骨質(zhì)疏松性骨折骨痛的臨床診斷與治療

關(guān)于骨質(zhì)疏松性骨折骨痛的臨床診斷與治療第1頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月骨質(zhì)疏松癥的危害性老齡化社會的到來，靜悄悄增長的流行病。中國骨質(zhì)疏松癥患者八千八百萬,占人口總數(shù)6.97%.歐美國家七千五百萬。溶骨性及骨質(zhì)疏松性骨折后骨痛，制動靜息、惡化骨質(zhì)疏松癥。骨質(zhì)疏松性骨折，長期臥床、生活不能自理。使病人生理及精神極大的傷害，大大增加死亡率。第2頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月第3頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月第4頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的定義

原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，是骨量減少，骨的微觀結(jié)構(gòu)退化為特征，導(dǎo)致骨的脆性增加，易發(fā)生病理性骨折的一種全身性疾病。第5頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月分類原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥：繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥：特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥：第6頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥分型Ⅰ型：絕經(jīng)期后，高轉(zhuǎn)換型Ⅱ型：老年型，低轉(zhuǎn)換型國內(nèi)年齡：>65歲的老人國外年齡：>70歲的老年婦女

第7頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月中國人原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)：骨密度值其骨密度（BMD）與當(dāng)?shù)赝詣e峰值BMD相比第8頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月減少：112%屬于基本正常

13--24%骨量減少

25%以上為骨質(zhì)疏松癥并發(fā)一處或多處骨折，為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥中國人原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)第9頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月

絕經(jīng)后雌激素降鈣素導(dǎo)致破骨細(xì)胞活躍破骨>成骨，骨吸收增加骨丟失骨質(zhì)疏松機制第10頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月機制1。雌激素（E2）α—D3{1，25（OH）2D3}

導(dǎo)致合成障礙，使腸吸收鈣

2。雌激素（E2）PTH敏感性骨吸收加快第11頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月機制

3.降鈣素（CT）可抑制骨吸收，阻止骨的溶解。當(dāng)E2下降時，CT分泌減少，導(dǎo)致骨吸收增加鈣從尿中排出量增加，從而導(dǎo)致骨量下降。第12頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月機制骨質(zhì)疏松時女性——骨小梁變細(xì)，小梁吸收中斷，連續(xù)性差，拱狀結(jié)構(gòu)破壞男性——僅骨小梁變細(xì)。

第13頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月圖1增加少量的交叉結(jié)構(gòu)可大大增加支撐強度但骨密度及骨量增加很少圖2增加對骨結(jié)構(gòu)起重要作用的骨小梁數(shù)量可明顯提高骨強度但對骨密度影響很小第14頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月目前全世界有2億人患Osteoporosis,發(fā)病率：居全世界常見病的第七位流行病學(xué)第15頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月流行病學(xué)據(jù)北京、上海調(diào)查結(jié)果顯示

60歲以上的女性骨質(zhì)疏松患者占40——50%而60歲以上的男性骨質(zhì)疏松患者只有20%第16頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月女性骨丟失情況

絕經(jīng)前：0。30。5%/年絕經(jīng)后：05年1。52。5%/年

610年12%/年

1020年1%/年

80歲以上丟失50%第17頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月女性骨丟失情況女性尤其髖部、脊柱、腕部——骨折而男性一生中只有20——30%丟失第18頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月補鈣原則我國屬于低鈣攝入國家，建國以來四次膳食結(jié)構(gòu)調(diào)查結(jié)果表明：居民攝入量不足500mg/日第19頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床治療1。雌激素療法：須長期服用，有副作用2。碳酸鈣：屬抗酸劑服后消耗大量胃酸，副作用多若》4g/d高鈣血癥，異位鈣沉積老年人、兒童服后呃逆第20頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月3。氯化鈣——陰離子——可導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂4。葡萄糖酸鈣9%

含量低，用量大乳酸鈣13%

其中乳酸鈣不能長期服用，易產(chǎn)生身體疲勞的乳酸有腎結(jié)石患者慎用，貧血的病人會影響鐵的吸收。第21頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月鈣的二膦酸鹽：固邦、依膦可增加鈣鹽的沉著，但骨的脆性10年內(nèi)不吸收，一旦骨折，難以愈合第22頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月樂力400mg/片含D3鈣爾奇600mg/片含D3羅蓋全腎功能不全時慎用依膦：咀嚼片1片/天X15天，間隔75天固邦第23頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月作用機制密蓋息抑制破骨細(xì)胞活性，但并不使破骨細(xì)胞凋亡，骨細(xì)胞破壞后，形成一個陷窩，爾后由新生的骨細(xì)胞修復(fù)，骨量增加不多，但1型膠元增多，使骨的韌性改善，通過降低骨轉(zhuǎn)換，增加骨的強度以及骨的彈性。第24頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月緩解腰背脊柱及全身性骨痛，提高骨質(zhì)疏松病人的生活質(zhì)量，改善病人的疼痛情緒，提高位置站立覺，減少病人摔跤的危險性，降低醫(yī)療費用。機制：對中樞神經(jīng)受體的直接作用骨性鎮(zhèn)痛作用第25頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月鼻噴劑未見過敏者，不會對消化道、腎產(chǎn)生副作用，順應(yīng)性好。安全性第26頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月用法

鼻噴劑每支2800IU

可用1428次最合適的劑量是：200IU/日第27頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床及實驗研究表明用量大小無正向比關(guān)系最合適劑量200IU/天用藥11個月，管三年有效

第28頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月美國：華盛頓大學(xué)研究1200例絕經(jīng)期婦女中，至少已有一處或多處脊柱骨折，再骨折的危險性大。

經(jīng)過5年的比較研究

對照組只用鈣劑，密鈣息鼻噴劑組：200IU與400IU用藥1。5年再骨折發(fā)生率可降低36%（脊柱）沒有明顯的劑量關(guān)系，其原因不明，因此推薦200IU長期使用無抗藥性。第29頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月密鈣息不僅可提高BMD達6%，同時增加1型膠元，提高骨的韌性。雷諾烯芬（Raloxifene）可提高BMD2%，也可增加骨的1型膠元和韌性二膦酸鹽：阿倫膦酸鈉（Alendronate),只增加BMD，不改善其彈性，可使骨折率下降50%，但骨的脆性增加第30頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床研究

觀察骨質(zhì)的微觀變化：髖、跟、腕病理學(xué)——用藥前后變化高分辨MRI（300IU±）微量CT：觀察骨小粱密度、斷裂、小孔多少第31頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月骨質(zhì)疏松是首先發(fā)生水平小梁斷裂吸收消失雖然垂直小梁仍然存在，但是脊柱發(fā)生壓縮性骨折的可能性大大增加，經(jīng)治療，若水平骨小梁能保存下來，就可以降低骨折的發(fā)生率。Suqiaoping:第32頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月二、Paget’sdisease畸形性骨炎骨痛神經(jīng)并發(fā)癥骨轉(zhuǎn)換增加，表現(xiàn)為血清堿性磷酸酶升高和尿羥脯氨酸排泌增加病變骨骨折骨科手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備高鈣血和/或高鈣尿癥

第33頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月三、腰椎管狹窄

腰椎管狹窄伴間歇性跛行的降鈣素治療

(附31例報告）頸腰痛雜志

1998年第1期第19卷

林華等：為了探討降鈣素治療腰椎管狹窄伴間歇性跛行(NICL)的療效及作用機制。應(yīng)用鰻魚降鈣素對31例腰椎管狹窄伴間歇性跛行患者進行治療。結(jié)果：治療4周后72%患者的步行能力提高，下肢疼痛癥狀減輕；8周后83%患者的步行能力明顯提高，相伴出現(xiàn)的下肢痛亦有所改善。結(jié)論：認(rèn)為降鈣素不僅能迅速有效地緩解骨質(zhì)疏松骨痛，而且可有效地提高腰椎管狹窄伴間歇性跛行患者的步行能力，改善神經(jīng)功能，其作用機制可能是由于降鈣素能增加馬尾神經(jīng)組織的血供。

第34頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月

四、骨關(guān)節(jié)炎

降鈣素對治療青少年自發(fā)性關(guān)節(jié)炎有用

對于青少年自發(fā)性關(guān)節(jié)炎的患者，鼻內(nèi)給予降鈣素對于骨質(zhì)再吸收和疼痛緩解有一些有益的作用。來自希臘Ioannina大學(xué)醫(yī)學(xué)院兒科的AChalla博士對10名患有嚴(yán)重的青少年自發(fā)性關(guān)節(jié)炎的年齡在7.5～17.5歲的兒童進行了骨質(zhì)密度和骨代謝的生化指標(biāo)的研究。第35頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月五、降鈣素有增加鈦內(nèi)置物周圍骨量的作用EffectofCalcitoninonBoneFormationAroundTitaniumImplant.AHistometricStudyinRabbits

BrazDentJ(2001)12(3):158-162ISSN0103-6440.Inconclusion,theadministrationofsalmoncalcitonintohealthyanimalsmayimprovebonemassatthelaterstagesofbonehealingfollowingtitaniumimplantinsertion.

第36頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月

六、用于治療慢性疼痛綜合癥：癌癥性疼痛、帶狀皰疹神經(jīng)痛、糖尿病性神經(jīng)痛、中風(fēng)后中樞神經(jīng)痛、幻肢痛、偏頭痛。Cancer-relatedpain,postherpeticneuralgia,painfuldiabeticneuropathy,migraineheadache，phantom-limbpainandcentralpoststrokepainarechronicpainsyndromes

機理不清與骨塑性無關(guān)。證據(jù)：一周后起效、偏頭痛等。AdjunctiveAgentsintheManagementofChronicPainPharmacotherapy2002Volume22，Number5SzantoJ,AdvN,JozefS.Painkillingwithcalcitoninnasalsprayinpatientswithmalignanttumors.Oncology1992;49:180-2.HindleyAC,HillEB,LeylandMJ,etal.Adouble-blindcontrolledtrialofsalmoncalcitonininpainduetomalignancy.CancerChemotherPharmacol1982;9:71-4.RothA,KolaricK.Analgesicactivityofcalcitonininpatientswithpainfulmetastasesofbreastcancer.Oncology1986;43:283-7.第37頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月3、降鈣素對軟骨和骨折愈合的作用促進骨痂血管化和軟骨增殖加速骨折修復(fù)時間第38頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月許多文獻報導(dǎo)降鈣素（CT）對微小骨折和大的骨折有促進愈合作用，與用藥時間有正比關(guān)系，但其骨量不一定增加的很多。鮭魚降鈣素只降低破骨細(xì)胞的活性，不使其凋亡，不影響成骨細(xì)胞和骨細(xì)胞的生理功能。同時還增加骨的1型膠元，改善骨的韌性。第39頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月密蓋息緩解脊柱骨質(zhì)疏松性骨折疼痛的療效觀察

第40頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月

降鈣素治療骨質(zhì)疏松癥骨疼已有諸多報道。自1999年至2001年，對14例因骨質(zhì)疏松癥致使脊柱骨折引起的疼痛，應(yīng)用降鈣素治療，收到了較為滿意的療效，現(xiàn)向諸位專家作以匯報。第41頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月

臨床資料

本組14例：

其中女12例；男2例。

最小年齡56歲，最大年齡80歲，平均年齡69.78歲。

第42頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月單純胸椎壓縮骨折4例；單純腰椎壓縮骨折5例；胸椎、腰椎均骨折5例。

骨折病史最短1天，

最長10天。

第43頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月本組14人均有脊柱X線平片，8人作了CT，6人作了MRI，3人作ECT。行雙能X骨密度檢測均提示為重度骨質(zhì)疏松。第44頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月

治療方法

1.臥床休息,調(diào)節(jié)飲食

(食療).

2.鈣劑+VD制劑.

3.降鈣素(密鈣息)

第45頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月密鈣息針50U,肌注,

1次/日。

一般肌注3至5支，疼痛可明顯緩解，部分病人要求下地活動。第46頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月典型病歷

第47頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月馬喜翠F.67Y;重度OP;T11.12壓縮骨折MRI檢查結(jié)果第48頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月

岳桂蘭.F.74Y;重度OP;L1壓縮骨折

ECT

檢查結(jié)果第49頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月岳桂蘭.F.74Y;重度OP;L1壓縮骨折

CT

檢查結(jié)果

第50頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月

結(jié)語

降鈣素對緩解骨質(zhì)疏松性骨痛有效，對減輕骨質(zhì)疏松性骨折的疼痛亦有確切的療效，值得臨床推廣應(yīng)用。

第51頁，課件共58頁，創(chuàng)作于2023年2月聯(lián)合用藥

雌激素+密鈣息雌激素+二磷酸鹽類具有協(xié)同作用，髖骨的鈣增加，特別是骨質(zhì)疏松病人高轉(zhuǎn)換型，密鈣息