淺表潰瘍期壞死潰瘍期目前三十二頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于十八點(diǎn)一期瘀血紅潤(rùn)期臨床表現(xiàn)護(hù)理局部紅、腫、熱、疼或麻木,去除壓力30min后皮膚顏色不能恢復(fù)正常。除去病因,加強(qiáng)預(yù)防1.做好六勤,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)2.用康惠爾減壓貼治療原則:表皮目前三十三頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于十八點(diǎn)二期炎性浸潤(rùn)期護(hù)理臨床表現(xiàn)局部由紅變紫,皮下出現(xiàn)硬結(jié),水腫,疼痛,形成水泡。此期靜脈瘀血,炎性細(xì)胞浸潤(rùn),滲出增加。
保護(hù)皮膚,避免感染1.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),水泡處理:小泡:涂厚層滑石粉包扎使其自行吸收大泡:無(wú)菌抽液,涂消毒液后無(wú)菌包扎2.用康惠爾泡沫敷料治療皮下目前三十四頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于十八點(diǎn)三期淺表潰瘍期護(hù)理臨床表現(xiàn)水泡擴(kuò)大,表皮破潰,露出紅潤(rùn)創(chuàng)面,有黃色滲液。伴感染時(shí)創(chuàng)面有膿性分泌物。仍有疼痛。
應(yīng)盡量保持局部清潔、干燥,以鵝凈燈距瘡面25cm照射瘡面,每日1-2次,每次10-15分鐘,照射以后以外科無(wú)菌換藥法處理瘡面,還可采用雞蛋內(nèi)膜、纖維蛋白膜、康惠爾泡沫敷料治療。肌肉目前三十五頁(yè)\總數(shù)三十七頁(yè)\編于十八點(diǎn)護(hù)理臨床表現(xiàn)潰瘍向深部和周?chē)M織擴(kuò)展,膿性分泌物多,有臭味,壞死組織發(fā)黑。潰瘍可深達(dá)骨骼,可伴有全身感染。四期壞死潰瘍期此期應(yīng)清潔瘡面,去除壞死組織,操持引流通暢,促進(jìn)愈合。1.如瘡面有感染,輕者可用無(wú)菌等滲鹽水或1:5000呋喃西林溶液沖洗創(chuàng)面,抑制細(xì)菌生長(zhǎng),2.潰瘍面有
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