醫(yī)學兒科問答題

1、生長發(fā)育規(guī)律？①生長發(fā)育是連續(xù)的、有階段的過程：生長發(fā)育在整個兒童時期不斷進行，但各年齡階段生長發(fā)育有一定的特點，不同年齡階段生長速度不同。②各系統(tǒng)、器官生長發(fā)育不平衡：人體各器官、系統(tǒng)的發(fā)育順序遵循一定規(guī)律，如神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育較早；淋巴系統(tǒng)在兒童期迅速生長，青春期達高峰；生殖系統(tǒng)發(fā)育較晚。③生長發(fā)育的個體差異：因不同的遺傳潛力及受環(huán)境的影響，每個個體的生長“軌道”不會完全相同。④生長發(fā)育的一般規(guī)律：遵循由上到下、由近到遠、由粗到細、由低級到高級、由簡單到復雜的規(guī)律。2、小兒腹瀉補液方案？1）口服補液：口服補液鹽（ORS）可用于腹瀉時預防脫水及糾正輕、中度脫水。輕度脫水口服液量約50?80ml/kg,中度脫水約80?100ml/kg,于8?12小時內將累積損失量補足。脫水糾正后，可將ORS用等量水稀釋按病情需要隨意口服。新生兒和有明顯嘔吐、腹脹、休克、心腎功能不全或其他嚴重并發(fā)癥的患兒不宜采用口服補液。2）靜脈補液：適用于中度以上脫水、吐瀉嚴重或腹脹的患兒。第1天補液：①總量：包括補充累積損失量、繼續(xù)損失量和生理需要量，一般輕度脫水約為90?120ml/kg、中度脫水約為120?150ml/kg.重度脫水約為150?180ml/kg,對合并其他疾病的患兒還應根據(jù)具體病情進行補液。②溶液種類：溶液中電解質溶液與非電解質溶液的比例應根據(jù)脫水性質分別選用，一般等滲性脫水用1/2張含鈉液、低滲性脫水用2/3張含鈉液、高滲性脫水用1/3?1/5張含鈉液。判斷困難時，可先按等滲性脫水處理。③輸液速度：主要取決于脫水程度和繼續(xù)損失的量和速度，對重度脫水有明顯周圍循環(huán)障礙者應先快速擴容，20ml/kg等滲含鈉液，30?60分鐘內快速輸入。累積損失量一般在8?12小時內補完。脫水糾正后，補充繼續(xù)損失量和生理需要量時，速度宜減慢，于12?16小時內補完。若吐瀉緩解，酌情減少補液量或改為口服補液。④糾正酸中毒：根據(jù)血氣測定的結果在補液中適當加入碳酸氫鈉。⑤糾正低血鉀：有尿后補鉀；濃度不應超過0.3%；嚴禁靜脈推注。⑥糾正低血鈣、低血鎂：出現(xiàn)低鈣癥狀時可用10%葡萄糖酸鈣加葡萄糖稀釋后靜注。低血鎂者用硫酸鎂按肌肉注射，癥狀緩解后停用。第二天及以后的補液：主要是補充繼續(xù)損失量和生理需要量，繼續(xù)補鉀，供給熱量。一般可改為口服補液。若腹瀉仍頻繁或口服量不足者，仍需靜脈補液。補液量需根據(jù)吐瀉和進食情況估算，并供給足夠的生理需要量，用1/3?1/5張含鈉液補充。繼續(xù)損失量是按“丟多少補多少”“隨時丟隨時補”的原則，用1/2?1/3張含鈉溶液補充。將這兩部分相加于12?24小時內均勻靜滴。仍要注意繼續(xù)補鉀和糾正酸中毒的問題。3、試述母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點，哺乳方法，時間及注意事項母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點(1)營養(yǎng)豐富：①宏量營養(yǎng)素產能比例適宜，如糖類41%(6.9g),蛋白質9%(1.5g)、脂肪50%(3.7g)等;②乙型乳糖(B-雙糖)含量豐富：利于雙歧桿菌、乳酸桿菌生長,并合成B族維生素；促乳糖蛋白形成，利于腦發(fā)育；促進小腸Ca的吸收，形成螯合物；使腸腔pH下降，利于鈣吸收。③蛋白質：酪蛋白與乳清蛋白的比例為1：4,易吸收；人乳喂養(yǎng)的嬰兒很少產生過敏；④脂肪：含不飽和脂肪酸較多、膽固醇高有利于腦發(fā)育；脂肪酶使脂肪顆粒易于吸收，胃刺激少；⑤適于嬰兒腎功能發(fā)育：低電解質、蛋白質分子?。虎轈a吸收好、Zn利用率高、Fe吸收率高；(2)生物作用:①緩沖力?。簆H較低，利于消化酶發(fā)揮作用。②含不可替代的免疫成分（營養(yǎng)性被動免疫）：豐富的SIgA（抗感染、抗過敏）；乳鐵蛋白（對鐵有強大螯合能力，抑制病原菌生長）；含有大量免疫活性細胞，其中85%?90%為巨噬細胞,10%?15%為淋巴細胞；雙歧因子、溶菌酶、補體含量多，抑制腸道細菌生長；③生長調節(jié)因子：牛磺酸、激素樣蛋白對細胞增殖發(fā)育有重要作用；④其他：適溫、新鮮、無菌、適量、經(jīng)濟；親子關系；有利母親健康；建立良好的母乳喂養(yǎng)：①產前準備：保證孕期合理營養(yǎng)；②乳頭保?。孩鄞碳RL分泌：盡早開奶、按需哺乳、不用奶瓶；④促進乳房分泌⑤正確的喂哺技巧，刺激口腔動力，利于吸吮；⑥母親心情愉快。斷奶時間及注意事項生理性斷奶：＞3個月齡后定時哺乳；＞4-6月斷夜間奶；培養(yǎng)對其他食物感興趣；進食技能的培養(yǎng)。母親可繼續(xù)哺乳的情況：一般的感染性疾??；感染HBV生后12h給HIG,HBV疫苗）；CMV（+）的母親:母乳排乳率13-27%,有待定論。非生理性斷乳（不宜哺乳的情況）：感染HIV；嚴重疾?。ɑ顒有苑谓Y核、糖尿病、嚴重心臟病、癌癥、嚴重精神病）4、小兒維生素D缺乏癥的原因，維生素D缺乏癥的發(fā)病機制（包括甲狀旁腺與發(fā)病學上的意義）?！静∫颉竣賴诰S生素D不足②日照不足③生長速度快，需要增加④食物中補充維生素D不足⑤疾病影響：胃腸道或肝膽疾病影響維生素D吸收，如嬰兒肝炎綜合征、慢性腹瀉等?！景l(fā)病機制】維生素D缺乏性佝僂病是機體為維持血鈣水平而對骨骼造成的損害。長期嚴重維生素D缺乏造成腸道吸收鈣、磷減少和低血鈣癥，以致甲狀旁腺功能代償性亢進，PTH分泌增加以動員骨鈣釋出使血清鈣濃度維持在正?；蚪咏５乃?；但PTH同時也抑制腎小管重吸收磷，繼發(fā)機體嚴重鈣、磷代謝失調，特別是嚴重低血磷的結果。細胞外液鈣、磷濃度不足破壞了軟骨細胞正常增殖、分化和凋亡的程序；鈣化管排列紊亂，使長骨鈣化帶消失、箭板失去正常的形態(tài)，參差不齊；骨基質不能正常礦化，成骨細胞代償增生，堿性磷酸酶分泌增加，骨樣組織堆積于干箭端，箭端增厚，向兩側膨出形成“串珠”，“手足鐲”。骨膜下骨礦化不全，成骨異常，骨皮質被骨樣組織替代，骨膜增厚，骨皮質變薄，骨質疏松；負重出現(xiàn)彎曲；顱骨骨化障礙而顱骨軟化，顱骨骨樣組織堆積出現(xiàn)“方顱”。5、詳細介紹維生素D缺乏性佝僂病的臨床表現(xiàn)。包括各期臨床癥狀、體征、X線表現(xiàn)及血生化改變等。臨床表現(xiàn)：主要見于嬰幼兒；主要表現(xiàn)為生長最快部位的骨骼改變，并可影響肌肉發(fā)育及神經(jīng)興奮性的改變。佝僂病的骨骼改變常在維生素D缺乏后數(shù)月出現(xiàn)；圍生期維生素D不足的嬰兒佝僂病骨骼改變出現(xiàn)較早。重癥佝僂病患兒可有消化和心肺功能障礙，并可影響行為發(fā)育和免疫功能。①初期（早期）：非特異性神經(jīng)精神癥狀：多為神經(jīng)興奮性增高的表現(xiàn)，如易激惹、煩鬧、汗多刺激頭皮而搖頭等。血生化改變：血清25-（OH）D下降；PTH升高；血鈣下降、血磷降低；堿性磷酸酶正?；蛏愿摺線：正?；蜮}化線稍模糊②活動期（激期）：生長最快部位的骨骼改變。＜6月：以顱骨病變?yōu)橹鳎B骨軟化（乒乓感）；＞6月以骨樣組織堆積表現(xiàn)為主，肋骨串珠；手、足鐲；方顱；前鹵寬大。1歲左右患兒有雞胸；赫氏溝；0、x腿；萌牙遲。全身肌肉松弛，肌張力、肌力下降。血生化改變：血清25-(0H)D顯著下降；PTH顯著升高；血鈣稍低；血磷顯著降低；堿性磷酸酶顯著升高。X線：長骨鈣化帶消失；干斷端呈毛刷樣、杯口狀改變；骨髓軟骨盤增寬(>2mm)；骨質稀疏，骨皮質變?。豢捎泄歉蓮澢位蚯嘀钦?。③恢復期：以上任何期經(jīng)日光照射或治療后，臨床癥狀和體征逐漸減輕或消失。血生化改變：血鈣、磷逐漸恢復正常；堿性磷酸酶約需1?2月降至正常水平。X線：治療2~3周后出現(xiàn)不規(guī)則鈣化線，骨髓軟骨盤逐漸恢復正常。④后遺癥期：多見于2歲以后的兒童血生化：完全恢復正常X線：骨骼干肺端病變消失；殘留不同程度的骨骼畸形。7、掌握新生兒膽紅素代謝特點;①膽紅素生成過多；②聯(lián)結的膽紅素量少；③肝細胞處理膽紅素能力差；④新生兒腸肝循環(huán)特點導致未結合膽紅素的產生和吸收增加；⑤饑餓、缺氧、脫水、酸中毒、頭顱血腫或顱內出血時，更易出現(xiàn)黃疸或使原有黃疸加重8、掌握生理性黃疸和病理性黃疸的鑒別要點。⑴生理性黃疸：①一般情況良好。②足月兒生后2?3天出現(xiàn)黃疸，4?5天達高峰，5?7天消退，但最遲不超過2周；早產兒黃疸多于生后3?5天出現(xiàn)，5?7天達高峰，7?9天消退，最長可延遲到3?4周。③每日血清膽紅素升高＜85umol/L(5mg/dl)。⑵病理性黃疸：①生后24小時內出現(xiàn)黃疸；②血清膽紅素足月JL＞221umol/L(12.9mg/dl)＞早產兒＞257Rmol/L(15mg/dl),或每日上升＞85nmol/L(5mg/dl)；③黃疸持續(xù)時間足月兒＞2周，早產兒＞4周;④黃疸退而復現(xiàn);⑤血清結合膽紅素＞34umol/L(2mg/dl)o若具備上述任何一項者均可診斷為病理性黃疸。11、新生兒缺氧缺血性腦病HIE臨床表現(xiàn)？①意識障礙、②肌張力改變、③原始反射異常、④驚厥、⑤顱內壓增高、⑥腦干功能障礙12、中度HIE臨床表現(xiàn)：①生后24-72小時癥狀最明顯，意識淡漠，嗜睡，出現(xiàn)驚厥、肌陣攣、下頜抖動；與激惹交替出現(xiàn)，或過度興奮，有自發(fā)或刺激引起的肌陣攣；②肌張力減退、瞳孔縮小、周期性呼吸伴心動過緩，腦電圖呈低電壓、驚厥活動；③1-2周后逐漸恢復，但意識模糊進入淺昏迷并持續(xù)5天以上者預后差。14、足月兒HIE診斷標準？①有明確的可導致胎兒宮內窘迫的異常產科病史，以及嚴重的胎兒宮內窘迫表現(xiàn)（胎心率＜100次持續(xù)5min以上和（或）羊水HI度污染），或在分娩過程中有明顯窒息史；②出生時有重度窒息，指Apgar評分1分鐘W3分，并延續(xù)至5分鐘時仍W5分；或出生時臍動脈血氣pHW7；③出生后不久出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，并持續(xù)24h以上；④排除電解質紊亂、顱內出血和產傷等原因引起的抽搐，以及宮內感染、遺傳代謝性疾病和其他先天性疾病所引起的腦損傷。同時具備以上4條者可確診，第4條暫不能確定者可作為擬診病例。目前尚無早產兒HIE診斷標準！15、兒童哮喘診斷標準？1）反復發(fā)作的喘息、、氣促、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理或化學性刺激、病毒性上、下呼吸道感染、運動等有關。2）發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3）支氣管舒張劑有顯著療效。4）除外其他疾病所引起的喘息、氣促、胸悶或咳嗽。5）對于癥狀不典型的患兒，同時在肺部聞及哮鳴音者，可酌情采用以下任何1項支氣管舒張試驗協(xié)助診斷，若陽性可診斷為哮喘：①速效B2受體激動劑霧化溶液或氣霧劑吸入；②以0.1%腎上腺素0.01ml/kg皮下注射（最大不超過0.3ml/次）。在進行以上任何1種試驗后的15?30min內，如果喘息明顯緩解，哮鳴音明顯減少者為陽性。5歲以上患兒若有條件可在治療前后測呼氣峰流速（PEF）或第1秒用力呼氣容積（FEV1）,治療后上升215%者為陽性。如果肺部未聞及哮鳴音，且FEV1>75%者，可做支氣管激發(fā)試驗，若陽性可診斷為哮喘。16、咳嗽變異型哮喘標準？1）持續(xù)咳嗽>1個月，常在夜間和（或）清晨發(fā)作，運動、遇冷空氣或嗅到特殊氣味后加重，痰少，臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時間抗生素治療無效。2）支氣管舒張劑診斷性治療可使咳嗽發(fā)作緩解（基本診斷條件）。3）有個人或家族過敏史、家族哮喘病史，過敏原檢測陽性可作輔助診斷。4）排除其他原因引起的慢性咳嗽。17、哮喘持續(xù)狀態(tài)的處理？（熟悉）①氧療：低氧血癥，需用密閉面罩或雙鼻導管高濃度濕化氧氣，初始吸氧濃度以40%為宜。②補液、糾正酸中毒：注意維持水、電解質平衡，糾正酸堿紊亂。③糖皮質激素：全身應用糖皮質激素作為兒童危重哮喘治療的一線藥物，應盡早使用。④支氣管擴張劑的使用：①吸入型速效82受體激動劑；②氨茶堿靜脈滴注；③抗膽堿能藥物；④腎上腺素皮下注射，必要時可每20分鐘使用1次，不能超過3次。⑤鎮(zhèn)靜劑：可用水合氯醛灌腸，慎用或禁用其他鎮(zhèn)靜劑；在插管條件下，亦可用地西泮鎮(zhèn)靜。⑥抗生素酌情使用：兒童哮喘發(fā)作主要由病毒引發(fā)，抗生素不作為常規(guī)應用，如同時發(fā)生下呼吸道細菌感染則選用病原體敏感的抗菌藥物。⑦輔助機械通氣指征：指征為：①持續(xù)嚴重的呼吸困難；②呼吸音減低或幾乎聽不到哮鳴音及呼吸音；③因過度通氣和呼吸肌疲勞而使胸廓運動受限；④意識障礙、煩躁或抑制，甚至昏迷；⑤吸氧狀態(tài)下發(fā)組進行性加重；⑥PaO2265mmHg。18、肺炎合并心力衰竭的表現(xiàn)？①呼吸突然加快＞60次/分。②心率突然＞180次/分。③突然極度煩躁不安，明顯發(fā)組，面色蒼白或發(fā)灰，指(趾)甲微血管再充盈時間延長。以上三項不能用發(fā)熱、肺炎本身和其他合并癥解釋者。④心音低鈍、奔馬律，頸靜脈怒張。⑤肝臟迅速增大。⑥尿少或無尿，眼瞼或雙下肢水腫。具備前5項即可診斷為肺炎合并心力衰竭。19、重癥肺炎的表現(xiàn)？(1)呼吸系統(tǒng)：發(fā)熱、咳嗽、氣促、肺部固定性的中、細濕啰音，呼吸增快、鼻翼扇動和三凹征、發(fā)組；并發(fā)生呼吸衰竭，按病變部位：周圍性呼吸困難明顯；中樞性呼吸節(jié)律的改變。按血氣分析：PaO2＜50mmHg(6.67kPa)和(或)PaC02＞50mmlIg(6.67kPa)即為呼吸衰竭。(2)循環(huán)系統(tǒng)：可發(fā)生心肌炎、心力衰竭。肺炎合并心衰的表現(xiàn)：①呼吸突然加快＞60次/分。②心率突然＞180次/分。③突然極度煩躁不安，明顯發(fā)絹，面色蒼白或發(fā)灰，指(趾)甲微血管再充盈時間延長。以上三項不能用發(fā)熱、肺炎本身和其他合并癥解釋者。④心音低鈍、奔馬律，頸靜脈怒張。⑤肝臟迅速增大。⑥尿少或無尿，眼瞼或雙下肢水腫。具備前5項即可診斷為肺炎合并心力衰竭。(3)神經(jīng)系統(tǒng)：可發(fā)生腦水腫、中毒性腦病，肺炎合并中毒性腦病表現(xiàn)：①煩躁、嗜睡，眼球上竄、凝視；②球結膜水腫，前鹵隆起；③昏睡、昏迷、驚厥；④瞳孔改變：對光反應遲鈍或消失；⑤呼吸節(jié)律不整，呼吸心跳解離(有心跳，無呼吸)；⑥有腦膜刺激征，腦脊液檢查除壓力增高外，其他均正常。在肺炎的基礎上，除外高熱驚厥、低血糖、低血鈣及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染(腦炎、腦膜炎)，如有①?②項提示腦水腫，伴其他一項以上者可確診。(4)消化系統(tǒng)：①食欲減退、嘔吐和腹瀉；②中毒性腸麻痹時(嚴重腹脹，膈肌升高，加重了呼吸困難，聽診腸鳴音消失)；③嘔吐咖啡樣物；④大便潛血陽性或柏油樣便。(5)抗利尿激素異常分泌綜合征(SIADH)：①血鈉30mmol/L,血滲透壓＜270mmol/L；②腎臟排鈉增加，尿鈉220nlmol/L；③臨床上無血容量不足，皮膚彈性正常；④尿滲透克分子濃度高于血滲透克分子濃度；⑤腎功能正常；⑥腎上腺皮質功能正常；⑦ADH升高。若ADH不升高，則可能為稀釋性低鈉血癥。（6）DIC：可表現(xiàn)為血壓下降，四肢涼，脈速而弱，皮膚、黏膜及胃腸道出血。21、掌握原發(fā)性肺結核的臨床表現(xiàn)、診斷及活動性肺結核的指標、治療。（1）臨床表現(xiàn)：①輕重不一，起病常隱匿；②無癥狀者占80%；③結核中毒癥狀（低熱、食欲不振、疲乏、盜汗等）；④營養(yǎng)不良、生長發(fā)育障礙。④超敏反應（皮膚結節(jié)性紅斑、眼皰疹性結膜炎、多發(fā)性一過性關節(jié)炎）；⑤少數(shù)患兒起病較急：多見于嬰幼兒，高熱，但一般情況可，與發(fā)熱不相稱。⑥咳嗽、喘息。體征：①淺表淋巴結腫大；②肺部體征：不明顯，與肺內病變不一致；胸片呈中重度肺結核病變者，50%無體征；叩診可有濁音,聽診呼吸音減低、少許干性啰音；③嬰兒可有肝腫大。（2）無細菌培養(yǎng)條件下小兒肺結核的診斷標準：①有與成人結核、尤其開放結核接觸史②持續(xù)兩周以上的咳嗽，抗生素治療無效③結素試驗陽性：無卡介苗接種史者＞10min；有卡介苗接史者＞15mm④符合肺結核診斷的X線征象⑤抗結核治療有效(兩個月后體重增加10%以上，癥狀好轉)具有以上兩點或兩點以上條件(3)判斷小兒結核病具有活動性的參考指標①結素試驗220mm②<3歲、尤G歲未種卡介苗結素試驗陽性③有發(fā)熱及其他結核中毒癥狀④找到結核菌⑤胸片顯示活動性原發(fā)性肺結核改變者⑥血沉增快而無其他原因可解釋者⑦纖維支氣管鏡檢顯示明顯支氣管結核病變(4)治療：1、活動性原發(fā)性肺結核：采用直接督導下的短程化療DOTS,常用方案：2HRZ/4HRor9HR。原發(fā)性肺結核治療的注意點：①最差的治療是單一用藥②標準化療方案2HRZ/4HRO(強化期：異煙陰，利福平，口比嗪酰胺；每日一次，2個月。鞏固期：異煙腫，利福平，每日一次,4個月。(為初治肺結核治療發(fā)案)③推薦日劑量頓服④提倡直接督導下服藥(DOTS)2、兒童無癥狀性結核感染（結核菌素試驗陽性、胸部影像學檢查正常、無明顯陽性體征）選擇標準療法：INH+RFP和或EMB,療程9-12月22、重點講解典型麻疹的臨床表現(xiàn)。⑴潛伏期：一般為6-18天（平均10天），此期可有輕度體溫上升和全身不適。⑵前驅期（出疹前期）：①指從發(fā)熱至出疹,一般為3-4天②主要表現(xiàn)：發(fā)熱、上呼吸道炎癥、眼結合膜炎、麻疹黏膜斑。a、上呼吸道感染：特別是流涕、結膜充血、眼瞼水腫、畏光、流淚等卡他癥狀。b、麻疹粘膜斑（Koplik斑）：麻疹早期特征性體征時間：發(fā)疹前2-3天出現(xiàn)位置：開始見于下磨牙相對的頰黏膜上，以后累及整個頰部并蔓延至唇部黏膜形態(tài)：直徑約0.5-lmm的灰白色小點，外有紅暈發(fā)展：1天內很快增多，出疹后逐漸消失⑶出疹期：①發(fā)熱3-4天后出現(xiàn)皮疹伴全身癥狀加重,高熱、咳嗽加劇，伴嗜睡、煩躁等。②出疹順序：耳后、發(fā)際一額、面部一頸一軀干一四肢,達手掌足底③皮疹性質：紅色斑丘疹，充血性皮疹，疹間皮膚正常，無癢感。④肺部可聞及干、濕性羅音，X線輕重不等彌漫肺部侵潤⑷恢復期：出疹3-4天后全身癥狀好轉，皮疹按出疹先后順序消退，伴有糠數(shù)樣脫屑及棕色色素沉著，一般7-10天痊愈。23、掌握脊髓灰質炎癱瘓型的典型臨床表現(xiàn)？⑴前驅期：1-4天；上呼吸道感染：發(fā)熱、全身不適、多汗、咽痛、咳嗽、流涕等。消化道癥狀：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉。頓挫型：病情不再發(fā)展而痊愈。⑵癱瘓前期：高熱、頭痛，頸、背、四肢肌肉疼痛，活動或變換體位時加重。多汗、皮膚發(fā)紅、煩躁不安等興奮狀態(tài)和頸強直、腦膜刺激征陽性。若3-5天熱退，癥狀消失為無癱瘓型小嬰兒拒抱；較大患兒體檢：①三角架征：坐起時需要用兩臂向后撐在床上使身體形似三角架以支持體位。②吻膝試驗：陽性，坐起后不能自如地彎頸使下頜抵膝。③頭下垂征：將手置于患者腋下，抬起其軀干時，頭與軀干不能平行。⑶癱瘓期：起病后2-7天或第2次發(fā)熱后1-2天出現(xiàn)不對稱遲緩性癱瘓，隨發(fā)熱加重，熱退后癱瘓不再進展。淺反射、深腱反射減弱至消失。無感覺障礙，大小便功能障礙少見。①脊髓型：最常見。不對稱單側下肢遲緩性癱瘓，近端肌群癱瘓程度重于遠端。累及頸背肌、膈肌、肋間肌，出現(xiàn)抬頭、坐起困難呼吸運動受限。累及腹肌、腸肌癱瘓，可引起腸麻痹、頑固性便秘。累及膀胱肌癱瘓，出現(xiàn)尿儲留、尿失禁②延髓型：侵犯延髓呼吸中樞、循環(huán)中樞及腦神經(jīng)的運動神經(jīng)核,出現(xiàn)呼吸、循環(huán)受損。③腦型：呈彌漫性或局灶性腦炎④混合型：存在2種或2種以上類型⑷恢復期：常從肢體遠端的手指、足趾開始，繼之近端大肌群，逐漸恢復到腰部；1-3月恢復⑸后遺癥期：運動神經(jīng)元嚴重受損出現(xiàn)持久性癱瘓；1-2年不能恢復；受累肌群萎縮、形成馬蹄足內翻或外翻、脊柱彎曲。24、掌握脊髓灰質炎不同病期的治療。①前驅期和癱瘓前期：臥床休息，隔離40天;丙球400mg/kg.d,2-3天；高滲葡萄糖及VitC,可減輕神經(jīng)組織水腫；a-干擾素有抑制病毒和免疫調節(jié)作用，100萬/d,im,14天一療程②癱瘓期：肢體置于功能位置，防止畸形。地巴喋：興奮脊髓和擴張血管，0.1-0.2mg/kg.d,10天一療程加蘭他敏：能促進神經(jīng)傳導，0.05-0.Img/Kg.dim20-40天VitB12：促進神經(jīng)細胞代謝0.Img/dim呼吸機：呼吸機麻痹鼻飼：吞咽困難③恢復期、后遺癥期：主動、被動鍛煉，防止肌肉萎縮；針灸、按摩、理療，促進肌肉功能恢復；嚴重畸形手術矯正。25、腹瀉的分類？⑴按病因分：感染性：病毒、細菌、真菌、寄生蟲等非感染性：飲食性、氣候性、其他因素。⑵按病程分：急性：＜2周；遷延性：2周至2個月；慢性：＞2個月⑶按病情分：輕：僅有便次、大便性狀改變，無脫水及水電解質改變或全身癥狀。重：腹瀉同時伴有脫水和電解質改變和/或全身感染中毒癥狀。26、導致腹瀉的發(fā)病機制？答：“滲透性”腹瀉：腸腔內存在大量不能吸收的具有滲透活性的物質?！胺置谛浴备篂a：腸腔內電解質分泌過多?！皾B出性”腹瀉：炎癥所致的液體大量滲出?！澳c道功能異常性”腹瀉：腸道運動功能異常。不少腹瀉并非由某種單一機制引起，而是在多種機制共同作用下發(fā)生的。27、輪狀病毒腸炎病原體：人類輪狀病毒（HRV）發(fā)病季節(jié)：秋冬寒冷季節(jié)多見。發(fā)病年齡：多見于6個月~2歲嬰幼兒。癥狀：起病急；常伴發(fā)熱和上呼吸道感染癥狀；嘔吐常先于腹瀉出現(xiàn)；全身感染中毒癥狀較輕。大便性狀：稀水蛋花湯樣，無腥臭味，少量白細胞。脫水：多為等滲性脫水，伴酸中毒和電解質紊亂。并發(fā)癥：可侵犯腸道外臟器，引起驚厥、心肌受累等。預后：自限性疾病，病程3?8天。病毒抗原檢測：感染后廣3天既有病毒從大便排出，最長可達6天，可檢測出病毒抗原。28、產毒性細菌引起的腸炎發(fā)病季節(jié)：多發(fā)生在夏季；癥狀：起病較急；腹瀉和嘔吐，無明顯全身感染中毒癥狀；大便：水樣或蛋花樣，無粘液膿血，鏡檢無白細胞；脫水：常發(fā)生脫水、電解質和酸堿平衡紊亂；預后：自限性疾病，自然病程3-7天。29、侵襲性細菌引起的腸炎：可引起細菌性痢疾類似的癥狀通常急性起病，伴有高熱。腹瀉頻繁，大便呈粘液狀，帶膿血，有腥臭味，鏡檢有數(shù)量不等的白細胞和紅細胞。常伴惡心、嘔吐、腹痛和里急后重?？沙霈F(xiàn)嚴重的中毒癥狀如高熱、意識改變，甚至感染性休克。糞便培養(yǎng)可以找到相應的致病菌。30、霉菌性腸炎多為白色念珠菌所致。2歲以下嬰兒多見。常并發(fā)于其它感染，或大量應用廣譜抗生素致腸道菌群失調時。病程遷延，常伴鵝口瘡。大便次數(shù)增多，黃色稀便，泡沫較多帶粘液，有時可見豆腐渣樣細塊（菌落）。大便鏡檢有真菌抱子和菌絲。31、法洛四聯(lián)癥的臨床表現(xiàn)、缺氧發(fā)作的治療？答：臨床表現(xiàn)：①青紫：青紫的程度和出現(xiàn)的早晚均與肺動脈狹窄的程度有關。②蹲踞：該體位可使靜脈回心血量減少，減輕心臟負荷；同時下肢動脈受壓，體循環(huán)阻力增加，使右一左分流減少，從而緩解缺氧癥狀。③杵狀指趾：青紫后6個月以上漸明顯。④陣發(fā)性缺氧發(fā)作：嬰兒易發(fā)生，常在吃奶或哭鬧后出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難，嚴重者突然昏厥、抽搐，嚴重者可引起死亡，是因右心室流出道肌部痙攣，引起腦缺氧加重所致。年長兒常訴頭痛、頭昏。⑤并發(fā)癥：腦血栓、腦膿腫、感染性心內膜炎。體征：發(fā)育不良；心前區(qū)隆起；L2-4肋間聞及n-in級噴射性收縮期雜音。流出道痙攣時雜音暫時消失。肺動脈第二音減弱，因主動脈騎跨在肺動脈瓣區(qū)，常只聽到響亮的主動脈單一的第二音。缺氧發(fā)作治療：①發(fā)作輕者使其取胸膝位即可緩解；②重者應立即吸氧，給予去氧腎上腺素每次0.05mg/kg靜注，或普奈洛爾每次0.1mg/kgo③糾正酸中毒：5%碳酸氫鈉1.5?5.Oml/Kg④減輕右室流出道痙攣：心得安0.Img/KgIV、新福林0.05mg/KgIV、嗎啡0.1?0.2mg/KgIH⑤去除誘因：貧血、感染，盡量保持安靜⑥經(jīng)上述處理后仍不能有效控制發(fā)作者，應考慮急癥外科手術修補。⑦預防：心得安1?3mg/kg?d口服。32、試述小兒急性腎炎的臨床表現(xiàn)？1）前驅感染：起病前1—3周有呼吸道及皮膚感染;2）典型病例：①水腫、少尿：始于眼瞼，呈非凹陷性，波及全身;②血尿：100%有血尿；50%-70%有肉眼血尿，1-2周后轉為鏡下血尿，③高血壓：30%-80%存在，學齡前＞120/80、學齡兒＞130/90；3）嚴重表現(xiàn)（三重癥）①循環(huán)充血：原因：水鈉潴留、血容量增多而致。表現(xiàn)（起病一周內）：循環(huán)系統(tǒng)：心臟擴大，心率增快，奔馬率。呼吸系統(tǒng)：呼吸困難、端坐呼吸、肺底部可聞及細小羅音，口吐粉紅色泡沫樣痰。肝大，肝區(qū)疼痛，肝頸征陽性，頸靜脈怒張。②高血壓腦?。涸颍貉獕后E升，腦血管痙攣，導致缺血、缺氧、血管滲透性增高，而致腦水腫。表現(xiàn)：劇烈頭痛、煩躁、惡心、嘔吐、一過性失明、驚厥和昏迷等癥狀。③急性腎功能不全：尿少、無尿；氮質血癥；高血鉀、低血鈉、電解質紊亂；代謝性酸中毒。4）不典型表現(xiàn)：①無癥狀病例，僅尿有改變而無臨床癥狀，ASOtC3Io②腎外癥狀：以水腫、高血壓起病且明顯，尿改變輕微或正常,ASOt、C3I③腎病綜合征表現(xiàn)：以急性腎炎起病、水腫、蛋白尿明顯、輕度高膽固醇和低蛋白血癥、ASOt、C3I33、試述急性腎炎的治療？1）臥床休息2-3周，至肉眼血尿消失、水腫消退、血壓正常。三個月后可上學（血沉正常）Addis正?；謴突顒印?）抗生素：清除殘余感染灶，連用10T4天PN3）飲食：水腫高血壓者；限鹽:60mg/kg.d；限水：不顯性失水+尿量；限蛋白：0.5克/kg.d（氮質血癥）4）對癥：①水腫：控制水、鹽入量（量出為入）；首選利尿劑氫氯睡嗪。②高血壓：硝苯地平、卡托普利5）危重癥處理：①高血壓腦?。航祲海ㄏ跗这c）、鎮(zhèn)靜、利尿、降顱壓。②循環(huán)充血：糾正水、鈉潴留、利尿、鎮(zhèn)靜等。③急性腎衰竭：利尿，糾正電解質紊亂，必要時血液透析。34、急性腎小球腎炎的診斷？急性起病，多有前驅感染，以血尿為主，伴不同程度蛋白尿，可有水腫、高血壓或腎功能不全，病程多在1年內。本病多見于兒童和青少年，以5~15歲多見，小于2歲少見?？煞譃椋杭毙枣溓蚓腥竞竽I小球腎炎：有鏈球菌感染的血清學感染的血清學證據(jù)，起病早期血清補體C3低下，一般第8周恢復正常；非鏈球菌感染后腎小球腎炎。35、腎病綜合征臨床四大特征（診斷）？三高一低：1、大量蛋白尿：定性＞+++,定量＞0.05/kg/d2、低蛋白血癥：血漿白蛋白＜30g/L3、高脂血癥：血膽固醇＞5.72mmol/L4、明顯水腫（凹陷性水腫）。以大量蛋白尿和低蛋白血癥為必要條件。腎炎性腎病的診斷：必須具備原發(fā)性腎病綜合癥四大主癥：大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥、不同程度水腫；還須具有以下4項之一或多項者為腎炎性腎?。孩傺颍簝芍軆?次沉渣紅細胞＞10個/HP；②反復出血高血壓：學齡兒童＞130/90mmHg,學齡前兒童＞120/80mmHg,并排除皮質激素所致者。③持續(xù)性氮質血癥，尿素氮＞10.7mmol/L,并排除血容量不足者。④血總補體或血C3反復降低。37、腎病綜合征的治療？1)一般療法：激素治療中補充維生素D400u/d及適量鈣，利尿后補鉀。休息；飲食(活動期限鹽，1—2g/d＞限蛋白質，1.活2g期g/d)；利尿：水腫嚴重伴少尿；防治感染2)激素治療1、中長療程：強的松2mg/kg/日，最大量60mg/d,分三次口服共四周，若四周內尿蛋白轉陰，則自轉陰后至少鞏固2周開始減量，改2mg/kg隔日早餐后頓服，繼續(xù)用4周，以后每2—4周減總量2.5—5mg,直至停藥。療程6個月(中療程)。如果開始治療后4周尿蛋白未轉陰者可繼續(xù)服至尿蛋白轉陰后2周，一般不超過8周。以后再改為隔日2mg/kg早餐后頓服，繼續(xù)用4周，以后每2—4周減量一次，直至停藥，療程9個月(長程療法)。激素的副作用(1)代謝紊亂：柯興貌、傷口不愈合、高血糖、高血壓、骨質疏松(2)潰瘍、欣快、失眠、股骨頭壞死、高凝(3)易感染或誘發(fā)結核（4）戒斷綜合征3）免疫抑制劑：環(huán)磷酰胺、環(huán)抱素A等。適用：頻復發(fā)，耐藥,激素依賴,嚴重副作用。環(huán)磷酰胺沖擊：10—12mg/kg.dX2天；每兩周一療程；副作用：白細胞減少，禿發(fā)，肝功能損害，出血性膀胱炎等，少數(shù)可發(fā)生肺纖維化。4）抗凝及纖溶藥物療法：肝素、尿激酶、潘生丁等5）免疫調節(jié)劑：左旋米喋2.5mg/kg隔日服6月。6）血管緊張素轉換酶抑制劑：卡托普利適用于有高血壓38、缺鐵對血液系統(tǒng)的影響（小細胞低色素性貧血）的三個階段？①鐵減少期（ID）：此階段體內儲存鐵已減少，但供紅細胞合成血紅蛋白的鐵尚未減少；②紅細胞生成缺鐵期（IDE）：此期儲存鐵進一步耗竭，紅細胞生成所需的鐵亦不足，但循環(huán)中血紅蛋白的量尚未減少；③缺鐵性貧血期（IDA）：此期出現(xiàn)小細胞低色素性貧血，還有一些非造血系統(tǒng)的癥狀。39、掌握結腦的臨床表現(xiàn)、治療?（1）典型的臨床表現(xiàn)：⑴結腦早期（前驅期）：懶言、少語、易倦。發(fā)熱、盜汗，年長兒頭痛，嬰幼兒蹙眉、凝視、嗜睡。約1-2周。⑵結腦中期（腦膜刺激期）：1-2周①頭痛、嘔吐、嗜睡、煩躁、驚厥。②明顯腦膜刺激征：頸項強直③幼嬰表現(xiàn)前鹵膨隆、顱縫裂開④腦神經(jīng)障礙：面神經(jīng)、動眼神經(jīng)、展神經(jīng)癱瘓⑤腦炎改變：定向、語言、運動障礙。眼底視乳頭水腫、視神經(jīng)炎等。⑶結腦晚期（昏迷期）：1-3周①意識朦朧、昏迷②陣攣性、強直性驚厥，頻繁發(fā)作③極度消瘦、舟狀腹④顱高壓急劇增高致腦疝、呼吸心跳停止死亡。治療：兩個關鍵：控制炎癥、控制顱高壓。抗結核治療的原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程結腦的抗結核治療的兩個階段：強化治療階段、鞏固治療階段。強化治療階段：3HRZS（E）or4HRZS（E）開始1-2周內，INH半量靜脈使用，半量口服，病情好轉全量口服。鞏固治療階段：繼用INH和RFP（EMB）INH總療程：「2年；RFP總療程：9~12個月40、化膿性腦膜炎的臨床表現(xiàn)？年齡特點：多見5歲以下兒童，特別是1歲之內的嬰兒；流感嗜血桿菌引起的化腦多集中在3月-3歲兒童。季節(jié)性特點：肺炎鏈球菌以冬、春季多見（繼發(fā)于肺炎、中耳炎、乳突炎后）腦膜炎球菌，流感嗜血桿菌以春、秋季多見。病程以及預后特點：急性起病，可有上呼吸道或胃腸道感染的前驅癥狀；病死率（5%—15%）和后遺癥發(fā)生率高，幸存者中1/3有后遺癥；主要發(fā)生于嬰幼兒，年齡越小，預后越差。41、化膿性腦膜炎的并發(fā)癥和后遺癥？（1）硬膜下積液（積膿）：積液2ml,蛋白定量40mg/dl以上。以流感桿菌腦膜炎合并者最多，其次為肺炎球菌腦膜炎；常在起病后7To天發(fā)生，好發(fā)生于1歲以下嬰兒，發(fā)病率30-60%。其原因與以下因素有關：腦血管壁通透性明顯增加；腦血管炎性栓塞，特別是橋靜脈，局部滲透壓增加。有下列情況之一者，應疑有硬腦膜下積液:①腦膜炎呈慢性經(jīng)過;②經(jīng)治療病情好轉后，又出現(xiàn)高熱、嘔吐、驚厥等癥狀；③前因持續(xù)或反復隆起；④頭圍進行性增大或有顱壓增高癥狀；⑤有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征。(2)腦室膜炎：治療被延誤的患兒；意識障礙、驚厥、角弓反張；腦脊液始終異常；CT見腦室擴大；確診依靠側腦室穿刺；病死率高。(3)抗利尿激素異常分泌綜合征：因下視丘受累，抗利尿激素分泌過多，引起水儲留、低鈉血癥。血鈉＜120mol/L：食欲減退、惡心、嘔吐、煩躁；血鈉G10mol/L：昏迷、驚厥。(4)腦積水：較多見于肺炎球菌及流感桿菌腦膜炎；往往發(fā)生于治療不當或過晚的病人，多見于新生兒和小嬰兒非交通性腦積水：稠厚的膿塊或粘連，閉塞第四腦室側孔或正中孔及導水管，梗阻性(非交通性)腦積水。交通性腦積水：大腦表面蛛網(wǎng)膜因炎癥發(fā)生粘連、萎縮或顱內靜脈竇栓塞，影響腦脊液的吸收，交通性腦積水。(5)腦膿腫：以金葡菌、肺炎球菌腦膜炎多見，因治療不徹底或未及時控制感染；在治療過程中，如遇病程遷延、體溫不退、顱壓增高或出現(xiàn)局部定位體征，應考慮以上合并癥。(6)各種神經(jīng)功能障礙(失聽、視力減退、智低、癱瘓、癲癇等)43、甲狀腺功能減低癥的臨床表現(xiàn)？實驗室檢查甲低的主要臨床特征包括智能落后、生長發(fā)育遲緩和生理功能低下。⑴新生兒期：非特異性生理功能低下表現(xiàn)：三超：過期產、巨大兒、生理性黃疸延遲三少：少吃、少哭、少動五低：體溫低、哭聲低、血壓低、反應低、肌張力低⑵典型癥狀：①特殊面容和體態(tài)：頭大，頸短，皮膚粗糙、面色蒼黃，毛發(fā)稀疏、無光澤，面部粘液水腫，眼瞼浮腫，眼距寬，鼻梁低平，唇厚，舌大而寬厚、常伸出口外?；純荷聿陌?，軀干長而四肢短小，上部量/下部量＞1.5,腹部膨隆，常有臍疝。②神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：智力發(fā)育低下，表情呆板、淡漠，神經(jīng)反射遲鈍；運動發(fā)育障礙，動作發(fā)育如翻身、坐、立、走等均較延遲。③生理功能低下：精神差，較安靜，活動少，對周圍事物反應少嗜睡，納差，聲音低啞體溫低而怕冷，脈搏、呼吸緩慢，心音低鈍，肌張力低腸蠕動慢，腹脹，便秘心電圖呈低電壓、P-R間期延長，T波平坦⑶地方性甲低：①“神經(jīng)性”綜合征：共濟失調、痙攣性癱瘓、聾啞、智能低下。身材正常，甲功正常或輕度減低。②“粘液水腫性”綜合征：顯著生長發(fā)育、性發(fā)育落后，智能低下、粘液性水腫。血T4降低、TSH增高。25%有甲狀腺腫大。（4）TSH和TRH分泌不足：患兒常保留部分甲狀腺激素分泌功能，因此臨床癥狀較輕，但常有其他垂體激素缺乏的癥狀：低血糖（ACTH缺乏）、小陰莖（Gn缺乏）、尿崩癥（AVP缺乏）。44、甲低的治療？⑴治療原則：1.早期確診，早期治療，終身服用甲狀腺制劑；2.若中斷治療3-4周，TSH水平即可顯著升高（尤3歲左右）；3.飲食中應富含蛋白質、維生素及礦物質。⑵藥物：①L-甲狀腺素鈉：100“g/片，含T4,半衰期為一周，每日僅有T4濃度的小量變動，血清濃度較穩(wěn)定，每日服一次即可。在體內轉變成三碘甲腺原氨酸（T3）而活性增強。②甲狀腺片：40mg/片，從動物甲狀腺提取，含T3、T4,其成分和比例隨著動物的種類及其食物中的含碘量、季節(jié)和其它條件而不同。故不同生產地及不同批號其甲狀腺素含量可有30倍之差。該制劑臨床少用。⑶治療劑量可根據(jù)甲狀腺功能及臨床表現(xiàn)進行適當調整。⑷隨訪：治療開始時，每2周隨訪1次；血清TSH和T4正常后,每3個月1次；服藥1-2年后，每6個月1次；根據(jù)血清T4、TSH水平，及時調整劑量；注意監(jiān)測智能、體格發(fā)育情況。45、治療劑量調整的依據(jù)是什么？用藥量可根據(jù)甲狀腺功能及臨床表現(xiàn)進行適當調整，應使①甲狀腺功能：TSH濃度正常，血T4正常偏高值，以備部分T4轉變成T3；新生兒甲低應在開始治療2?4周內使血清T4水平上升至正常高限，6?9周內使血清TSH水平降至正常范圍。臨床表現(xiàn)：大便次數(shù)及性狀正常，食欲好轉，腹脹消失，心率維持在兒童110次/min、嬰兒140次/min,智能及體格發(fā)育改善。46、小兒蛋白質-熱能營養(yǎng)不良的臨床表現(xiàn)、臨床分型、臨床分度、并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)：體重不增是營養(yǎng)不良的早期表現(xiàn)，隨營養(yǎng)失調日久加重；消瘦，皮下脂肪逐漸減少以至消失，消耗的順序首先是腹部，其次為軀干、臀部、四肢、最后為面頰。皮膚干燥、蒼白、皮膚逐漸失去彈性、額部出現(xiàn)皺紋如老人狀、肌張力逐漸降低、肌肉松弛、肌肉萎縮呈“皮包骨”時、四肢可有攣縮。日久身高低于正常。重度營養(yǎng)不良，可有精神萎靡，反應差，體溫低，脈細無力，無食欲，腹瀉、便秘交替。合并血漿白蛋白明顯下降時，可有凹陷性浮腫等?？捎兄匾K器功能損害，如心臟功能下降，可有心音低鈍、血壓偏低、脈搏變緩、呼吸淺表等。并發(fā)癥：營養(yǎng)性貧血，以小細胞低色素性貧血最為常見。多種維生素缺乏，尤以脂溶性維生素A、D缺乏常見。易患各種感染（免疫功能低下所致）；嬰兒腹瀉常遷延不愈加重營養(yǎng)不良，形成惡性循環(huán)。并發(fā)自發(fā)性低血糖，患兒可突然表現(xiàn)為面色灰白、神志不清、脈搏減慢、呼吸暫停、體溫不升，但一般無抽搐，若不及時診治，可致死亡。臨床常見三種類型：能量供應不足為主的消瘦型；以蛋白質供應不足為主的浮腫型；介于兩者之間的消瘦-浮腫型。5歲以下營養(yǎng)不良的體格測量指標的分型和分度如下：①體重低下：體重低于同年齡、同性別參照人群值的均值減2SD以下為體重低下。如低于同年齡、同性別參照人群值的均值減2SD-3SD為中度；在均值減3SD以下為重度。該項指標主要反映慢性或急性營養(yǎng)不良。②生長遲緩：其身長低于同年齡、同性別參照人群值的均值減2SD為生長遲緩。如低于同年齡、同性別參照人群均值減2SD?3SD為中度；低于均值減3SD以下為重度。此指標主要反映慢性長期營養(yǎng)不良。③消瘦：體重低于同性別、同身高參照人群值的均值減2SD為消瘦。如低于同性別、同身高參照人群值的均值減2SD?3SD為中度；低于均值減3SD為重度。此項指標主要反映近期、急性營養(yǎng)不良。47.重點介紹小兒肥胖癥的診斷標準小兒體重為同性別、同身高參照人群均值10%?19%者為超重;超過20%以上者便可診斷為肥胖癥；20%?29%者為輕度肥胖;30%?49%者為中度肥胖；超過50%者為重度肥胖。體質指數(shù)（BMI）是評價