初診型糖尿病病例分享優(yōu)秀課件

初診型糖尿病病例分享第一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五病史患者男性，65歲，某醫(yī)院院長，退居二線。因全面查體于2014年8月27日收入我科。既往史：否認“高血壓、冠心病、糖尿病”病史。1991年行“膽囊切除術”。吸煙飲酒45年，煙15支/天，酒250g/次。家族史：父親高齡去世，母因“肺心病”去世，2姐及1弟均體健。家族中無糖尿病病史。前妻因“糖尿病”去世。第二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五體格檢查脈搏72次/分血壓100/60mmHg身高163cm體重65kg腰圍95cmBMI24.46kg/m2心、肺、腹無陽性體征。第三頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五實驗室檢查空腹血糖8.21mmol/L餐后2h血糖15.58mmol/L糖化血紅蛋白7.6%第四頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五實驗室檢查TG2.71mmol/LTC4.48mmol/LHDL0.72mmol/LLDL2.12mmol/LLP(a)、apoA1、apoB均正常尿酸188μmol/L三大常規(guī)、肝腎功能、凝血功能均正常第五頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五030′1h2h3hGLU(mmol/l)8.1210.8516.0921.8116.93CP(ng/l)1.762.093.816.795.50實驗室檢查饅頭餐第六頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五指尖血糖時間血糖mmol/L時間血糖mmol/L早餐前7.5早餐后2h14.9午餐前10.4午餐后2h15.7晚餐前8.9晚餐后2h12.3晚睡前16夜3:0010.1第七頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五心電圖：正常胸部CT：1、雙肺散在索條影

2、冠狀動脈硬化頭顱核磁：1.雙側(cè)大腦半球及橋腦散發(fā)缺血灶

2.腦萎縮輔助檢查第八頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五頸部血管超聲：未見明顯異常心臟彩超：左房形態(tài)稍飽滿腹部B超：肝臟實質(zhì)回聲密集增高，分布欠均勻；胰腺實質(zhì)回聲增粗，分布欠均勻；脾臟稍增厚;膽囊切除術后，膽總管上段未見擴張;雙腎未見明顯異常輔助檢查第九頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五診斷2型糖尿病代謝綜合征第十頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五指導糖尿病飲食、運動指導戒煙、限酒藥物治療：二甲雙胍500mg3/日

+西格列汀100mg1/日治療第十一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五治療后5天指尖血糖時間血糖mmol/L時間血糖mmol/L早餐前6.4早餐后2h9.9午餐前4.5午餐后2h8.3晚餐前7.2晚餐后2h6.9晚睡前7.5夜3:005.7第十二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五雙贏第十三頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五治療抉擇第十四頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五2型糖尿病患者血糖綜合管理理念以改善患者生活質(zhì)量為目標第十五頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五全面評估

自身狀況：身體和工作狀態(tài)、性格家庭狀況經(jīng)濟狀況缺陷：眼底；尿微量白蛋白第十六頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五患者一般情況老年男性，65歲，半工作狀態(tài)從事醫(yī)院行政管理工作多年性格雷厲風行、說一不二前妻因“糖尿病”去世平時比較注意控制飲食每天鍛煉1-2小時，方式以快走為主初診無癥狀糖尿病，無任何并發(fā)癥血壓正常，血脂代謝紊亂第十七頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五患者較強勢，有主見清楚醫(yī)院運行、醫(yī)務人員工作狀況自認為對疾病比較了解自認為對自己的健康管理得比較到位溝通難點易形成思維定式，產(chǎn)生誤區(qū)第十八頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五2型糖尿病為慢性進展性疾病

需長期降糖治療以控制慢性并發(fā)癥a概念表征。AdaptedfromPrimaryCare,26(4),Ramlo-HalstedBA,EdelmanSV,Thenaturalhistoryoftype2diabetes.Implicationsforclinicalpractice,771-789,?1999,承蒙Elsevier惠允。胰島素的量胰島素抵抗肝糖原輸出餐后血糖空腹血糖β細胞功能2型糖尿病的進展葡萄糖耐量受損糖尿病診斷顯性糖尿病4–7年出現(xiàn)微血管并發(fā)癥出現(xiàn)大血管并發(fā)癥第十九頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五UKPDS：

血糖隨著單藥治療時間延長而逐漸惡化新診斷的超重2型糖尿病患者。傳統(tǒng)治療=飲食治療；UKPDS=UKProspectiveDiabetesStudy，英國前瞻性糖尿病研究AdaptedwithpermissionfromUKPDSGroup.Lancet1998;352:854–865.單藥治療：胰島素、磺脲類或二甲雙胍傳統(tǒng)治療(n=200)氯磺丙脲(n=129)格列苯脲(n=149)二甲雙胍(n=181)胰島素(n=199)369098760隨機化后時間（年）平均HbA1c(%)第二十頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五形成理念持久平穩(wěn)愉快第二十一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五形成理念科學飲食合理運動行動在每一天第二十二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五患者要求不用胰島素，拒絕針劑方案簡單方便第二十三頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五030′1h2h3hGLU(mmol/l)8.1210.8516.0921.8116.93CP(ng/l)1.762.093.816.795.50患者糖代謝特點饅頭餐糖化血紅蛋白7.6%第二十四頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五延緩病程進展β細胞保護減少整體心血管風險初發(fā)糖尿病β細胞受損脂代謝紊亂治療目標第二十五頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五考來維侖α糖苷酶抑制劑胰島素±其他藥物=

較少的不良事件或可能獲益單藥治療*就診時A1c<7.5%就診時A1c≥7.5%就診時A1c>9.0%無癥狀有癥狀疾病的進展*

所列藥物順序為用藥推薦等級次序*

*基于臨床3期試驗的數(shù)據(jù)

圖例

二甲雙胍

GLP-1

受體激動劑

DPP4-抑制劑

α糖苷酶抑制劑

SGLT-2

**

TZD

SU/GLN若治療3個月后A1c>6.5%，加用第二種藥物（兩藥聯(lián)合治療）

兩藥聯(lián)合治療*

GLP-1

受體激動劑

若3個月未能達標，則胰島素強化治療

三藥聯(lián)合治療*2013AACE指南生活方式干預(包括醫(yī)療干預減輕體重)DPP4-抑制劑TZD**

SGLT-2基礎胰島素二甲雙胍或其他一線藥物SU/GLN快速釋放型溴隱亭若3個月后仍未能達標，則三藥聯(lián)合治療二甲雙胍或其他一線藥物考來維侖α糖苷酶抑制

GLP-1

受體激動劑

TZD**

SGLT-2基礎胰島素快速釋放型溴隱亭二線藥物DPP4-抑制劑SU/GLN兩藥聯(lián)合治療三藥聯(lián)合治療

或加藥或胰島素強化治療=

謹慎使用第二十六頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五DPP-4抑制劑vs磺脲類：優(yōu)勢與劣勢AhrénB.CurrDiabRep.2011Apr;11(2):83-90.SUs的優(yōu)勢良好的血糖控制長期的臨床使用經(jīng)驗對微血管的作用DPP-4抑制劑的優(yōu)勢生理性的良好的血糖控制低血糖風險低不增加體重改善心血管風險便于應用SUs的劣勢非生理性的低血糖風險高體重增加繼發(fā)失效增加心血管風險(?)DPP-4抑制劑的劣勢臨床使用經(jīng)驗＜5年治療費用第二十七頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五匯總分析：

西格列汀心血管事件發(fā)生率低于磺脲類藥物西格列汀磺脲類藥物累計暴露（患者年）12691274主要心血管不良事件（n）011發(fā)生率（每100患者年）00.9校正后的發(fā)生率比(RR)=0.00(95%CI:0.00,0.31)西格列汀磺脲類藥物累計暴露（患者年）12691277心血管死亡（n）05發(fā)生率（每100患者年）00.4校正后的發(fā)生率比(RR)=0.00(95%CI:0.00,0.81)一項心血管安全性的事后評估分析，旨在比較使用西格列汀或其他降糖藥時，2型糖尿病患者的心血管事件發(fā)生率和死亡率。數(shù)據(jù)來源于25項隨機、雙盲研究（研究時長為12周至104周），共納入14611名患者，基線時接受西格列汀100mg/日或一種非西格列汀對照藥物治療。3項比較西格列汀與磺脲類（格列吡嗪/格列美脲）的臨床試驗匯總結(jié)果顯示：EngelSS,etal.CardiovascDiabetol.2013;12:3.一項旨在探討西格列汀治療2型糖尿病患者的心血管安全性的匯總分析顯示：25項研究第二十八頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五DPP-4抑制劑降糖療效與現(xiàn)有藥物相似

不增加體重，低血糖發(fā)生風險低一項meta分析，納入了1950-2010年間27項非胰島素降糖藥物聯(lián)合二甲雙胍的RCT研究（n=11,198），結(jié)果表明各類藥物降糖療效總體相似，DPP-4抑制劑不增加體重，低血糖發(fā)生風險低PhungOJ,JAMA.2010Apr14;303(14):1410-8所有藥物磺脲類格列奈類TZDsAGIsDPP-4抑制劑GLP-1類似物HbA1c變化（%）HbA1c達標體重變化（kg）總體低血糖第二十九頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五西格列汀促進恢復胰島形態(tài)結(jié)構(gòu)

動物體內(nèi)研究顯示：西格列汀促進胰島α、β細胞比例恢復，胰島形態(tài)恢復正常，而格列吡嗪無此作用JamesMu,EuropeanJournalofPharmacology2009;623:148-154.糖尿病對照組胰島切面用抗胰島素抗體（綠色）或抗胰高血糖素抗體（紅色）染色非糖尿病對照組西格列汀治療組格列吡嗪治療組第三十頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期五西格列汀在2型糖尿病患者

血糖綜合管理中的優(yōu)勢降糖療效與