高血壓合并冠心病心衰降壓治療

關(guān)于高血壓合并冠心病心衰降壓治療第1頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月

中國高血壓管理現(xiàn)狀

高血壓是全球重要死因之一，2010年全球約770萬人死亡可歸因于高血壓。在中國也有50%的心血管慢性腎病、糖尿病患者死于高血壓。高血壓的知曉率、治療率、控制率、在近幾十年有明顯改善，這來源我國的巨大努力，但是高血壓患病率仍為28%，呈升高趨勢。與發(fā)達國家的高血壓控制率有一定距離第2頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓流行及治療現(xiàn)狀高血壓患病率隨年齡增加急劇上升，中老年患者是重點目標人群第3頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月其中，1%的聯(lián)合用藥為同類別藥物聯(lián)合基層高血壓用藥現(xiàn)狀血壓主戰(zhàn)場：基層社區(qū)，基層醫(yī)療衛(wèi)生人員對藥物合理使用、改善高血壓防治狀況意義重大第4頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月我國老年高血壓防控形勢嚴峻《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告(2015年)》心血管疾病位居城鄉(xiāng)疾病死亡率之首60歲以上老人高血壓發(fā)病尤其嚴峻知曉率我國≥60歲人群治療率控制率53.7%16.1%48.8%第5頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月血壓不達標-是心腦血管疾病首位危險因素JAMA.2004Jun2;291(21):2591-9202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血壓吸煙高TC低HDL糖尿病肥胖亞洲人群血壓升高與腦卒中、冠心病事件的關(guān)系更強第6頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月降低血壓顯著降低心腦血管事件危險血壓下降：-4/-3mmHgN＝20,8880-5-10-15-20-25-30-23%-15%-16%-14%-15%心衰卒中冠心病全因死亡主要心血管事件危險降低比例(%)微小的血壓下降，顯著的心腦血管獲益Lancet2003;362:1527-45.第7頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓合并冠心病第8頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓與冠心病協(xié)同發(fā)病率冠心病患者60-70%合并高血壓高血壓患者4倍于血壓正常者患冠心病收縮壓每升高10mmHg,致死性心肌梗死風險增加31%陳灝珠等主編實用內(nèi)科學2011年p1525第9頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓促進冠脈硬化，使冠脈狹窄，血壓急劇升高，可使斑塊破裂，脫落，形成血栓，堵塞冠脈，導致心梗，甚至急性猝死Framinghan病理資料高血壓患者心肌梗死的發(fā)生率較正常血壓者高2倍，中國門診高血壓伴冠心病患者血壓的控制率僅為31.3%

高血壓是冠心病的元兇高血壓并發(fā)心外膜冠脈粥樣硬化病者達83.8％，管腔狹窄＞50％的嚴重病變者占39.0％，69.0％高血壓心性猝死者冠脈管腔狹窄＞75％第10頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月01020304高血壓并冠心病

50％男性和75％女性冠心病者合并高血壓60％的Q波心肌梗死患者有高血壓病史心?；騏A史者冠心病猝死及非致命性心梗危險＞5％／年血壓正常者冠心病的死亡率0．32％；高血壓患者高5倍05尸檢：40-49歲高血壓患者冠脈硬化程度=60-70歲非高血壓患者冠脈硬化程度高血壓合并冠心病猝死或AMI第11頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓參與及加速冠脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展血壓↑冠脈灌注壓↑血管壁張力↑，損傷內(nèi)膜致斑塊形成心外膜冠脈壁機械力↑活性物質(zhì)↑---炎癥化學介質(zhì)↑血管壁結(jié)構(gòu)與代謝改變與吸煙、血脂異常、糖尿病等因子相互作用高血壓參與及加速冠脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展第12頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月

冠狀動脈灌注壓↑其他致冠脈硬化因子作用血管內(nèi)膜損傷持續(xù)血管壁張力↑

血小板聚集，脂質(zhì)沉積，中層平滑肌細胞增生

心外膜冠脈壁機械壓力↑血管活性物質(zhì)(NE、AngⅡ等)↑

交感、副交感神經(jīng)活性↑毛細血管后靜脈α腎上腺素能受體興奮血管內(nèi)膜下層和中膜↑結(jié)締組織↑毛細血管后靜脈阻力↑毛細血管壓力↑血容量向組織間隙轉(zhuǎn)移管壁增厚僵硬心外膜冠狀動脈及主要分支壁/腔比值↑冠脈硬化狹窄、粥樣纖維斑塊和/或血栓形成血粘度↑

高血壓引起冠脈粥樣硬化和血栓形成第13頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月特別強調(diào)問題：

1.無明顯冠脈粥樣硬化性狹窄高血壓患者的心肌缺血與CFR密切相關(guān)高血壓患者后期兩者均低高血壓患者早中期冠脈靜息血流量正?；蛏栽觯獵FR↓阻力小動脈重塑阻力小動脈內(nèi)皮功能異常等血管外壓力增大第14頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月特別強調(diào)問題：2．微血管性心絞痛

發(fā)作性胸痛心電圖缺血改變影像學節(jié)段性室壁運動障礙及心肌灌注異冠脈造影示心外膜冠狀動脈正常麥角新堿激發(fā)試驗陰性患者心絞痛乃小冠脈CFR↓和/或異常收縮而引發(fā)心肌缺血有別于心外膜冠脈硬化狹窄所致心絞痛心肌內(nèi)小冠脈病變可能與高血壓不相關(guān)第15頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月正常血壓者維持CFR所需的最低冠狀動脈灌注壓40-50mmHg2長期舒張壓＞95mmHg的高血壓患者，此血壓值可能引發(fā)心肌缺血34特別是左室肥厚，用藥后動脈血壓快速降至正常時可伴發(fā)EKG深T波倒置某些無冠脈阻塞高血壓患者舒張壓低至40-50mmHg時嚴重心肌缺血1心肌CFR加壓到最大程度，易受降壓治療引起低血壓傷害特別強調(diào)問題：

3．高血壓冠脈小動脈和微動脈病變誘發(fā)降壓治療中的心肌缺血第16頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月降壓易緩不易急，不要把血壓快速降至太低水平1降壓藥要合理，盡量選擇對心、腦、腎副作用小的降壓藥物；如CCB等2綜合治療，降壓、降脂、減少冠心病危險因子、改善心肌缺血同步進行3冠心病患者如何進行降壓治療第17頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月抗高血壓藥的作用部位及機制第18頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月對于2或3級高血壓合并任何水平的心血管風險（IA）以及有心血管風險的1級高血壓應立刻啟動降壓治療（IB）低至中等心血管風險的1級高血壓（動態(tài)血壓驗證）也應啟動降壓治療（Ⅱa）何時啟動治療？目標管理目標血壓2015年AHA/ACC/ASH冠心病伴高血壓的血壓目標管理專家共識推薦:年齡＞80歲,血壓＜150/90mmHg（Ⅱa/B）其他年齡冠心病伴高血壓人群血壓＜140/90mmHg（I/A），包括急性冠狀動脈綜合征（Ⅱa/B）、心力衰竭（Ⅱb/C）、心肌梗死后、卒中（包括TIA）、動脈粥樣硬化以及外周血管病血壓＜130/80mmHg（Ⅱa/C）《中國高血壓防治指南(2010)》推薦高血壓伴冠心病患者目標血壓＜130/80mmHg。

既要控制血壓，減慢心率，以減少心臟負擔，又要擴張冠脈，改善心肌血供，即“降壓又護心”高血壓合并冠心病降壓治療《中國醫(yī)學前沿雜志（電子版）》2015年第7卷第6期高血壓合理用藥指南第19頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月如何合理選擇藥物？鑒于CCB具有抗心絞痛及抗動脈粥樣硬化的作用，心絞痛患者推薦β受體阻滯劑和CCB聯(lián)用（IA）。ACEI和ARB預防房顫發(fā)生和進展，單藥不佳時優(yōu)先聯(lián)合CCB或噻嗪類利尿劑。β阻滯劑適用于快速性房顫，可用于預防房顫發(fā)生及控制心室率。非二氫吡啶類CCB可一線用于房顫，但一般不宜和β阻滯劑聯(lián)合。CCB應選用長效，注意心率增快、面紅頭痛、水腫、牙齦增生。心臟傳導影響等；左旋氨氯地平一般不引起心率加快。β阻滯劑注意疲乏、肢冷、激動不安、胃腸不適，糖代謝、心臟傳導阻滯、哮喘等，避免突然撤藥；ACEI注意干咳、血鉀、腎功能等高血壓伴冠心病治療和注意事項注意事項《中國醫(yī)學前沿雜志（電子版）》2015年第7卷第6期高血壓合理用藥指南第20頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月

β受體阻滯劑：主要通過抑制過度激活的交感神經(jīng)活性，抑制心肌收縮力，減慢心率發(fā)揮降壓作用，降低心肌氧耗。其改善冠心病預后的大型隨機對照研究證據(jù)包括MAPHY、MERIT-HF等。

高血壓伴冠心病治療藥物推薦《中國醫(yī)學前沿雜志（電子版）》2015年第7卷第6期高血壓合理用藥指南第21頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)生機制全身神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活與高血壓密不可分，也是導致和促進心臟病理性重構(gòu)進而發(fā)展為心力衰竭的關(guān)鍵機制，其中RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)過度激活發(fā)揮重要作用。因此，在高血壓的臨床治療中，降壓達標同時有效抑制RAAS和交感神經(jīng)活性，是預防和治療高血壓合并心力衰竭的基礎(chǔ)。

ACEI或ARB、β受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑。推薦采取聯(lián)合治療，ACEI或ARB與β受體阻滯劑聯(lián)用，或ACEI或ARB與β受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑聯(lián)用。ACEI或ARB聯(lián)合左旋氨氯地平低降壓達標有很好的作用。

高血壓伴心力衰竭

選擇原則《中國醫(yī)學前沿雜志（電子版）》2015年第7卷第6期高血壓合理用藥指南第22頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月對射血分數(shù)降低的心衰需聯(lián)合使用ACEI或ARB、β受體阻滯劑和（或）利尿劑。如仍有心力衰竭癥狀則需加用醛固酮受體拮抗劑。在上述聯(lián)合藥物治療下，血壓不能控制，需應用CCB，可選用左旋氨氯地平或氨氯地平、非洛地平。需積極控制高血壓，將血壓水平降至＜130/80mmHg，5類降壓藥物均可使用，優(yōu)先選用β受體阻滯劑、ACEI或ARB。水鈉潴留時可選用利尿劑.研究證實左旋氨氯地平對抗心衰也有效。

對射血分數(shù)保留的心衰《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》高血壓伴心力衰竭

《中國醫(yī)學前沿雜志（電子版）》2015年第7卷第6期高血壓合理用藥指南第23頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月

高血壓伴心力衰竭

2013ESH/ESC動脈高血壓管理指南：血壓控制目標水平為收縮壓＜140mmHg。對合并心力衰竭或嚴重射血分數(shù)降低的高血壓患者，推薦使用利尿劑、β受體阻滯劑、ACEI、ARB和（或）醛固酮受體拮抗劑以降低死亡率和住院率。尚無證據(jù)表明降壓藥物治療或者某種降壓藥物對心力衰竭癥狀明顯而射血分數(shù)保留以及無心力衰竭癥狀而收縮功能降低的高血壓患者有益。

《中國醫(yī)學前沿雜志（電子版）》2015年第7卷第6期高血壓合理用藥指南第24頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓伴心力衰竭降壓注意事項《中國醫(yī)學前沿雜志（電子版）》2015年第7卷第6期高血壓合理用藥指南第25頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓伴心力衰竭降壓注意事項《中國醫(yī)學前沿雜志（電子版）》2015年第7卷第6期高血壓合理用藥指南第26頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月降壓達標減少事件根本關(guān)鍵目的收益降壓治療的核心理念抗高血壓治療的臨床益處主要來源于血壓降低本身最大程度降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率第27頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月血壓晨峰升高危害多卒中（缺血性和出血性）無癥狀腦梗死↑白蛋白尿↑腎血管阻力↑血管止血功能異常血小板聚集↑腦心臟腎微血管功能障礙↑頸動脈內(nèi)中膜厚度↑血管僵硬度↑血管炎癥↑不穩(wěn)定性斑塊↑心臟肥大舒張功能不全心肌梗死QTc離散度和間期↑冠心病血壓晨峰升高YanoY,etal.CurrHypertensRep.2012;14(3):219-27血壓晨峰升高與靶器官損害、心血管事件密切相關(guān)!第28頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月。長效降壓藥物是控制清晨血壓的根本YanoY,etal.CurrHypertensRep.2012Jun;14(3):219-27中華醫(yī)學會心血管病學分會高血壓學組.中華心血管病雜志.2014;42(9):721-5控制清晨血壓升高的根本途徑是使用長效降壓藥物，如長效鈣通道阻滯劑或腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑。YanoY.CurrHypertensRep.2012使用半衰期24h以及以上、真正長效每日1次服藥能夠控制24h血壓的藥物，避免因治療方案選擇不當導致的醫(yī)源性清晨血壓控制不佳。第29頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月鹽敏感患者（中國60%）在高鹽攝入，CCB降壓>ACEI中國-高鹽飲食

CCB不但不降低療效，反而有提升降壓效果高鹽階段低鹽階段鹽敏感患者18.7/19.6mmHg6.9/12.0mmHg非鹽敏感患者18.7/19.6mmHg12.6/7.6mmHgHypertension.1997;30:422AmJHypertens.2000;13:1180-8第30頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月AmJHypentens;2001，14:241P<0.005ACEICCB利尿劑收縮壓下降(mmHg)β-阻滯劑0-5NSNS常用降壓藥:CCB降壓最有效NS：P值沒有顯著差異-10-15-20第31頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月薈萃分析：CCBs顯著降低血壓變異性CCB控制血壓變異性優(yōu)于其他藥物及安慰劑WebbAJ,etal.Lancet.2010;375(9718):906-915.第32頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月薈萃分析:CCB顯著減少冠心病事件FranzH.Messerlietal.Hypertension.2006;48:359-361.第33頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月CCB:已證實的血管保護功能第34頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月中華心血管病雜志.2014;42(9)

Chirality.1994;6:531-536絡活喜說明書MacchiaruloC.etal.CurTherResClinExp.2001;62:236-253施慧達能有效控制清晨血壓中華醫(yī)學會心血管病學分會高血壓學組建議：使用半衰期24h以上、真正長效每日1次服藥能控制24h血壓的藥物，避免治療方案選擇不當所致醫(yī)源性清晨血壓控制不佳第35頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月糾正率（%）17.946.2P<0.01孫寧玲,喜楊,荊珊,等.中華高血壓雜志2007;15(1):26-29施慧達可通過夜間服藥糾正血壓節(jié)律晨起服藥組將非杓型糾正為杓型血壓的比例為17.9%,晚上服藥組將非杓型糾正為杓型的比例為46.2%,兩組間具有明顯統(tǒng)計學差異(P<0.01)。第36頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月施慧達能有效延緩動脈硬化進程頸動脈內(nèi)中膜厚度(IMT)P<0.05,n=30治療前后P>0.05,n=30治療前后頸動脈粥樣硬化斑塊面積P<0.05,n=30治療前后P>0.05,n=30治療前后呂志華.醫(yī)藥導報

2007:5(26)施慧達減小IMT及頸動脈粥樣硬化斑塊面積優(yōu)于依那普利第37頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月中心動脈收縮壓(mmHg)中心動脈脈搏壓(mmHg)中心動脈反射波增強指數(shù)baPWV（cm/s）同組治療前相比治療后P<0.01施慧達組與氨氯地平組間差異均無統(tǒng)計學意義P>0.05施慧達組總不良反應率(11.90%)低于氨氯地平組(26.42%)P<0.05半劑量施慧達與氨氯地平相同血管保護龔艷春陶波沈捷郭瑞敏李燕郭冀珍；《中華高血壓雜志》2014年4月第22卷第4期第38頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月施慧達可調(diào)節(jié)NO,ET-1平衡，保護血管內(nèi)皮收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、血漿內(nèi)皮素(ET)濃度治療后顯著降低，一氧化氮(NO)濃度顯著升高杜壽龍,等.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志2007;5(10)施慧達有效保護血管內(nèi)皮第39頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月施慧達逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，保護心臟12.514.213.110.511.811.210.011.012.013.014.015.0LVEOdIVSTdLVPWTdmm治療前治療后P<0.05P<0.05P<0.05邢鋼.心血管病防治2003;8(3):28-29

n=38治療12w后左室舒張末期內(nèi)徑（LVEOd）、室間隔舒張末期厚度（IVSTd）左室后壁舒張末期厚度（LVPWTd）均明顯降低第40頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月許好良.社區(qū)老年高血壓患者用藥依從性的影響因素分析.中國醫(yī)藥指南.2015，13（7）：191-192戴俊明.原發(fā)性高血壓藥物治療依從性研究.中國慢性病預防與控制.2000，8（3）：43-145高血壓治療服藥依從性的影響因素藥物價格血壓控制服藥次數(shù)不良反應服藥方便性藥物依從性影響因素患者依從性與血壓控制率呈正相關(guān)，但有67.5%患者依從性較差高血壓治療依從性衛(wèi)生服務因素藥物因素患者個體情況第41頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月中國高血壓患者依從性差，高血壓患者平均堅持用藥時間僅有4-6個月在美國，大約有一半的高血壓患者于治療的第一年末就停止了藥物治療2，12.5％的患者因不良反應而停止服藥3我國研究顯示15％的高血壓患者因不良反應而停止服藥5估計由于藥物治療失敗而造成的美國經(jīng)濟損失達100億美元/年4“藥物依從性一般定義為患者按照醫(yī)生的建議來服藥的程度”1國內(nèi)外抗高血壓治療依從性現(xiàn)狀LivingStone公司市場調(diào)研，2006.71.NEnglJMed2005;353:487-97

2、NewEnglJMed2001;345:534-5.3、VawterL,TongX,GemilyanM,etal.BarrierstoAntihypertensiveMedicationAdherenceAmongAdults-UnitedStates,2005[J].JournalofClinicalHypertension,2008,10(12):922-929

4、ManagedCareSupplement2000;9:S7-12.5、戴俊明,傅華,沈貽諤.原發(fā)性高血壓藥物治療依從性研究[J].中國慢性病預防與控制雜志,2000,8(3):143-145.第42頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月Drugsdon’t

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藥物對不服用他的患者沒有任何獲益！沒有依從性也就沒有心血管危險的下降！C.EverettKoop,M.D.FromNewEnglandJournalofMedicine第43頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月服藥依從性越好血壓控制率越高高俊嶺。社區(qū)高血壓患者苯磺酸左旋氨氯地平服藥依從性觀的察。中華高血壓雜志2017.1（25）：79-82服藥依從性：采用Morisky等編制的高血壓患者服藥依從性評價量表對患者服藥依從性進行評價，該量表Cronbachα系數(shù)為0.749，說明問卷具有較好重測信度

服藥依從的患者血壓控制率(65.7%)高于服藥不依從的患者(57.6%)第44頁，課件共48頁，創(chuàng)作于2023年2月

治療情況與服藥依從性和血壓控