肺減容術(shù)治療重度肺氣腫

肺減容術(shù)治療重度肺氣腫

摘要:肺減容術(shù)是50年代提出的治療重度肺氣腫的手術(shù)方法，近年已開始應用于臨床。本文介紹該手術(shù)的治療原理、手術(shù)適應癥、手術(shù)方法、并發(fā)癥、圍術(shù)期處理及療效，并對其存在新問題及應用前景簡要介紹。

重度肺氣腫的內(nèi)科治療往往難以奏效，近年來開展肺減容術(shù)治療重度肺氣腫，取得了較為滿足的近期效果，本文就其理論基礎及有關臨床新問題做一綜述。

1歷史及理論基礎

本世紀50年代末，Brantigan等首先提出了LVRS的概念，他們認為摘要：通過切除部分無功能的肺組織，減少肺的容積，可以增加遠端支氣管的拉力，部分恢復小支氣管管徑，增加氣流傳導性?；谶@一觀點，他們對33例患者施行了分期雙側(cè)LVRS，第一期手術(shù)死亡6例，第二期手術(shù)無死亡，所有患者術(shù)后主觀癥狀改善，臨床顯效率75%[1，2。但是，Brantigan的報告并沒有引起人們的重視。90年代初，Cooper再度率先重新開展LVRS，最初的20例無一死亡，臨床療效顯著，術(shù)后FEV1%較術(shù)前增加了82%，RV%減少了39%[3，引起了胸外科界的廣泛關注，此后，肺減容術(shù)在西方國家得到迅速開展。目前認為，LVRS產(chǎn)生療效的機理是摘要：①增加肺的彈性加縮力，部分恢復小支管管徑；②縮小肺容積，部分解除胸廓及膈肌的運動受限，恢復胸廓彈性，改善肺順應性和呼吸泵機制；③切除嚴重病變肺組織，減少無效通氣，恢復正常通氣血流比率，從而改善肺彌散功能；④恢復肺，胸廓及膈肌的彈性可以增加胸腔負壓，有利于減少肺血管阻力及右心負荷[4。

有產(chǎn)肺減容術(shù)的基礎探究開展較少。Huh等以彈性酶誘導兔發(fā)生肺氣腫，然后做肺減容術(shù)，檢測靜態(tài)肺順應性，動態(tài)呼氣速和肺容積，發(fā)現(xiàn)誘導肺氣腫后肺容積增加，靜態(tài)氣道壓力下降，氣道呼氣流速下降，而LVRS后功能殘氣量減少，其數(shù)值在一定范圍內(nèi)和切除的肺組織重量存在比例關系，靜態(tài)氣道壓力和呼氣流速恢復，證實了肺減容術(shù)后肺的彈性和氣道傳導得到改善[5。Sciurba等檢測20例肺氣腫患者LVRS前后的靜態(tài)呼氣末食管內(nèi)壓力，繪出肺壓力-容積曲線，以反映肺的彈性改變，發(fā)現(xiàn)術(shù)后食管內(nèi)壓力明顯下降，肺彈性明顯改善，肺彈性改善和肺總量減少呈比例關系；肺彈性改善和肺殘氣量減少不呈比例關系[6。Gelb檢測12例LVRS后靜態(tài)脈彈性回縮壓力，發(fā)現(xiàn)術(shù)后2年時彈性回縮壓力值仍比術(shù)前值高，F(xiàn)EV1的改善主要和彈性回縮力相關[7。

2病例選擇標準[～17

總的來說，LVRS應考慮用于重度彌漫性肺氣腫，肺破壞不均一，肺過度充氣，經(jīng)過內(nèi)科治療臨床癥狀仍明顯影響日常生活的患者。具體選擇標準摘要：①年齡＜75歲；②明顯呼吸困難，內(nèi)科治療無效；③胸部CT和核素肺掃描顯示有組織嚴重破壞，通氣血流嚴重失調(diào)；④,FEV1%＜30%-35%,FEV1/FVC＜；⑤TCL＞120%-130%,RV＞140%-250%；⑥PaO2＞50mmHg,PaCO2＞50mmHg⑦肺動脈平均壓＜35mmHg；⑧戒煙＞6月；⑨營養(yǎng)狀態(tài)較好；⑩無嚴重心、腦、肝、腎疾患?；颊咴敢夥e極主動配合，承擔手術(shù)風險。一般地說，經(jīng)過篩選后，只有20%的患者適合LVRS[8。

以下情況一般認為屬手術(shù)禁忌年齡＞75歲；近期未戒煙者；存在明顯支氣管痙攣或呼吸道大量分泌物；支氣管肺感染期；既往曾接受胸科大手術(shù)；嚴重冠心病，充血性心衰；臨床肺心病，肺動脈高壓；一氧化碳彌散率＜20%預計值，吸氧＞4升/分，呼吸機依靠，癌癥患者預計生存期少于2年或5年內(nèi)曾患癌癥，酒精或藥物成癮，精神性疾病史，近年消化道出血史，活動性腸炎，超量服用皮質(zhì)激素，肝腎功能不全，脊柱彎曲畸形。盡管多數(shù)作者支持上述禁忌證標準，但是，仍有對肺動脈高壓和高碳酸血癥患者施行手術(shù)的報道[18。Criner報告3例呼吸衰竭，高碳酸血癥和肺心病依靠機械通氣11～16周的患者施行LVRS的結(jié)果，PaO2/FIO2術(shù)前229±48mmHg，術(shù)后304±8mmHg，PaCO2術(shù)前60±9mmHg，術(shù)后44±3mmHg，F(xiàn)VC術(shù)前±,術(shù)后±,最大吸氣力術(shù)前29±12cmH2O,術(shù)后57±22cmH2O,術(shù)后脫離呼吸機10～21天出院[19。

3術(shù)前檢查及圍術(shù)期處理

胸部X線攝片，高分辯率CT，肺定量同位素通氣血流灌注掃描，心臟超聲檢查，右心導管檢查具有非凡意義。胸部X線攝片應攝后前位及側(cè)位，并攝深吸氣位和深呼氣位平片，借以了解肺的容積和呼吸時膈肌動度，幫助判定選擇病例。高分辯率CT和肺同位素通氣血流灌注掃描的目的是了解肺破壞的不均一性，查明肺的破壞程度及部位，以便選擇病例及設計手術(shù)切除順序和部位。心臟超聲檢查、右心導管檢查可以了解心臟功能及肺動脈壓情況。

此外，為了反映患者心肺功能，便于客觀評價手術(shù)效果，一般還做以下檢查。①肺量計檢查，分別于吸入支氣管擴張劑前后測定；②運動能力測定，多測定6分鐘步行距離；③呼吸困難指數(shù)及計分摘要：Mahler呼吸困難指數(shù)，變異呼吸困難指數(shù)；修訂后的英國呼吸困難計分；④血氣分析，重點測定休息及運動后，吸空氣及氧后動脈血氧分壓及二氧化碳分壓；⑤肺彌散功能；⑥生活質(zhì)量評定摘要：NHP表，MOSsF-36表；⑦氣道阻力測定；通氣機制測定，包括呼吸功，動力性，順應性及固有呼氣末正壓；最大呼氣及最大吸氣流量；踏步機試驗；肺動脈插管；體積體重分數(shù)。

術(shù)前非凡的預備工作是肺康復計劃[，多數(shù)學者主張術(shù)前實施6周，部分學者則僅作鼓勵或并不要求，還有的改為術(shù)后實施。

4有關手術(shù)新問題

減容手術(shù)總的原則是切除部分無功能的肺組織，使原本無充氣膨脹的肺容積縮小。手術(shù)先做肺破壞嚴重的一側(cè)，后做另一側(cè)[16。雙腔氣管插管，全身麻醉，并留置硬膜外導管以減少麻醉用藥量和術(shù)后止痛。其術(shù)式和方法并不統(tǒng)一，有開胸施行，也有經(jīng)電視胸腔鏡操作；有單側(cè)手術(shù)，也有雙側(cè)手術(shù)，雙側(cè)手術(shù)又有同期和分期之分；最初采用經(jīng)典肺楔形切除[和激光肺切除[，由于并發(fā)癥較多，后來改用縫切器械[8。同期雙側(cè)開胸手術(shù)多采用正中切口，單側(cè)切除下葉或后部病變時手術(shù)采用后外側(cè)切口或前外側(cè)開胸切口。一般采用多處肺楔形切除，但以下情況需采用肺葉切除摘要：擬切除肺葉內(nèi)存在癌結(jié)節(jié)，或整個肺葉完全破壞[。肺葉切除約占10%。切除靶區(qū)的確定除依據(jù)術(shù)前CT檢查及肺同位素掃描結(jié)果外，術(shù)中判定十分重要。術(shù)側(cè)肺充氣后停止通氣，靜待數(shù)分鐘，相對存在功能的區(qū)域?qū)⒂捎跉怏w吸收而出現(xiàn)肺萎陷，相反，無功能的靶區(qū)含氣量不見減少。切除過程中應反復充氣試驗檢查肺的切除量，切除肺組織的容積應占每一側(cè)肺的20%-30%[，或上葉的一半。對廣泛彌漫的氣腫肺泡不可強求徹底切除，否則易導致切除過多。除應注重肺的切除部位和切除量外，修整保持肺的外形亦十分重要。手術(shù)后盡管肺體積變小，但是，一般不至于造成胸膜殘腔，假如確已出現(xiàn)，可以做胸膜頂蓬成形加以避免[8。手術(shù)后每側(cè)胸腔置2根閉式引流管，肺壓縮＞30%時應加負壓吸引，長期漏氣者用Heimlich瓣排氣。

5療效及并發(fā)癥防治

LVRS手術(shù)后平均住院日為9-18天，手術(shù)的近期療效是肯定的，電視胸腔鏡下單側(cè)縫切器手術(shù)者6月后FEV1%提高，F(xiàn)VC提高[11；雙側(cè)者3月后FEV1提高，F(xiàn)VC提高[12。通常，上葉破壞重者療效最好[13，使用縫切器較使用激光切除療效好[，并且長期漏氣和遲發(fā)性氣胸發(fā)生率低，死亡率低[15，不再依靠吸氧的比例高[11；同期雙側(cè)手術(shù)較單側(cè)手術(shù)療效好，肺功能改善較單側(cè)手術(shù)者約高60%。開胸手術(shù)和經(jīng)胸腔鏡手術(shù)的療效及風險無顯著差異[12，16，但經(jīng)胸腔鏡手術(shù)組可以早出院。年紀＞70歲，抑郁，焦慮，吸氧＞4升/分者療效較差[13。

雖然LRVS的近期療效較為顯著，但其遠期療效有待進一步觀察探究，目前探究表明LVRS的療效至少可以保持2年[8，取得最大療效的時間是術(shù)后3-6個月，6個月后療效開始緩慢喪失[21，22。在Roue報道的13例單側(cè)或雙側(cè)LVRS中，術(shù)后6月時除1例外都獲得了主觀和客觀指標的改善，但此后呼吸改善開始損失，術(shù)后18月后，7例仍保持仍改善，其中6例FEV1值得高于術(shù)前值，術(shù)后36月時，4例呼吸困難仍比手前輕，3例仍保持客觀指標改善，但是，2例隨訪4年的患者手術(shù)療效已完全消失[21。

LVRS的手術(shù)死亡率約是2%-9%，圍手術(shù)期主要死亡原因是呼吸衰竭，近期的死亡原因還有摘要：心胸血管卒中，長期感染，消化道出血和穿孔。最常見的并發(fā)證是長期肺漏氣，發(fā)生率為30%-60%，主要原因是肺針眼漏氣，減少肺漏氣的辦法有摘要：①使用縫切器，較激光切除和縫針合漏氣明顯減少；②牛心包補片[23，24，或可吸收性polyglactin加固修補針眼[25；③肺針眼處使用粘合劑和特可靠。探究表明使用牛心包補片和polyglactin可以使肺漏氣發(fā)生率及漏氣時間減少，減少術(shù)后住院時間，不增加圍手術(shù)期風險和感染率，但是住院費用沒有降低[16。

其它并發(fā)癥還有摘要：二次手術(shù)，心律失常，心功能不全，深靜脈血栓形成，精神障礙。

6LVRS和肺移植術(shù)的關系；肺癌手術(shù)中LVRS的應用

LVRS治療肺氣腫具有見效快，可避免移植并發(fā)癥及排斥反應的優(yōu)點，可以用于部分不適合肺移植的患者，也可以用為部分有肺移植適應癥患者的另一種替代選擇或作為向肺移植過渡的橋梁[3，8。肺移植術(shù)的療效更好，不能耐受LVRS的患者仍可考慮接受肺移植術(shù)。外科治療肺氣腫的療效以雙側(cè)肺移植術(shù)最好，其次是單側(cè)肺移植術(shù)，LVRS及后6個月的療效約為同期單肺移植術(shù)療效的1/3-1/2[9。

由于LVRS改善了肺氣腫患者術(shù)后肺功能，因此，肺葉切除聯(lián)合LVRS可以使部分嚴重肺氣腫合并破壞組織中存在肺癌者重