抗菌藥合理應(yīng)用的難點(diǎn)和對(duì)策

抗菌藥合理應(yīng)用的難點(diǎn)和點(diǎn)評(píng)復(fù)旦大學(xué)華山醫(yī)院傳染病科抗生素研究所

張永信不規(guī)范應(yīng)用抗菌藥危害浪費(fèi)衛(wèi)生資源，影響療效增加不良反應(yīng)發(fā)生加快細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生《指導(dǎo)原則》的基本內(nèi)容抗菌藥的適應(yīng)證治療性用藥預(yù)防性用藥（內(nèi)、外科）針對(duì)病原選擇療效好、安全的品種盡早明確病原菌依據(jù)藥物的特點(diǎn)選擇抗菌強(qiáng)、在感染部位達(dá)有效濃度、安全的品種科學(xué)地給藥途徑、劑量、次數(shù)、療程、聯(lián)合用藥特殊（生理、病理狀態(tài)）人群的用藥落實(shí)藥事管理措施衛(wèi)生部已做的具體而細(xì)致的工作2004年頒布《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（以下稱“指導(dǎo)原則”）在全國(guó)實(shí)施把貫徹“指導(dǎo)原則”列為醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理年的重要內(nèi)容建立和加強(qiáng)了全國(guó)性的細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)，及時(shí)公布藥敏資料提供臨床參考通過(guò)“抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)中心”嚴(yán)格考核醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)工作組織專家編寫(xiě)統(tǒng)一的合理用藥教材，對(duì)臨床醫(yī)師、臨床藥師進(jìn)行全面系列的專業(yè)培訓(xùn)出臺(tái)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》，《處方管理辦法（試行）》等相關(guān)文件衛(wèi)生部辦公廳發(fā)布[2008]48號(hào)[2009]38號(hào)通知，進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理。2010年推行臨床合理用藥點(diǎn)評(píng)。2011年加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物合理應(yīng)用嚴(yán)格管理力度1.1.治療性應(yīng)用抗菌藥適應(yīng)證

細(xì)菌性感染

真菌、分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體、原蟲(chóng)感染

■■排除非感染的發(fā)熱性疾病非感染性疾病特點(diǎn)血液病、實(shí)體腫瘤、結(jié)締組織病、變態(tài)反應(yīng)、神經(jīng)源性發(fā)熱、組織壞死、大的手術(shù)或創(chuàng)傷、甲亢等可有發(fā)熱最初被誤診為感染性疾病。經(jīng)抗感染治療后體溫不退，就造成感染難以控制的假相往往缺乏明確的感染部位；毒性癥狀不嚴(yán)重，畏寒特別是寒戰(zhàn)不明顯，發(fā)熱與全身一般狀況不相稱，投用消炎退熱劑或腎上腺皮質(zhì)激素類藥物能退熱；除血液疾病外，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例往往不高；正規(guī)予抗感染治療無(wú)效;經(jīng)實(shí)驗(yàn)室輔助檢查有其它陽(yáng)性結(jié)果，如：血液病患者骨髓檢查異常,結(jié)締組織疾病患者自身免疫指標(biāo)異常,實(shí)體腫瘤患者影像學(xué)檢查有異常發(fā)現(xiàn)等細(xì)菌感染性疾病特點(diǎn)細(xì)菌等微生物所致的感染性疾病除不同程度發(fā)熱外,常有以下特點(diǎn):①有相應(yīng)感染部位的感染表現(xiàn)②毒性癥狀③常規(guī)檢查中,大多數(shù)病例血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例明顯升高。病情極為嚴(yán)重、全身毒性癥狀明顯,如大多革蘭陰性桿菌感染,其白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例反而下降④抗菌治療特別是選用了針對(duì)致病原的抗菌藥或廣譜抗菌藥治療后,有一定療效。若用藥方案不當(dāng),病情則惡化。經(jīng)換藥、正規(guī)抗感染治療多少奏效1.2.內(nèi)科預(yù)防用藥適應(yīng)證一或二種特定菌引起的感染，可能有效一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染，可能有效原發(fā)病可治愈或可緩解，可能有效免疫缺陷者一旦出現(xiàn)感染征兆，留相關(guān)標(biāo)本送培養(yǎng)同時(shí)經(jīng)驗(yàn)治療預(yù)防用藥風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)流腦結(jié)核病新生兒淋菌、衣原體眼炎卡氏肺孢子菌感染百日咳新生兒B溶血鏈瘧疾甲、乙型流感流行易感者器官移植防乙肝HIV母嬰傳播HIV接觸者上海《實(shí)施細(xì)則》

1.3.外科預(yù)防用藥

一般不用藥特定情況可用藥（污染機(jī)會(huì)多、重要臟器或異物植入術(shù)、高齡、免疫缺陷）清潔—污染手術(shù)污染手術(shù)清潔手術(shù)針對(duì)切口感染

針對(duì)性規(guī)范用藥

手術(shù)部位感染或術(shù)后全身感染

■■常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表手術(shù)部位抗菌藥物選擇頭頸外科手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素＋甲硝唑心臟手術(shù)第一、二代頭孢菌素神經(jīng)外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松血管外科手術(shù)第一代頭孢菌素乳房手術(shù)第一代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用植入物或假體的手術(shù)第一、二代頭孢菌素骨科手術(shù)（包括用螺釘、鋼板、金屬、關(guān)節(jié)置換）第一、二代頭孢菌素胸外科手術(shù)（食管、肺）第一、二代頭孢菌素常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表手術(shù)部位抗菌藥物選擇胃十二指腸手術(shù)第二代頭孢菌素膽道手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松，頭孢哌酮/舒巴坦闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟;＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟;＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)第二代頭孢菌素;環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟;＋甲硝唑注意：對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過(guò)敏者，可選用克林霉素;如果進(jìn)行異物植入手術(shù)（如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等），且耐甲氧西林葡萄球菌發(fā)生率高，可選用萬(wàn)古霉素預(yù)防感染。圍手術(shù)期預(yù)防用藥大系列的臨床驗(yàn)證證實(shí):術(shù)前（2～24小時(shí)）給藥，其手術(shù)感染率為3.8％術(shù)后（3～24小時(shí)）、術(shù)中（開(kāi)始手術(shù)0～3小時(shí)）給藥的手術(shù)感染率分別為3.3％和1.4％而術(shù)前2小時(shí)內(nèi)給藥的感染率僅為0.6％反映術(shù)前2小時(shí)內(nèi)給藥的預(yù)防效果最好，因此作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥的規(guī)范嚴(yán)格控制氟喹諾酮類臨床應(yīng)用

進(jìn)一步加強(qiáng)氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用管理，嚴(yán)格掌握臨床應(yīng)用指征，控制臨床應(yīng)用品種數(shù)量經(jīng)驗(yàn)性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實(shí)現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果選用該類藥物應(yīng)嚴(yán)格控制作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥對(duì)已有嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告的氟喹諾酮類藥物要慎重遴選，使用中密切關(guān)注安全性問(wèn)題2.盡早確立致病原針對(duì)用藥規(guī)范培養(yǎng)，測(cè)藥敏，結(jié)合臨床評(píng)價(jià)

根據(jù)臨床特點(diǎn)判斷病原種類危重感染先經(jīng)驗(yàn)用藥病原耕診斷12.絕1侄.收集現(xiàn)標(biāo)本壩送培養(yǎng)測(cè)藥敏﹡規(guī)范﹡必要戀時(shí)涂片染色﹡標(biāo)準(zhǔn)印化微生源物實(shí)露驗(yàn)室痰培企養(yǎng)清潔孤漱口后取喬清晨脈深部苗痰案以清穴潔無(wú)伙菌器蒜皿收降痰涂片見(jiàn)炎嘆癥細(xì)凍胞為思主，焦方做妻培養(yǎng)山痰經(jīng)聚生理扔鹽水閣沖洗吉等處糠理秀及渡時(shí)作徐定量闊培養(yǎng)廉取祥支氣貫管沖失洗液裝、洗塵刷液美、環(huán)豎甲膜蹤蝶穿刺虹液作丹培養(yǎng)厚重復(fù)走培養(yǎng)告其結(jié)肉果一些致，網(wǎng)常視廣為致帝病菌業(yè)，而真反復(fù)趟變化斷的結(jié)掌果，壘多為泳污染讀菌或踐寄殖渴菌血培波養(yǎng)畏寒董、寒憶顫時(shí)兩，或瓦高熱眨前音選送擇不貞同部將位的唱靜脈艦間隔靈抽血2-證3次帖抽孔血量稍足哪成稠人10倡ml以上果床碌邊直惹接接滑種遺培志養(yǎng)基開(kāi)加中弟和血姓液殺競(jìng)菌因欠子物嘩質(zhì)和交抗菌陪藥裂哥介、筐拮抗瘋劑曬或革直接付選用擱商售此的血魔培養(yǎng)積瓶?jī)|必得要時(shí)努抽骨古髓培耳養(yǎng)敏血培招養(yǎng)1-歉2天怪后發(fā)第現(xiàn)培匹養(yǎng)液見(jiàn)混濁濁，可鋒先涂判片染鐮色直接壞涂片痰涂反片見(jiàn)咽抗酸埋染色頑陽(yáng)性吵桿菌腦脊莊液或招瘀斑皂刺破妖液涂連片嫁腦脊約液加角墨汁藏混合鋪后鏡咸檢揉白浴喉患稀者咽簡(jiǎn)部假柳膜涂禁片答免臉疫熒暮光、偉酶標(biāo)貸抗體占檢測(cè)銳結(jié)合勇直接拴涂片旺鏡檢藥敏探測(cè)定咬的原本理測(cè)定純抗菌雪藥物桃在體株外對(duì)活病原招微生姐物有津無(wú)抑頭制作父用的蒜方法也，稱轉(zhuǎn)為藥疊物敏棋感試窮驗(yàn)（藥敏）MI相C最低抑菌濃度：在評(píng)體外愉抑制淺一定諸比例阿細(xì)菌注生長(zhǎng)價(jià)所需搶要的殃最小圾的抗菌俊藥物濃度弓，通買常以MI每C,搏MI伶C50和MI筍C90來(lái)表辜示MB觸C最低殺菌濃度雕：在燙體外路殺滅謠一定電比例社細(xì)菌蜂所需拍要的叫最小態(tài)的抗湯生素枕濃度呢，通貪常以MB毒C,喬MB腎C50和MB蹈C90來(lái)表逐示藥敏欠測(cè)定道的意不義目的幫助夢(mèng)臨床紫醫(yī)師選擇才最合勢(shì)適的第抗菌頑藥物進(jìn)行落細(xì)菌耐藥向性監(jiān)密測(cè)為抗斧菌藥物劍的管可理和新藥炒的開(kāi)偷發(fā)研究話提供材參考以下悼情況挑不需計(jì)要做狡藥敏額測(cè)定已知傲某些汪抗菌核藥物工對(duì)某稀種細(xì)湊菌有某良好陰的抗自菌作提用，坊而且脖很少舌有耐謝藥菌納株存懂在，癥例如繭溶血嶼性鏈匠球菌腿和腦隆膜炎堤球菌可能巴是污獎(jiǎng)染菌楊而不喘是引千起發(fā)舅病的盤真正司病原姑菌對(duì)一憶些營(yíng)左養(yǎng)要謊求較贏高，問(wèn)不易疼生長(zhǎng)題的細(xì)銹菌，證一般疑也不效做常豆規(guī)藥遙敏測(cè)景定，舟例如畫(huà)淋球典菌和夸流感發(fā)桿菌臨床等實(shí)驗(yàn)繭室標(biāo)海準(zhǔn)化后協(xié)會(huì)偵（CL清SI，樸以前課稱NC杠CL累S）國(guó)際妹性的殿、學(xué)被科間禽的、斤非盈換利性掀的、勢(shì)制定霜標(biāo)準(zhǔn)啄的教越育組扮織促使?fàn)钊藗兪虒?duì)標(biāo)尺準(zhǔn)和剝指南沾達(dá)成袖共識(shí)粱并促?gòu)N進(jìn)其帳在醫(yī)限療保吉健系桃統(tǒng)內(nèi)璃的應(yīng)賽用在為編臨床茄試驗(yàn)膀與相富關(guān)的乎醫(yī)療蘭問(wèn)題福制定尚標(biāo)準(zhǔn)肚與指萍南時(shí)憤，CL泄SI實(shí)施鋪了它腦所特正有的悠達(dá)成報(bào)一致壩的過(guò)字程，電因而冠得到前全世降界的掌認(rèn)可現(xiàn)國(guó)思內(nèi)的鈔藥敏侍檢測(cè)喂也采天用此臘標(biāo)準(zhǔn)常用績(jī)的藥稀敏測(cè)賤定方恒法稀釋匙法優(yōu)點(diǎn)加：可握以精確測(cè)得津藥物弊最低塔抑菌所濃度MI刊C擴(kuò)散銹法（紙痕片法?。┎僮鏖W較簡(jiǎn)鏡單，搞所費(fèi)流材料室、人簡(jiǎn)力和況時(shí)間迅都較偶少，論臨床懲使用最廣箏泛E舍t(yī)e盟st在瓊凳脂擴(kuò)飽散法妹的基扣礎(chǔ)上絨改良留而成主要源用于寧營(yíng)養(yǎng)配要求泡高、逆生長(zhǎng)擊緩慢丙或需倉(cāng)特殊殿培養(yǎng)策條件搶的病憐原菌側(cè)的藥享敏檢稀測(cè)，伍但價(jià)赴格較摸高為婦其缺垮點(diǎn)自動(dòng)素化藥溝敏測(cè)蹈定儀快速字，重昂復(fù)性劑好，鉆節(jié)省叔人力美，價(jià)拍格昂夠貴紙片忠法藥荒敏試衫驗(yàn)通常足臨床壘上測(cè)行定某纏細(xì)菌由對(duì)某鹿抗菌獵藥物詠的敏科感狀摘況（告即藥懇敏試望驗(yàn)）腎采用銅紙片眉法。手將含乖有規(guī)場(chǎng)定量翼的某石抗菌滾藥物孝紙片妻貼在襲涂布路規(guī)定屠濃度獻(xiàn)的某睡細(xì)菌仁的瓊續(xù)脂平旱皿上攤，過(guò)罰夜培押養(yǎng)后新，依哄據(jù)紙沸片外撒周的抑菌御圈大小嬌判定消某細(xì)戲菌對(duì)剪某抗趨菌藥婚物的唉敏感覽性（墊敏感違、中擠度敏見(jiàn)感、沫耐藥絞）。顛紙片殼法藥康敏必結(jié)須設(shè)謀立標(biāo)準(zhǔn)慕菌株作對(duì)零照，淋以判鞠斷試勾驗(yàn)結(jié)秤果的溫可靠踏性，紹該法共得不尼到最偵低抑熔菌濃紀(jì)度MI皆C數(shù)據(jù)紙片予法藥牧敏含有抗菌返藥物的紙擴(kuò)片紙片抱周圍揀出現(xiàn)抑菌花圈平板那表面隊(duì)涂布測(cè)試庸菌E-試驗(yàn)原理漂：基徹本同患擴(kuò)散造法，堂濃度首呈連紡續(xù)梯撐度的相抗菌丸藥物撓從塑滿料紙阻條中支向藥責(zé)敏瓊票脂中心擴(kuò)散集，在或試條瞇周圍飯檢測(cè)著菌的蝴生長(zhǎng)押被抑止制，賭從而爛形成掏透明咽的抑麻菌圈E-燃te抹st綜合削了稀衣釋法盈和擴(kuò)欲散法燙的原串理和紋特點(diǎn)直，直旨接定量測(cè)出衡藥物婆對(duì)測(cè)譽(yù)試菌得的最鉆低抑毒菌濃愿度（MI攔C）E-試驗(yàn)E-試驗(yàn)菌液減，藥雀敏平忠板同K-陪B法E-穿Te菊st條寬5m辭m，長(zhǎng)60端mm15絡(luò)0m漆m平皿輔貼6條90方mm平皿誕貼1條藥敏囑判斷育標(biāo)準(zhǔn)頂及臨溝床意械義高度幣敏感(S)常規(guī)序劑量覺(jué)用藥漫時(shí)達(dá)簡(jiǎn)到的書(shū)平均血藥艦濃度超過(guò)健對(duì)細(xì)下菌MI魄C的5倍以桂上中度乞敏感(I)常規(guī)蒙用藥增時(shí)達(dá)郊到的良平均處血藥另濃度扯相當(dāng)擁于或略高腥于對(duì)籠細(xì)菌鬧的MI兆C。對(duì)于腰毒性忙較小回的藥泥物，襖可適竟當(dāng)加煩大劑該量仍脖可望若獲得持臨床懂療效耐藥(R)藥物樸對(duì)某南一細(xì)課菌的MI鉤C高于拿治療博劑量違藥物騾在血加或體鵲液內(nèi)于可能芹達(dá)到岸的濃浪度；或細(xì)喝菌能摘產(chǎn)生暮滅活檔抗菌纖藥物虛的酶，則執(zhí)不論蒜其MI錫C值大伏小如震何，記仍應(yīng)充判定鼠該菌砌為耐姿藥（如巴產(chǎn)青贈(zèng)霉素層酶的絞金葡醬菌對(duì)耀青霉笨素耐控藥）藥敏凳判斷鹿標(biāo)準(zhǔn)籮及臨副床意菜義藥敏顛試驗(yàn)待主要依反映說(shuō)常規(guī)齒劑量逢下達(dá)拼到的濕血藥丑濃度忘能否存抑制/殺滅今致病飽菌(測(cè)試猴菌),并不拌能反幻玉映對(duì)所巷有器官憂、組灘織感細(xì)染的簡(jiǎn)療效藥敏譽(yù)結(jié)果楚與臨將床療業(yè)效的先符合罵率約80戰(zhàn)%聯(lián)合往用藥遷還需腫考慮煎達(dá)到冤協(xié)同漏、相趴加、違無(wú)關(guān)梢或拮屢抗的死結(jié)果病原雕診斷22.懸2勾.依據(jù)嗽感染臨床落表現(xiàn)渣特點(diǎn)優(yōu)判斷淚病原痰、餡膿、璃分泌嗓物、二便…性狀遷移怕性膿諸腫：承金葡斧萄、得化膿么鏈、接類桿率菌特殊辛癥候習(xí)群革蘭歪陽(yáng)性華菌感該染的潮臨床外毒爛素（剃蛋白齊質(zhì)、腥多肽挺）*發(fā)熱穗、高況熱及灶其毒濃性表行現(xiàn)（面紅、皮劈燕膚發(fā)奴燙張，心時(shí)率加槽快，脈洪后大、興奮等）*血講象：WB音C增高，中巧性↑*特袍殊性受表現(xiàn)不同總于革移蘭陰孫性桿讀菌內(nèi)茅毒素看反應(yīng):神萎、面豆色青灰、四肢厥冷、皮屯膚虎豹只紋、脈細(xì)意速、血壓窮下降甚休吸克、WB耽C與中坡性增岸高不輸明顯外毒底素的賺特殊兆表現(xiàn)白喉廚毒素坊心真肌炎盛、循膛環(huán)衰劇竭、慌周圍般神經(jīng)談麻痹破傷鏟風(fēng)毒滑素救肌痙慮攣搐典、抽稀、角之弓反爆張肉毒壁毒素獄肌嫩肉麻建痹腸毒旦素（家葡）扁嘔吐欄、腹槳瀉紅疹可毒素?fù)Q（鏈垮）紅荒斑炭疽怎毒素茶損到傷內(nèi)擊皮細(xì)視胞、費(fèi)出血挪、滲愛(ài)出↑對(duì)、皮膚盤壞死倉(cāng)、休穿克、DI消C金葡宜表皮耳溶解苗毒素敢大桶皰型獸天皰概瘡病原礙診斷32.剃3驅(qū).求助村于經(jīng)驗(yàn)錦療法感染帥部位換病增史特喬點(diǎn)臨床露特點(diǎn)罰可弱能致錄病原當(dāng)?shù)丶裟退幪}狀態(tài)補(bǔ)首選舊次選植方案常見(jiàn)膛泌尿縫系統(tǒng)區(qū)感染頸的經(jīng)戲驗(yàn)治享療急性腎盂腎炎輕度、門診病人腸桿菌科（多為大腸桿菌）、腸球菌口服FQAM/CL、口服頭孢、TMP/SMZ住院病人同上靜脈用氨芐西林＋慶大、三代頭孢、APpen、FQTC/CL、AM/SB、PIP/TZ、厄他培南急性單純性尿路感染腸桿菌科（大腸桿菌）、腐生葡萄球菌、腸球菌TMP/SMZ-DS、FQ口服頭孢、呋南妥因、多西環(huán)素、TMP、AM/SB、磷霉素STD危險(xiǎn)因素沙眼衣原體多西環(huán)素阿齊霉素復(fù)發(fā)（每年≥3次）所有以上兩項(xiàng)致病菌復(fù)發(fā)時(shí)TMP/SMZ長(zhǎng)期口服復(fù)雜性尿路感染導(dǎo)管、梗阻、反流、氮質(zhì)血癥、移植后腸桿菌科、綠膿桿菌、腸球菌氨芐西林＋慶大、PIP/TZ、IMP、MER靜脈用FQ、萬(wàn)古（陽(yáng)性球菌、青霉素過(guò)敏）無(wú)癥狀菌尿?qū)W齡前基于培養(yǎng)加藥敏孕婦陰性需氧桿菌、溶血鏈球菌前三月定期檢查，陽(yáng)性時(shí)予阿莫西林、呋喃妥因、口服頭孢、TMP/SMZ三天泌尿科介入，如導(dǎo)尿陰性需氧桿菌尿培養(yǎng)、然后MP/SMZ－DS三天尿常恰規(guī)與活中段遺尿培早養(yǎng)送晨令尿作排尿常雄規(guī)檢扒查規(guī)范姓送中依段尿芳培養(yǎng)值：外肌陰清億潔消部毒；覺(jué)取中裕段尿戀，防謎污染勇；消惡毒導(dǎo)嗎尿管堆，無(wú)塘菌注隆射器宿穿刺善抽尿限；菌丘落計(jì)敞數(shù)盡量仍在投集用抗餓菌藥劃前送遼尿檢爬和培餅養(yǎng)相關(guān)腹檢查＊對(duì)療瘦效不泡佳或法反復(fù)襲發(fā)作醒者更航需重筍視＊尿木路結(jié)您石、拼畸形算、腎布下垂有等＊鄰旋近組妖織器監(jiān)官疾逝患：宅便秘蛙或腹端瀉、董慢性蔥闌尾膏炎、胡慢性揮盆腔謎炎、金尿瘺凝等＊全范身因次素：撇糖尿職病、值免疫覺(jué)功能未不全襪、盆佳浴、黨房事勸等區(qū)分球上下頃尿路害感染腎區(qū)安疼痛炮、叩宅痛明型否發(fā)熱言程度貝、有爸無(wú)明坑顯畏謊寒特祥別寒輔戰(zhàn)明題顯等暢毒血闖癥膀胱稼刺激躺癥結(jié)石芬或畸景形、悔梗阻鍬部位以往先發(fā)作裝的診遙斷抗菌站治療辯療效汪及反椒復(fù)發(fā)亂作對(duì)斧腎功娛能的感影響誤等區(qū)分臉社區(qū)揭和醫(yī)澇院獲開(kāi)得性涉及居細(xì)菌炎品種蓮及其魯耐藥捆性不注同常見(jiàn)基致病佳菌大腸沸桿菌亦：占單純砍性尿脂感80％以邀上，探占復(fù)倦雜性羊尿感30裕—5槍0％腸球愁菌屬變形夸桿菌章屬銅綠末假單墓胞菌葡萄拖球菌展、念橡珠菌搞屬等大腸赴桿菌膀胱姻炎曲腎洞盂腎湖炎宜選韻：呋錯(cuò)喃妥嫌因、只氨芐-舒巴戀坦磷（杏氨丁必三醇近）阿莫-克拉動(dòng)維酸可選推：頭善孢4、6氟喹般諾酮選類復(fù)方啟磺胺歡二裁代、被三代慘頭孢氟喹土諾酮柔類腐生懇葡萄惕球菌膀胱燈炎袖腎穗盂腎佛炎宜選紫：頭賊孢4、6頭孢5、6可選投：磷奔（氨燃丁三狹醇）暗頭祥孢呋妹辛呋喃弄妥因腸球罪菌膀胱豪炎較腎行盂腎畏炎宜選睬：阿法莫西林氨芐偶西林可選上：呋喃妥此因萬(wàn)古罷、去甲萬(wàn)古騙霉素腎盂蜻腎炎宜選政可選克雷朗伯菌速屬顛二、沖三代王頭孢奧氟喹去諾酮罰類銅綠挪假單盯胞菌革環(huán)幸丙哌拉扛西林±他定嬸或哌歇酮氨基夜糖苷擔(dān)類歐﹢氨嗎基糖亭苷類念珠輕菌屬侄氟康寶唑吊兩性B療程單純子性下剖尿路枝感染慚一般3-冒-5天腎盂伙腎炎啊急性第發(fā)作鞋大多2周以灰上－4周腎盂程腎炎翁反復(fù)搖發(fā)作4-逃6周CA掀P與HA上PCA醬P：一碧般指預(yù)入院娛前或乞入院48小時(shí)極以內(nèi)發(fā)生臺(tái)的肺攝部炎辜癥HA闊P：住院48小時(shí)由以后撲出現(xiàn)昌的肺蛛部炎胃癥CA償P與HA滲P的發(fā)遮生率辟：7~硬8：1CA桑PCA馳P是社烈區(qū)獲蜓得性蠅感染狼最主茄要的晃感染剃，是灣導(dǎo)致存死亡資的重因要感先染性敗疾病美國(guó)奧每年愈有56姻0萬(wàn)人碗患CA牧P，17靠0萬(wàn)人嘩因此繼而住舍院。CA講P是第塔六位扇死亡畫(huà)的原呀因(約占14臺(tái)%)許多恨因CA虹P死亡統(tǒng)的病嶺人，曠不知宇其真蘿正致眠病菌,絕大嚴(yán)部分的治療謹(jǐn)為經(jīng)候驗(yàn)治葉療,早期逮及時(shí)熄正確柴選擇抗感勁染藥牛物是滅挽救咐病人禍生命徐的關(guān)稱鍵Na諒ti穩(wěn)on埋al鳥(niǎo)C仙en混te賤r吃fo旨r啞He變al偷th刃S燭ta烘ti架st移ic迫s誕(N剖CH釘S)歐V辟it要al午S扮ta品ti摔st裹ic橫s榨Sy嬸st猾em社區(qū)煩獲得讓性下肯呼吸笛道感逢染致仆病菌CA狐LR飛TI工s包括埋：急慢道性氣箏管/支氣劑管炎、慢支粗急性賣發(fā)作調(diào)、支蒸氣管蒸擴(kuò)張清繼發(fā)感染研、慢壯阻肺肯急性悶發(fā)作再、肺擁炎等其他爸致病柜菌包粉括:卡他耽莫拉館菌,推A組鏈嶼球菌,奈瑟稍氏腦袖膜炎昨球菌,不動(dòng)以桿菌中國(guó)CA運(yùn)P病原波學(xué)根據(jù)貧我國(guó)20菌00年對(duì)尿呼吸陡道感問(wèn)染的寄病原夜菌監(jiān)躍測(cè),主要跡致病研菌為佩：肺炎棚鏈球滋菌,流感臘嗜血財(cái)桿菌,卡他輛莫拉過(guò)菌中華陳醫(yī)學(xué)久會(huì)呼唉吸病終學(xué)分床會(huì)在20饅04年~2屢00羊5年最局新流晌調(diào)顯挺示:北京痕牽頭只的CA芹P主要拍致病蠟菌為膨：肺炎顯鏈球升菌(10拉.7憲%，其揮中PR右SP為2.怪9%),流感寧嗜血夜桿菌,支原揮體及巨衣原狹體單凈獨(dú)或幅混合仙感染梁比例快超過(guò)11含.7案%上海姨牽頭忘的CA林P主要奸致病悉菌為拖：肺炎臥鏈球呆菌(31遙%，其閱中PR佩SP為9.夠1%),流感撲嗜血丑桿菌,支原讓體及題衣原鼻體單拐獨(dú)或勻混合伴感染捏比例糊超過(guò)15這.6股%《社區(qū)摟獲得李性肺冬炎診腸斷和數(shù)治療少指南》不同人群常見(jiàn)病原體初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇青壯年、無(wú)基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等(1)青霉素類（青霉素、阿莫西林等）；(2)多烯環(huán)素（強(qiáng)力霉素）；(3)大環(huán)內(nèi)酯類；(4)第一代或第二代頭孢菌素；(5)呼吸喹諾酮類（如左氧氟沙星、莫西沙星等）老年人或有基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌(1)第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克洛等）單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；(2)β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；(3)呼吸喹諾酮類《社區(qū)治獲得真性肺久炎診怎斷和居治療器指南》不同人群常見(jiàn)病原體初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇需入院治療、但不必收住ICU的患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染（包括厭氧菌）、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等(1)靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；(2)靜脈注射呼吸喹諾酮類；(3)靜脈注射β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類(4)頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類不同人群常見(jiàn)病原體初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇需入住ICU的重癥患者A組：無(wú)銅綠假單孢菌感染危險(xiǎn)因素肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等(1)頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；(2)靜脈注射呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類；(3)靜脈注射β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；(4)厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類B組：有銅綠假單孢菌感染危險(xiǎn)因素A組常見(jiàn)病原體＋銅綠假單孢菌(1)具有抗假單孢菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗生（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑吧坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類，必要時(shí)還可同時(shí)聯(lián)用氨基糖苷類；(2)具有抗假單孢菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類；(3)靜脈注射環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類《社區(qū)婚獲得箏性肺且炎診勾斷和散治療詠指南》CA網(wǎng)P的抗提菌治旬療對(duì)CA凝P門診駁病人橋的經(jīng)戶驗(yàn)性厲治療眾，大趨多數(shù)萬(wàn)國(guó)家摩仍以青霉冤素類為首冒選，碗但美浙國(guó)等解則以漲紅霉嶄素類抽為首楚選中國(guó)遷耐青終霉素唐的肺亂炎球走菌較弟低（5%鴿~1寬5%），忍主張攏用青頸霉素掩類，臣但對(duì)內(nèi)疑為京非典奔型病俊原體冷感染驗(yàn)則主鈴張用揉大環(huán)露內(nèi)酯核類如果北存在耐藥鞋高危寬因素，推窄薦應(yīng)鮮用具司有抗劍肺炎獅鏈球獻(xiàn)菌活乎性的庭氟喹畜諾酮晨類（軟如左運(yùn)氧沙猶星）天或-內(nèi)酰舟胺類適加大涉環(huán)內(nèi)繡酯類醫(yī)院攝獲得號(hào)性肺炎醫(yī)院嚇獲得雁性肺攝炎是煎指患的者入利院時(shí)掠不存躺在、海也不冤處感即染潛廣伏期榆，而朗于入眾院48耐h后在醫(yī)懼院內(nèi)抹發(fā)生年的肺午炎，疊是醫(yī)急院獲譜得性賽感染鑒的重駐要組悅成部鵲分（23治%~嫌42對(duì)%）危重脈、免迎疫抑嬸制狀驅(qū)態(tài)及粒免疫睜力衰穴弱等敵病人勾，肺球部感纖染病敵死率慨達(dá)30拴%~鑒50側(cè)%穆魁功津、葵何權(quán)掏瀛膽主編《肺部該感染》北醫(yī)芒大協(xié)纖和醫(yī)滲大聯(lián)腎合出宇版社滅第篩一版P1恐18中華片醫(yī)學(xué)宅會(huì)呼奮吸病回學(xué)分夠會(huì)HA僻P分類輕中茫度HA處P：一般增狀態(tài)秘較好上，早眾發(fā)性更發(fā)病(入院≤5天、求機(jī)械唇通氣≤4天)，無(wú)箭高危帝因素態(tài)，生牽命體逼征穩(wěn)巷定，雁器官龜功能鑼無(wú)明庭顯異事常嚴(yán)重HA討P：1.意識(shí)稀障礙2.呼吸錦頻率>3絹0次/m春in3.博Pa么O2欺<6鈴0畫(huà)mm基H聯(lián)g，需行鴉機(jī)械愛(ài)通氣乖治療4.血壓<9帖0/嘆60滅m流m聽(tīng)Hg5.胸片梨顯示壤雙側(cè)純或多察肺葉羞受累饒，或野入院48錢h內(nèi)病植變擴(kuò)榆大≥50幫%6.少尿性：尿腿量<2廳0寄ml鴉/h，或<8搏0特ml糧/4石h，或急她性腎祖功能玩衰竭休需要概透析揚(yáng)治療晚發(fā)朽性發(fā)籮病(入院>5天、洗機(jī)械摧通氣>4天)和存榜在高攀危因衣素者鐘，即吊使不煤完全幟符合朵重癥敢肺炎適規(guī)定腹標(biāo)準(zhǔn)座，亦召視為關(guān)重癥非重滾癥HA猛P常見(jiàn)靈病原砍體：腸悔桿菌貓科細(xì)村菌、奔流感濱嗜血東桿菌栗、肺門炎鏈刻球菌掙、甲耳氧西惕林敏牛感金召黃色炸葡萄御球菌(M彎SS伶A)等抗菌輩藥物生選擇：頭孢煉菌素（二鐵代頭拼孢菌醫(yī)素或獄三代指不針歇對(duì)假兵單孢魚(yú)菌的煮頭孢堡菌素)是首馬選，著也可炒以選彼擇β內(nèi)酰稱胺類/β內(nèi)酰嘴胺酶拒抑制蔽劑；青餐霉素縱過(guò)敏景者選粘用氟喹顛諾酮先類或林喚可霉露素聯(lián)憂合氨顯曲南嚴(yán)重HA文P常見(jiàn)蒸病原萄體：銅綠幫假單籠胞菌帶、耐徐甲氧勉西林掠金黃輪色葡勉萄球級(jí)菌(M扇RS膨A)、不動(dòng)羨桿菌絡(luò)、腸王桿菌繭屬細(xì)察菌、賽厭氧寸菌抗菌歪藥物亞選擇傍：喹諾冤酮類亞或氨善基糖膏苷類富聯(lián)合卡下列粉藥物嘩之一徒：抗假值單胞焦菌的神青霉團(tuán)素:哌拉復(fù)西林持等β內(nèi)酰且胺類/β內(nèi)酰開(kāi)胺酶伙抑制康劑頭孢搖他啶瓶或頭黨孢哌嫂酮碳青擁霉烯腫類:美羅械培南研、亞御胺培務(wù)南等必要兄時(shí)聯(lián)伸合萬(wàn)甚古霉桃素(針對(duì)MR攤SA冰)術(shù)后攝腹腔救感染克的抗須菌治穴療膽道年感染蹄：大唇腸桿泡菌等腸桿蔑菌科誘細(xì)菌、腸放球菌訴屬類桿狀菌屬、梭菌躺屬宜選氧：三奇代頭挽孢＋評(píng)甲硝貼唑幼氨芐輛（哌積拉）骨西林舊＋氨澇基糖促苷類廣＋甲健硝唑可選遵：氟幅喹諾逝酮類晴＋甲遣硝唑草酶抑析制劑紐奉復(fù)合沉劑，虎碳青零霉烯蝦類術(shù)后腐腹腔品感染火的抗蛋菌治經(jīng)療肝膿全腫：欣大腸跳桿菌關(guān)等腸跪桿菌肢科細(xì)陵菌、唯腸球攀菌屬琴、類苗桿菌歷屬宜選譯：三諒代頭祝孢＋甲硝雅唑氨芐刃（哌騰拉）勻西林遙＋氨四基糖牲苷類攤＋甲硝乘唑可選揀：氟探喹諾棋酮類淚＋甲硝碑唑甲硝浙唑＋酶關(guān)抑制杠劑復(fù)烏合劑奴或碳示青霉治烯類術(shù)后鮮腹腔套感染洪的抗事菌治疑療繼發(fā)盞性腹嗓膜炎索：大回腸桿邁菌等醋腸桿族菌科顆細(xì)菌沫、腸同球菌齊屬、拾類桿鄙菌屬標(biāo)、銅綠廚假單甲胞菌宜選賀：三歪代或四代頭孢謠＋甲黃硝唑可選貧：氟熄喹諾席酮類章＋甲賴硝唑懲酶抑笛制劑唯復(fù)合料劑、辜碳青歌霉烯巖類碳青組霉烯曉類亞胺培窩南美羅盯培南帕尼藥培南泰能Me裙ro襯pe括ne慕m克倍寧Im衰ip虹en小em比阿重培南Pa挖ni掩pe輕neBi坦ap武en璃emG+瓜+緞+歸+~銷++++見(jiàn)~+核++腸桿狠菌科++翼+++忠++++鋸~+勢(shì)++霞+綠膿桿菌++針~+健++++種+++厭氧澇菌++驗(yàn)+桿++鄙+席+艷++對(duì)去氫肽蓮酶俱不增穩(wěn)兼穩(wěn)著定尚穩(wěn)穩(wěn)定侄性中樞毒性++++碳青驢霉素謊類主擁要適士應(yīng)證產(chǎn)ES除BL鈔s多重困耐藥鬼菌嚴(yán)店重感晴染需氧袖菌與厘厭氧嚼菌的物混合械感染確，腹柏腔、豪盆腔牧感染織等不明嚴(yán)致病盈菌所躲致的偏免疫老缺陷糊者嚴(yán)衛(wèi)重感越染、太院內(nèi)險(xiǎn)感染優(yōu)力迫新力百汀努特美抄汀襪舒謠普深特治星腸桿衣菌科++抖+滋+數(shù)++～++夜+益+頭++廢+暑+～++胞+綠膿、品沙雷++～++窯+++街+++～++熔+不動(dòng)忙桿菌音腸球壩菌++尊++動(dòng)++～++柔+++血+嗜麥陵芽窄械食單胞親菌++替+++糧+中樞恨感染+涉+氨芐晌西林阿莫錢西林替卡嫁西林兵頭戲孢哌鹽酮莫哌拉西蓬林舒巴坦克拉窄維酸銳克拉石維酸舒巴鵝坦三唑念巴坦酶抑械制劑殃復(fù)合巴劑酶抑慈制劑塌復(fù)合評(píng)劑適熄應(yīng)證1.革蘭荷陰性占桿菌束產(chǎn)酶辰株、耐藥華株包括屆部分活產(chǎn)ES迎BL均S菌株蘆、非掌發(fā)酵朽菌所葡致各豈種感叛染，赴主要蒼為嚴(yán)柿重感斬染、漂院內(nèi)啟感染趁、免慎疫缺努陷者塌感染提。2.混合廢感染：G+與G－，關(guān)需氧房誠(chéng)菌與姑厭氧嗽菌混錄合感僻染、丈包括擱腹腔伯、盆靠腔、逗口腔掀感染3.不宜鍛選用犁氟喹買諾酮貸類、族氨基營(yíng)糖苷硬類、尿甲硝艦唑等堵藥的姻人群發(fā)發(fā)生掉的革羨蘭陰偶性桿翅菌為螞主的及耐藥最感染狠，嚴(yán)化重感廊染國(guó)內(nèi)成產(chǎn)ES茶BL伐S菌株豬多,可適當(dāng)稿減少青霉核素類、頭沾孢類逃的應(yīng)姓用,多些搭選用酶抑辛制劑治復(fù)合辱劑、頭霉挽素頭霉羽素二代將頭孢+抗厭所氧菌頭孢尸西丁Ce泛fo表xi屈ti示n頭孢把美唑Ce墻fm齊et辦az蜓ol煎e(cuò)頭孢汽替坦Ce構(gòu)fo佛te銜ta池n頭孢寬拉宗Ce鏡fb娛up濃er面az董on造e頭孢畢咪諾Ce典fm介in捎ox①需粘氧菌禍與厭攀氧菌絡(luò)混合灶感染②產(chǎn)ES勺BL沒(méi)S菌株感染免疫疤缺陷烏者感逆染常鍵見(jiàn)病牽原疾病頁(yè)免像疫缺畜陷薄病原再障寶，急變性白雖血病慈中性門粒細(xì)雅胞減統(tǒng)低G-：腸桿托菌科昨、綠董膿自身鍛免疫獎(jiǎng)病、僑腫瘤G+：葡化療立、膠鄭原病軋真趙菌器官其移植鑒、淋肆巴瘤細(xì)胞臭免疫妻缺陷李斯哄德菌腫瘤居化療胞內(nèi)瘦病原（軍胳團(tuán)菌芳、弓形體羅、結(jié)具核桿輔菌與魯其他分枝書(shū)桿菌析、麻向風(fēng)桿亞菌等暖）真菌姓、病研毒（骨水痘治皰疹病毒廚、巨絞細(xì)胞鉤病毒超等）免疫乳缺陷李者感挽染常蜻見(jiàn)病獸原疾病傾免稀疫缺涉陷甲病原補(bǔ)體平缺乏戲癥，今丙球體液赤免疫詠缺陷具莢膜此細(xì)菌（肺乞炎球籃菌、枝流蛋白習(xí)減低蠟、多藝發(fā)性薪感充桿菌治、腦攻膜炎下球菌夠等）骨髓制瘤、性脾切臉除、實(shí)體峰瘤亞腫陳瘤致宏空腔陳臟器撐阻塞勢(shì)局鉛部器縣官感手染靜脈漢導(dǎo)管版、腦直室導(dǎo)寶管沸皮各膚粘狹膜屏雅障破撤壞扯葡、削鄰近僅器官賭寄殖賤菌治療壺原則*盡早授開(kāi)始萄經(jīng)驗(yàn)蠶治療*根頃據(jù)病線原選賭藥，昌規(guī)范午送培蝦養(yǎng)*宜埋選殺麻菌劑鎖，感討染部漆位達(dá)保有效顛濃度北、毒喬性低*足參量，寇靜脈轟給藥*免眠疫缺乒陷糾狹正傳統(tǒng)炮經(jīng)驗(yàn)堤療法抗綠傾膿-內(nèi)酰歷胺類+氨基瘡糖苷榨類抗綠績(jī)膿的-內(nèi)酰沫胺+仇-內(nèi)酰愿胺抑戰(zhàn)制劑糧或其啦他-內(nèi)酰難胺類單藥這，非細(xì)綢菌感伸染（羅抗病營(yíng)毒、改抗真旋菌等姥）現(xiàn)行色經(jīng)驗(yàn)里療法病情嚼用稀藥中性騾粒細(xì)督胞<5迅00誰(shuí)×1寺06/L哌拉芝（或宵他定蛛）+阿米旁卡星中性術(shù)粒細(xì)手胞低李：>6孝0y，青過(guò)紛敏毯萬(wàn)昏古+氨曲驚南血肌止酐異抵常高因哌裳拉+頭孢前他定第8顱神衰經(jīng)損念害中性希粒細(xì)檢胞>5嶺00趕×問(wèn)106病情裕穩(wěn)苯唑蔬（鄰商氯、奴頭孢）+阿米草卡星頭孢約他定亞胺鑰培南彌漫鍵性肺信浸潤(rùn)SM謹(jǐn)Z—粘TM珍P多發(fā)店性實(shí)解變套大閥環(huán)內(nèi)塘酯導(dǎo)管裝感染次萬(wàn)古嚴(yán)重防腹瀉趕、腹亦部明浸顯癥環(huán)狀均甲耽硝唑廣譜刷抗生架素正摸規(guī)使肅用無(wú)陶效憑加挽兩性B，脂質(zhì)流體預(yù)防臣措施嚴(yán)格徐控制掏創(chuàng)傷晚性診約治措震施魂操作哪前后瓦短期膊抗菌僵藥環(huán)境乎嚴(yán)密萍消毒漿層竭流室剛隔離圾（WB娛C搭<1綁00棍0）隔離孕效果聞不佳烤時(shí)口膛服抗陷菌藥蛙預(yù)防預(yù)防娃用藥迎特吳定情盈況時(shí)成口服狐新、婦巴龍師、SM赤Z-TM朵P制霉約菌素斧、甲信硝唑調(diào)整顆免疫次功能仁免投疫球倆蛋白聲、轉(zhuǎn)芒移因母子、穗中性盲粒細(xì)胞菌啄苗等“理旦想”抗菌贈(zèng)方案抗菌窮作用晨獨(dú)特在感金染部裳位藥肯物濃樂(lè)度足亂夠高對(duì)患鍛者安因全具獨(dú)賄特特鐘點(diǎn)的牽抗菌襪藥耐藥錘革蘭尋陽(yáng)性媽菌萬(wàn)古別霉素叛替考紅拉寧美夫劑西地提酸MR稅SA鼓,M灑RC諒NS利福木平磷二甲綿胺四浪環(huán)素利奈哲唑酮產(chǎn)ES嘴BL革蘭刻陰性己菌恒碳扇青霉態(tài)烯類贏酶瞇抑制想劑復(fù)雜合劑稼頭濤霉素耐慶赤大革轎蘭陰宅性菌禮異帕小米星命、阿度米卡從星、鞏奈替辨米星嗜麥卵芽窄腰食單關(guān)胞菌究特美苦汀、譯舒普社深、樸氟喹輩諾酮麗類泛耐岸藥菌絮（PD怎R）捐多粘傅菌素感染項(xiàng)變化G-(7臺(tái)1%)腸桿傷菌科耐藥產(chǎn)ES逝BL厚s增加葡萄出糖非發(fā)吃酵菌耐藥稈增加(綠膿誦、不教動(dòng)、告產(chǎn)堿…)G＋(2卡9％)耐藥鋸葡(MR暈SA宴M亡RS究E)，PI袍SP哥,腸球菌混合雁感染佛多真菌六增加MR瞧SA葡萄耕球菌罷感染謝的藥富物選傻擇首選注可選不產(chǎn)咽酶胳青G紅、班林可北、一代和頭孢產(chǎn)酶必耐暫酶青仗紅、一代穿頭孢、萬(wàn)古耐甲寧氧西倒林萬(wàn)古替考行拉寧、夫西持地酸(M霧RS臭A,律M篇RS孤E)去甲萬(wàn)SM駐Z-屑TM榜P、利奈殊唑胺古利福鄰平(合用),磷，腹四VR直S利奈萄唑胺主要穩(wěn)抗G+菌藥慮物比故較萬(wàn)古芳霉素但去案甲萬(wàn)量古齡替與考拉托寧翅夫緊西地勸酸抗菌G+菌作猾用配強(qiáng)椒相似圓相似端，對(duì)騙對(duì)MR舍SA更強(qiáng)凝固蘋酶（-）懂對(duì)其容他稍瀉差葡稍燒差耐藥少少已出霜現(xiàn)羽單燦用，單易產(chǎn)叮生入CS鋤F可透屠過(guò)可透貸過(guò)少奴少T1日/2（h）6語(yǔ)6吳47毀1角4毒性舍耳幻玉腎夾相似恥、紅唉低牲、局勵(lì)部痛守低驕微人綜盆合癥TD滴M必要工時(shí)魔必妄要時(shí)不需敏不需給藥當(dāng)途徑Ⅴ嶄Ⅴ鳥(niǎo)Ⅴ.I替M.Ⅴ.日PO酸.外用利奈廢唑胺Li姐ne幼zo舅li規(guī)d噁唑蘭烷酮址類合悔成抗某菌藥鬼屬抑蹄菌劑主要毅對(duì)MS齊S、MR賽S、腸仍球菌相屬，踩包括屯耐萬(wàn)察古菌滲株，憂耐藥拜肺炎夸球菌頓具良江好抗勉菌作次用,注視坊細(xì)菌羞耐藥作用坡于核發(fā)糖體50醒S亞基籌，濃盜度依批賴性口服憤全吸迫收主要令用于耐萬(wàn)債古的洽葡萄擺球菌拉，腸塵球菌觸感染及難以膏承受急萬(wàn)古悠的嚴(yán)帽重感退染(菌血奶癥、院內(nèi)定肺炎、復(fù)雜鄰性皮歉膚軟沫組織葡感染嫁等)產(chǎn)ES雀BL交s菌大僻問(wèn)題中國(guó)鋒產(chǎn)ES漂BL服s菌耐江藥問(wèn)宇題形害式嚴(yán)縣峻20死08鞏5膽6.胃2%遞,積43幫.6本%20頓09陪5畝6.箏5%沙,摔41濁.4脈%導(dǎo)致觀耐藥母增長(zhǎng)埋原因:大量茅使用殲對(duì)β-內(nèi)酰收胺酶浪不穩(wěn)抬定的債頭孢央類腸桿漢菌科呼產(chǎn)ES淡BL私s比例20甘09大腸把桿菌56郵.5正%肺桿41惜.4逗%奇異猜變形16袋.0商%ES誘BLS感染菠的用弄藥*碳青霉偶烯類*席酶抑制沿劑復(fù)療合劑賓（含披克拉條維酸雀、他赤唑巴待坦）*想頭霉素郵類*羽三抵、四代頭語(yǔ)孢不蹦確切非發(fā)命酵菌單是醫(yī)蠶院感叉染重桂要病勿菌57損0265挨0251依5250巧8948猶0555計(jì)1571緊0193導(dǎo)9597露2511護(hù)60聞625填18膀440唐.1浙%33按.6累0%33支.7燒0%32市.2右0%28此.6策0%30臺(tái)%28米%23倘%23輪.6蹲0%25愛(ài).6脊0%25砍.1年0%5%10唉%15沙%20蜻%25低%30燦%35道%40菊%19抗9119占9219熟9319騰9419鴨9519僚9619茶9719使9819義9920束0020咱0814沃6116眠3212騎1511英7113呈6916討6120雕2830蔑2832倘7339獵0510混31西9革蘭需陰性棗桿菌(株數(shù))非發(fā)睜酵菌(株數(shù))汪復(fù)準(zhǔn)，等.中國(guó)微抗感邊染化麗療雜擇志.非發(fā)覽酵菌興的耐縱藥率綠膿不動(dòng)伯克霍爾德嗜麥芽哌拉/三唑替卡/克拉阿米卡星環(huán)丙SMZ/TMP24.141.114.823.9－58.5－49.463.0－13.9－－－16.8－－－－13.2

非發(fā)擾酵菌偉的耐痕藥率綠膿不動(dòng)伯克霍爾德嗜麥芽吡肟他定哌酮氨芐/舒哌酮/舒30.519.720.329.1—18.250.057.756.2－49.023.6

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11.1－－－－－－－－15.1

亞胺襖培南20濁10年上獅海腫縫瘤醫(yī)所院18義79株臨唱床分互離菌照中浙排名迅前10位細(xì)燙菌細(xì)菌株數(shù)量百分率排名銅綠假單胞菌36219.3%1鮑曼不動(dòng)桿菌19610.4%2大腸埃希菌19210.2%3白色念球菌1668.8%4嗜麥芽窄食單胞菌（黃單胞菌）1548.2%5耐甲氧西林凝固酶陽(yáng)性葡萄球菌1115.9%6耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌1105.8%7肺炎克雷伯菌975.2%8糞腸球菌（D群）754.0%9熱帶念球菌482.6%108420搖10年腫瘤醫(yī)院銅綠掏假單昨胞菌游對(duì)抗近菌藥肯敏感\(zhòng)中介\耐藥8520隊(duì)10年腫瘤醫(yī)院大腸極埃希予菌對(duì)胞抗菌堆藥敏場(chǎng)感\(zhòng)中介\耐藥8620河10年腫瘤醫(yī)院肺炎暮克雷夸伯菌險(xiǎn)對(duì)抗美菌藥死敏感\(zhòng)中介\耐藥8720皇10年腫瘤醫(yī)院陰溝狐腸桿減菌對(duì)木抗菌低藥敏雜感\(zhòng)中介\耐藥8820跑10年腫瘤醫(yī)院鮑曼礎(chǔ)不動(dòng)獲桿菌縣對(duì)抗勞菌藥戒敏感\(zhòng)中介\耐藥8920刃10年腫瘤醫(yī)院嗜麥耀芽窄除食單銷胞菌顧對(duì)抗吸菌藥牙敏感\(zhòng)中介\耐藥9020社10年腫瘤醫(yī)院金黃勵(lì)色葡甚萄球鐵菌對(duì)袖抗菌逝藥敏傾感\(zhòng)中介\耐藥9120伴10年腫瘤醫(yī)院耐甲倉(cāng)氧西筋林葡驚萄球炎菌對(duì)牙抗菌蓮藥敏咸感\(zhòng)中介\耐藥9220鋼10年腫瘤醫(yī)院屎腸形球菌房誠(chéng)對(duì)抗矮菌藥遼敏感\(zhòng)中介\耐藥9320范10年腫瘤醫(yī)院糞腸惡球菌凝對(duì)抗供菌藥啄敏感\(zhòng)中介\耐藥94病例龍介紹患者桐，男鬼，73歲。準(zhǔn)因反版復(fù)頭況暈14小時(shí)柔，伴意識(shí)文障礙3小時(shí)淺于20賊10年4月25日23：00來(lái)院非就診唐。查體紅：嗜睡狀態(tài)涼，呼屠吸尚錯(cuò)平，受呼之掌能睜背眼，失語(yǔ)。體倚溫36家.8甩C，HR晌80次/分，Bp持13避0/擾80遭mm貧Hg。右初側(cè)鼻唇飄溝變戴淺，伸舌洋不配徑合。頸堅(jiān)軟，圾無(wú)強(qiáng)秩直,頸靜超脈無(wú)狀充盈簡(jiǎn)。胸滅廓無(wú)盲畸形,雙肺導(dǎo)呼吸天音粗等，未井及明舞顯干授濕啰興音。瓣心律損絕對(duì)蘆不齊納，未待及異顫常病譯理性故雜音幕。腹減軟，錫無(wú)壓索痛，宿肝睥奸肋下貓未及獻(xiàn)腫大救。雙舒下肢侄不腫庫(kù)，四明肢肌臘力檢業(yè)查不日配合嚴(yán)（左布側(cè)肢御體可壞及自淡主活厚動(dòng)，酬右側(cè)吸肢體鏟肌力無(wú)自榨主活箏動(dòng)），勁右側(cè)背肢體彈肌張稀力稍倆高，右側(cè)崗巴氏僅征陽(yáng)穗性。既往穗患者貿(mào)有冠缺心病娛（缺跟血性洽心肌蔽病型槳）、掩房顫劑、高課血壓津病3級(jí)（賊極高著危險(xiǎn)經(jīng)組）環(huán)、2型糖坐尿病憲、慢窯性腎汗功能饒不全鼓（代枯償期援）、廣慢支因史病例襖介紹實(shí)驗(yàn)蒜室檢搶查：守尿素氮13藝.4遺mm購(gòu)ol跪/L，肌慮酐12冠6u橋mo裂l/竹L；入院象后即堤刻行陽(yáng)頭顱CT：雙旬側(cè)基錄底節(jié)精區(qū)數(shù)找枚腔北隙性葡腦梗相塞，搬老年麻性腦天改變顆；2天后（4/休27）復(fù)伯查：訓(xùn)左側(cè)合丘腦桃及內(nèi)繁囊后針肢腦昂梗塞魂，為新出緊現(xiàn)病國(guó)灶，雙寨側(cè)基豆底節(jié)汪區(qū)數(shù)孫枚腔既隙性腫腦梗租塞，煙老年誕性腦烈改變儲(chǔ)；4/糠27胸片:兩肺廊慢支揚(yáng)改變,心影扒增大毀。入院掃診斷最：腦書(shū)梗塞鉆；冠陣心病量（缺蠢血性寶心肌萬(wàn)病型返），忽房顫無(wú)；高裹血壓萄病3級(jí)，慌極高信危險(xiǎn)茂組；2型糖汪尿病設(shè)；慢汗性腎寒功能鴨不全過(guò)（代另償期風(fēng)）；遺慢支,急性妖發(fā)作茫期。病例辛介紹診療掩經(jīng)過(guò)游：入院撫后即這予以園告病危，加普強(qiáng)各氏項(xiàng)監(jiān)擠護(hù)（撈包括荒生命晨體征矩、心塊電監(jiān)傘護(hù)、增出入同量及鏡血糖茫、血特電解斃質(zhì)、洲酸堿捉平衡共、腎箏功能明等血災(zāi)生化自監(jiān)測(cè)你），襯并予掙以各欄項(xiàng)積廈極搶狼救治槍療（嫁活血真化瘀求、抗施凝、拘抗血肝小板喜聚集層、營(yíng)蔥養(yǎng)腦眉細(xì)胞劍、抑殖制腦開(kāi)水腫樓、改巾善微診循環(huán)砌、穩(wěn)盞定斑判塊、缺營(yíng)養(yǎng)盒支持傳等）筆?；嫉跽哂?月26日起匠出現(xiàn)子昏迷停、咳槳嗽咯夾痰、梢無(wú)自透主排鹿痰能融力伴發(fā)熱（T3帝8.蘇4℃），合予以益抗感隔染（美羅忽培南0.鴨5q的8h）、濫加強(qiáng)劃護(hù)理松、定肚時(shí)負(fù)絨壓吸測(cè)引器講吸痰叔。4月27日夜磚間咳預(yù)嗽咯撐痰加蒜重、學(xué)張口妥呼吸情、體壞溫上牛升至39貼.2臂℃。4月28日凌學(xué)晨加邪用磷霉污素。當(dāng)密日患概者咳境嗽咯風(fēng)痰氣米急有戲好轉(zhuǎn)償、熱弄退、錯(cuò)神志尺轉(zhuǎn)為手嗜睡雙狀態(tài)服。5月2日因曾病情割平穩(wěn)捐而停尚用美陣羅培邊南和夕磷霉和素，鞋改頭啟孢他麻定多重微耐藥獻(xiàn)鮑氏夫不動(dòng)薦桿菌局肺炎5月6日起隱患者村又出捐現(xiàn)咳松嗽咯軟痰加憑重伴學(xué)氣急魔、發(fā)趁熱（T3狐8.奴6℃），叫之后垃多次店痰培籍養(yǎng)見(jiàn)鮑氏攻不動(dòng)浸桿菌：5/哀8鮑氏膀不動(dòng)墳桿菌劫對(duì)亞見(jiàn)胺培踩南、糧美羅畜培南鋤敏感厲，對(duì)撒頭孢嚼哌酮欄－舒廟巴坦消、環(huán)眼丙沙餃星等難皆耐菌藥）MD釣R；5/律10鮑氏網(wǎng)不動(dòng)勁桿菌勤對(duì)亞忽胺培殃南、斥頭孢診哌酮驢－舒簽巴坦先敏感煮，對(duì)才美羅還培南碼中敏茂，環(huán)李丙沙陣星等漿耐藥火）；5/讀13鮑氏敲不動(dòng)予桿菌扶對(duì)頭郊孢哌陰酮－斥舒巴夢(mèng)坦中壟敏，釘對(duì)亞京胺培貧南、猴美羅趁培南塘、環(huán)儀丙沙折星等喚耐藥駐）；5/漁17鮑氏否不動(dòng)姐桿菌懇對(duì)頭半孢哌吵酮－溜舒巴罪坦中妨敏，佩余皆妄耐藥?。?。5月6日停給頭孢姜他定鋪、改用美羅厲培南0.模5q俊8h靜滴給，但信療效擊不佳蘭。5/緩15血常特規(guī)示血WB膚C13榜.6×1012/L、N91謠.2%，當(dāng)輛日停刃美羅院培南引、改填為頭孢睜哌酮霸－舒淋巴坦3.假0q洲12郊h靜滴隆，癥仇狀仍域無(wú)明桶顯好厭轉(zhuǎn)，超并出連現(xiàn)意毫識(shí)障貌礙加烤重呈役淺－另深昏蹦迷狀載態(tài)，火張口縣呼吸爹、高塵熱39便.4有℃。5/維18血?dú)獾谭治鲐?zé)示2型呼槐吸衰普竭（PO250霉mm欲Hg牌,股PC念O253滾mm新Hg）,予以恰持續(xù)卵無(wú)創(chuàng)顛呼吸劣機(jī)輔鍛助呼賢吸，漿并加浩用靜瞧滴環(huán)丙繼沙星0.旗3q填d抗感洽染，晚次日客起患離者病芽情明島顯好污轉(zhuǎn)，鋒咳嗽恒、咯蛙痰、躺氣急駁、發(fā)所熱、對(duì)意識(shí)刻障礙雄好轉(zhuǎn)采，血充氣分證析示挨呼吸衫衰竭喘糾正蘋，血?jiǎng)ΤＲ?guī)際漸趨剝于正盒常，族痰培干養(yǎng)示嗽多重宰耐藥闖鮑氏努不動(dòng)瓶桿菌轉(zhuǎn)陰。鮑曼壓不動(dòng)藏桿菌請(qǐng)所致稻的感賊染鮑曼給不動(dòng)情桿菌鏡是有察危險(xiǎn)寨因素費(fèi)患者笛發(fā)生波嚴(yán)重趙感染絞的常巴見(jiàn)院惱內(nèi)致侄病菌非，屬醫(yī)非發(fā)睡酵革滲蘭陰戶性桿立菌，室多為據(jù)多重士耐藥比菌，妥甚至魯為泛京耐藥要菌據(jù)遭國(guó)內(nèi)架文獻(xiàn)宏報(bào)道糊，泛閃耐藥推鮑曼姑不動(dòng)芳桿菌噴所致遷感染斤最多得見(jiàn)于沸肺部像，其塔次有輸泌尿啟系，睬傷口尚，膽藝道、女胸腔全、腹促腔等滅處。篇大多湯患者反有高芝齡、結(jié)住院敏時(shí)間躍長(zhǎng)、母或合說(shuō)并多儀種基喇礎(chǔ)疾擺病（剛腦血較管、踢肺部擺疾患撒、糖執(zhí)尿病城、惡袋性腫眼瘤等莖）、萌器官澇衰竭愿、機(jī)壓械通商氣、享氣管顯切開(kāi)和、中括心靜寇脈置引管、扮血透與等除了修必要華的外票科處怨理、廉引流射、基膜礎(chǔ)疾喚病治營(yíng)療，藍(lán)及時(shí)它拔管家等措博施外伯，可溜根據(jù)啟藥敏寶選用煎有效抖的抗伏菌藥社物有頭孢脾哌酮/舒巴改坦＋米諾印環(huán)素，其撿次選誼亞胺褲培南跟等碳青尿霉烯渡類或加阿柱米卡辦星、氨芐謎西林/舒巴從坦、中頭孢查哌酮/舒巴專坦＋竊左氧經(jīng)氟沙亭星等。也婦可以耐抗銅牌綠假棚單胞暈菌青如霉素旗或抗印銅綠嫩假單黎胞菌街第三晌、四融代頭擔(dān)孢菌破素＋撿抗銅跡綠假師單胞爆菌氨介基糖儲(chǔ)苷類兩，氟文喹諾暮酮類浪＋氨猛基糖左苷類獸，多粘那菌素B或E，亞電胺培溜南＋匙多粘禽菌素扣＋利鋼福平劃，美沒(méi)羅培軟南±舒巴察坦。緊國(guó)外魚(yú)還有筍選用崇替加剛環(huán)素泛耐傍藥菌霜株所墨致感池染近年弦來(lái)，謠在國(guó)塔內(nèi)某曲些大敗城市紀(jì)的教桌學(xué)醫(yī)拘院出哥現(xiàn)了路一些寺對(duì)常辛用抗定菌藥擴(kuò)都耐租藥的練菌株練，被竟稱為慕泛耐迷藥菌醒（PD殼R），依主要壺為綠彩膿假墳單胞蜓菌、值鮑曼撒不動(dòng)和桿菌遭、弗很氏檸技檬酸套桿菌件和肺使炎克脖雷伯眨菌。還這些脅菌株芝約占籌同類債菌中塌的0.扇3～5％，休一旦習(xí)引起常嚴(yán)重纏感染丑，有徹效的嶼抗菌存藥僅喝有多粘因菌素，或住采用徑藥敏料呈耐洗藥的緊抗菌考藥以聯(lián)合都用藥提高青抗菌算效果吳的辦盈法治筍療，領(lǐng)某些紙由PD蘆R所致途感染所的預(yù)餓后并銅不差銷，而泡某些唇病例少的預(yù)墳后不懇佳，遣已成間為臨潛床治罩療上適的難王題全世只界對(duì)PD盜R等概堪念至消今尚振無(wú)統(tǒng)課一的底定義例。通車常將綢對(duì)二享大類趕抗菌耳藥物山均耐鋸藥的落菌株繪稱為贏多重悲耐藥瞞菌（MD拐R）。冰有的柜專家萄則定樂(lè)義為撕：對(duì)棕第三抱、四澆代頭蘭孢、β－內(nèi)寸酰胺凳酶抑的制劑笛的復(fù)擔(dān)合劑凳、碳兼青霉?fàn)尴╊惣?、氟暴喹諾紫酮類喊和氨暗基糖喘苷類莊五類勻抗菌寄藥物繭僅剩續(xù)一類帶呈敏皇感的劉菌株生稱為MD目R;而對(duì)磨上述慈五類麗抗菌寄藥物幅全部級(jí)耐藥忽的稱錯(cuò)為PD召R。對(duì)疼所有商抗菌枕藥物常包括層多粘斗菌素印都耐隨藥的他則稱賠為極淺耐藥歡菌株負(fù)（XD冒R）。偷這些稿耐藥桃菌的牛出現(xiàn)碼再次失為我催們敲載起了叔警鐘儀，濫惜用抗慮菌藥械的惡常果必碰定是百面臨觀感染蛙而無(wú)善有效傻藥可遞用PD逮R一旦射引起號(hào)嚴(yán)重倍感染纏，有仆效的痰抗菌述藥僅乖有多粘禽菌素珠、替犬加環(huán)吊素,或采真用藥顆敏呈還耐藥殼的抗?jié)B菌藥成以聯(lián)合亭用藥提高五抗菌卵效果材的辦幫法治船療：妖酶抑平制劑拖復(fù)合福劑、有碳青楚霉烯燙類、失阿米哨卡星筋、利愈福平厘、氟深喹諾亞酮類某些陽(yáng)由PD愉R所致培感染按的預(yù)厚后并濟(jì)不差訴，而砍某些幅病例泄的預(yù)刺后不戴佳，走已成杜為臨絹床治耳療上奪的難診題用藥暫方案感染脂部位擇達(dá)有迫效濃霸度嚴(yán)重蚊感染藥物戰(zhàn)難以帝達(dá)到率部位唱的感德染組織較濃度骨劇克林饞、林坐可、不磷、豈氧氟料、依倡諾、愈環(huán)丙前列夠腺鼓氟喹準(zhǔn)諾酮手、紅影、SM維Z、TM張P、四膽汁圍大津環(huán)內(nèi)株酯、委林可屯、利返福、岡哌酮戀、曲言松嗓；慶大慌等、慌氨芐坑、哌賢拉漿膜齒腔布大多雁藥物萬(wàn)可入擺，除偵包裹頭積液薪或膿灶稠抗菌能藥在CS避F中的梯濃度腦膜貴無(wú)炎擴(kuò)癥時(shí)歲腦膜理炎時(shí)胡腦膜挽炎時(shí)CS寄F中濃歪度難貧測(cè)CS嗎F濃度>M婆IC紹CS洗F濃度≧MI隙C鳥(niǎo)CS注F濃度≦MI鍬C氯診青從鏈章芐星兇青SD氨芐,阿莫慶大籃林可TM悄P哌拉卡西林纖妥布散克熄林美洛賞