醫(yī)學(xué)論著中國康復(fù)研究中心傅光主任談中國神經(jīng)源性膀胱的規(guī)范診斷

醫(yī)學(xué)論著：中國康復(fù)研究中心傅光主任談中國神經(jīng)源性膀胱的規(guī)范診斷.txt26選擇自信，就是選擇豁達(dá)坦然，就是選擇在名利面前居然不動，就是選擇在勢力面前昂首挺胸，撐開自信的帆破流向前，展示搏擊的風(fēng)采。2010年4月由中華醫(yī)學(xué)會組織，我中心（餒中國康復(fù)研究中心泌尿外科）牽頭，聯(lián)合全國數(shù)十家著名醫(yī)院泌尿外科專家團(tuán)隊(duì)編寫的亞洲苜部專著《亞洲神經(jīng)源性膀胱診療指南》已經(jīng)定稿，將由中華醫(yī)學(xué)會面向亞洲地區(qū)隆重出版發(fā)行。我中心在規(guī)范治療該疾患的總體數(shù)量上居全國第一位（至2011年2月已治療近三千六百人次），據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)超過八成以上患者有較滿意治療效果，也積累了成熟的經(jīng)驗(yàn)供同行參考。新加坡國立大學(xué)醫(yī)學(xué)院訪問學(xué)者/中國康復(fù)研究中心泌尿外科中心傅光教授談神經(jīng)源性膀胱診療常規(guī)（草案部分內(nèi)容一僅限科普用途）特別提示：由于版權(quán)及著作權(quán)等諸多因素的考慮，我只能將我本人編寫的內(nèi)容發(fā)出來，其它專家的內(nèi)容暫不能發(fā)表，鑒于神經(jīng)源性膀胱的復(fù)雜性、多樣性，請患友不要簡單的對號入座，請及時去正規(guī)醫(yī)院診治，本文章不能構(gòu)成診斷病情、選擇治療方式的依據(jù)，發(fā)表本文章的目的僅僅限于科普宣教。一.制定指南的目的、意義與方法 （傅光）中國康復(fù)研究中心泌尿外科中心傅光（一）神經(jīng)源性膀胱的定義神經(jīng)源性臍胱是一類由于神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致膀胱和/或尿道功能障礙（即儲尿和/或排尿的功能障礙），進(jìn)而產(chǎn)生一系列下尿路癥狀及并發(fā)癥的疾病總稱。目前國際上關(guān)于神經(jīng)源性膀胱的英文名詞尚未統(tǒng)一，文獻(xiàn)上應(yīng)用的名詞有neurogenicbladder、neuropathicbladder、neurogeniclowerurinarytractdysfunction、neuromusculardysfunctionofthelowerurinarytract等。本指南所闡述的神經(jīng)源性膀胱概念涵蓋了上述英文名詞包含的內(nèi)容。(-)指南制定的目的與意義目前我國對于神經(jīng)源性膀胱尚無統(tǒng)一的診治規(guī)范，不同醫(yī)院之間選擇診治方案時存在較大差距。為規(guī)范神經(jīng)源性膀胱的臨床診療行為，受中華醫(yī)學(xué)會泌尿外科分會委托，在尿控學(xué)組的領(lǐng)導(dǎo)與組織下編寫本指南，以期為我國不同醫(yī)療條件下的泌尿外科醫(yī)師選擇診斷方法和治療手段提供參考。(三)指南制定的程序與方法目前歐洲泌尿外科學(xué)會(Europeanassociationofurology,EAU)、國際尿控學(xué)(Internationalcontinencesocity,ICS)已制定了關(guān)于神經(jīng)源性下尿路功能障礙的相關(guān)診治指南。歐洲泌尿外科學(xué)會先后于2006年和2008年發(fā)布了第一版和第二版神經(jīng)源性下尿路功能障礙診治指南。國際尿控學(xué)會先后于1998年、2002年、2004年召開國際尿失禁咨詢委員會(Internationalconsultationonincontinence,ICI),2002年及2005年正式出版的診治指南中對神經(jīng)源性尿失禁的診治也做了專門闡述。2006年美國截癱退伍軍人協(xié)會發(fā)表了成人脊髓損傷患者膀胱管理指南。由于神經(jīng)源性膀胱涵蓋因中樞和/或周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致膀胱尿道功能障礙的一系列疾病，有鑒于此，我們遵循循證醫(yī)學(xué)的原則和方法，參照OxfordSystem循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)確定文獻(xiàn)證據(jù)水平及推薦等級標(biāo)準(zhǔn)，推薦等級標(biāo)準(zhǔn)分為高度推薦、推薦、可選三個級別。利用Pubmed和CNKI檢索近10年的文獻(xiàn)，在此基礎(chǔ)上參考?xì)W洲泌尿外科學(xué)會神經(jīng)源性下尿路功能障礙診治指南、美國脊髓損傷患者膀胱管理指南、國際尿失禁咨詢委員會指南中關(guān)于神經(jīng)源性尿失禁的部分內(nèi)容，結(jié)合我國實(shí)際情況編寫本指南，所應(yīng)用名詞術(shù)語遵循國際尿控學(xué)會名詞規(guī)范。二.神經(jīng)源性膀胱的病因、病理生理及分類推薦意見.神經(jīng)源性膀胱并非單病種疾病，所有可能影響有關(guān)儲尿和/或排尿神經(jīng)調(diào)節(jié)過程的神經(jīng)性病變，包括中樞性、外周性以及外傷和炎癥等，都有可能影響膀胱尿道功能。病因隱匿者,應(yīng)盡力尋找神經(jīng)病變的病因。.不同類型和程度的神經(jīng)系統(tǒng)病變，導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱的臨床表現(xiàn)及病程演進(jìn)千變?nèi)f化，其臨床癥狀及嚴(yán)重程度的差異，并不總是與神經(jīng)系統(tǒng)病變累及泌尿道功能的嚴(yán)重程度相一致，因此不能單純根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)病變的類型和程度來臆斷膀胱尿道功能障礙的類型。高度推薦神經(jīng)源性膀胱的分類采用基于尿動力學(xué)檢查結(jié)果的國際尿控學(xué)會排尿功能障礙分類系統(tǒng)。.高度推薦尿動力學(xué)檢查作為神經(jīng)源性膀胱的分類、診斷及制定治療方案的基礎(chǔ)，在制定、調(diào)整治療及隨訪方案時，必須以尿動力學(xué)檢查為依據(jù)。四.神經(jīng)源性膀胱的治療（一）神經(jīng)源性膀胱的治療目標(biāo)與治療原則.神經(jīng)源性膀胱的治療目標(biāo)神經(jīng)源性膀胱治療的首要目標(biāo)為保護(hù)上尿路功能（保護(hù)腎臟功能），保證儲尿期和排尿期膀胱壓力處于低壓安全范圍內(nèi)。次要目標(biāo)為恢復(fù)/部分恢復(fù)下尿路功能，提高控尿能力，減少殘余尿量，預(yù)防泌尿系感染，提高患者生活質(zhì)量。文獻(xiàn)表明腎功能衰竭是脊髓損傷導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱患者的首要死亡原因。逼尿肌過度活動或膀胱順應(yīng)性降低可以導(dǎo)致儲尿期膀胱壓力超過安全范圍，而逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)或膀胱出口梗阻可以導(dǎo)致排尿期膀胱壓力超過安全范圍。此類患者治療的首要目標(biāo)是把膀胱儲尿期和/或排尿期膀胱壓力控制于安全的范圍內(nèi)，降低上尿路損害的發(fā)生率，以保證患者的長期存活率，某些治療后繼發(fā)的殘余尿量增多問題可以由間歇導(dǎo)尿解決。.神經(jīng)源性膀胱的治療原則神經(jīng)源性膀胱的治療原則包括：①首先要積極治療原發(fā)病，在原發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)病變未穩(wěn)定以前應(yīng)以保守治療為主。②選擇治療方式應(yīng)遵循逐漸從無創(chuàng)、微創(chuàng)到自創(chuàng)的原則。③單純依據(jù)病史、癥狀和體征、神經(jīng)系統(tǒng)損害的程度和水平不能明確泌尿系情況，因此影像尿動力學(xué)檢查對于治療方案的確定和治療方式的選擇具有重要意義0制定治療方案時還要綜合考慮患者的性別、年齡、身體狀況、社會經(jīng)濟(jì)條件、生活環(huán)境、文化習(xí)俗、宗教習(xí)慣、潛在的治療風(fēng)險(xiǎn)與收益比，結(jié)合患者個體情況確定個性化治療方案。④部分神經(jīng)源性膀胱患者的病情具有臨床進(jìn)展性，因此對神經(jīng)源性膀胱患者治療后應(yīng)定期隨訪，且隨訪應(yīng)伴隨終生，隨病情進(jìn)展要及時調(diào)整治療方案。(二)常用的手術(shù)治療方法神經(jīng)源性膀胱的常用手術(shù)治療方法可以分為治療儲尿功能障礙的術(shù)式、治療排尿功能障礙的術(shù)式、同時治療儲尿和排尿功能障礙的術(shù)式和尿流改道術(shù)四大類。治療膀胱儲尿功能障礙可以通過擴(kuò)大膀胱容量和/或增加尿道控尿能力兩條途徑實(shí)現(xiàn)，治療排尿功能障礙可以通過增加膀胱收縮力和/或降低尿道阻力兩條途徑實(shí)現(xiàn)。需要特別指出的是:鑒于神經(jīng)源性膀胱的病因、病理生理機(jī)制、臨床癥狀及病程演進(jìn)的復(fù)雜性和多樣性，治療的首要目標(biāo)是保護(hù)上尿路功能而不是提高控尿能力，因此在選擇任何手術(shù)治療方法之前應(yīng)與患者充分溝通，將患者的治療期望值控制在合理的范圍以內(nèi)。(1)擴(kuò)大膀胱容量的術(shù)式該類術(shù)式的目的在于擴(kuò)大膀胱容量、抑制逼尿肌過度活動、改善膀胱壁順應(yīng)性，為膀胱在生理安全的壓力范圍內(nèi)儲尿和排尿創(chuàng)造條件，從而降低上尿路損害的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)式的選擇要遵循循序漸進(jìn)的原則。神經(jīng)源性膀胱過度活動經(jīng)保守治療無效，但膀胱壁尚未纖維化的患者可首選A型肉毒毒素膀胱壁注射術(shù)。肉毒毒素注射無效或沒有條件反復(fù)注射的患者還可選擇自體膀胱擴(kuò)大術(shù)。膀胱壁已經(jīng)發(fā)生嚴(yán)重纖維化、膀胱攣縮、合并重度膀胱輸尿管返流的患者則首選腸道膀胱擴(kuò)大術(shù)。該類術(shù)式還可應(yīng)用于非神經(jīng)源性膀胱過度活動癥的治療，本指南僅闡述其在神經(jīng)源性膀胱治療中的應(yīng)用。①A型肉毒毒素膀胱壁注射術(shù)A型肉毒毒素(BotulinumtoxinA,BTX-A)是肉毒桿菌在繁殖中分泌的神經(jīng)毒素。其注射于靶器官后作用在神經(jīng)肌肉接頭部位，通過抑制周圍運(yùn)動神經(jīng)末梢突觸前膜乙酰膽堿釋放，引起肌肉的松弛性麻痹，這是一種可逆的“化學(xué)性”去神經(jīng)支配過程，注射后靶器官局部肌肉的收縮力降低，隨著時間推移，神經(jīng)軸突萌芽形成新的突觸接觸，治療效果逐漸減弱直至消失。目前國際上應(yīng)用的A型肉毒毒素主要有3種規(guī)格：美國的B0T0XC1989年上市）、英國的Dysport（1991年上市）、中國的BTX-AC993年上市，商品名衡力，蘭州生物制品研究所生產(chǎn)）。B0T0X、BTX-A、Dysport三種產(chǎn)品的效價比大約為l:l:2.5?3。A型肉毒毒素膀胱壁注射術(shù)的主要指證是保守治療無效但膀胱壁尚未纖維化的神經(jīng)源性或特發(fā)性膀胱過度活動癥。對于同時合并肌萎縮側(cè)索硬化癥或重癥肌無力的患者、懷孕及哺乳期婦女、過敏性體質(zhì)者以及對本品過敏者禁用A型肉毒毒素治療。使用A型肉毒毒素期間禁用氨基糖苗類抗生素。推薦治療成人神經(jīng)源性膀胱過度活動癥患者的應(yīng)用劑量為BTX-A300UI,使用時將300UI的A型肉毒毒素溶于15ml注射用水中，在膀胱鏡下通過特制的注射針分30個點(diǎn)將其均勻注射于膀胱頂部、體部、兩側(cè)壁的逼尿肌內(nèi)，注射時避開膀胱壁大血管、膀胱三角區(qū)和輸尿管口周圍。但也有將BTX-A注射于膀胱三角區(qū)、以及膀胱壁注射15點(diǎn)的報(bào)道。神經(jīng)源性膀胱過度活動癥患者接受A型肉毒毒素膀胱壁注射后，膀胱容量、膀胱順應(yīng)性、逼尿肌穩(wěn)定性明顯改善，尿失禁次數(shù)顯著減少，大多數(shù)患者術(shù)后需配合間歇導(dǎo)尿，因此術(shù)前應(yīng)告知患者術(shù)后間歇導(dǎo)尿的可能性并提前加以訓(xùn)練。大多數(shù)患者接受注射1?2周后顯效，療效平均維持6?9個月，隨著時間推移治療效果逐漸下降，重復(fù)注射治療不影響臨床效果。成人接受A型肉毒毒素膀胱壁注射后罕見不良反應(yīng)發(fā)生。文獻(xiàn)曾個案報(bào)道的并發(fā)癥有注射后一過性全身肌無力、流感樣癥狀等。但鑒于本品有劇毒，因此必須有專人保管、發(fā)放、登記造冊，必須按規(guī)定適應(yīng)癥、規(guī)定劑量使用。②自體膀胱擴(kuò)大術(shù)（逼尿肌切除術(shù)）自體膀胱擴(kuò)大術(shù)（逼尿肌切除術(shù)）通過剝除膀胱壁肥厚增生的逼尿肌組織，同時保留膀胱粘膜的完整性，形成一“人工憩室”，從而改善膀胱順應(yīng)性、降低儲尿期膀胱內(nèi)壓力，達(dá)到保護(hù)上尿路的目的。該術(shù)式的主要目的在于抑制頑固性逼尿肌過度活動、擴(kuò)大膀胱容量。術(shù)中應(yīng)切除臍尿管周圍膀胱頂、后壁、兩側(cè)壁的大約占總量至少20%的逼尿肌組織，以期更完全的抑制逼尿肌過度活動。該術(shù)式主要適用于經(jīng)抗膽堿能制劑等藥物或肉毒毒素注射治療無效的神經(jīng)源性逼尿肌過度活動患者，建議術(shù)前膀胱測壓容量成人不應(yīng)低于300ml或同年齡正常膀胱容量的70%,術(shù)后大多數(shù)患者須配合間歇導(dǎo)尿。一般術(shù)后1?2年膀胱容量可以達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)，在膀胱容量未達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)前可配合應(yīng)用抗膽堿能制劑。大約2/3的患者術(shù)后長期療效穩(wěn)定，術(shù)后效果不佳的患者仍可接受腸道膀胱擴(kuò)大術(shù)。主要并發(fā)癥有膀胱穿孔、保留的膀胱粘膜缺血纖維化等。但由于該術(shù)式不涉及腸道，避免了尿液與腸道直接接觸導(dǎo)致的腸粘液分泌、電解質(zhì)重吸收等并發(fā)癥，手術(shù)創(chuàng)傷較腸道膀胱擴(kuò)大術(shù)小，并發(fā)癥發(fā)生率低。腹腔鏡自體膀胱擴(kuò)大術(shù)目前尚處于探索階段。③腸道膀胱擴(kuò)大術(shù)腸道膀胱擴(kuò)大術(shù)通過截取一段腸管，所截取的腸管沿對系膜緣剖開按“去管化”原則（即Laplace's定律）折疊縫合成“U”、"S”或"W”形的腸補(bǔ)片，將腸補(bǔ)片與剖開的膀胱吻合形成新的有足夠容量的儲尿囊，從而達(dá)到擴(kuò)大膀胱容量、低壓儲尿、防止匕尿路損害的目的。腸管的選擇可以采用回腸、回盲腸、乙狀結(jié)腸等，空腸因會造成嚴(yán)重代謝紊亂（低鈉、高鈣及酸中毒等）而禁忌使用。該術(shù)式主要適用于頑固性逼尿肌過度活動伴膀胱攣縮、逼尿肌嚴(yán)重纖維化、膀胱順應(yīng)性極差、合并膀胱輸尿管返流的患者。術(shù)前應(yīng)常規(guī)行影像尿動力檢查，評估患者膀胱的容量、穩(wěn)定性、順應(yīng)性以及尿道括約肌和膀胱出口的功能，判斷是否合并膀胱輸尿管返流和上尿路積水?？蛇x擇B超、靜脈尿路造影或泌尿系磁共振水成像、同位素腎圖等檢查了解上尿路形態(tài)、判斷分側(cè)腎功能。腎功能不全的患者接受腸道膀胱擴(kuò)大術(shù)前應(yīng)充分引流尿路以期降低血Cr水平,嚴(yán)甫腎功能不全的患者應(yīng)慎用該術(shù)式。其它的禁忌癥有合并Crohn病或潰瘍性結(jié)腸炎等腸道炎癥性疾病、既往因接受盆腔放療或腹部手術(shù)導(dǎo)致的嚴(yán)重腹腔粘連等。當(dāng)合并膀胱輸尿管返流時，是否需要同期行輸尿管抗返流再植目前存在爭議。文獻(xiàn)報(bào)道單純行腸道膀胱擴(kuò)大術(shù)，輕度膀胱輸尿管返流的改善率為100%,重度返流的改善率為87.5%。也有文獻(xiàn)推薦重度膀胱輸尿管反流合并上尿路積水時應(yīng)同期行輸尿管抗返流再植。合并嚴(yán)重括約肌功能不全的患者還可配合膀胱頸懸吊術(shù)或人工尿道括約肌植入術(shù)。因尿道狹窄、肢體畸形、過度肥胖等原因術(shù)后無法經(jīng)尿道間歇導(dǎo)尿的患者還可同期行可控腹壁造口術(shù)。文獻(xiàn)回顧性分析表明腸道膀胱擴(kuò)大術(shù)長期療效確切。術(shù)后患者須配合間歇導(dǎo)尿。主要并發(fā)癥有腸道分泌粘液阻塞尿路、尿路感染、結(jié)石形成、腸梗阻、腸道功能紊亂、電解質(zhì)紊亂、儲尿囊破裂、儲尿囊惡變等。鑒于因神經(jīng)源性膀胱而行腸道膀胱擴(kuò)大術(shù)患者的年齡往往要低于因膀胱癌行膀胱替代的患者，因此腸道膀胱擴(kuò)大術(shù)后的長期隨訪十分重要。(2)增加尿道控尿能力的術(shù)式任何增加尿道控尿能力的術(shù)式都會相應(yīng)地增加排尿阻力，因此這類術(shù)式的主要適應(yīng)證為因尿道括約肌功能缺陷導(dǎo)致的尿失禁，在實(shí)施該類手術(shù)前應(yīng)通過尿動力學(xué)檢查明確膀胱的容量、穩(wěn)定性、順應(yīng)性、收縮能力，以及是否存在膀胱輸尿管返流、腎積水等上尿路損害。①填充劑注射術(shù)填充劑注射術(shù)通過在內(nèi)鏡直視下，將填充劑注射于尿道內(nèi)口粘膜下，使尿道腔變窄、延長，增加尿道內(nèi)口閉合能力。其適應(yīng)癥為尿道固有括約肌功能缺陷(Intrinsicsphincterdeficiency,ISD)但逼尿肌功能正常的患者，通過注射增加尿道封閉作用提高控尿能力。應(yīng)用的填充劑有：硅膠顆粒、多聚四氟乙烯(Teflon)、膠原、自體脂肪等。McGuire等認(rèn)為填充劑注射后Valsalva漏尿點(diǎn)壓力(ValsalvaLeakPointPressures,VLPP)增加，但并不影響逼尿肌漏尿點(diǎn)壓力(DetrusorLeakPointPressures,DLPP)和排尿壓力。文獻(xiàn)報(bào)道該術(shù)式應(yīng)用于兒童神經(jīng)源性尿失禁患者的近期有效率30%?80%,遠(yuǎn)期有效率30%?40%o目前缺乏填充劑注射治療成人神經(jīng)源性尿失禁的大宗報(bào)道，因此該術(shù)式在成人神經(jīng)源性尿失禁患者中的應(yīng)用價值有限。②尿道吊帶術(shù)尿道吊帶術(shù)通過吊帶自膀胱頸或中段尿道下方將膀胱頸或尿道向恥骨上方向懸吊，固定膀胱頸及中段尿道（在女性患者），壓迫尿道（在男性患者），以提高控尿能力。其在神經(jīng)源性膀胱中應(yīng)用的指證為尿道閉合功能不全的患者，術(shù)前膀胱的容量、穩(wěn)定性、順應(yīng)性良好或可以控制，術(shù)后排尿問題可以通過間歇導(dǎo)尿解決。吊帶材料可選用自體筋膜以及合成材料。該術(shù)式在女性神經(jīng)源性尿失禁患者中的成功率高于男性。主要并發(fā)癥有吊帶斷裂或松弛、吊帶過度壓迫導(dǎo)致尿道侵蝕、感染等。部分神經(jīng)源性尿失禁患者術(shù)后因膀胱出口阻力增加影響了逼尿肌穩(wěn)定性，因此術(shù)后要嚴(yán)密隨訪，必要時應(yīng)配合使用M受體阻滯劑、自體膀胱擴(kuò)大術(shù)、腸道膀胱擴(kuò)大術(shù)等方法降低膀胱壓力、擴(kuò)大膀胱容量，改善膀胱順應(yīng)性。③人工尿道括約肌植入術(shù)1973年Scott首先報(bào)道將人工尿道括約肌裝置應(yīng)用于臨床，經(jīng)過不斷改進(jìn)，目前國際上應(yīng)用的為AMS800型人工尿道括約肌。AMS800型人工尿道括約肌裝置主要由套袖、儲液球囊和控制泵三部分組成，在控制泵上有一制動按鈕，通過兩根連接管將三部分連為一體。其工作原理為：手術(shù)將套袖植入球部尿道（男性）或膀胱頸（女性、兒童），控制泵置于男性陰囊內(nèi)或女性陰唇皮下，儲液球囊置入膀胱附近的恥骨后間隙。由控制泵調(diào)節(jié)套袖內(nèi)液體的充盈與排空，液體充盈套袖時壓迫球部尿道或膀胱頸防止尿失禁，套袖內(nèi)的液體排空時解除對球部尿道或膀胱頸的壓迫從而尿液排出。人工尿道括約肌植入術(shù)的適應(yīng)癥為尿道固有括約肌受損或張力減退導(dǎo)致的尿道括約肌功能不全。所有準(zhǔn)備接受人工尿道括約肌植入術(shù)的患者術(shù)前均應(yīng)接受影像尿動力學(xué)檢查評估尿失禁的類型、程度以及膀胱的感覺、容量、順應(yīng)性和穩(wěn)定性。術(shù)前應(yīng)通過影像尿動力學(xué)檢查證實(shí)膀胱容量、順應(yīng)性、穩(wěn)定性良好，排除膀胱出口梗阻和膀胱輸尿管返流等異常。術(shù)前通過膀胱尿道鏡檢查證實(shí)膀胱頸和球部尿道的腔內(nèi)結(jié)構(gòu)正常。術(shù)前必須排除泌尿生殖系統(tǒng)的感染，可能導(dǎo)致感染的誘因如泌尿系統(tǒng)解剖畸形、泌尿系結(jié)石等必須在術(shù)前予以糾正。準(zhǔn)備接受人工尿道括約肌植入的患者必須具有正常智力及生活自理能力，雙上肢功能良好，能夠獨(dú)立使用人工尿道括約肌裝置。術(shù)前應(yīng)告知患者術(shù)后存在間歇導(dǎo)尿的可能性。部分神經(jīng)源性膀胱患者接受人工尿道括約肌植入術(shù)后，由于膀胱出口阻力增加，逼尿肌漏尿點(diǎn)壓力達(dá)到40cmH20時的膀胱相對安全容量可能降低，因此術(shù)后應(yīng)及時復(fù)查影像尿動力學(xué)檢查。因神經(jīng)源性尿道固有括約肌功能不全而接受人工尿道括約肌植入術(shù)的患者，術(shù)后總體控尿率在70%?95%,人工尿道括約肌裝置翻修率在16%?60%,裝置取出率在19%?41%。主要遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括人工尿道括約肌裝置機(jī)械故障、感染、侵蝕等。部分神經(jīng)源性膀胱患者術(shù)后因膀胱出口阻力增加，膀胱內(nèi)壓力超過安全范圍導(dǎo)致腎積水、膀胱輸尿管返流等并發(fā)癥，必要時應(yīng)配合使用M受體阻滯劑、自體膀胱擴(kuò)大術(shù)、腸道膀胱擴(kuò)大術(shù)等方法降低膀胱壓力、擴(kuò)大膀胱容量，改善膀胱順應(yīng)性。(3)增加膀胱收縮力的術(shù)式①舐神經(jīng)前根電刺激(SARS,Sacralanteriorrootstimulation)舐神經(jīng)前根電刺激術(shù)通過在舐神經(jīng)前根(主要是S3、S4神經(jīng)前根)置入Brindley電極，電極刺激舐神經(jīng)前根誘發(fā)膀胱收縮，此術(shù)式經(jīng)常配合舐神經(jīng)后根完全性切斷術(shù)應(yīng)用，不推薦單獨(dú)使用。②逼尿肌成形術(shù)該類術(shù)式主要包括腹直肌轉(zhuǎn)位膀胱重建術(shù)、背闊肌轉(zhuǎn)位膀胱重建術(shù)等，主要應(yīng)用于逼尿肌無反射的神經(jīng)源性膀胱患者，其主要機(jī)制為腹直肌或背闊肌轉(zhuǎn)位后，利用腹宜肌或背闊肌收縮及腹壓增高的力量排尿。該類手術(shù)近期效果有成功的報(bào)道，遠(yuǎn)期效果有待繼續(xù)觀察，在施行該手術(shù)前必須解決尿道阻力過高的問題。(4)降低尿道阻力的術(shù)式尿道外括約肌切斷術(shù)、尿道支架置入術(shù)、A型肉毒毒素尿道外括約肌注射術(shù)主要應(yīng)用于舐上脊髓損傷患者逼尿肌尿道外括約肌協(xié)同失調(diào)(DESD)的治療。降低尿道阻力的術(shù)式通過阻斷尿道外括約肌和/或尿道周圍橫紋肌不自主性收縮，改善膀胱排空能力，糾正膀胱內(nèi)病理性高壓狀態(tài)，從而達(dá)到保護(hù)上尿路的目的。由于術(shù)后呈現(xiàn)持續(xù)尿失禁狀態(tài)需配合外用集尿器，因此這類手術(shù)主要適合男性脊髓損傷患者。尿道外括約肌切斷術(shù)為不可逆的破壞性手術(shù)，尿道支架置入術(shù)可以部分替代尿道外括約肌切斷術(shù)，A型肉毒毒素尿道外括約肌注射術(shù)是一種可逆的“化學(xué)性”括約肌去神經(jīng)支配手術(shù)。①A型肉毒毒素尿道外括約肌注射術(shù)A型肉毒毒素尿道括約肌注射術(shù)主要應(yīng)用于保守治療無效的DESD的治療。一般應(yīng)用劑量為A型肉毒毒素100-200UI,注射前將其溶于5-10ml注射用水中，在膀胱鏡下通過特制的注射針于3、6、9、12點(diǎn)位將其注射于尿道外括約肌內(nèi)。文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后大多數(shù)患者殘余尿量和排尿期最大逼尿肌壓力顯著降低，大約4%的患者術(shù)后出現(xiàn)壓力性尿失禁癥狀。術(shù)后療效平均維持3?9個月，隨著時間推移治療效果逐漸下降，重復(fù)注射不影響臨床效果。②尿道外括約肌切斷術(shù)經(jīng)尿道外括約肌切斷術(shù)的主要指證是男性脊髓損傷或脊髓炎患者逼尿肌尿道外括約肌協(xié)同失調(diào)，次要指證有頻繁發(fā)作的自主神經(jīng)過反射、間歇導(dǎo)尿困難的四肢癱患者、因DESD殘余尿量增多導(dǎo)致反復(fù)泌尿系感染發(fā)作、因尿道假道或狹窄而間歇導(dǎo)尿困難的患者、因膀胱引流不充分導(dǎo)致上尿路損害等。該手術(shù)主要目的在于降低逼尿肌-尿道外括約肌協(xié)同失調(diào)導(dǎo)致的病理性膀胱內(nèi)高壓狀態(tài)。由于術(shù)后患者需配合使用外用集尿器，因此該術(shù)式不適于女性患者和由于陰莖萎縮配戴外用集尿器困難的男性患者。應(yīng)用針狀電極、電切環(huán)或激光(如欽激光)實(shí)施尿道外括約肌12點(diǎn)位切斷，切口白精阜近端延伸到尿道球道近端，深度直至所有尿道外括約肌肌纖維被切斷。具有逼尿肌膀胱頸協(xié)同失調(diào)(DBND)或良性前列腺增生的患者應(yīng)同時進(jìn)行膀胱頸切開或前列腺切除術(shù)。術(shù)后大約70%?90%的患者膀胱排空功能和上尿路的穩(wěn)定性都可以得到改善。大約14%的患者初次手術(shù)效果不理想，須二次手術(shù)。遠(yuǎn)期因尿道外括約肌切斷不充分、逼尿肌收縮力低下、膀胱頸狹窄、尿道瘢痕、尿道狹窄等原因的再次手術(shù)率為30%?60%。主要并發(fā)癥有術(shù)中和術(shù)后出血、感染（甚至菌血癥）、殘存勃起功能的損害、射精障礙等。近年來隨著間歇導(dǎo)尿觀念的普及，尿道外括約肌切斷術(shù)的應(yīng)用日趨減少，但對于部分特定患者群體例如DESD合并殘余尿量增多的男性四肢截癱患者，該術(shù)式仍有其應(yīng)用價值。③膀胱頸切開術(shù)神經(jīng)源性膀胱患者實(shí)施經(jīng)尿道外括約肌切斷術(shù)時，如果合并逼尿肌膀胱頸協(xié)同失調(diào)（DBND）、膀胱頸纖維化或狹窄，可以選擇同期行膀胱頸切開術(shù)。④尿道支架置入術(shù)尿道支架置入術(shù)的指證同尿道外括約肌切斷術(shù)。目前使用的主要是記憶合金的網(wǎng)狀支架。與尿道外括約肌切斷術(shù)相比，尿道支架置入術(shù)具有出血少、住院時間短、對殘存勃起功能影響小等優(yōu)點(diǎn)。術(shù)后排尿期最大逼尿肌壓力和膀胱漏尿點(diǎn)壓力降低，殘余尿量減少，自主神經(jīng)過反射和泌尿系感染的發(fā)生率也顯著降低。主要并發(fā)癥有支架的變形和移位、支架表面形成結(jié)石、支架對尿道組織的侵蝕、支架刺激誘發(fā)尿道上皮增生導(dǎo)致繼發(fā)性梗阻、支架取出困難等。（5）同時治療儲尿和排尿功能障礙的術(shù)式①舐神經(jīng)后根切斷+舐神經(jīng)前根Brindley刺激電極植入術(shù)（SDAF+SARS）1978年Brindley實(shí)施了第一例SDAF+SARS術(shù)，此術(shù)式包括完全切斷S2、S3、S4神經(jīng)后根，同時在舐神經(jīng)前根（主要是S3、S4神經(jīng)前根）植入Brindley電極。該術(shù)式適用于DESD合并反射性尿失禁、殘余尿增多的部髓以上完全性脊髓損傷患者。通過完全切斷舐神經(jīng)后根可以改善膀胱順應(yīng)性，抑制逼尿肌無抑制收縮，因此膀胱壁嚴(yán)芭纖維化以及逼尿肌收縮無力的患者不適合此術(shù)式。由于Brindley電極釋放的刺激電流超過了正常人的疼痛閾值，因此該術(shù)式僅適用于完全性脊髓損傷的患者。Brindley電刺激利用尿道括約肌和膀胱逼尿肌不同的生物學(xué)特性，產(chǎn)生一種“刺激后排尿”(post-stimulusvoiding)模式。大約80%的患者可以獲得足夠的膀胱收縮產(chǎn)生有效排尿，但術(shù)后要加強(qiáng)時上尿路的隨訪。主要并發(fā)癥有完全切斷舐神經(jīng)后根導(dǎo)致患者殘存的勃起和射精功能損害、便秘癥狀加重、電極裝置故障、電極植入部位感染和疼痛、腦脊液漏等。由于該術(shù)式創(chuàng)傷較大，有可能導(dǎo)致患者殘存勃起和射精功能的喪失，因此臨床應(yīng)用受限。②舐神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)舐神經(jīng)調(diào)節(jié)系統(tǒng)(sacralneuromodulationsystem,SNS)是近年發(fā)展起來的一種治療慢性排尿功能障礙的新方法,適應(yīng)證為急迫性尿失禁、嚴(yán)重的尿急尿頻綜合癥和無膀胱出口梗阻的原發(fā)性尿儲留。目前美國FDA尚未將神經(jīng)源性膀胱列入適應(yīng)證，但研究提示，SNS對于部分神經(jīng)源性膀胱(如隱性舐裂等)也有治療作用。SNS具有雙向調(diào)節(jié)作用,它可以恢復(fù)尿路控制系統(tǒng)內(nèi)部興奮與抑制之間的正常平衡關(guān)系,其作用機(jī)制尚未完全闡明。SNS的治療作用可能通過傳入和傳出兩條途徑實(shí)現(xiàn)[104][105]。舐神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)分經(jīng)皮穿刺舐神經(jīng)調(diào)節(jié)測試和刺激裝置永久植入兩階段進(jìn)行。測試期間通過排尿日記和癥狀改善程度評估療效，測試7-10天，如觀察指標(biāo)或患者主觀癥狀改善50%以上，即可進(jìn)行刺激裝置的永久植入。主要并發(fā)癥有電極植入部位感染、疼痛、電極移位、電極被包裹纖維化等。(6)尿流改道術(shù)尿流改道在神經(jīng)源性膀胱的手術(shù)治療中具有嚴(yán)格的適應(yīng)癥。尿流改道包括可控尿流改道(Continentdiversion)和不可控尿流改道(Incontinentdiversion)兩類。可控尿流改道的指證有：①神經(jīng)源性膀胱合并膀胱腫瘤；②膀胱嚴(yán)重?cái)伩s合并膀胱出口功能不全；③患者長期留置尿管產(chǎn)生尿道瘦、舐尾部壓瘡等嚴(yán)重并發(fā)癥；④患者因肢體畸形、尿道狹窄、尿道屢、過度肥胖等原因經(jīng)尿道間歇導(dǎo)尿困難者。當(dāng)合并膀胱腫瘤時尿流改道應(yīng)做為首選方案。主要禁忌癥有合并腸道炎癥性疾病、嚴(yán)重腹腔粘連等。所選用腸道必須遵循Laplace's定律去管化重建成高容量低壓的可控儲尿囊，同時能滿足抗返流、控尿、能自行插管導(dǎo)尿的原則。短期內(nèi)可控尿流改道的控尿率超過80%,常見的并發(fā)癥有腸粘液分泌、感染、電解質(zhì)紊亂、腹壁造口狹窄、輸尿管與儲尿囊的吻合口狹窄等。當(dāng)患者經(jīng)腹壁造口自行間歇導(dǎo)尿困難或因上尿路積水、腎功能損害等原因無法接受可控尿流改道時，可以選擇不可控尿流改道。回腸膀胱術(shù)是最常用的術(shù)式，主要缺點(diǎn)為需要終身佩戴集尿袋，主要并發(fā)