骨髓炎 化膿性關(guān)節(jié)炎 骨結(jié)核

骨髓炎化膿性關(guān)節(jié)炎骨結(jié)核急性血源性骨髓炎病因：溶血性金黃色葡萄球菌是最常見的致病菌，乙型鏈球菌占第二位。一般致病菌由位于皮膚或粘膜處的感染灶，在原發(fā)灶處理不當或機體抵抗力下降時進入血循環(huán)。而菌拴受阻于長骨干骺端的毛細血管，在此沉積，引起感染。局部外傷可能是誘因。流行性病學(xué)：1.部位：好發(fā)四肢長骨。2.年齡：10歲以下兒童。致病菌：金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌病因病機熱毒注骨：由于疔毒瘡癤，扁桃腺炎，麻疹，傷寒等病后熱毒未盡，深蘊入內(nèi)流注于骨，繁衍聚毒為病。

創(chuàng)口成癰：因開放性損傷或跌打損傷，借傷成毒，侵延注骨為病。正虛邪侵：因正氣虛弱，正不勝邪，毒邪深竄入骨，這是本病的內(nèi)在因素。二、現(xiàn)代病理感染途徑：細菌經(jīng)血液循環(huán)開放創(chuàng)口鄰近組織感染骨骼血源性骨髓炎現(xiàn)代病理血源性骨髓炎：多數(shù)發(fā)生在長骨的干骺端（其有豐富的毛細血管網(wǎng)，血流緩慢，細菌容易停留）。外傷后干骺端毛細血管網(wǎng)破裂出血，局部抵抗力降低，易受感染；全身性疾病、營養(yǎng)不良等，使全身抵抗力下降；其他部位有活動性感染病灶，細菌進入血液循環(huán)，引起菌血癥并傳播至骨內(nèi)，在干骺端生長繁殖，形成感染灶。－骨質(zhì)破壞、壞死和新骨形成同時并存早期以破壞、壞死為主后期以新骨形成為主出現(xiàn)三種轉(zhuǎn)歸：1）炎癥吸收；2）形成局限性膿腫3）形成彌漫性骨髓炎血源性骨髓炎的病理特點：1、膿腫形成2、包殼形成3、死骨形成4、修復(fù)5、慢性骨髓炎彌漫性骨髓炎病理過程病理：骨質(zhì)破壞，死骨形成，后期有新生骨，成為包殼。死骨的命運：小片死骨可被肉芽組織吸收掉，或被吞筮細胞清除，也可經(jīng)皮膚竇道排出。大塊死骨難以吸收或排出，長期存留體內(nèi)，使竇道經(jīng)久不愈，進入慢性階段。臨床表現(xiàn)年齡及部位：兒童多見，以脛骨上段和股骨下段最多見。發(fā)病前往往有外傷病史，但很少發(fā)現(xiàn)原發(fā)感染灶。起病急驟。全身中毒癥狀嚴重：寒戰(zhàn)，高熱至39oC以上，有明顯的毒血癥癥狀。臨床表現(xiàn)局部癥狀：1.早期：患區(qū)劇痛，局部皮溫增高，有局限性壓痛，腫脹并不明顯。2.后期：局部水腫，壓痛更為明顯說明此處已形成骨膜下膿腫。再往后疼痛減輕，為膿腫穿破后成為軟組織深部膿腫，但局部紅、腫、熱、壓痛則更加明顯。各關(guān)節(jié)可有反應(yīng)性積液。如向髓腔播散，則癥狀更嚴重，整個骨干都有骨破壞后，可發(fā)生病理性骨折。3.急性骨髓炎的自然病程可維持3～4周。膿腫后形成竇道，疼痛緩解，體溫逐漸下降，病變轉(zhuǎn)入慢性階段。4.部分低毒感染，表現(xiàn)不典型，體征較輕，診斷較困難。臨床檢查白細胞計數(shù)增高，在10×10/L以上，中性粒細胞可占90%以上。血培養(yǎng)結(jié)果及藥敏實驗。局部膿腫分層穿刺。X－ray檢查難以顯示1cm的骨膿腫CT檢查可以提前發(fā)現(xiàn)骨膜下膿腫核素骨顯像發(fā)病后48小時有陽性結(jié)果診斷與鑒別診斷診斷

1.急驟的高熱與毒血癥表現(xiàn);2.長骨干骺端疼痛劇烈而不愿活動肢體;3.該區(qū)有一個明顯的壓痛區(qū);4.白細胞計數(shù)和中性粒細胞增高;診斷與鑒別診斷診斷:5.局部分層穿刺6.病因診斷:獲得致病菌,即血培養(yǎng)和分層穿刺培養(yǎng)陽性。應(yīng)該在起病后早期作出明確診斷和合適治療，才能避免發(fā)展成慢性骨髓炎。診斷與鑒別診斷鑒別診斷：1.蜂窩組織炎:(1)全身癥狀不一樣(2)部位不一樣(3)體征不一樣,部分鑒別困難,可小切口引流,骨髓炎可發(fā)現(xiàn)骨膜下膿腫.診斷與鑒別診斷風濕病與化膿性關(guān)節(jié)炎:都是關(guān)節(jié)疾病,疼痛部位在關(guān)節(jié),淺表關(guān)節(jié)可以迅速出現(xiàn)腫脹和積液。骨肉瘤和尤文肉瘤：起病緩，以骨干居多，特別是尤文氏瘤，早期不妨礙臨近關(guān)節(jié)活動，表面有曲張的血管并可摸到腫塊，難鑒別的可行活檢。治療目的：中斷骨髓炎由急性期趨向于慢性階段，早期診斷與治療是主要的關(guān)鍵。1.抗生素治療:早期,足量,敏感,聯(lián)合應(yīng)用。發(fā)病5天內(nèi)使用往往可以控制炎癥。5天后使用或細菌對所用抗生素不敏感時，都會影響療效。應(yīng)用時選用一廣譜抗生素和一針對革蘭氏陽性球菌的抗生素聯(lián)合應(yīng)用，待檢出致病菌后再調(diào)整。治療

治療后有以下四種結(jié)果：（1）在x線片改變出現(xiàn)前全身及局部癥狀均消失，骨膿腫未形成。（2）在出現(xiàn)x線片改變后全身及局部癥狀消失，說明骨膿腫已被控制，有被吸收的可能。這兩種情況不需要手術(shù)治療，但仍須連續(xù)用抗生素至少3周。（3）全身癥狀消退，但局部癥狀加劇，說明抗生素不能消滅骨膿腫，需要手術(shù)引流。（4）全身及局部癥狀均不消退。說明A.致病菌對所用抗生素有耐藥性。B.有骨膿腫形成；C.產(chǎn)生遷徙性膿腫。為保全生命需切開引流。治療2.手術(shù)治療目的：（1）引流膿液，減少毒血癥癥狀。（2）阻止急性骨髓炎轉(zhuǎn)變?yōu)槁怨撬柩?。手術(shù)治療宜早，最好在抗生素治療后48～72小時仍不能控制局部癥狀時進行手術(shù)。治療

延遲的手術(shù)只能達到引流目的，不能阻止急性骨髓炎向慢性骨髓炎的演變。1.手術(shù)的方法；（1）鉆孔引流；（2）開窗減壓2.傷口的處理：（1）閉式灌洗引流（2）單純閉式引流（3）傷口不縫，填充碘仿紗條，5～10天后作延遲縫合。69-7治療3.全身輔助治療4.局部輔助治療皮牽或石膏托固定，作用（1）止痛；（2）防止關(guān)節(jié)攣縮畸形；（3）防止病理性骨折。慢性骨髓炎原因：

（1）急性感染期未能徹底控制，反復(fù)發(fā)作演變成慢性骨髓炎；（2）系低毒性感染，在發(fā)病時即表現(xiàn)為慢性骨髓炎。病理：死骨，死腔，竇道形成死骨排凈后，竇道口閉合，兒童病例小的腔隙可由新骨或疤痕組織充填；成人病例腔隙內(nèi)可有致病菌殘留，隨時可以復(fù)發(fā)。慢性血源性骨髓炎細菌學(xué)；以金黃色葡萄球菌為主要致病菌，多為混合感染，最常檢出是A型與非A型鏈球菌，綠膿桿菌等。近年來革蘭氏陰性菌引起的骨髓炎增多。兒童可有嗜血屬流感桿菌骨感染。臨床表現(xiàn)1.全身表現(xiàn)：病變不活動階段可以無癥狀，急性感染發(fā)作時體溫可升1~2°C。急性發(fā)作約數(shù)月、數(shù)年一次，由于體質(zhì)不好或身體抵抗力低下可誘發(fā)。臨床表現(xiàn)2.局部表現(xiàn)：骨失去原有的形態(tài)，骨骼扭曲畸形，增粗，皮膚色素沉著，有多處瘢痕，稍有破損即可引起經(jīng)久不愈的潰瘍。因肌攣縮出現(xiàn)鄰近關(guān)節(jié)畸形，局部可有竇道口，長期不愈合，急性感染發(fā)作時局部紅、

腫、熱、痛，原已閉塞的竇道口可開放，排出多量膿液，掉出死骨后閉合。竇道口皮膚可能會癌變。兒童可因骨骺破壞而影響骨發(fā)育，偶有病理骨折者。臨床表現(xiàn)3.放射學(xué)變化：早期有蟲蝕狀骨破壞與骨質(zhì)稀疏，并出現(xiàn)硬化區(qū)。有層狀骨膜反應(yīng)，新生骨逐漸變厚和致密，壞死脫落成為死骨。X線片上死骨表現(xiàn)為完全孤立的骨片，沒有骨小梁結(jié)構(gòu)，濃白致密，邊緣不規(guī)則，周圍有空隙。CT片可以顯示出膿腔與小型死骨。部分病例可經(jīng)竇道插管造影顯示膿腔。診斷

根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，特別是有經(jīng)竇道及經(jīng)竇道排出過死骨的，很容易診斷。X線片可以證實有無死骨，了解形狀、數(shù)量、大小和部位。以及附近包殼生長情況。一般不需要作CT檢查。治療以手術(shù)治療為主，原則是清除死骨、炎性肉芽組織和消滅死腔，即病灶清除術(shù)。1.手術(shù)指征：有死骨形成，有死腔及竇道流膿者均應(yīng)手術(shù)治療。2.手術(shù)禁忌證：（1）慢性骨髓炎急性發(fā)作時不宜作病灶清除術(shù)，應(yīng)以抗生素治療為主，積膿時宜切開引流。（2）大塊死骨形成而包殼尚未充分生成，過早取掉大塊死骨會造成長段骨缺損，須待包殼生成后再手術(shù)。但近來有感染下植骨成功的，為相對禁忌證。治療3.手術(shù)方法：術(shù)前作細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，最好在術(shù)前2日開始應(yīng)用抗生素。同時必須解決a.病灶的清除；b.消滅死腔；c.傷口的閉合這三個問題。

治療

（1）清除病灶：（2）消滅死腔：a.碟形手術(shù)；b.肌瓣填塞c.閉式灌流：灌洗持續(xù)時間一般為2～4周，待吸引液轉(zhuǎn)為清晰時即可停止灌洗并拔管。d.慶大霉素－骨水泥鏈珠填塞和二期植骨：2周后可拔珠。e.傷口的閉合：最好一期縫合，并留置負壓引流管。傷口不能閉合，竇道不能消滅的主要原因是病灶清除不徹底與不能消滅死腔。化膿性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)的化膿性感染，古稱“關(guān)節(jié)流注”好發(fā)人群：兒童好發(fā)部位：髖、膝關(guān)節(jié)（一）病因病機正虛邪乘

腠理不密，寒邪外束，客于經(jīng)絡(luò)，皆因真氣不足，邪得乘之，經(jīng)脈受阻，乃發(fā)本病。

余毒流注

患疔瘡癤癰或患麻疹、傷寒之后毒邪走散，流注于關(guān)節(jié)；或外感風寒，表邪未盡，余毒流注四肢關(guān)節(jié)所致。

瘀血化熱

因積勞過度，肢體經(jīng)脈受損，或因跌仆閃挫，瘀血停滯，郁而化熱，熱毒流注關(guān)節(jié)而發(fā)病。病理過程感染途徑：1.細菌從身體其他部位化膿性病灶經(jīng)血液循環(huán)傳播至關(guān)節(jié)腔，即血源性傳播。2.化膿性骨髓炎骨質(zhì)破壞，膿液進入關(guān)節(jié)腔。3.開放性損傷，細菌經(jīng)傷口進入關(guān)節(jié)。最常見的致病菌為金黃色葡萄球菌，其次為白色葡萄球菌、大腸桿菌、副大腸桿菌、肺炎球菌等。病理過程感病變發(fā)展大致可分為三個階段。

漿液滲出期：關(guān)節(jié)滑膜充血、水腫，有白細胞浸潤。關(guān)節(jié)腔內(nèi)有漿液性滲出液，關(guān)節(jié)軟骨尚未被破壞，關(guān)節(jié)功能不受影響。漿液纖維蛋白滲出期：滲出液增多且粘稠混濁，關(guān)節(jié)內(nèi)纖維蛋白沉積而造成關(guān)節(jié)粘連。由于中性多核細胞釋放大量溶酶體類物質(zhì)，關(guān)節(jié)軟骨遭破壞，導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙。膿性滲出期：滑膜和關(guān)節(jié)軟骨被破壞，關(guān)節(jié)活動有嚴重障礙，甚至完全強直。

關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常漿液滲出階段漿液纖維蛋白滲出階段化膿菌經(jīng)血液化膿性骨髓炎關(guān)節(jié)開放損傷細菌進入關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)粘連功能部分受損愈合愈合軟骨溶解關(guān)節(jié)強直關(guān)節(jié)脫位膿性滲出階段（二）診斷要點全身癥狀：高熱、畏寒、全身不適，食欲減退，小便短赤，舌苔黃厚，脈洪數(shù)。

局部癥狀：紅、腫、熱、痛；關(guān)節(jié)脫位；關(guān)節(jié)積液；關(guān)節(jié)部位壓痛明顯。實驗室檢查：白細胞計數(shù)及中性粒細胞計數(shù)增多，紅細胞沉降率增快。

X線檢查：早期可見關(guān)節(jié)周圍軟組織陰影及關(guān)節(jié)囊膿腫，關(guān)節(jié)間隙增寬。關(guān)節(jié)附近的骨質(zhì)疏松。后期關(guān)節(jié)軟骨被破壞，關(guān)節(jié)間隙變窄和消失。最后病變愈合后，關(guān)節(jié)呈纖維性或骨性融合。

四、鑒別診斷1、化膿性骨髓炎2、關(guān)節(jié)結(jié)核關(guān)節(jié)液培養(yǎng)或涂片，滑膜切片檢查3、風濕性關(guān)節(jié)炎：發(fā)病呈對稱性，愈合后關(guān)節(jié)無后遺癥五、治療早期未成膿者以消法為主正虛邪乘－－以清熱解毒為主，輔以滲利化濕

2余毒流注－－清熱解毒、涼血祛瘀

3瘀血化熱－－活血散瘀、清熱解毒

一旦成膿應(yīng)以透法，切開引流為主，防止炎性破壞關(guān)節(jié)軟骨和骨質(zhì)，產(chǎn)生不良后遺癥?？垢腥?、營養(yǎng)支持治療骨關(guān)節(jié)結(jié)核骨結(jié)核的概述

多發(fā)小于10歲的兒童男：女為4：1脊柱的結(jié)核多于關(guān)節(jié)結(jié)核概念是發(fā)生在骨與關(guān)節(jié)的慢性感染性疾病。因其成膿后，可流竄于病變附近或較遠的空隙處形成膿腫，破潰后膿液稀薄如痰，故名流痰。發(fā)生于骨，病后纏綿難愈，耗傷氣血精液，致形體消瘦，體衰虛弱，故名“骨癆”相當于西醫(yī)的骨與關(guān)節(jié)結(jié)核。

骨結(jié)核的特點好發(fā)少年兒童，短骨、長管骨、骨骺、干骺端。病程進展慢，潰后不易收口，易形成竇道。病程長，?？蓳p筋傷骨而致殘疾。

病因病理

1、病因陽虛痰凝：陽虛致脾不化濕，肺不施津，水濕津液凝聚而生痰，痰濁滯留筋骨，易生本病。陰虛內(nèi)熱：陰虛不能制陽，虛陽偏盛而化熱，虛火耗津，血凝氣滯，氣機不暢，病邪乘虛而人。

肝腎虧虛：肝腎虧虛是發(fā)生本病之本。

2、病理

骨關(guān)節(jié)結(jié)核95％繼發(fā)于肺結(jié)核，其次是消化道結(jié)核、淋巴結(jié)結(jié)核，或由鄰近的結(jié)核病灶直接侵襲骨關(guān)節(jié)。病理變化可分為滲出期、增殖期、干酪樣變性期二種結(jié)果：一是病灶可逐漸修復(fù)，由纖維化，鈣化或骨化，漸趨靜止或愈合；二是病灶發(fā)展而干酪樣物液化，形成膿腫，破壞加重。單純骨結(jié)核：1.松質(zhì)骨結(jié)核2.皮質(zhì)骨結(jié)核，3.干骺端結(jié)核滑膜結(jié)核：全關(guān)節(jié)結(jié)核：病理分型四、診斷要點

好發(fā)于兒童與青少年，未超過14歲的患者占80%——90%。?？捎衅渌课坏慕Y(jié)核病史，以肺結(jié)核最多。病變部位以脊椎為最多，其次為髖、膝、踝關(guān)節(jié)。膿腫形成時，也可流竄到頭、胸、脅、腰、腹、腿等處。四、診斷要點初期：外形癥狀不明顯，自覺癥狀明顯。動則痛甚，休息后減輕。病變位置不同而有不同癥狀。兒童會出現(xiàn)“夜哭”的情況。會時有輕微寒熱。中期：起病后半年到一年，病變附近肌肉廢用性痿縮，關(guān)節(jié)腫脹，遠處可形成膿腫。膿成有波動感，時有寒熱，朝輕暮重。

后期：漏管,發(fā)于四肢則肌肉萎縮；發(fā)于脊柱則強直，或癱瘓，或二便失禁。日久耗氣傷血太過，陰陽兩虛，見形寒體冷，午后潮熱，盜汗，或咳血等不同的癥狀。病變在大關(guān)節(jié)者，預(yù)后較差，小關(guān)節(jié)者治愈率較高。各關(guān)節(jié)結(jié)核的診斷

病在頸椎，常以手托下頜，膿腫多在頸部，呼吸和吞咽困難。病在胸椎，背脊骨外突，甚下肢癱瘓，大小便失禁，行走時以手扶腰，膿腫多在腎俞附近。

各關(guān)節(jié)結(jié)核的診斷病在腰椎，腰部挺直如板狀，痛劇。若為小兒，腰部僵硬，失去正常生理前凸曲線。膿腫多見于下腹、胯間或大腿內(nèi)側(cè)。病在髖關(guān)節(jié)，伸曲困難，附近肌肉萎縮，患肢變短。膿腫多在髖關(guān)節(jié)或大腿外側(cè)較遠處。

病在膝關(guān)節(jié)，大小腿肌肉萎縮，狀如鶴膝，漸不能曲伸。膿腫在膝關(guān)節(jié)周圍，日久脫位或膝內(nèi)翻、外翻畸形。

病在踝關(guān)節(jié)，于關(guān)節(jié)前外側(cè)先腫脹，后蔓及內(nèi)側(cè)，肌肉萎縮。膿腫在病變附近。

發(fā)于肩、肘、腕等關(guān)節(jié)者，表現(xiàn)為肌肉萎縮，關(guān)節(jié)不利。

五、輔助檢查血常規(guī)：白細胞升高，貧血，淋巴細胞升高。血沉加快。X線檢查可見骨質(zhì)疏松，有脫鈣現(xiàn)象，甚可見死骨形成。X線表現(xiàn)局部骨質(zhì)疏松，骨小梁變細，模糊或不連續(xù)破壞、擴大,形成圓形、橢圓形，破壞區(qū)邊緣多銳利，輕度硬化，內(nèi)有“沙粒樣”死骨，無或少有骨膜反應(yīng)。跟骨前臂指骨結(jié)核鑒別診斷1、單純滑膜結(jié)核與RA發(fā)病年齡、性別、受累關(guān)節(jié)類型及數(shù)量類風濕因子陽性（滴度﹥1:32）2、化膿性關(guān)節(jié)炎病史、細菌學(xué)3、化膿性骨髓炎病史、X線、膿液性質(zhì)、細菌學(xué)、病理學(xué)4.風濕性關(guān)節(jié)炎

體征與癥狀：多關(guān)節(jié)游走性關(guān)節(jié)疼痛，紅腫實驗室檢查：抗O、血沉異常辨證論治1、原則▲強調(diào)整體觀預(yù)防早期治療▲西醫(yī)營養(yǎng)支持休息與抗癆藥使用▲中醫(yī)強調(diào)祛邪不忘扶正▲全身與局部藥物與手術(shù)控制病情與保存功能中醫(yī)治療陽虛痰凝：治以補腎溫經(jīng)，散寒化痰，方用陽和湯加減。外用回陽玉龍膏、陽和解凝膏，配合隔姜灸。陰虛內(nèi)熱：治以養(yǎng)陰清熱托毒，方用六味地黃丸合清骨散、透膿散加減。膿已成可穿刺抽膿，或切開引流。肝腎虧虛：治以補養(yǎng)肝腎，方用左歸丸。若竇道管口凹陷，周圍皮色紫暗，不易收口，可外用貼敷生肌玉紅膏。2、抗癆藥使用原則早期聯(lián)合堅持全療程規(guī)則應(yīng)用長期應(yīng)用適宜劑量注意藥物反應(yīng)與毒性作用3、局部治療局部制動膿腫穿刺局部注射藥物

清除病灶防止復(fù)發(fā)矯正畸形恢復(fù)功能縮短療程4.手術(shù)治療------手術(shù)目的

大的死骨、膿腫不能吸收；骨結(jié)核穿破關(guān)節(jié)傾向；滑膜結(jié)核，經(jīng)非手術(shù)治療3~6月無效；全關(guān)節(jié)結(jié)核；脊柱結(jié)核經(jīng)，非手術(shù)治療3~6月無效，或寒性膿腫、死骨形成，或有神經(jīng)刺激癥狀流膿竇道、瘺管經(jīng)久不愈手術(shù)適應(yīng)癥全身中毒癥狀明顯（ESR、體溫、貧血等）；活動性其他臟器結(jié)核；重要臟器功能不全；全身情況太差，年齡太大或太小上述情況多數(shù)通過積極內(nèi)科治療后，仍可手術(shù)手術(shù)禁忌癥

病灶清除植骨融合脊髓減壓關(guān)節(jié)置換手術(shù)方法脊柱結(jié)核

脊柱結(jié)核占骨關(guān)節(jié)結(jié)核的50％左右，10歲以下兒童最常見，其次為青年人。好發(fā)部位依次為腰椎、胸椎、胸腰段脊椎、腰骶段脊椎、頸椎。病因病機

脊柱結(jié)核好發(fā)于負重大、活動多、血液供應(yīng)差的椎體。以單個椎體破壞蔓延至附近相鄰的椎體為多見，可分為兩型：

1、中心型病灶起于椎體松質(zhì)骨，死骨吸收后形成空洞。

2、邊緣型病變破壞椎體邊緣和椎間盤組織，椎體呈楔形破壞，椎間隙