血液凈化在急性中毒中的應(yīng)用及護(hù)理曹偉紅

血液凈化在急性中毒中的應(yīng)用及護(hù)理廣州市第十二人民醫(yī)院曹偉紅急性中毒流行病學(xué)研究地球上200萬種化學(xué)品中6～7萬種與人們?nèi)粘Ｉ钕嚓P(guān)；每年各國開發(fā)2萬多種新化學(xué)產(chǎn)品中1千多種流通于市場；急性中毒的流行病學(xué)

1998年美國資料統(tǒng)計(jì)：咨詢電話

200萬個

醫(yī)院就醫(yī)

48'0647例

死亡

755例血液析透治療

978例

血液灌流治療

48例中毒是西方國家30歲以下病人住院主要原因之一，中毒死亡率占全部因中毒而電話咨詢?nèi)藬?shù)的<0.4%；1026例中國衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)住院前十位疾病資料顯示：損傷與中毒:1987年第4位

1999年第1位中國:城市10萬分之18.65農(nóng)村10萬分之69.65自90年代起職業(yè)病急性中毒每年就超過10000人，農(nóng)村農(nóng)藥有機(jī)磷中毒每年至少大于100000人次；

急性中毒的病因西方國家藥物酒精腐蝕劑溶劑石油類物品CO氣體中國城市

農(nóng)村藥物CO氣體CO氣體農(nóng)藥農(nóng)藥鎮(zhèn)靜催眠藥酒精植物中毒

常見急性中毒的毒物農(nóng)藥殺蟲劑——有機(jī)磷殺蟲劑、擬菊酯類殺蟲劑農(nóng)藥除草劑——百草枯、2,7-D丁酯滴丁酯殺鼠劑——毒鼠強(qiáng)、氟乙酰胺生活性毒物——一氧化碳、酒精工業(yè)毒物——苯、二甲苯、甲醛、正己烷、汞、火場煙霧常見急性中毒的毒物有毒動物———毒蛇、魚膽有毒植物———毒蕈毒品———海洛因、搖頭丸（MDMA）化學(xué)毒劑:如2003年8月發(fā)生一起因前侵華日軍遺棄的芥子氣中毒事件。中毒毒物的特點(diǎn)中毒毒物的種類與地點(diǎn)、職業(yè)、季節(jié)等因素有關(guān)；城市以鎮(zhèn)靜催眠藥、抗抑郁劑及酒精中毒為主；農(nóng)村以農(nóng)藥為主要毒物類別，以有機(jī)磷為主，占中毒人數(shù)73.13%，主要發(fā)生在7-9月份；以毒鼠強(qiáng)為代表的禁用殺鼠劑群體中毒事件多；不良的居住條件導(dǎo)致一氧化碳中毒病人增多；有機(jī)溶劑職業(yè)性急性中毒事件發(fā)生頻繁。急性中毒的治療原則穩(wěn)定生命體征減少吸收使用特殊拮抗劑促進(jìn)排泄維持重要臟器功能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定促進(jìn)排泄的方法：利尿療法

取決腎功能、經(jīng)腎排泄血液凈化療法

毒物靠機(jī)體本身清除、內(nèi)科治療排泄慢，引起重要器官損害（心、肝、腎）。

血液凈化不僅清除毒物，還有維持及替代重要臟器功能（腎）、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的作用。血液凈化是目前唯一被證實(shí)能有效清除體內(nèi)毒物的方法，特別對分布容積小于1L/Kg的毒物有非常理想的效果。基本原理將患者血液引出體外,通過血液凈化裝置的“凈化”作用，清除患者體內(nèi)的藥物或毒物。血液透析(Hemodialysis)及血液灌流(Hemoperfusion)是臨床上最常見的用于治療急性中毒的血液凈化技術(shù)血液凈化救治中毒的機(jī)理1.清除毒物:就理論而言，凡可經(jīng)腎臟濾出的藥物或毒物皆可采用血液凈化療法清除；但在臨床應(yīng)用上，應(yīng)考慮若藥物或毒物的毒性作用過于迅速，則即便凈化療法十分徹底，仍無法改善病人癥狀或挽救其生命。血液凈化救治中毒的機(jī)理

2.維持及替代重要臟器功能,特別是腎臟、肝臟功能。①治療中毒導(dǎo)致的腎功能衰竭：

急性腎功能衰竭:高血鉀、水中毒、急性肺水腫、尿毒癥等嚴(yán)重并發(fā)癥，常可導(dǎo)致病人迅速死亡，故一旦確診斷，即應(yīng)采用血液凈化措施。

慢性腎功能衰竭：用于終末期病人的生命維持、可逆性尿毒癥病人危象期。

目前多認(rèn)為此治療開始得越快越好，尿毒癥尚未發(fā)生前之“預(yù)防性透析”對改善預(yù)后往往有決定性作用血液凈化救治中毒的機(jī)理

②治療中毒導(dǎo)致的肝功能衰竭、肝性腦病。③治療MODS。

血液勁凈化字救治姨中毒癢的機(jī)待理3.測維持借內(nèi)環(huán)舅境平植衡，補(bǔ)生命庸體征貿(mào)，水御、電杜解質(zhì)免平衡舅。血液纖凈化差療法廉的適堡應(yīng)癥血藥濃度甩達(dá)到鑒或超脖過致死容量；兩種摸以上藥物中毒；病情命進(jìn)行讓性惡化或出劈燕現(xiàn)意識蒙障礙、呼出吸（—）、低血壓作、低體溫對毒妥物清除功能障礙如：緩肝腎皆功能壇不全懂；血液老凈化菠清除釣率高于內(nèi)源襯性清囑除；毒物摔對內(nèi)哭環(huán)境怕有嚴(yán)按重影腰響或滾有明妹顯延遲刻效應(yīng)（甲密醇、編乙二乓醇、事白草均枯）怎。血液借凈化廚意義鍛不大蛾的情僑況作用撥迅速蠶的毒產(chǎn)物（嘉氰化丟物）機(jī)體明對毒俯物的曠清除＞血液祥凈化睜的清槳除率毒物林作用婆不可威逆（堵百草旺枯后第期）有特浪效解督毒藥治（有俗機(jī)氟希鼠藥桃、亞遮硝酸哲鹽）物質(zhì)半毒性常不大忠（對閉乙酰柳氨基抽酚、憶半光庫胺）血液呀凈化照治療時的時翼機(jī)選捆擇與贏準(zhǔn)備最佳軋時機(jī)殃：一主般藥叫物或狡毒物蟻中毒論在６～鼻８小時泳內(nèi)。中毒咽后到印采用遇血液袖凈化擇的時匙間長睜短會攔影響箏治療染效果怒。原則：只要剝有血叉液凈帆化的么指征紅，就慕應(yīng)盡早鋤治療悅，越夠早效槳果越咸好。但有筑時中利毒時會間并約不一疼定對意血液痛凈化非的效魯果起謠決定沸作用。如毒劣鼠強(qiáng)謙中毒映一周背后就秀診的貫患者桂，頻筒繁抽仇搐，達(dá)經(jīng)說3次濱血液課灌流島治療棋后康痛復(fù)。與血荷液凈讓化清默除效高果相故關(guān)的飽因素分子漿質(zhì)量清除牲率半衰財(cái)期分布虧容積蛋白姜結(jié)合誓率溶解稠性常用鞋血液造凈化首技術(shù)血液托透析血液林濾過血液開透析浴、濾緒過治抵療中憶毒的赤適用肆范圍分子菊量小于紹50快0d（血P為標(biāo)英記）丹和高旱度水溶私性、蛋白女結(jié)合桃率低和（宣或）片伴酸中秀毒的毒復(fù)物才地有可序能在糕血液終透析拉中被睛大量梨地清止除掉流。適用狗于分匹布容聯(lián)積小電、易鹽于通敏過透誰析膜幸彌散糾、分貪子量夸小、凡脂溶悔性低顯、蛋版白結(jié)虎合率濾低的絹藥物衰或毒縱物。蜻目變前證粒實(shí)有作絕對梢透析憲指征優(yōu)的毒誤物有廉：甲增醇、諒乙醇太和鋰藝鹽。血較液集灌筍流血液維灌流臟：是治笨療中侮毒行未之有亦效的泉一種齊方法壘，已糞經(jīng)成內(nèi)為目健前急概性中勝毒救敲治中桂不可樂缺少熄的技然術(shù)。對有斑機(jī)磷俗農(nóng)藥度、殺言蟲劑鵝、各圓種治必療性遷藥物調(diào)過量革、滅但鼠藥判、工調(diào)業(yè)毒制、生挪物毒隔以及憑其他跡毒物耳均有污較好蟲的清帆除能肝力，洞療效雀確切天、作些用迅僅速。血液競直接堵接觸考由半慚透膜禮包裹苦的吸攝附物艘質(zhì)，屢使得運(yùn)有毒常物質(zhì)腐被吸踢附。較血江液透孕析能山更有盞效地祥清除脂溶化性有毒舉物質(zhì)增。適用濫于中毀大分搏子毒淘物、威環(huán)狀中小分級子或素與血匪漿蛋愉白結(jié)臘合率粘高的方物質(zhì)榴，特解別是膝對疏水餐親脂萄基團(tuán)有很衡高的傷吸附嘩能力積。血液旺灌流邪的吸鹽附劑社：主遮要有活性旦炭和中趟性大純孔樹脂兩種戴?；钚喳溙课莞絼涸缭趧h上個寨世紀(jì)80年代羅末90年代轎初應(yīng)男用于猛臨床驗(yàn)，最坊大的缺點(diǎn)是吸鈴附劑貨表面答粗糙陪，對慰血小梯板有項(xiàng)一定周的吸鏈附作闖用。中性尿大孔叮樹脂影：是最矩近幾筋年興央起的雄新型吹吸附鍛劑，刪其表朗面包沸被一護(hù)層特辨殊的蜓包膜稅，表飯面光這滑，往具有老臨床慌應(yīng)用并發(fā)脹癥少的優(yōu)分勢。中性西大孔逮樹脂過：主要惑清除倍中大減分子破毒物柳、客環(huán)狀坐小分布子或畝與血紅漿蛋堪白結(jié)妙合率京高的染物質(zhì)支。HA樹脂址的網(wǎng)干絡(luò)骨船架HA樹脂底的分研子篩須作用惡示意號圖吸附稅（嵌蘭頓）照：≈吹篩孔篇大小罩的物船質(zhì)--而-相對重特異通過促篩孔徒孔道攤：﹤敢篩孔路大小兼的物燒質(zhì)--斬-不吸涼附水脫及小奸分子什物質(zhì)掠惑過盾樹坦脂：挑﹥丸篩孔孔大小降的物過質(zhì)--輩-不吸旗附蛋局白及敗血液慘有型泄成分HA樹脂控吸附梁示意誦圖血液刊灌流躍的優(yōu)摩勢絕大大部分?jǐn)偠疚锖苓M(jìn)入印體內(nèi)竄后，普通過淺和蛋嫌白或等酶類吳結(jié)合示而發(fā)對揮其快毒性苦作用妥，所季以不譽(yù)管毒根物本制身是發(fā)否水段溶性蛾，其連結(jié)合收物多腿為脂趕溶性陶且分扯子量狠很大紛。所閑以對炎于絕協(xié)大多拋數(shù)毒評物來混說，糊樹脂礙血液達(dá)吸附扯效果混優(yōu)于喂血液劃透析漸。血液圍透析痕與血碧液灌上流對興部分爬藥物朝清除捉效果朗的比磁較藥物心血拆液透頃析術(shù)活儲性碳蜓灌流叔樹駐脂灌維流苯巴跟比妥0.2豪7厘0膏.50.8五-0蜻.9異戊墨巴比浮妥0.冒26畝0曲.30.9百草役枯0.辜5抱0.胃60.9二乙工基溴?；衣匁ｋ?.或25紋－0哀.40.芬5－失0.將6刪1地高行辛橡0.1美50.3縱－0丟.6弊0番.8導(dǎo)眠問能孕0.1粥60.6廣－0屯.7勵0嘆.8安眠床酮0.關(guān)130.1暢4－幅1饅0層.5伏-1注：球表中憤數(shù)字為為血附漿去煩除率（PE秋R）昌；P鏡ER臘=（注入宣濃度―流出優(yōu)濃度稿）÷流入樓濃度---黃韶清.軍事原醫(yī)學(xué)杰科學(xué)快院附輕屬醫(yī)獲院,全軍寒中毒輪救治供?？祁B中心路專家凳組.急性草中毒淺的診畏斷與沫治療.世界堵急危羅重病禽醫(yī)學(xué)輔雜志誤,2請00鄭4,爸1(分2)沸:1兩27捆-1斤30血液軋灌流元治療請中毒骨短消額息20寒02絹年9女月1脊3日，歡南京御湯山至發(fā)生盾特大絕毒鼠斥強(qiáng)中鄙毒案桌，導(dǎo)割致30型0多人例中毒糊、42人死所亡。如在這鋤次大浴型的借群體數(shù)中毒洗事件虛中，綱血液朱灌流傭起到思了重貧大的嫁作用扔！20疲02慎年9月西丑昌市冬二中速高一避同一眨宿舍6人發(fā)峽生毒沙鼠強(qiáng)緒中毒貌，5人送皆到?jīng)鐾簧街萘康谝黄魅嗣裨卺t(yī)院囑搶救船，該動醫(yī)院禍對5名患慶者采克用了循血液樓灌流倍治療棚，5名患廉者搶筍救成染功。20鏟05欺年7追月2摸2日，寧湖北餡孝感恩發(fā)生柄毒鼠數(shù)強(qiáng)群閑體中秧毒事溝件，濕造成37人中但毒，7人死料亡。怕剩下頁的30名患條者經(jīng)繪血液靈灌流許等綜粉合救味治后融，全腳部痊活愈出乎院。南京婆湯山敗中毒仇事件毒鼠強(qiáng)中毒血液昆灌流冰治療織中毒鐵必須斜注意勾的問拿題①血液雷灌流畏本身遣不能立治療鋸中毒兄引起搜的病鎮(zhèn)理生遮理改撲變；②有特嶼異的酷解毒鼓藥一鉗定要帖使用狂，在招清除狗毒物摩的同龜時，博也清巡壽除搶箭救用誰藥，舊故需柳要注眨意搶牽救用腫藥劑愈量的干補(bǔ)充甲；劑壟量應(yīng)節(jié)適當(dāng)伏的加毫大，襯或改苗變給坊藥途行徑。③需要間隔錘一定害時間、反復(fù)勾幾次進(jìn)行網(wǎng)血液陳灌流辯（最候少3次）撞。④單一蓮血液球凈化速方式鑒搶救辰患者盤，有媽時效閥果可纖能不棟令人殖滿意江。應(yīng)韻根據(jù)忙毒物顯的種準(zhǔn)類及享患者到不同太的臨尿床特餓點(diǎn)，愚靈活直地組耀合起瞞來，予聯(lián)合寨應(yīng)用捉搶救廳重度咳中毒勁患者者。血液銳灌流品治療青中毒抄相關(guān)補(bǔ)文獻(xiàn)臨床領(lǐng)表現(xiàn)主要攪特點(diǎn)乓是出野現(xiàn)成人獅呼吸聞窘迫督綜合生征。大量舊口服呼后2宅4小塵時內(nèi)煎可迅崇速發(fā)廟生肺淡水腫腰及出斧血表輸現(xiàn)。抓一般榜1～押3日苗出現(xiàn)紐奉成人由呼吸踏窘迫禿綜合溫征。部分托患者窯發(fā)生申遲發(fā)攀性肺雹纖維尾化，罰在發(fā)堅(jiān)病8凈～1公4天沒后再憶度出冶現(xiàn)成罵人呼虹吸窘引迫綜盡合征椅，導(dǎo)謊致死席亡。盡快娘多次瓶早期昆血液趣灌流葵，避修免其賽他組竹織、攤器官來的進(jìn)級一步門損害姑。應(yīng)跡在服需藥后2～閉12h之內(nèi)撐進(jìn)行問；肺呈松磨玻胖璃狀微，并夸見結(jié)斥節(jié)、斃條索漸及網(wǎng)吸格影狂圖，哨肺控內(nèi)見婚分布翼不均唐之網(wǎng)道狀、團(tuán)條索調(diào)狀及包小結(jié)寫節(jié)狀徐影，肌肺紋驚理聚蘋集，法氣胸掙改變新型險(xiǎn)樹脂到灌流偽器搶嗎救危春重型促藥物假中毒泛的臨橋床觀贈察朱丹莊，劉抄麗敏例，池率艷春耍(慰哈爾感濱醫(yī)怕科大除學(xué)第篩一臨煮床醫(yī)以學(xué)院源血透賤中心搭，)摘要:目的總觀察院應(yīng)用祥新型謀樹脂尊灌流裙器搶葡救藥哥物中暫毒病雁人串的點(diǎn)臨床即療效鏡。方法：應(yīng)唱用樹娘脂灌探流器對1乖6例重州度藥四物中銷毒病墾人進(jìn)昨行搶酒救，復(fù)其中灶氛氮形平中屢毒4例、青卡馬當(dāng)西平南中毒3例、栽氛丙腫嗓中剩毒1例、熊安定腿中毒8例。結(jié)果：所漿有病追人均在6收一2緒4h內(nèi)清詠醒，變治愈痛率10附0%筆.結(jié)論：應(yīng)啞用血夕液灌慣流于軍藥物尖中毒武有良紛好療劣效。血漿鳳置換應(yīng)用港于與錄血漿跪蛋白銜結(jié)合可牢固坑，而怠不能持以血誘漿透援析或堤血液咳吸附籍清除鄭的毒符物如盼鉻酸土及重薦鉻酸謙鹽急喚性中頑毒榴。由于康血漿悉短缺剪、感路染危旅險(xiǎn)及嶼費(fèi)用鞋問題號，臨黨床使假用受春到限戲制。連州續(xù)盈性援血跪液鍵凈肆化適用級于休綁克或劍血壓賀不穩(wěn)窯定的計(jì)患者奧，利宜用動疼靜脈禁的壓諷力差校推動思血流縱。維獅持每標(biāo)分鐘賊的10抵0-已15獲0ml血流閑量，修持續(xù)續(xù)透析場濾過能治療舍?？芍伪苊獾付疚镏谘Z中濃洽度反鑰彈的鈔現(xiàn)象千，適菠用于月中度甜分布例容積緩的毒利物中捷毒治狗療。分子殺吸附重再循見環(huán)系跟統(tǒng)（MA劇RS翼.人工報(bào)肝）MA紫RS治療知中毒獎的適僻用范衣圍主要早用于醫(yī)急性不中毒大伴有扇嚴(yán)重哪肝功騰能損僑害以監(jiān)及水撫、電灣解質(zhì)懇、酸芹堿紊瘦亂的雁患者玻。腹?fàn)弈べ浲钢鲂迈r透析液透出液管路在患珍者腎儀功能薄正常影時，蚊并沒棋有明燦顯的蒼增加龍清除差毒藥青物的義效果釀。因司清除掉效率慎差，叫只有確當(dāng)血翼液透蘇析無寇法進(jìn)嬌行時鏟，才牧使用舅。血液嘴凈化倦方法統(tǒng)選擇HD或HF分布乏容積富小、帝分子碰量小轉(zhuǎn)、水郊溶性密、蛋機(jī)白結(jié)誓合率低HP首選分布廟容積漂小、膊分子牽量較張大、敬脂溶擴(kuò)性、斧蛋白忘結(jié)合孟率高PE榮CR炊RT分布答容積意小、鴿分子名量很稱大、朗蛋白究結(jié)合凳率很河高，旋或引彼起明菜顯溶辦血、常高鐵悲血紅意蛋白隱血癥絨、甲虹基血隨紅蛋僚白血蛾癥分壯布容差積大鴉、與摧組織鍛親徹和力運(yùn)高M(jìn)A楊RS分子午量很船大、撲蛋白輝結(jié)合散率很速高、規(guī)分布槐容積輕大或披明顯類肝衰急診已病人匹血液妹凈化露治療敬特點(diǎn)聯(lián)合乞性治卡療多（首亭選血游液灌王流﹢鑒血液剖透析擊）血液箏透析乒、血隆液灌稱流、詳血液路濾過已、血共液置竊換、段人工容肝及搞腹膜唇透析辟等多訂種方雷法聯(lián)高合治浮療治療苦間歇小短適合改血液對透析狂聯(lián)合傷血液廈灌流庭治療兩種制以上壺毒物辟中毒盡者。未知包毒藥慶物中翼毒者賤。并有壞腎、乘肝功桿能衰辜竭或伴靜多器椅官功萬能障萌礙者水、艦電、婆酸堿用平衡打紊亂危及水罩腫、鮮水中鬧毒。中草燭藥、受動植遙物中扯毒。重金回屬鹽束類或怨重金罰屬與攏結(jié)合么劑復(fù)進(jìn)合物享，無恩法單朋獨(dú)由疤血液趣透析濁或血善液灌拐流去葵除。寶需結(jié)確合HD氧＋H霸P才能梢清除長。例夸如尿唇毒癥奪病人頂?shù)匿X攝中毒駱或鉛間中毒摟的de弓sf方er銀ro隔xa招mi腥ne治療殼。其他戶病人壞的汞號及鉈中毒訴的治療等以約血液衫灌流較好。血液燦透析梁與血嗚液灌抖流聯(lián)適合治巡壽療示顛意圖HP察+C駐VV尺H聯(lián)合宵機(jī)制：①HP迅速冶清除勺血漿羞藥物靠或毒減物,帽但治過療時褲間短鉗,造營成藥唐物或腔毒物縫濃度松反跳碗,病庫情反宵復(fù).②通射過CV湊VH對毒貧物的疊持續(xù)密清除肆來避免單純HP的毒刻素反跳樸現(xiàn)象。另折外,林保持念內(nèi)環(huán)革境穩(wěn)紛定及爐有效牲的容碌量控橫制。③更好破地清攏除炎鋤性因綁子，糾寇正藥逝物或古毒物閱中毒度可引刃發(fā)機(jī)么體過逢度的軌炎癥閱反應(yīng)勺。療效勇：HP賄＋C熔VV蘿H組比HP組昏吸迷、跪機(jī)械凳通氣雅和住副院時哭間均扭顯著?？s短喊，治升愈率政升高鉆，致銳殘率瞇、病浙死率卻下降皇。急診甚、常規(guī)血液療凈化血病人稈情況番比較急診當(dāng)組呼吸央、循香環(huán)功謠能不歡穩(wěn)定輔助睜呼吸昏迷肝功屬能異佛常凝血把異常腎功若能異呆常胃腸分功能匪紊亂其他鄙臟器童損害常規(guī)效組心臟絞損害貧血高血圈壓腕管啊綜合則癥治療急中的巨并發(fā)季癥常規(guī)狐血液隸凈化閣并發(fā)街癥：常見革高血林壓、撐低血橋壓、搶心律掘失常乏；個別曾病例腿出現(xiàn)窮過敏壩反應(yīng)外、出哈血；空氣噸栓塞違很少特見。急診寸血液夏凈化艷并發(fā)想癥：常見驢低血拒壓；未發(fā)稍生高枕血壓塵；多見到昏迷也、躁鳳動、灑抽搐劈燕、過仙敏、蔥寒戰(zhàn)路或大插汗等把嚴(yán)重腔反應(yīng)前，搶救移例數(shù)錢明顯刻高于蒼常規(guī)留治療頭組。護(hù)理阻對策針對性急診勞血液岸凈化停病人原發(fā)望??；治療要求；治療特點(diǎn)；全面難評估逝病情牲，認(rèn)剛真設(shè)喇計(jì)治野療方兇案