危重癥哮喘急性發(fā)作的機(jī)械通氣治療

危重癥哮喘急性發(fā)作的機(jī)械通氣治療第一頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五流行病學(xué)每年約有200萬哮喘患者因急性發(fā)作到急診室治療。2%~20％住院患者因危重哮喘急性發(fā)作入住ICU。入住ICU的患者中1/3需要機(jī)械通氣。第二頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五哮喘的發(fā)病率越來越高，但隨著治療手段的進(jìn)步，死亡率逐漸下降一項(xiàng)歷時16年的多中心研究顯示：哮喘病人的住院率由48/1000000（1996-1999年）上升至70.1/1000000（2005-2011），同時期30天死亡率由3.3%下降至1.5%。流行病學(xué)3ClinEpidemiol.2013Sep5;5:345-55.doi:10.2147/CLEP.S47679.第三頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五哮喘的分級持續(xù)有癥狀體力活動有限每天有癥狀影響活動和睡眠每周1次，但<每天1次頻繁≥每周1次>每個月2次，但<每周1次60%預(yù)計(jì)值變異率>30%60-80%預(yù)計(jì)值變異率>30%80%預(yù)計(jì)值變異率20-30%治療前哮喘病情嚴(yán)重程度分級癥狀夜間癥狀FEV1或峰流速重度持續(xù)（第4級）中度持續(xù)（第3級）輕度持續(xù)（第2級）間歇狀態(tài)（第1級）<每周1次，發(fā)作間歇無癥狀GINA2010≤每個月2次80%預(yù)計(jì)值變異率<20%第四頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五急性重癥哮喘是指危及生命的哮喘發(fā)作、并且對常規(guī)治療反應(yīng)較差、需要急診或住院治療的哮喘。患者常常出現(xiàn)以下一種或多種癥狀：輔助呼吸肌運(yùn)動；奇脈（吸氣時收縮壓較呼氣時降低＞25mmHg）；心率＞110次/分、呼吸頻率＞25～30次/分，語言斷續(xù)或不能說話；呼氣峰流速(PEFR)或第1秒最大呼氣量(FEV1)＜

50%預(yù)測值；動脈血氧飽和度＜91%～92%。急性重癥哮喘的定義EurRespirJ.2005Nov;26(5):812-8.

第五頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五危重癥患者常表現(xiàn)為：不能講話，嗜睡或意識模糊，呼吸淺快，胸腹矛盾運(yùn)動，三凹癥，呼吸音減弱或消失，心動徐緩，動脈血?dú)獗憩F(xiàn)為嚴(yán)重的低氧血癥和呼吸性酸中毒，患者可于數(shù)分鐘內(nèi)死亡。第六頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五EmergMedPract.2013Jun;15(6):1-28.doi:.Epub2013May10.

SchauerSGDO在2013年新發(fā)表的文獻(xiàn)中指出，識別哮喘的嚴(yán)重性只取決于3個方面：

臨床表現(xiàn)呼氣峰流速生命體征其余的檢查例如X線、血?dú)夥治鲋贿m用于有條件的人，肺功能測定并不是必須的。第七頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五哮喘病理生理學(xué)支氣管高反應(yīng)性平滑肌增生/

體積增大炎癥介質(zhì)釋放增多炎癥細(xì)胞數(shù)增加黏膜水腫支氣管高反應(yīng)氣道分泌物增加上皮損傷細(xì)胞增生（平滑肌細(xì)胞、黏液腺）基質(zhì)蛋白沉積增加基底膜增厚血管新生平滑肌功能障礙氣道炎癥氣道重塑第八頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五第九頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五急性重癥哮喘的臨床表現(xiàn)緩發(fā)持續(xù)型（Ⅰ型）急性窒息型（Ⅱ型）性別女>男男>女基礎(chǔ)情況中~重度氣流阻塞正?；蜉p度下降的肺功能發(fā)作幾天到數(shù)周幾分鐘到數(shù)小時

病理1、氣道壁水腫1、急性氣道痙攣2、粘液腺增生2、中性粒細(xì)胞性、非嗜酸性3、痰栓形成支氣管炎對治療的反應(yīng)慢快第十頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五危重哮喘急性發(fā)作需要機(jī)械通氣的危險因素☆有嚴(yán)重急性發(fā)作史，如入住重癥監(jiān)護(hù)室、氣管插管等☆過去一年住院≥2次☆過去一年急診就診≥3次☆過去一個月因哮喘而急診就診或住院☆每月使用短效支氣管擴(kuò)張劑＞2支☆對哮喘癥狀或嚴(yán)重發(fā)作感知障礙☆低收入或城內(nèi)居民☆使用違禁藥物☆重要的心理-社會問題☆伴發(fā)病，如心血管病、其他慢性肺部疾病、慢性精神病☆其他危險因素，如沒有哮喘應(yīng)急方案等第十一頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五危重哮喘急性發(fā)作的處理☆密切監(jiān)護(hù)：入住ICU?！詈粑ソ邥r的平喘處理規(guī)范：（1）吸氧；（2）支氣管舒張劑積極治療，維持氣道通暢性，如吸入β2激動劑、抗膽堿藥物、靜脈茶堿等；（3）及時靜脈用糖皮質(zhì)激素。☆其他輔助方法：（1）維持水電解質(zhì)與酸堿平衡；（2）防治呼吸道感染；（3）避免接觸過敏原等哮喘誘發(fā)因素?！詈侠響?yīng)用機(jī)械通氣，包括無創(chuàng)和有創(chuàng)通氣。第十二頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五危重癥哮喘機(jī)械通氣的策略早期可以嘗試無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）治療；有插管通氣指征時，采用允許性高碳酸血癥和肺保護(hù)通氣策略；經(jīng)過常規(guī)機(jī)械通氣不能維持最基本的通氣和氧供應(yīng)要求者，可采用體外膜肺氧合治療。第十三頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五早期無創(chuàng)通氣對早期應(yīng)用NPPV是否可降低氣管插管實(shí)施率，尚未有統(tǒng)一建議。已有的文獻(xiàn)報(bào)道存在不足，難以得出肯定結(jié)論。近期，Gupta等報(bào)道的一項(xiàng)隨機(jī)對照臨床研究納入53例入住呼吸重癥監(jiān)護(hù)室的低氧性危重哮喘急性發(fā)作患者，隨機(jī)分為NPPV組和對照組。NPPV組經(jīng)全面罩通氣維持平均吸氣壓/呼氣壓為12/5cmH2O。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，NPPV組患者入住重癥監(jiān)護(hù)室時間和住院時間較短，沙丁胺醇累計(jì)用量及異丙托溴銨累計(jì)用量減少。對照組中4例患者治療失敗，轉(zhuǎn)為NPPV治療后均緩解且免于氣管插管。NPPV組2例患者由于不能耐受面罩通氣，臨床生理學(xué)指標(biāo)惡化，最終需要?dú)夤懿骞?。兩組均無患者死亡。最近，Basnet等對兒童哮喘持續(xù)狀態(tài)早期應(yīng)用NPPV的有效性與安全性進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)與常規(guī)治療組相比，NPPV治療組患兒哮喘評分的改善更明顯，治療2h后氧氣需求量更低，附加治療有減少趨勢，除1例局部皮膚發(fā)紅和1例眼干外無嚴(yán)重不良反應(yīng)。因此認(rèn)為對于哮喘持續(xù)狀態(tài)的兒童患者，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，NPPV安全、耐受性好，可有效改善臨床評分。第十四頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五15第十五頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五早期無創(chuàng)通氣雖然NIPPV對重癥哮喘患者有效，但亦可能會延誤氣管插管時機(jī)。因此，識別哪類患者能從NIPPV中獲益很重要。哮喘患者無創(chuàng)正壓的絕對禁忌癥包括需要心肺復(fù)蘇緊急氣管插管、血流動力學(xué)和心電圖的不穩(wěn)定、具有生命威脅的低氧血癥和意識狀態(tài)的改變。入院時患者若存在嚴(yán)重的高碳酸血癥，雖沒有發(fā)現(xiàn)NIPPV的禁忌證，臨床醫(yī)生仍需考慮氣管插管的可能。第十六頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五早期無創(chuàng)通氣通氣模式常用壓力支持+呼氣末正壓，也稱“BiPAP”通氣。

NIPPV開始時可使用低水平的吸氣壓（5-7cmH2O）和PEEP（3-5cmH2O）。壓力支持需逐漸增加（每15分鐘增加2cmH2O），其目標(biāo)是使呼吸頻率低于25次/分，同時保持吸氣峰壓低于25cmH2O。此外，在無創(chuàng)通氣的同時可利用呼吸機(jī)管路霧化吸入支氣管擴(kuò)張劑。

第十七頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五有創(chuàng)通氣的指征參考指標(biāo)：不能講話、盡管呼吸費(fèi)力，肺部聽診“靜胸”（silentchest）呼吸交替脈、奇脈脈壓差＞15mmHg(2Kg),呼吸頻率＞40bpm伴大汗淋漓，嚴(yán)重的呼吸肌疲勞或衰竭既往曾因哮喘嚴(yán)重發(fā)作，曾行氣管插管機(jī)械通氣

在醫(yī)療條件允許的情況下，插管上機(jī)宜早不宜遲第十八頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五第十九頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五氣管內(nèi)插管——指征氣管內(nèi)插管和機(jī)械通氣的指征為：意識水平降低；非重復(fù)呼吸面罩下吸氧PaO2小于50mmHg；

PaCO2上升導(dǎo)致pH下降；臨床過程快速惡化的過敏性哮喘；患者疲勞；

NPPV不能奏效的患者?；颊咭庾R清醒且合作的話，高的PaCO2本身不是氣管插管的指征。NEJM，Volume356:e15April26,2007Number17

第二十頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五機(jī)械通氣的方式氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣：插管途徑一般經(jīng)口插管：操作方便，且留置時間短盡可能用粗管（8.0mm），以利分泌物引流第二十一頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五需強(qiáng)調(diào)氣管插管延遲，或操作不順利時危重癥哮喘患者死亡的重要原因，因此必須采取合適的、熟練的插管技術(shù)第二十二頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五急性重癥哮喘患者插管機(jī)械通氣推薦初始模式及參數(shù)模式及參數(shù) 設(shè)置模式 定容分鐘通氣量 <10L/min潮氣量 6-10ml/kg理想體重呼吸頻率 10-14/min平臺壓 <30cmH2O吸氣流速 60-80L/min吸氣流速波形 減速波呼氣時間 4-5秒

PEEP

0cmH2O

FiO2 使SO2維持在90％以上

第二十三頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五哮喘最主要的病理生理學(xué)特點(diǎn)——動態(tài)性肺過度膨脹急性重癥哮喘患者最主要特點(diǎn)是肺部過度充氣（Pulmonaryhyperinflation，PHI），伴有肺功能殘氣量（FRC）增加，常常能高達(dá)到正常值的2倍以上。造成PHI的兩個主要原因包括：①呼氣氣流的驅(qū)動壓降低。這主要是由于肺組織的彈性回縮力降低，和呼氣時吸氣肌持續(xù)地活動導(dǎo)致胸廓存在較大的向外彈性牽張力。②氣道阻力的增加。這主要與發(fā)作時嚴(yán)重的氣道口徑狹窄和呼氣時聲門變窄有關(guān)。由于這兩因素的存在，而導(dǎo)致呼氣氣流受限。在這種條件下，呼吸系統(tǒng)的時間常數(shù)將會顯著增加，呼氣時間也明顯延長，以致與在下一次吸氣之前，肺組織未達(dá)到靜態(tài)平衡水平，換言之，未回復(fù)到正常的功能殘氣位，結(jié)果導(dǎo)致呼氣末肺泡內(nèi)壓力為正值，這種現(xiàn)象稱為內(nèi)源性PEEP（intrinsicPEEP或auto-PEEP）。第二十四頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五急重癥哮喘的重要特征肺——過度充氣過度充氣彈性回縮力↓胸廓外向彈力↑氣流受限聲門狹窄解剖因素分泌物↑粘膜水腫動態(tài)壓縮第二十五頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五動態(tài)過度充氣(DHI)的發(fā)生機(jī)制26陷閉的氣量(Vtrap)+潮氣量(Vt)=高于功能殘氣量的吸氣末肺容量(VEI)第二十六頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五PEEPi的水平和PHI的程度主要與潮氣量，呼吸系統(tǒng)的時間常數(shù)和呼氣時間有關(guān)。急性重癥哮喘患者的氣道痙攣在肺內(nèi)存在嚴(yán)重的不均勻分布現(xiàn)象，這主要表現(xiàn)為解剖上（由于分泌物，水腫，氣道痙攣）和動態(tài)上（由于呼氣時胸內(nèi)壓的增加導(dǎo)致遠(yuǎn)端氣道的陷閉）不均勻。哮喘患者的肺組織可簡單地分為四個并列的不同部分（如圖1）：肺組織A表示的是沒有氣道阻塞和PHI的發(fā)生的區(qū)域；肺組織B表示的是氣道在整個呼吸周期中始終阻塞的區(qū)域；在肺組織C中，氣道阻塞只發(fā)生在呼氣過程，從而導(dǎo)致PHI和PEEPi的發(fā)生；肺組織D顯示的是氣道在整個呼吸周期中一直處于部分阻塞的區(qū)域，其所產(chǎn)生的PHI和PEEPi沒有肺組織C嚴(yán)重。在這具有不同時間常數(shù)的肺組織中，正壓通氣時大部分潮氣量會分布于具有正常呼吸力學(xué)特性的肺組織中，即肺組織A區(qū)域（如圖2）。而肺組織A區(qū)域在哮喘患者的肺組織中只占了很小一部分，在這種條件下，大潮氣量通氣會導(dǎo)致此區(qū)域過度充氣（即“嬰兒肺”的概念）。因此，在上述情況下可能會出現(xiàn)以下嚴(yán)重后果：肺部血流重新分布至正常肺組織，導(dǎo)致通氣血流比的失調(diào)；增加氣壓傷的危險性；阻礙靜脈回流，可能會導(dǎo)致血流動力學(xué)的惡化、休克和心臟的驟停。第二十七頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五左：Effectofvaryingamountsofairwayosbstructiononend-expiratory

alveolarvolumesandpressures

右：Expecteddistributionofthetidalvolumeduringpositive-pressure

mechanicalventilationinthecontextofinhomogeneous哮喘發(fā)作時氣道通暢程度分布模式圖第二十八頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五動態(tài)過度充氣的惡性循環(huán)29第二十九頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五

減輕過度通氣的方法1234吸痰、擴(kuò)張支氣管等降低氣道阻力設(shè)置PEEPp小于PEEPi鎮(zhèn)靜、肌松、鎮(zhèn)痛和控制體溫允許性高碳酸血癥通氣策略第三十頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五如何減少動態(tài)肺過度充氣延長呼氣時間

↓RR

↑Flow

選用方波或減速波降低所需要的呼氣時間

解除支氣管痙攣

↓Vt——PHC第三十一頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五相對高的流速獲得平臺可以保證氣體分布，避免DHI第三十二頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五外源性呼氣末正壓(PEEP)的應(yīng)用對外源性PEEP的應(yīng)用，目前存在著很大爭議20世紀(jì)80年代有文獻(xiàn)報(bào)道，加用中-高水平的PEEP(20-25cmH2O),可用來打開閉合的氣道以緩解哮喘，對此不少學(xué)者認(rèn)為，此法有導(dǎo)致肺泡過度擴(kuò)張和呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的高度危險性！另有學(xué)者指出，哮喘患者氣道痙攣導(dǎo)致氣體陷閉引起動態(tài)肺過度擴(kuò)張，其主要的措施還是藥物治療解除氣道高反應(yīng)性，通過增加PEEP來打開氣道，作用尚不明確！現(xiàn)提倡小PEEP的使用（≤5cmH2O）,維持陷閉肺泡的穩(wěn)定，降低患者的吸氣觸發(fā)做功。－－對外源性PEEP的應(yīng)用應(yīng)慎重?。?！第三十三頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五Tuxen在對6位嚴(yán)重氣道阻塞患者進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)逐漸增加PEEPe（從5cmH2O到15cmH2O）會引起成比例的、嚴(yán)重的吸氣末肺容積和功能殘氣量增加，并伴有Pplat升高。此外，還會出現(xiàn)食道壓和中心靜脈壓增加，心輸出量和血壓降低。這結(jié)果與McFadden等所觀察到的現(xiàn)象相似。產(chǎn)生這一現(xiàn)象原因是，在重癥哮喘患者中，增大的氣流阻力主要來自中心、不易塌陷的氣道，而外周易塌陷的支氣管和細(xì)支氣管的跨膜壓在呼氣過程中一直是正值。在這種情況下，被動呼氣時沒有流量限制（如沒有瀑布效應(yīng)），這一點(diǎn)有別于COPD患者。因此，在哮喘患者在行控制通氣時，患者是被動呼吸，PEEPe對減少患者呼吸功沒有任何作用；而且這些患者因無呼氣流量限制（有別于COPD患者）。實(shí)施PEEPe可能只會增加呼氣末肺容積。第三十四頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五模式與參數(shù)設(shè)定的參考初始呼吸參數(shù)的設(shè)定

通氣模式：A/C（VC/PC） 潮氣量：8-9ml/kg或更小 頻率：12-14次/分 吸氣流速：60-70L/min（減速波或方波）

PEEP：≤5cmH2O

吸氧濃度：維持SaO2＞90%調(diào)整原則：

Pplat<30cmH2O,PH>7.2，保證通氣與氧合。第三十五頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五通氣模式、吸氣氣流波型的選擇模式：哮喘患者氣道阻力和PEEPi波動很大，壓力控制型通氣會造成潮氣量的波動，低肺泡通氣、過度通氣和呼吸性堿中毒。單純的定容或定壓模式易導(dǎo)致人機(jī)對抗和動態(tài)過度充氣的加重，SIMV或SIMV+PS既能保證通氣，有能在患者自主呼吸時避免過度通氣，應(yīng)首選。BIPAP在理論上應(yīng)更好，但應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)相對少，需進(jìn)一步總結(jié)。吸氣氣流波型：VT、TI和氣道平均壓（Pplat）相當(dāng)時，方波較遞減波產(chǎn)生更高的吸氣峰壓。盡管由于氣道阻力的存在，峰值壓并不一定能反映肺泡的膨脹壓，但低的峰值壓可能意味著遠(yuǎn)端氣腔過度膨脹的減輕。第三十六頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五第三十七頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五第三十八頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五關(guān)于PEEPe設(shè)置急性發(fā)作時，等壓點(diǎn)位于中央不可壓縮的氣道，外周氣道的跨壁壓在呼氣相保持正值。如果在這樣的情況下施加PEEPe只能是增加呼氣末的肺容量，對機(jī)體產(chǎn)生不利影響。急性發(fā)作時PEEPi變化不定，若PEEPe不能相應(yīng)調(diào)整就有可能大于PEEPi，使過度充氣加重不主張運(yùn)用或低水平運(yùn)用PEEPe第三十九頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五40第四十頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五鎮(zhèn)靜劑和肌松劑

對危重哮喘患者在使用氣管插管或氣管切開行機(jī)械通氣時要重視鎮(zhèn)靜及肌松劑的應(yīng)用。肌松劑不宜時間太長，特別是在合并使用大劑量糖皮質(zhì)激素治療的危重哮喘患者，以免產(chǎn)生甾類肌松藥綜合征，導(dǎo)致撤機(jī)困難。

第四十一頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五PEEPi的測定