第四篇第十五章原發(fā)性肝癌

第四篇消化系統(tǒng)疾病

第十五章原發(fā)性肝癌（PrimaryCarcinomaoftheLiver）學(xué)時(shí)數(shù)：3學(xué)時(shí)1.掌握本病的臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)、肝癌的分型、分期、并發(fā)癥，AFP診斷肝癌的標(biāo)準(zhǔn)，鑒別診斷2.熟悉腫瘤標(biāo)記物、超聲、CT、MRI、X線肝血管造影等對(duì)肝癌的診斷價(jià)值3.了解本病的病因、發(fā)病機(jī)制和防治原則講授目的和要求

病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療

講授主要內(nèi)容病因和發(fā)病機(jī)制自肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞發(fā)生的癌病因尚未確定，可能因素有：病毒性肝炎：乙肝、丙肝肝硬化：肝炎后、酒精性肝硬化，肝細(xì)胞惡變可能在肝細(xì)胞再生過(guò)程中發(fā)生黃曲霉毒素：黃曲霉毒素B1飲用水污染：池塘中藍(lán)綠藻產(chǎn)生的藻類毒素溝溏水遺傳因素：a1-抗胰蛋白酶缺陷癥其他：酒精中毒；亞硝胺；有機(jī)磷；華枝睪吸蟲微量元素：銅、鋅鉬HBV和HCV與PHC的關(guān)系

HBVPHC患者，乙肝病毒標(biāo)志物陽(yáng)性>90%（對(duì)照15%）、30%有慢性肝炎；肝癌高發(fā)區(qū)HBsAg陽(yáng)性發(fā)生肝癌較陰性者高650倍；我國(guó)肝癌患者中單純整合型HBV-DNA占51.1%，HBV的X基因可改變感染HBV的肝細(xì)胞的基因表達(dá)，與癌變可能有關(guān)HCV我國(guó)HCC中5%～8%HCV陽(yáng)性（對(duì)照0～2%）；日本：HCV與HCC的關(guān)系更為密切；HCC中很多病人為HCV+HBV感染肝癌與肝硬化的關(guān)系肝癌中50%～90%合并有肝硬化，多為大結(jié)節(jié)型肝硬化肝硬化病人合并肝癌可達(dá)49.9%，特別是大結(jié)節(jié)型肝硬化占73.3%國(guó)際上公認(rèn)的公式HBV0rHCV肝硬化肝癌

病理大體形態(tài)分型：

塊狀型：>5cm,>10cm稱巨塊型，74%

結(jié)節(jié)型：?jiǎn)谓Y(jié)節(jié)、多結(jié)節(jié)和融合結(jié)節(jié)<5cm22.2%，常伴有肝硬化

彌漫型：癌結(jié)節(jié)較小，彌漫分布，1.2%

小肝癌：<3cm單個(gè)癌結(jié)節(jié)、或相鄰兩個(gè)癌結(jié)節(jié)之和<3cm組織學(xué)類型：

肝細(xì)胞癌（HCC）90%

膽管細(xì)胞癌（CCC）10%

混合型：罕見(jiàn)轉(zhuǎn)移途徑肝內(nèi)轉(zhuǎn)移：肝內(nèi)轉(zhuǎn)移最早、最常見(jiàn)

門靜脈、肝靜脈、膽管癌栓肝外轉(zhuǎn)移：占50%

血行轉(zhuǎn)移：肺、腎上腺、骨、腎、腦

淋巴轉(zhuǎn)移：肝門、主動(dòng)脈旁、胰、脾、鎖骨上淋巴結(jié)種植轉(zhuǎn)移：少見(jiàn)，腹膜、膈、卵巢、胸腔臨床表現(xiàn)起病隱匿，一旦出現(xiàn)癥狀大多已進(jìn)入中晚期亞臨床肝癌：無(wú)任何癥狀和體征，經(jīng)AFP普查發(fā)現(xiàn)自然病程：過(guò)去認(rèn)為3～6月現(xiàn)在認(rèn)為至少24個(gè)月AFP亞臨床臨床癥狀晚期死亡10月8月4月2月癥狀肝區(qū)疼痛：多呈持續(xù)性脹痛或鈍痛；如破裂出血，產(chǎn)生急腹癥肝大：進(jìn)行性腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬，表面凹凸不平，有大小不等的結(jié)節(jié)黃疸：肝細(xì)胞受損或癌壓迫膽道肝硬化征象惡性腫瘤的全身表現(xiàn)：進(jìn)行性消瘦、發(fā)熱、食欲不振、乏力、營(yíng)養(yǎng)不良和惡病質(zhì)伴癌綜合癥：自發(fā)性低血糖癥、紅細(xì)胞增多癥、高血鈣、高血脂、類癌綜合征轉(zhuǎn)移灶癥狀臨床分期

I期：無(wú)癥狀和體征（亞臨床期）

II期：介于I期與III期之間III期：有黃疸、腹水、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或惡病質(zhì)之一者臨床分型單純型：臨床和化驗(yàn)檢查無(wú)肝硬化表現(xiàn)硬化型：有明顯肝硬化的臨床和化驗(yàn)表現(xiàn)炎癥型：有或無(wú)肝硬化，但伴有持續(xù)性癌性高熱或ALT明顯增高并發(fā)癥肝性腦?。航K末期表現(xiàn)，占死因34.9%上消化道出血:占死因15.1%肝癌結(jié)節(jié)破裂出血：發(fā)生率9%～14%，約占肝癌死因的10%繼發(fā)感染：如肺炎、敗血癥、腸道感染等實(shí)驗(yàn)室和其他檢查腫瘤標(biāo)記物的檢測(cè)1.甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）：◆廣泛用于普查（早于癥狀出現(xiàn)前8～11月）、診斷、療效判斷、預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)◆檢測(cè)方法：放射免疫法，單克隆抗體酶免疫快速法正常值：<20μg/LAF仗P◆診斷西標(biāo)準(zhǔn)：●AF來(lái)P>碌50考0μ專g/勁L持續(xù)1月●AF糠P>瞞20唱0μ噸g/嚴(yán)L持續(xù)8周●AF栗P由低選濃度豈逐漸懂升高小不降●排猶除妊合娠、弱活動(dòng)漆性肝轎病、劍生殖傍腺胚喉胎瘤◆假陰酬性：PH裂C分化儉程度引、分頌泌時(shí)匠相、算類型預(yù)等◆假陽(yáng)光性：妊撲娠、覽活動(dòng)除性肝殲病、臂生殖鹿腺胚躁胎瘤◆甲胎票蛋白賣異質(zhì)覆體（Fu行cAF帳P)：用扁剝豆凝臘集素LC搶A親和愚雙向仁放射支免疫隱電泳削法，幫人體著血清AF股P可分撈成LC盟A結(jié)合叫型和LC袍A非結(jié)蠻合型劑兩種AF良P異質(zhì)博體，野兩者亡占總糊量的陸比值摩因病憐而異粱，PH伐C結(jié)合結(jié)型比增值高工于25蓄%，良襖性肝兇病低惜于25睡%根據(jù)評(píng)兩型池異質(zhì)彎體的跳比值蹄可鑒睛別良紗惡性炒肝病濕，且哪診斷天不受AF泊P濃度顯、腫松瘤大替小和聲病期座早晚糾的影艷響2.爭(zhēng)r-鳴GT及r-銅GTⅡ：與AF槐P無(wú)關(guān)揀，在泰小肝偉癌陽(yáng)師性率悄為78針.6羅%3.異常歲凝血炒酶原嶺（AP）：放免飛法，綱≥25方0μ節(jié)g/忘L（+），PH框C洋67成%（+），良性改肝病呆、轉(zhuǎn)戀移性楊肝癌系少數(shù)燦（+），挪對(duì)亞好臨床貼肝癌膊有早男期診域斷價(jià)棗值4.-歇L-巖藻貫糖苷婆酶（AF禽U)：AF替P（－守）及小暴肝癌皆（+）>7梳0%5.酸性已同工倚鐵蛋嶺白（AI介F）、醛縮雁酶A（AL坡D-放A）、5`忙-核苷籍酸磷系酸二幼脂酶駁同工堅(jiān)酶-（5`遣-N遍PD艱V）、堿性慶磷酸叛酶同臥工酶I（AL紀(jì)P-押I）B型超搬聲波CT平掃+增強(qiáng)CT曲+血管驕造影CT掙A（CT靠-An訓(xùn)gi擺og否ra巷ph班y)：小于1c禿m小肝策癌CT弱AP（經(jīng)動(dòng)繪脈門眨靜脈竊成像）：<0雷.3板cmMR金IX線肝船血管徒造影數(shù)字很減影心肝動(dòng)輸脈造守影（DS部A）核素杰掃描單光侮子發(fā)序射計(jì)義算機(jī)吉斷層剝儀（SP央EC參T）影像胞學(xué)檢勁查B超CTMR慕IDS集A其他酸檢查肝穿膠刺活飽檢腹腔諒鏡檢挨查剖腹很探查診斷航標(biāo)準(zhǔn)肝病葉史、籌不明伙原因腸肝區(qū)歷疼痛廈、消涉瘦、灶進(jìn)行閱性肝瓶腫大某者，葛應(yīng)作AF繼P測(cè)定鉆和選撞作其戶他檢撇查，案爭(zhēng)取身早期燙診斷肝癌栗高危澤人群這（肝啦炎5年以耗上，號(hào)乙型臭或丙槳型肝哄炎病漂毒標(biāo)役記陽(yáng)落性，35歲以青上）比的定底期隨竭訪:AF冷P結(jié)合陵超聲埋顯像秤檢查墓每年1～2次AF樹P持續(xù)戒低濃蛙度增悟高但濤轉(zhuǎn)氨王酶正炸常系禮亞臨呢床期菜肝癌鐘的主欄要表加現(xiàn)肝臟披進(jìn)行障性腫懸大、陷壓痛惹、質(zhì)顏硬、魚結(jié)節(jié)隨有診貌斷價(jià)維值，忙但已敘為晚忌期診斷翅標(biāo)準(zhǔn)兼：在拐排除通活動(dòng)單性肝洲病、僑妊娠泄、生子殖腺閣胚胎葬瘤的爐情況真下，覽如AF使P≥包50柿0μ紫g/短L持續(xù)1個(gè)月窗或AF茂P≥較20壇0μ委g/思L持續(xù)8周，妹則可裁確診鑒別烘診斷繼發(fā)蟻性肝鄭癌肝硬掏化活動(dòng)孔性肝白?。币恕⒙拘愿潍C炎）肝膿港腫肝臟妄的非協(xié)癌性念占位閱性病坐變：肝腹血管碑瘤、喜多囊奏肝、拘包蟲克病鄰近價(jià)肝區(qū)港的肝唯外腫甜瘤：膽穗囊癌枕、腎囑、腎命上腺齡、胰劫腺、父結(jié)腸竟等治板療手術(shù)醋治療：根治臟原發(fā)屋性肝茅癌的傳最好繪方法拐，適睜?wèi)?yīng)證每：診斷勤明確唐，病胸變局繭限于輔一葉蛛或半毀肝肝功煩能代葛償良棄好，PT輛>正常50彈%，無(wú)脹明顯鍛黃疸隆、腹頂水或糕遠(yuǎn)處劇轉(zhuǎn)移心、饑肺、淋腎功瞞能良穿好肝動(dòng)用脈栓頁(yè)塞化羊療（TA合CE）：有很客好的扁療效間，已灣成為據(jù)肝癌垃非手渣術(shù)療飽法中棒的首鎮(zhèn)選方蓮法TA幻玉CE示意霧圖導(dǎo)管股動(dòng)缺脈腹主鎖動(dòng)脈腹腔禿干肝癌物理籌治療：無(wú)較水酒湯精注術(shù)射、繭冷凍帽、激姜光、碼微波吳、射頻財(cái)消融放射話治療：不蹤蝶甚敏斗感，在而臨燒近肝蔽的器賞官卻辜易受壺放射米損害恥；近才年由肌于定窮位方儉法的比改進(jìn)芝，療礦效可掩顯著和提高導(dǎo)向賓治療朋、化勁療、共生物南及免翁疫治寬療、隊(duì)基因突治療中醫(yī)裝中藥綜合敏治療并發(fā)握癥的備治療：破朋裂、羅上消全化道曾出血滑、肝勻性腦豪病、砌感染預(yù)革后瘤體宇大小運(yùn)、治覺(jué)療方無(wú)法和泉腫瘤冰的生井物學(xué)熊特性盜是影絨響預(yù)破后的膚重要距因素小肝投癌根演治性殖切除捕者5年存注活率和可達(dá)69許.4愿%姑息姻性切兵除術(shù)5年存匠活率12呈.5扇%藥物策治療失很少研見(jiàn)生息存5年者瘤體采?。?lt;5回cm）、包膜貞完整鄰、無(wú)紫癌栓悉形成跨者、燥分化知好、襖機(jī)體唐免疫泉狀態(tài)便好者葛預(yù)后品好合并創(chuàng)肝硬翅化、袖轉(zhuǎn)移略者、謎并發(fā)籍出血猾、肝待癌破烘裂、AL沸T顯著竄增加轟則預(yù)峰后差中晚匹期雖科經(jīng)多悉種綜學(xué)合治共療，幅預(yù)后梯差預(yù)烘防一級(jí)夸預(yù)防防治幸病毒獲性肝門炎預(yù)防旱糧食艘霉變改進(jìn)尿飲水艷水質(zhì)二級(jí)摸預(yù)