醫(yī)保工作各小組和醫(yī)保相關(guān)制度

關(guān)于成立醫(yī)保工作各小組和醫(yī)保相關(guān)制度通知全院職員：為了愈加好保障參保人員正當(dāng)權(quán)益，加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，規(guī)范醫(yī)療行為，做到合理檢驗(yàn)、合理治療、合理用藥，構(gòu)建友好醫(yī)患關(guān)系，結(jié)合我院工作實(shí)際，成立了醫(yī)保各小組，并制訂了相關(guān)工作制度，現(xiàn)印發(fā)給大家，請(qǐng)嚴(yán)格落實(shí)執(zhí)行。附件1：醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組組員及工作職責(zé)附件2：醫(yī)保信息系統(tǒng)管理小組組員及工作職責(zé)附件3：醫(yī)保管理工作制度附件4：醫(yī)保管理細(xì)則附件5：推行醫(yī)保協(xié)議詳細(xì)方法附件6：參?；颊咧橥庵贫雀郊?：處方、病歷審核制度附件8：醫(yī)保違規(guī)行為內(nèi)部處理制度附件9：醫(yī)保工作定時(shí)總結(jié)分析制度附件10：醫(yī)保工作信息反饋制度附件11：醫(yī)保信息系統(tǒng)管理制度附件12：醫(yī)保政策宣傳及培訓(xùn)制度附件13：醫(yī)保病人就診流程西林縣普合苗族鄉(xiāng)衛(wèi)生院附件1醫(yī)保工作管理小組組員及工作職責(zé)為了愈加好保障參保人員正當(dāng)權(quán)益，規(guī)范醫(yī)療行為，做到合理檢驗(yàn)、合理治療、合理用藥，構(gòu)建友好醫(yī)患關(guān)系，結(jié)合我院工作實(shí)際，成立醫(yī)院醫(yī)保工作小組，負(fù)責(zé)監(jiān)督審查我院醫(yī)保相關(guān)事宜，組員名單以下：組長(zhǎng)：岑學(xué)堂（副院長(zhǎng)）副組長(zhǎng)：班林（醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)、信息系統(tǒng)管理員）李科（臨床科室主任）成員：王曉娜（掛號(hào)、收費(fèi)人員）黃鈴（信息系統(tǒng)維護(hù)人員）下設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室，辦公室在醫(yī)務(wù)科，由岑學(xué)堂詳細(xì)負(fù)責(zé)。工作職責(zé)：1、在分管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行和主動(dòng)宣傳醫(yī)保政策和法規(guī)。2、依照醫(yī)保相關(guān)部門政策法規(guī)要求，制訂我院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作各項(xiàng)規(guī)章制度，按新政策要求，隨時(shí)調(diào)整相關(guān)要求。3、認(rèn)真查對(duì)參保人員信息，及時(shí)辦理關(guān)于住院手續(xù)，做到人證相符，杜絕冒名頂替。對(duì)于急癥先入院，在三天內(nèi)補(bǔ)辦相關(guān)住院手續(xù)。4、檢驗(yàn)臨床各科醫(yī)保管理制度執(zhí)行情況；結(jié)合醫(yī)院總量控制，指導(dǎo)臨床科室做好醫(yī)保病人醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)督審核管理。5、掌握和了解醫(yī)保病人入院、出院標(biāo)準(zhǔn)及出院帶藥情況，對(duì)醫(yī)保病人轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院條件進(jìn)行審核。6、嚴(yán)格掌握意外傷害納入范圍，禁止為交通事故、醫(yī)療事故、他傷、犯罪、酗酒、吸毒、自殺自殘等不屬意外傷害范圍病人辦理審批手續(xù)。屬意外傷害住院須填寫意外傷害申報(bào)表，二十四小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)保中心。7、做好和醫(yī)保中心費(fèi)用核實(shí)。8、熱情服務(wù)，周到細(xì)致，耐心向醫(yī)保病人做好宣傳解釋。9、恪守規(guī)章制度和勞動(dòng)紀(jì)律，努力學(xué)習(xí)，刻苦鉆研業(yè)務(wù)，掌握核實(shí)方法、核實(shí)百分比及不予賠償及自付項(xiàng)目標(biāo)范圍，熟悉實(shí)施方案和各項(xiàng)制度；10、完成院領(lǐng)導(dǎo)交辦其余工作。附件2：醫(yī)保信息系統(tǒng)管理小組組員及工作職責(zé)為確保醫(yī)院醫(yī)保信息系統(tǒng)正常運(yùn)行，保障醫(yī)保工作順利開展，結(jié)合醫(yī)院工作實(shí)際，成立醫(yī)院醫(yī)保信息系統(tǒng)管理小組，負(fù)責(zé)信息系統(tǒng)維護(hù)，組員名單以下：組長(zhǎng)：岑學(xué)堂成員：黃玲下設(shè)辦公室于醫(yī)務(wù)科，由岑學(xué)堂詳細(xì)負(fù)責(zé)。工作職責(zé)：1、熟悉并管理全院醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和通迅線路分布，熟練掌握全站醫(yī)保計(jì)算機(jī)設(shè)備運(yùn)行狀態(tài)。能排除通常故障。對(duì)重大系統(tǒng)故障要及時(shí)聯(lián)絡(luò)關(guān)于部門盡快處理，并如實(shí)統(tǒng)計(jì)。2、負(fù)責(zé)醫(yī)保系統(tǒng)軟件日常維護(hù)，定時(shí)對(duì)主機(jī)系統(tǒng)資源和數(shù)據(jù)庫(kù)資源維護(hù)和管理，并對(duì)病毒做好預(yù)防方法。3、認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)保各項(xiàng)要求，熟練使用應(yīng)用程序，經(jīng)常對(duì)目錄庫(kù)進(jìn)行必要檢驗(yàn)及維護(hù)。4、對(duì)新增及有疑問(wèn)藥品和診療項(xiàng)目，及時(shí)作上報(bào)醫(yī)保管理中心。5、負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)保工作人員進(jìn)行指導(dǎo)和安全培訓(xùn)，確保系統(tǒng)安全運(yùn)行。附件3醫(yī)保管理工作制度1、建立醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理組，在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。設(shè)置醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室并配置1名專（兼）職管理人員，詳細(xì)負(fù)責(zé)本院醫(yī)療保險(xiǎn)工作。2、制訂醫(yī)保管理方法和詳細(xì)考評(píng)獎(jiǎng)懲方法，醫(yī)保辦有明確崗位職責(zé)，健全與醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)內(nèi)部管理制度和對(duì)應(yīng)方法。3、建立醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)，落實(shí)落實(shí)相關(guān)醫(yī)保規(guī)章制度。醫(yī)院信息管理人員對(duì)醫(yī)保相關(guān)軟件要妥善維護(hù)；醫(yī)保新政策出臺(tái)，按要求及時(shí)下載和修改程序，及時(shí)上傳下載，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務(wù)。4、規(guī)范醫(yī)療行為，認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策要求，按時(shí)與區(qū)醫(yī)保局訂立醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，按照協(xié)議要求推行對(duì)應(yīng)權(quán)利和義務(wù)。5、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門要求各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范、病案管理和相關(guān)業(yè)務(wù)政策要求，合理檢驗(yàn)、合理用藥、合理治療。6、采取方法杜絕如違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等行為發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，落實(shí)為參保病人醫(yī)療費(fèi)用自費(fèi)通知制度。7、采取切實(shí)方法，落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)，合理控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增加，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當(dāng)醫(yī)療行為，控制并降低住院藥品占比、自費(fèi)率占比，確保醫(yī)療保險(xiǎn)藥品備藥率達(dá)標(biāo)，將醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)考評(píng)指標(biāo)納入醫(yī)院整體考評(píng)管理體系之中。8、做好醫(yī)療保險(xiǎn)收費(fèi)項(xiàng)目公告，公開醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。規(guī)范藥品庫(kù)、費(fèi)用庫(kù)對(duì)照管理，規(guī)范一次性醫(yī)用材料使用管理。9、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保要求，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確及時(shí)傳送和網(wǎng)絡(luò)正常通暢運(yùn)行。10、及時(shí)做好協(xié)調(diào)工作，加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保、信息、財(cái)務(wù)、物價(jià)部門與社保中心相關(guān)部門對(duì)口聯(lián)絡(luò)和溝通。11、定時(shí)組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策和業(yè)務(wù)操作，正確了解、及時(shí)落實(shí)落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)于要求，按照醫(yī)療保險(xiǎn)政策要求和醫(yī)療規(guī)范指導(dǎo)檢驗(yàn)各部門醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)行情況。12、加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳、解釋，設(shè)置“醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳欄”，公布舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)方法和監(jiān)督電話，公告誠(chéng)信服務(wù)承諾書。正確及時(shí)處理參保病人投訴，努力化解矛盾，確保醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)工作正常開展。附件4醫(yī)保管理細(xì)則為確保廣大參保人員享受基本醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)社會(huì)保障及醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，依照市縣人社局關(guān)于要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，對(duì)相關(guān)事宜作以下要求：（一）門診接診醫(yī)保病人要求1、醫(yī)生接診醫(yī)保病人時(shí)，必須先檢驗(yàn)“三證”，對(duì)人證不符患者，不能開醫(yī)保檢驗(yàn)單及處方，同時(shí)應(yīng)扣留其醫(yī)療保險(xiǎn)證并及時(shí)通知醫(yī)院醫(yī)保辦，并由院醫(yī)保辦及時(shí)通知區(qū)醫(yī)保局，不然，所發(fā)生費(fèi)用由開單醫(yī)生賠付。2、在診療過(guò)程中檢驗(yàn)、治療、用藥等與病情、診療不相符合，發(fā)生費(fèi)用由開單醫(yī)生賠付。（如患者為多個(gè)疾病，必須寫明多個(gè)診療）。3、與生育關(guān)于醫(yī)療不屬醫(yī)保范圍。如妊娠試驗(yàn)、透環(huán)、上環(huán)、取環(huán)、人流、胎兒超、早孕反應(yīng)、不孕癥、接生嬰兒費(fèi)等，不能用醫(yī)保處方。不然，所發(fā)生費(fèi)用由醫(yī)生賠付。4、斗毆、酗酒、吸毒、違法犯罪、交能事故、自殺致傷、工傷、美容、矯形術(shù)、扁平疣、痤瘡、腋臭、鑲牙、性病等不屬醫(yī)保范圍，不能用醫(yī)保處方。不然，所發(fā)生費(fèi)用由醫(yī)生賠付。5、各輔助檢驗(yàn)科室和各門診治療科室，對(duì)醫(yī)保檢驗(yàn)和治療病人，必須驗(yàn)證醫(yī)確保，出現(xiàn)違規(guī)檢驗(yàn)和治療者，所發(fā)生費(fèi)用，皆由檢驗(yàn)、治療科室及檢驗(yàn)、治療醫(yī)生各賠付50%。（二）住院部接診醫(yī)保病人要求1、嚴(yán)格掌握收住院標(biāo)準(zhǔn)，杜絕人情住院或非必要和高風(fēng)險(xiǎn)者收治病人，望大家慎重對(duì)待各個(gè)參保病人并作好必要宣傳、解釋工作，并可請(qǐng)病人到醫(yī)保辦了解詳細(xì)醫(yī)保政策，不然，所發(fā)生費(fèi)用由相關(guān)責(zé)任人全額負(fù)擔(dān)。2、收診醫(yī)保病人醫(yī)生和護(hù)士，一定要檢驗(yàn)病人是否與醫(yī)療卡上信息相符。如發(fā)生冒名頂替，其住院費(fèi)用全部由收費(fèi)室及主管護(hù)士負(fù)擔(dān)。3、經(jīng)治醫(yī)生要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)，執(zhí)行首診責(zé)任制和因病施治標(biāo)準(zhǔn)，切實(shí)做到合理檢驗(yàn)、合理治療、合理用藥，不停提升醫(yī)療質(zhì)量。就診統(tǒng)計(jì)應(yīng)清楚、準(zhǔn)確、完整，并妥善保留備查，全部檢驗(yàn)和治療要有醫(yī)囑，有記載，有匯報(bào)。在診療過(guò)程中檢驗(yàn)、治療、用藥等與病情、病程、診療不相符合或提供過(guò)分醫(yī)療服務(wù)，所發(fā)生費(fèi)用經(jīng)治醫(yī)生負(fù)擔(dān)二分之一。4、基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付診療項(xiàng)目必須由家眷或病人簽具知情同意書并由病人自付費(fèi)用，部分支付診療項(xiàng)目應(yīng)簽具知情同意書并先辦理審批手續(xù)。違規(guī)所造成損失,經(jīng)治醫(yī)生負(fù)擔(dān)二分之一。5、醫(yī)生要嚴(yán)格掌握醫(yī)保藥品范圍，盡可能使用范圍內(nèi)藥品（如病情需要用范圍外藥品，應(yīng)向病人解釋清楚并簽具知情同意書，由病人自付藥費(fèi)，并請(qǐng)病人或家眷在處方上簽字，注明自付，出院結(jié)帳時(shí)，作自付處理，或開門診現(xiàn)金處方，讓患者或家眷自行門診取藥）。假如醫(yī)生開具醫(yī)保目錄外藥品未征得醫(yī)?；颊邥婧炞滞馇夷夸浲馑幤烦隹偹幤焚M(fèi)用7%，所發(fā)生費(fèi)用經(jīng)治醫(yī)生負(fù)擔(dān)二分之一。6、部分控制藥品，若病情緊急作為搶救用藥（如白蛋白、脂肪乳等），一定要簽具知情同意書并有醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)簽字，不然，作違規(guī)處理（平診病人禁止使用控制性藥品）。7、醫(yī)?；颊叱鲈汉笮枥^續(xù)治療，按照通常疾病3天量、慢性病7天量，最長(zhǎng)不超出15天量（結(jié)核病除外）標(biāo)準(zhǔn)帶藥（針劑不得外帶），不然所發(fā)生費(fèi)用由醫(yī)生全額負(fù)擔(dān)。8、醫(yī)保病人入院后三天內(nèi)未辦理住院審批手續(xù)者，若因醫(yī)務(wù)人員原因造成，所發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用由相關(guān)責(zé)任人全額負(fù)擔(dān)；因病人原因所致，出院結(jié)算時(shí)核減對(duì)應(yīng)費(fèi)用；辦理住院審批手續(xù)三天之后入院，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)督促其再次辦理入院審批手續(xù)，不然所發(fā)生費(fèi)用收診醫(yī)生和收費(fèi)室各負(fù)擔(dān)二分之一。9、各科室要堅(jiān)持醫(yī)保病人住院外出請(qǐng)假制度，天天不能在早8點(diǎn)到11點(diǎn)半治療醫(yī)保病人，經(jīng)醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)同意，向院醫(yī)保辦請(qǐng)假并記載，如外出超出3天，必須結(jié)清此次醫(yī)藥費(fèi)，不然，所發(fā)生費(fèi)用經(jīng)治醫(yī)生及主管護(hù)士各負(fù)擔(dān)二分之一。10、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)為符合臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)保病人辦理出院手續(xù)，不得有意拖延住院時(shí)間；兩次住院之間要間隔十五天以上（15天內(nèi)因同一疾病重復(fù)住院，只按住院一次結(jié)算費(fèi)用），禁止掛床住院、分解住院、掛名住院、辦理家庭病床、冒名頂替住院、為醫(yī)?；颊呒胰嘶蛴H友開搭車藥等違反醫(yī)保政策行為；同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員要及時(shí)配合收費(fèi)室進(jìn)行催繳住院款。不然，診療費(fèi)用作違規(guī)處理，由經(jīng)治醫(yī)生及主管護(hù)士負(fù)擔(dān)70%、收費(fèi)室負(fù)擔(dān)30%。（特殊情況需立刻向醫(yī)務(wù)科及醫(yī)保辦匯報(bào)）。11、斗毆、酗酒、吸毒、違法犯罪、交能事故、自殺致傷、工傷、美容、矯形術(shù)、扁平疣、痤瘡、腋臭、鑲牙、性病等不屬醫(yī)保范圍，不得按醫(yī)保病人處理。不然，所發(fā)生費(fèi)用由醫(yī)生賠付。12、因?yàn)榧夹g(shù)和設(shè)備條件不能診治疾病，應(yīng)按關(guān)于要求及時(shí)為參保人員辦理轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)院）手續(xù)，對(duì)符合轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)院）條件參合患者，如未及時(shí)轉(zhuǎn)診造成參保人員損害，由相關(guān)責(zé)任人負(fù)擔(dān)對(duì)應(yīng)責(zé)任，不得將有能力診治病人轉(zhuǎn)出，不然，轉(zhuǎn)出后醫(yī)保局核減醫(yī)療費(fèi)用由經(jīng)管醫(yī)生負(fù)擔(dān)。13、住院病人要實(shí)施大額醫(yī)療費(fèi)用預(yù)警匯報(bào)制度，對(duì)單次住院發(fā)生費(fèi)用5000元以上或住院時(shí)間1個(gè)月以上要及時(shí)向醫(yī)務(wù)科及醫(yī)保辦匯報(bào)。14、參保人員在醫(yī)院就診發(fā)生醫(yī)療事故時(shí)，相關(guān)責(zé)任人應(yīng)自事故發(fā)生之時(shí)起2小時(shí)內(nèi)通知醫(yī)院醫(yī)保辦，醫(yī)保辦在二十四小時(shí)內(nèi)通知區(qū)醫(yī)保局。15、住院終止時(shí)，醫(yī)務(wù)人員要督促患者到收費(fèi)室辦理結(jié)算手續(xù)（詳細(xì)結(jié)算方法由醫(yī)保經(jīng)辦人員按醫(yī)保局要求執(zhí)行），不然，病人所欠費(fèi)用由經(jīng)管醫(yī)生負(fù)擔(dān)二分之一。附件5推行醫(yī)保協(xié)議詳細(xì)方法依照社保局醫(yī)療保險(xiǎn)管理和醫(yī)療管理文件精神，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，特制訂醫(yī)院推行醫(yī)保協(xié)議詳細(xì)方法，內(nèi)容以下：

一、認(rèn)真查對(duì)病人身份。參保人員就診時(shí)，應(yīng)查對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)。遇就診患者與參保手冊(cè)身份不符合時(shí)，通知患者不能以醫(yī)保手冊(cè)上身份開藥、診療，嚴(yán)格把關(guān)，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為；對(duì)車禍、打架斗毆、酗酒、工傷、自殺、自殘、整容、鑲牙、流產(chǎn)等類病人不能享受醫(yī)保、合作醫(yī)療政策待遇，對(duì)不能確認(rèn)外傷性質(zhì)、原因不得使用醫(yī)療保險(xiǎn)卡直接辦理住院登記，門急、診醫(yī)生如實(shí)統(tǒng)計(jì)病史，禁止弄虛作假。

二、推行通知義務(wù)。對(duì)住院病人通知其在要求時(shí)間（二十四小時(shí)）內(nèi)提供醫(yī)療卡（交給住院收費(fèi)室或急診收費(fèi)室）和相關(guān)證件交給病區(qū)。

三、嚴(yán)格執(zhí)行《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》和《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》。不能超醫(yī)療保險(xiǎn)限定支付范圍用藥、診療，對(duì)提供自費(fèi)藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施須事先征得參保人員同意，并簽字確認(rèn)。不然，由此造成病人投訴等，由相關(guān)責(zé)任人負(fù)責(zé)自行處理。四、嚴(yán)格按照《處方管理方法》關(guān)于要求執(zhí)行。每張?zhí)幏讲坏贸?種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，通常疾病不超出七日量，慢性疾病不超出15日量。住院病人必須在口服藥品吃完后方可開第二瓶藥，不然醫(yī)保做超量處理。嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)癥，住院患者出院時(shí)需鞏固治療帶藥，參考上述執(zhí)行。

五、嚴(yán)格按照《病歷管理制度》關(guān)于要求執(zhí)行。病歷書寫須規(guī)范、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整統(tǒng)計(jì)參保病人門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實(shí)統(tǒng)計(jì)意外傷害發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)和原因。

六、嚴(yán)格按要求審批。醫(yī)療保險(xiǎn)限制藥品，在符合醫(yī)保限制要求條件下，同時(shí)須經(jīng)過(guò)醫(yī)院審批同意方可進(jìn)醫(yī)保使用。不然，一律自費(fèi)使用，并做好病人通知工作。

七、合理用藥、合理治療、合理檢驗(yàn)，維護(hù)參保病人利益。嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門要求各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范，合理檢驗(yàn)、合理治療、合理用藥，預(yù)防服務(wù)過(guò)分或者服務(wù)不足。住院病人需要重復(fù)檢驗(yàn)必須有原因分析統(tǒng)計(jì)。

八、嚴(yán)格掌握醫(yī)療保險(xiǎn)病人入、出院標(biāo)準(zhǔn)。禁止分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢驗(yàn)病人作住院處理,住院病歷內(nèi)容必須規(guī)范完整，如發(fā)覺(jué)住院醫(yī)囑中只有藥品醫(yī)囑或只有檢驗(yàn)、檢驗(yàn)醫(yī)囑情況引發(fā)醫(yī)保拒付款，全額由科室、診療組和相關(guān)責(zé)任醫(yī)生負(fù)責(zé)。

九、嚴(yán)格按照要求收費(fèi)、計(jì)費(fèi)，杜絕亂收費(fèi)、多收費(fèi)等現(xiàn)象。各科主任、護(hù)士長(zhǎng)高度重視，做到及時(shí)計(jì)費(fèi)，杜絕重復(fù)收費(fèi)和出院當(dāng)日補(bǔ)記材料費(fèi)（如導(dǎo)管、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管）或出院一次匯總計(jì)費(fèi)、累計(jì)計(jì)費(fèi)（如氧氣費(fèi)等），各種費(fèi)用記帳必須與病歷醫(yī)囑相符合。因?yàn)閬y收費(fèi)、多收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)產(chǎn)生醫(yī)保拒付款全額由科室、診療組和相關(guān)責(zé)任醫(yī)生、護(hù)士負(fù)責(zé)。

十、做好醫(yī)院醫(yī)保信息系統(tǒng)管理。醫(yī)院信息管理人員對(duì)醫(yī)保相關(guān)軟件要妥善維護(hù)；醫(yī)保新政策出臺(tái)，按要求及時(shí)下載和修改程序，及時(shí)上傳下載，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務(wù)。

十一、做好醫(yī)保政策宣傳和培訓(xùn)。在住院部及門診部顯要位置設(shè)置醫(yī)保宣傳欄，定時(shí)更換內(nèi)容；醫(yī)護(hù)人員向患者發(fā)放醫(yī)保住院須知進(jìn)行宣傳；全體醫(yī)生經(jīng)過(guò)各種渠道充分了解醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策，醫(yī)院定時(shí)對(duì)醫(yī)保工作進(jìn)行檢驗(yàn)公告，對(duì)最新醫(yī)保政策、文件等及時(shí)組織進(jìn)行院內(nèi)組織培訓(xùn)。對(duì)違反以上制度要求者，按職員獎(jiǎng)懲條例處理，并全額負(fù)擔(dān)醫(yī)保拒付款。附件6參?；颊咧橥庵贫葹橐?guī)范參保人員就醫(yī)服務(wù)管理，提升醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量，保障參保人知情權(quán)益，特制訂本制度。1、在為參保人提供醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行基本用藥、基本技術(shù)、基本服務(wù)、基本收費(fèi)基本醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)，因病施治，合理檢驗(yàn)、合理治療、合理用藥。2、在為參保人提供醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄，應(yīng)盡可能使用醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)藥品和診療項(xiàng)目，切實(shí)減輕參保人負(fù)擔(dān)。3、嚴(yán)格推行通知義務(wù)，主管醫(yī)生在為參保人提供醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍外醫(yī)療服務(wù)，包含自費(fèi)藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料時(shí)，應(yīng)征得參保人或其家眷同意，并要求其簽字確認(rèn)。因急癥搶救無(wú)法事先確定藥品、診療項(xiàng)目和特殊醫(yī)用材料，事后必須補(bǔ)辦通知簽字手續(xù)。4、嚴(yán)格實(shí)施公告制度，公告項(xiàng)目?jī)?nèi)容包含醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷百分比、報(bào)銷流程等政策要求，醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、藥品價(jià)格、慣用診療項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。5、住院期間提供每日醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單，使參保患者能及時(shí)了解疾病治療費(fèi)用支出情況，確保參保病人消費(fèi)知情權(quán)。6、出院結(jié)算后應(yīng)向參保患者提供詳細(xì)報(bào)銷單，包含患者基本信息、總費(fèi)用、可報(bào)金額及報(bào)銷金額。附件7處方、病歷審核制度1、醫(yī)保辦定時(shí)到病房檢驗(yàn)醫(yī)療保險(xiǎn)患者診療情況。2、每個(gè)月對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)處方進(jìn)行抽查，按《處方管理方法》進(jìn)行管理。3、病人出院，醫(yī)保工作人員進(jìn)行草算或直算時(shí)要同時(shí)審核住院病歷；4、審核病歷登記常規(guī)性項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)確性。如，姓名、年紀(jì)、性別、入住院時(shí)間等，查看登記項(xiàng)目、病程、單據(jù)、醫(yī)囑署名、護(hù)理統(tǒng)計(jì)時(shí)間等全不全；5、審核病程統(tǒng)計(jì)延續(xù)性。疾病診療前后要一致，診治要符合疾病轉(zhuǎn)歸改變特點(diǎn)，有沒(méi)有亂用藥不合理用藥，有沒(méi)有濫檢驗(yàn)重復(fù)檢驗(yàn)，有沒(méi)有不合理收費(fèi)重復(fù)記費(fèi)等；6、審核病程、醫(yī)囑、清單一致性。不能出現(xiàn)用藥無(wú)醫(yī)囑，檢驗(yàn)無(wú)統(tǒng)計(jì)等現(xiàn)象；7、要審核病歷合理性。病歷合理性主要是診療、用藥、收費(fèi)合理性。附件8醫(yī)保違規(guī)行為內(nèi)部處理制度為健全和完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，切實(shí)規(guī)范醫(yī)療行為、就醫(yī)行為和管理行為，維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)政策嚴(yán)厲性，防止醫(yī)保基金損失，特制訂本處理制度。本機(jī)構(gòu)全部工作人員有以下行為，追究詳細(xì)經(jīng)辦人員和其余責(zé)任人相關(guān)責(zé)任：醫(yī)療掛號(hào)、診治、記帳不核驗(yàn)患者醫(yī)療保險(xiǎn)卡，將非參保人員醫(yī)療費(fèi)、非基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍費(fèi)用，經(jīng)過(guò)非法伎倆列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍支付；違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目范圍和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍要求，或?qū)?yīng)該由個(gè)人自理、自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付；不因病施治，開假處方、大處方、人情方，或以醫(yī)謀私，非診療需要進(jìn)行檢驗(yàn)、治療或重復(fù)檢驗(yàn)、治療；將不符合住院條件參保人員收住入院，或偽造病歷掛名住院，或有意延長(zhǎng)病人住院時(shí)間；私自提升收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，自立收費(fèi)項(xiàng)目和分解收費(fèi)，重復(fù)收費(fèi)，不執(zhí)行國(guó)家價(jià)格要求；病歷記載不清楚、不完整、與發(fā)生費(fèi)用不相符；其余違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)于要求行為；任何個(gè)人挪用醫(yī)療保險(xiǎn)基金，應(yīng)追回被挪用醫(yī)療保險(xiǎn)基金；沒(méi)收違法所得，并入醫(yī)療保險(xiǎn)基金，并對(duì)直接責(zé)任人員給予行政處罰；情節(jié)嚴(yán)重組成犯罪，依法追究刑事責(zé)任。附件9醫(yī)保工作定時(shí)總結(jié)分析制度為深入提升我院醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平，及時(shí)了解醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量、預(yù)算、考評(píng)指標(biāo)情況，維護(hù)各方相互之間利益，制訂醫(yī)保工作定時(shí)總結(jié)分析制度，各科室必須認(rèn)真執(zhí)行。1、醫(yī)院醫(yī)保辦公室于每季度結(jié)束前，對(duì)本季度醫(yī)保工作情況進(jìn)行詳細(xì)總結(jié)，重點(diǎn)分析醫(yī)院本季度醫(yī)保工作中存在問(wèn)題，今后應(yīng)采取方法，指出下一季度醫(yī)保工作重點(diǎn)。2、醫(yī)院醫(yī)保管理小組在組長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，每季度召開一次小組會(huì)議，對(duì)本院醫(yī)保工作進(jìn)行總結(jié)，重點(diǎn)分析本院本季度醫(yī)保工作存在問(wèn)題，今后應(yīng)采取方法，布署研究下一季度工作重點(diǎn)。3、分管醫(yī)保工作院領(lǐng)導(dǎo)每季末對(duì)醫(yī)保工作存在問(wèn)題進(jìn)行匯總、分析，并與上季進(jìn)行比較，指出本院及各科室應(yīng)改進(jìn)工作重點(diǎn)。4、分管醫(yī)保工作院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)本季醫(yī)保工作情況，分析、布署下一季度醫(yī)保工作重點(diǎn)，轉(zhuǎn)達(dá)醫(yī)保中心會(huì)議、文件精神。5、醫(yī)院醫(yī)保辦公室做好統(tǒng)計(jì)和監(jiān)督、考評(píng)工作。附件10醫(yī)保工作信息反饋制度為及時(shí)反饋醫(yī)保工作過(guò)程中出現(xiàn)問(wèn)題，方便醫(yī)院及時(shí)掌握情況，采取有效方法進(jìn)行應(yīng)對(duì)處理，確保醫(yī)保工作正常開展，特制訂醫(yī)保工作信息反饋制度。一、反饋信息包含以下幾方面：1.醫(yī)保管理中心信息，如會(huì)議、文件等；2.參保人員反饋信息，如要求、意見(jiàn)、投訴等；3.醫(yī)院醫(yī)保管理小組提議、匯報(bào)、要求、意見(jiàn)等；4.向科室公布醫(yī)保信息：①醫(yī)保各項(xiàng)量化指標(biāo)、數(shù)據(jù)、藥占比、超指標(biāo)定額等；②各種醫(yī)保關(guān)于文件、政策、通知等。5.醫(yī)保中心各種聯(lián)絡(luò)、溝通。二、醫(yī)院醫(yī)保管理辦公室要定時(shí)向各科室發(fā)送信息反饋單，同時(shí)要求備有信息反饋登記本。三、分管醫(yī)院醫(yī)保管理院領(lǐng)導(dǎo)指定專員負(fù)責(zé)定時(shí)收回已由相關(guān)科室填好信息反饋單，逐項(xiàng)審閱、登記處理，對(duì)主要問(wèn)題處理，要及時(shí)與醫(yī)保管理中心聯(lián)絡(luò)、商議。四、耐心聽取醫(yī)保參保者意見(jiàn)和滿意度調(diào)查情況，并做好醫(yī)保參保者意見(jiàn)登記、處理。五、醫(yī)保辦公室要重視醫(yī)保信息反饋工作，聽取各科室、參保者意見(jiàn)與要求，對(duì)主要意見(jiàn)要及時(shí)登記，認(rèn)真改過(guò)。六、對(duì)醫(yī)保管理中心要求，要盡力配合。附件11醫(yī)保信息系統(tǒng)管理制度1、醫(yī)保信息系統(tǒng)由院網(wǎng)絡(luò)中心統(tǒng)一管理，各使用科室必須遵照網(wǎng)絡(luò)中心統(tǒng)一要求使用信息系統(tǒng)。2、網(wǎng)絡(luò)中心負(fù)責(zé)全院醫(yī)保信息系統(tǒng)安裝、維護(hù)及管理。負(fù)責(zé)全院醫(yī)保信息系統(tǒng)管理人員、操作人員操作培訓(xùn)。3、系統(tǒng)管理員、前臺(tái)操作人員上崗前必須參加醫(yī)保信息系統(tǒng)管理、操作培訓(xùn)。非管理人員和操作人員在未經(jīng)許可情況下，不得使用醫(yī)保設(shè)施，訪問(wèn)醫(yī)保信息系統(tǒng)