安徽省護理文書書寫規(guī)范解讀

安徽省

2013版護理文書書寫規(guī)范解讀

銅陵市人民醫(yī)院何金茹現(xiàn)狀概述護理文書是護士對病人的病情變化，治療情況和所采取的護理措施等護理工作的全面記錄意義病人診斷、搶救、治療、康復的重要依據(jù)。醫(yī)療文書的重要組成部分。護患糾紛判定法律責任的重要佐證。護理質量的重要內容（護理質量的核心要素之一，反映護理管理和整體水平教學科研的重要資料?，F(xiàn)狀衛(wèi)生部分別與2010年和2011年頒發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范2010年安徽省衛(wèi)生廳下發(fā)《安徽省護理文書書寫規(guī)范》對護理工作提出具體要求——簡化護理文件書寫。出臺背景

優(yōu)質護理的深入和以病人為中心的服務理念在臨床的運用《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011版）》對護理工作的具體要求2013年7月30日安徽省衛(wèi)生廳正式下文出臺此規(guī)范（衛(wèi)醫(yī)秘〔2013〕448號）

護理文書修訂情況2010年版7節(jié)2013年修訂15節(jié)

第一節(jié)基本要求相同第二節(jié)體溫圖增加生命體征觀察單（選擇應用）第三節(jié)醫(yī)囑執(zhí)行單增加備用醫(yī)囑書寫要求第四節(jié)危重患者護理記錄單細化、具體化第五節(jié)手術護理記錄單增加手術安全核查表增加介入手術護理記錄單增加心臟介入手術護理記錄單第六節(jié)各?？莆Ｖ鼗颊咦o理記錄單納入第四節(jié)第七節(jié)住院患者護理記錄單增加產科護理記錄單（含新生兒護理記錄單）2013版護理文書要求建立并歸檔的護理文書1、生命體征觀察單（體溫單）2、醫(yī)囑單3、住院患者入院評估單4、生活自理能力評估單5、壓瘡風險評估單6、管道滑脫風險評估單7、跌倒、墜床風險評估單8、住院患者護理記錄單9、手術護理記錄單10、產科護理記錄單11、特殊護理記錄單12、住院病人健康教育評價單13、護理會診單14、各種告知同意書2013年護理文書新增加項目生命體征觀察單評估單住院患者入院護理記錄單：通用入院評估單、產科入院評估單、兒科、新生兒入院評估單四種風險評估單：生活自理能力評估單、跌倒墜床風險評估單（成人、兒童）、壓瘡風險評估單（成人、兒童）、管道滑脫風險評估單。血透護理記錄單PICC穿刺記錄單急診搶救護理記錄單轉運交接單（急診、危重病人、一般病人）。健康教育評價單護理會診單患者入院告知、陪護告知、約束告知、參保住院醫(yī)療自費項目告知書。護理文書書寫規(guī)范修訂的指導思想與等級醫(yī)院評審要求相一致以病人為中心理念以病人安全為宗旨體現(xiàn)過程追蹤體現(xiàn)?？菩泽w現(xiàn)效率性生命體征觀察單-病情預警體溫圖和早期預警評分系統(tǒng)（MEWS評分表）以及疼痛評估單結合在一起。使用范圍：適用于年齡＞14歲的患者。重癥監(jiān)護病房的患者、產科住院患者、終末期患者不適宜該評分表。使用方法：評分≥4分，應立即通知醫(yī)生，及早采取措施。MEWS評分≥5分，建議將患者收入專科病房或ICU。入院患者評估單以病人為中心的護理計劃—源于評估

患者入院后由責任護士書寫的第一次護理過程記錄，應在本班內評估完畢，一般分通用入院護理評估記錄單、產科入院患者護理評估記錄單、兒科入院護理評估記錄單、新生兒入院護理評估記錄單。凡是辦理入院手續(xù)的患者都要建立本單。

入院患者評估單1.凡急診由綠色通道直接送手術的病人，入院評估應在手術室按手術室護理記錄單記錄。2.各項內容須由責任護士親自與病人交談、觀察、體格檢查、查閱報告（實驗室及特殊檢查項目）取得資料，不應抄襲醫(yī)師的病歷內容，可參與醫(yī)師病歷采集和查房，共同詢問病史，與護理有關內容應獨立完成。3.急診病人無陪護或神志不清的病人可先填基本資料，待病人能與護士交談或有陪護再填心理、社會方面內容。4.經過評估發(fā)現(xiàn)病人的生理、心理、社會問題及其他陽性體征應制定相應的護理計劃，各項評分超過正常值各醫(yī)院應視情況制定相應護理計劃。根據(jù)護理計劃施行的措施和效果應在護理單中有追蹤記錄及評價。（通用、產科）、小兒入院患者評估單、NICU。四種風險評估單生活自理能力評估單書寫內容及要求1.患者入院后由責任護士根據(jù)《生活自理能力（ADL）評估單》評估患者運動、自理、交流等一系列基本活動的分值。2.Barthel指數(shù)＜60分，需要協(xié)助完成日常生活。四種風險評估單壓瘡風險評估單書寫內容及要求1.患者入院后由責任護士根據(jù)《壓瘡風險評估單》評估患者帶入的壓瘡或院內易發(fā)生壓瘡的分值。藍黑色筆填寫患者基本信息、診斷、上報時間、壓瘡類別、部位、分期、范圍、填報人、填報日期等。勾選壓瘡或將發(fā)生壓瘡的部位及護理措施。范圍欄填寫具體部位和范圍大小，具體到cm。2.兒童Braden-Q壓瘡風險評分≤17分、成人患者Braden壓瘡風險評分13-17分,每周評估1次；評分≤12分的每周評估2次，建立動態(tài)評估。病情變化隨時評估。將評估日期、時間、評分、局部情況、范圍、簽名欄正確填寫，特殊情況在備注標注。3.新生兒根據(jù)《新生兒皮膚風險評估量表》進行評分，總分≥13分采取措施，建立動態(tài)評估，每周評估1次。四種風險評估單跌倒、墜床風險評估單書寫內容及要求1.患者入院后由責任護士根據(jù)Morse《跌倒/墜床風險評估單》評估患者的分值。評估環(huán)節(jié)：入院時、轉入時、病情發(fā)生變化時。2.Morse評分≥45分每周評估一次。3.兒童根據(jù)《兒童跌倒/墜床風險評估單》評估,總分≥7分為高危人群，同成人動態(tài)評估。四種風險評估單管道滑脫風險評估單書寫內容及要求1.患者入院后由責任護士根據(jù)《管道滑脫危險因素評估表》評估患者的分值。楣欄包括病區(qū)、床號、姓名、性別、年齡、住院號、診斷等。2.管道評分總分≥13分，為管道滑脫高危人群實行動態(tài)評估?？剖颐恐苡涗洠u估時間日期，精確到分鐘。意識和其他欄進行描述，無法描述的在備注欄進行填寫。3.發(fā)生管道滑脫的患者按不良事件上報。住院幣患者棄護理膏記錄暴單內科窄患者獸護理私記錄領單外科棗患者狂護理腹記錄覆單圍手胡術期蘇護理靈記錄粒單危重材患者蕉護理生記錄胃單各專滿科危亂重患犁者護種理記猛錄單辣（IC伶U、CC惜U、NI清CU等）手術唱護理謊記錄溫單手術嬸護理歉記錄誕單由病梁房護記士、味手術骨室巡芽回護池士、讀麻醉懲復蘇黑室護喉士共波同書頑寫內容罩包括:術前得交接喜內容如，入的手術盼室后公的核剝查評元估、旗術中綱、術尊畢護殿理記脊錄，倡物品咐清點捷單，姜與復酬蘇室吳、病援房交杜接記茶錄手術粗安全閱核查猶表介入胃手術佛護理欣記錄頸單心臟濁介入疑手術撐護理階記錄鑒單產科卸護理智記錄碎單產程瓣觀察柴記錄龜單是助支產士梯對臨科產后鎮(zhèn)進入甩產房移待產朗的產汽婦在候整個拿產程睡中客架觀與先動態(tài)握的記稻錄書寫曉內容英及要紙求1包括獄產婦痕的生葡命體冤征、奸胎心說音的鍋變化朵、子井宮收旁縮情拋況、賞宮口凍大小菠、胎弦膜情做況、視檢查猜方式往、胎評先露攤下降糞情況算、羊禁水情格況、穩(wěn)體位交改變竹的記藍錄以陵及病貼情觀店察、廊異常芽情況脹的處賴理等孩。2宮口負開大3c肝m前，30分鐘塘至1小時俘記錄灑一次均。肛鳥門、濾陰道蘭檢查芝后隨犁時記佛錄。甲宮口眾開大3c繭m，15分鐘匪至30分鐘寄記錄郊一次哈。宮曠口開儲全后5分鐘蓋記錄干一次告。產程遞圖產科嫩護理祖記錄匹單新生悉兒護烈理記障錄單院（24小時散監(jiān)護丘記錄巴單、牢新生蓋兒護慈理記足錄單揀）特殊世護理成記錄聾單血透北護理奴記錄斬單是指市對腎傍臟功夜能衰抬竭等寬病人糖在進巖行血投液透英析治伴療時組的原體始記陰錄PI煙CC穿刺斃記錄撇單用于伍進行PI卸CC導管常置入著術的簡患者祖狀況鳳、導躬管信昆息及超手術上過程祝的如即實記乘錄記錄通單的老反面級粘貼杯導管怪及改鑄良型魯塞丁衫格穿周刺套貌件的玻條形畫碼，跨存檔調備案儉，方秤便追各溯調黨查特殊故護理村記錄咳單急診群、危醒重患握者搶葛救護伶理記損錄單書寫宜內容獲及要憲求1由搶毒救室克護士晨負責價填寫蜂急診羨搶救箭記錄槐。2根據(jù)虛醫(yī)囑夸或每15市~3趕0m鼻in測量根生命運體征爪、心踢電、SP點02并觀哀察神緣瑞志、注瞳孔勞等情嘗況，憤及時憶、準堪確、軌客觀欠記錄六。3神志遺記錄篩為清骨醒、懷意識闊模糊喬、嗜蔬睡、拘昏睡誘、淺脹昏迷鞠、深養(yǎng)昏迷葡等。4觀察游瞳孔接大小黨、對歸光反殿射、材眼部吧情況腦等，腥記錄譯以患塵者在脾解剖財學位量置的騰方向濃為準丹，大殿小用麥數(shù)字賠記錄,單位芹為“mm猜”，對釋光反步射存綢在用披“＋慎”，章對光睛反射嶺消失束用“昆－”巨，對膏光反謙射遲炒鈍用茄“±”表示灶。5用藥磚欄內醉記錄判藥名糧、給姨藥途熄徑、難劑量舅、滴析速等堵。6病情渴及搶搭救措室施欄逆內記喜錄：妻簡要湯病史離、陽貫性體宣征、那輔助徑檢查浪結果巖、搶洋救護懷理措孕施、志病情描觀察補及會貌診等南情況圖。7轉科撒欄內硬記錄紀：科易別、誦住院蒸號。8離開唇搶救豪室前令再次傍監(jiān)測匙：生鏟命體瘋征、SP帆02并觀打察神住志、窗瞳孔盤等情頁況，敲如實承記錄天。特殊礦護理直記錄椒單（急紫診、思危重趁、一書般）箏病人陷轉運樣交接線單書寫辮內容云及要議求1由搶郊救室云護士咽和／肯或科曾室轉昨運護改士填冠寫轉辯運交賠接單丟。2電話客通知隨接收車科室淹并如宜實記珠錄：蜜告之慌診斷第、性坐別、并年齡析、神俊志、鑼特殊床管道柜及用害藥、瘦需要被準備煌的急浪救物急品。3一般槳資料嘩欄內與：姓嚼名、館性別仔、年興齡、冰到診滑時間離、出揉科時怠間、噴陪同橫人員雹等。4轉運幸病人好欄內盞：轉暮運方池式及粱攜帶畫的急問救藥越械，橋到接宅收科姨室時泳間。5交接貴欄內使：腕綱帶、晶輸液傲、管姿道、多皮膚盲、傷深口敷鎖料、猾患者驢就診米病歷爭資料列等情爹況并云雙方期確認仁簽名滿。住院膽病人僻健康閘教育喉評價歉單內科貍健康肅教育殲評價畜單外科怕健康探教育兔評價囑單產科監(jiān)健康考教育剛評價鉆單兒科亡住院花病人便健康謊教育護理筒會診盞單申請扔科間撲會診裁由責泰任護攪士提譜出，楚經護財士長及同意店后，懲填寫會診除單，送銳應邀選會診蒙科室醒。申請并院外攻會診切由科憤室提位出書窩面會隨診