肺結(jié)核診治指南

肺結(jié)核診治指南王靜內(nèi)容臨床表現(xiàn)影像診斷病原學(xué)診斷特殊人群肺結(jié)核結(jié)核病分類(lèi)常見(jiàn)并發(fā)癥和處理治療原則糖皮質(zhì)激素的使用原則一、臨床表現(xiàn)咳嗽咳痰≥3周，可伴有咯血、胸痛、呼吸困難等發(fā)熱，可伴有盜汗、乏力、食欲降低、體重減輕、月經(jīng)失調(diào)結(jié)核變態(tài)反應(yīng)引起的過(guò)敏表現(xiàn)：結(jié)節(jié)性紅斑、濾泡性結(jié)膜炎、結(jié)核風(fēng)濕熱結(jié)核菌素皮膚實(shí)驗(yàn)（PPD-5TU）肺部體征常不明顯，當(dāng)其病變較廣泛是可有相應(yīng)體征胸部X線肺上葉尖后段、肺下葉背段、后基底段病變可局限也可多肺段侵犯影像科呈多形態(tài)表現(xiàn)（滲出、增殖、纖維和干酪性病變），也可伴有鈣化易合并空洞可伴有支氣管播散灶可伴胸腔積液、胸膜增厚與粘連呈球形病灶時(shí)（結(jié)核球）直徑多＜3cm，周?chē)捎行l(wèi)星病灶，內(nèi)側(cè)端可有引流支氣管征病變吸收慢（＜1月變化較小）二、影像診斷CT補(bǔ)充性診斷價(jià)值發(fā)現(xiàn)胸內(nèi)隱匿部位病變，包括氣管、支氣管內(nèi)的病變?cè)缙诎l(fā)現(xiàn)肺內(nèi)栗粒陰影診斷有困難的腫塊陰影、空洞、孤立結(jié)節(jié)和浸潤(rùn)陰影的鑒別診斷了解肺門(mén)、縱膈淋巴結(jié)腫大情況，鑒別縱膈淋巴結(jié)結(jié)核與腫瘤少量胸腔積液、包裹積液、葉間積液和其他胸膜病變的檢出囊腫與實(shí)體腫塊的鑒別二、影像診斷三、病原學(xué)診斷標(biāo)本采集和結(jié)核菌的監(jiān)測(cè)標(biāo)本痰液、超聲霧化導(dǎo)痰、下呼吸道采樣、支氣管沖洗液、支氣管肺泡灌洗液、肺及支氣管活檢標(biāo)本涂片萋一尼抗酸染色熒光染色法結(jié)果陽(yáng)性：抗酸桿菌存在陰性：不排除三、病原學(xué)診斷肺結(jié)核痰菌陰轉(zhuǎn)后復(fù)陽(yáng)化學(xué)治療3~6個(gè)月痰菌仍然持續(xù)陽(yáng)性經(jīng)治療痰菌減少后又持續(xù)增加及復(fù)治患者結(jié)核菌藥物敏感性檢測(cè)絕對(duì)濃度間接法比例法三、病原學(xué)診斷痰、BALF、胸液結(jié)核菌聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)+探針檢查原因：結(jié)核菌生長(zhǎng)緩慢，分離培養(yǎng)陽(yáng)性率不高，需要快速、靈敏和特異的病原學(xué)檢查和鑒定技術(shù)。優(yōu)點(diǎn)：提高了檢出的靈敏度和特異性。研究結(jié)果顯示：痰液PCR+探針檢測(cè)可獲得比涂片鏡檢明顯高的陽(yáng)性率和略高于培養(yǎng)的陽(yáng)性率，且省時(shí)快速，成為結(jié)核病病原學(xué)診斷重要參考。但是尚有一些技術(shù)問(wèn)題需進(jìn)一步解決。三、病原學(xué)診斷血清抗結(jié)核抗體檢查血清學(xué)診斷可成為結(jié)核病的快速輔助診斷手段，但由于特異性欠強(qiáng)、敏感性較低，尚需進(jìn)一步研究。四、特殊人群肺結(jié)核免疫損害者艾滋病糖尿病支氣管結(jié)核癥狀輕微或者隱匿，可缺乏呼吸道癥狀，也可突發(fā)高熱，進(jìn)展迅速，呈暴發(fā)。血型播散居多，合并胸膜炎或費(fèi)外結(jié)核較多。極度免疫功能低下者，先高熱，侵犯肝、脾和淋巴結(jié)等全身癥狀多在中下肺野或鄰近肺段，由于有支氣管狹窄因素存在，常可合并細(xì)菌感染致病變表現(xiàn)不典型X線特點(diǎn)以滲出干酪為主，可呈大片狀、巨塊狀，易形成空洞，好發(fā)于肺門(mén)區(qū)及中下肺野，病變進(jìn)展快肺門(mén)、縱膈淋巴結(jié)腫大、中下肺野浸潤(rùn)病變多，類(lèi)似原發(fā)肺結(jié)核表現(xiàn)，且合并胸膜炎與肺外結(jié)核多，PPD實(shí)驗(yàn)陰性等特點(diǎn)五、結(jié)核病分類(lèi)原發(fā)型肺結(jié)核（原發(fā)綜合征、胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核）血性播散型肺結(jié)核（急性、亞急性、慢性）繼發(fā)型肺結(jié)核（浸潤(rùn)性、纖維空洞及干酪性肺炎）結(jié)核性胸膜炎（結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸）其他（按部位及臟器命名，如骨關(guān)節(jié)結(jié)核、腎結(jié)核）在診斷肺結(jié)核時(shí)，可按上述分類(lèi)名稱(chēng)書(shū)寫(xiě)診斷，并應(yīng)注明范圍(左側(cè)、右側(cè)、雙側(cè))、痰菌和初、復(fù)治情況。六、肺結(jié)核常見(jiàn)并發(fā)癥和處理咯血滲出和空洞病變存在或支氣管結(jié)核及局部結(jié)核病變引起支氣管變性、扭曲、擴(kuò)張?jiān)瓌t：中大量咯血應(yīng)積極止血保持氣道通暢防止窒息和出血性休克腦垂體后葉素

5-10U+25%葡萄糖40ml緩慢靜注，持續(xù)10-15min；非緊急狀態(tài)可用10-20U+5%GS500ml緩慢靜滴酚妥拉明10-20mg+25%葡萄糖40ml靜注，持續(xù)10-15min；10-20mg加入5%GS250ml靜滴中下肺野病變?yōu)橹?，引起大咯血的肺結(jié)核，無(wú)膈肌粘連這可采用人工氣腹萎陷療法支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)介入療法窒息、失血性休克、肺不張、結(jié)核支氣管播散和吸入性肺炎等嚴(yán)重合并癥六、肺結(jié)核常見(jiàn)并發(fā)癥和處理閉合性壓縮＜20%無(wú)明顯呼吸困難保守治療張立性、開(kāi)放性氣胸及閉合性氣胸＞2周未愈合，常用肋間插管水封瓶引流閉式水封瓶引流持續(xù)＞1周破口未愈合者、有胸腔積液或膿胸者采用間斷負(fù)壓吸引或持續(xù)恒定負(fù)壓吸引自發(fā)性氣胸1胸膜下病灶或空洞破入胸腔2結(jié)核病灶纖維化或疤痕化導(dǎo)致肺氣腫或肺大皰破裂3栗粒型肺結(jié)核的病變?cè)诜伍g質(zhì)引起間質(zhì)性肺氣腫性肺大皰破裂病灶或空洞破入胸腔，形成液氣胸、膿氣胸六、肺結(jié)核常見(jiàn)并發(fā)癥和處理肺部繼發(fā)感染肺結(jié)核空洞、胸膜肥厚、結(jié)核纖維病變支氣管擴(kuò)張、肺不張支氣管結(jié)核氣道阻塞體溫血象啰音痰培養(yǎng)痰肺部病理基礎(chǔ)抗菌藥物長(zhǎng)期使用抗菌藥物，部分年老體弱患者可以繼發(fā)真菌感染針對(duì)病原不同，選擇相應(yīng)抗菌藥物和抗真菌藥物七、肺結(jié)核的治療原則早期規(guī)律全程適量聯(lián)合整個(gè)化療方案分為強(qiáng)化、鞏固兩個(gè)階段抗結(jié)帽核藥葉的簡(jiǎn)臭寫(xiě)中文縮寫(xiě)異煙肼INH,H環(huán)絲霉素CS,Cs利福平RFP,R利福布丁RFB，Rb乙胺丁醇EMB,E利福噴汀RFT,Rt鏈霉素SM,S氧氟沙星OFLX,O吡嗪酰胺PZA,Z左氧氟沙星LVFX,L對(duì)氨基水楊酸PAS,P衛(wèi)菲特

Rifater卷曲霉素CPM,C衛(wèi)菲寧Rifinah每片加片劑戒利福刪平12非0m李g,異煙暗肼80莊mg復(fù),吡嗪謊酰胺25微0m細(xì)g每片臥片劑若衛(wèi)非代寧15耽0：利未福平15叫0m池g,異煙銜肼10艦0m杰g,每片牌片劑帖衛(wèi)非傅寧30聚0：利照福平30蒼0m套g,異煙薪肼15鬧0m走g7.惜1初治萬(wàn)肺結(jié)緒核的識(shí)治療定義：姥①尚叼未開(kāi)石始抗哭結(jié)核弦治療暖的患抽者②拆正進(jìn)菜行標(biāo)疲準(zhǔn)化省療方慕案用娘藥而志未滿反療程疼的患榜者③紛不規(guī)趕則化柜療＜1個(gè)月沾的患瘦者初治盜方案：強(qiáng)鞋化期2個(gè)月/鞏固咐期4個(gè)月罪。常用腫方案勺：2S們(E殿)H賴RZ潛/4糟HR旅;2雅S(笛E)沾HR旗Z/殃4H3R3;2騎S3(E3)H3R3Z3/4短H3R3;2兄S(鍋E)變HR柳Z/冠4H貓RE；2R飲IF痰A(chǔ)T戴ER哲/4片RI幻玉FI蹤蝶NA摩H第2個(gè)月儉末痰冒涂片潮仍陽(yáng)黃性，紅強(qiáng)化則方案叼可延申長(zhǎng)1個(gè)月腰，總狼療程6個(gè)月完；若斗第5個(gè)月飼痰涂猶片仍旱陽(yáng)性仙，第6個(gè)月僻陰性狀，鞏寇固期四延長(zhǎng)2個(gè)月幫，總暫療程8個(gè)月急。栗指粒型桌肺結(jié)塊核（雹無(wú)結(jié)勁核性背腦膜余炎）鉗上述鴉方案敗療程比可適勸當(dāng)延焰長(zhǎng)，敞強(qiáng)化迫期為3個(gè)月燈，鞏夸固期罵為HR方案6-銷(xiāo)9個(gè)月梳，總博療程劉為9-尿12個(gè)月豬。7.穩(wěn)2復(fù)治稻肺結(jié)睜核的儀治療定義：涌①初隸治失脫敗的碗患者憲②規(guī)結(jié)則用賣(mài)藥滿銅療程回后痰攝菌又兵復(fù)陽(yáng)祥的患鈴者③鴉不規(guī)束則化格療＞1個(gè)月痰的患僻者④嘴慢性府排菌嶼患者復(fù)治療方案：強(qiáng)遍化期3個(gè)月/鞏固尺期5個(gè)月常用膽方案：2S銳HR疾ZE很/1只HR綢ZE露/5畜HR舟E;押2S事HR陡ZE開(kāi)/1硬HR磨ZE腎/5截H3R3E3;2優(yōu)S3H3R3Z3E3/1手H3R3Z3E3/5治H3R3E3復(fù)治六患者泳因做京藥敏閱，上森述方戴案無(wú)棗效的贏復(fù)治消排菌召患者杠可參囑考耐懶多藥悲肺結(jié)于核的尚化療泄方案禾，并蔑根據(jù)款藥敏燥實(shí)驗(yàn)宿加以貌調(diào)整仙；慢溉性排頃菌者蒼上述耳方案等無(wú)效眼，具扮備手忍術(shù)條較件是坊可手訂術(shù)治嫂療。7.肅3耐多靈藥肺謎結(jié)核和的治崗療定義喬：對(duì)鄉(xiāng)豐至少嚇包括IN鐘H和RF癥P予≥2種藥良物產(chǎn)怠生耐早藥的鹿結(jié)核卻病為MD賄R-生TB。化療雹方案迅：每稿日用者藥，噸療程怠延長(zhǎng)賤至21個(gè)月距；WH狀O推薦富一線霜和二句線抗躲結(jié)核菠藥混宵合用未于治思療MD葬R-惰TB。一線惹藥物恥：克①SM，標(biāo)末準(zhǔn)化吃療方覺(jué)案中忍只在卷強(qiáng)化真期的2個(gè)月箭使用低，兒覺(jué)童、性老年掏人及維注射筑不方廁便者懶以EM化B替代疾②PZ辮A，多中在標(biāo)壇準(zhǔn)短竭程化藝療方晨案強(qiáng)便化期造中應(yīng)葵用，涉目前蔑常使察用③EM余B，抗山菌作荷用與SM相近知，但納耐藥漢率低椒。二線叔藥物書(shū)：輛①氨香基糖幣苷類(lèi)陜阿米逃卡星搶和多銳肽類(lèi)伙卷曲夕霉素莫②硫赤胺類(lèi)植，乙剖硫異皆煙胺爆、丙滿硫異燥煙胺伸③氟廊喹諾則酮類(lèi)島，氧離氟沙錄星和囑左氧裝氟沙嬌星，勉與PZ養(yǎng)A聯(lián)用刮對(duì)殺殼滅巨撿噬細(xì)禮胞類(lèi)宵結(jié)核兆菌有瘋協(xié)同泊作用餅，長(zhǎng)學(xué)期應(yīng)姥用安言全性衰和肝恨耐受公性也武較好錘④環(huán)說(shuō)絲氨玩酸，岔神經(jīng)額系統(tǒng)牛毒性虛大，時(shí)應(yīng)用汽受限料⑤對(duì)勤氨基訊水楊厚酸鈉缸，抑與菌藥行，預(yù)辰防其內(nèi)他藥暈物產(chǎn)衛(wèi)生耐雹藥性肺⑥利委福布竿丁，理耐RF講P菌株污部分肝對(duì)此毒敏感施⑦異男煙肼師對(duì)氨悶基水籠楊酸材鹽，擠耐IN墓H菌株膏中部御分敏留感7.過(guò)3耐多弱藥肺班結(jié)核怎的治榆療WH世O推薦母的未捷獲得堅(jiān)（或獨(dú)缺乏鞭）藥芬敏實(shí)帆驗(yàn)結(jié)扔果單童臨床沈考慮MD想T-爛TB時(shí)，揀可以架使用抱的化卷療方情案：句強(qiáng)化雞期，AM提K（或CP揀M）+T族H+定PZ叼A+飾OF曬LX，鞏來(lái)固期倍，TH蒙+O士FL雹X.強(qiáng)化龜期≥3個(gè)月拉，鞏瘦固期餓≥18個(gè)月洞，總傘療程搜＞21個(gè)月若化招療前階或中娛獲得粉藥敏紀(jì)實(shí)驗(yàn)皇結(jié)果辱，可申在上拋述藥莫物的念基礎(chǔ)銳上調(diào)洗整，都保證嶼敏感撈藥物冒＞3種。病變觸范圍尚局限政，化挨療4個(gè)月鎮(zhèn)痰菌欠不轉(zhuǎn)絕陰，舊或只匠對(duì)2~袍3種效竹果較友差的拼藥物混敏感疊，對(duì)概其他鹿抗結(jié)銅核藥皺均已醋耐藥嚴(yán)，有現(xiàn)手術(shù)爬適應(yīng)村癥可乞外科箏治療拋。八、咳糖皮霧質(zhì)激交素的罷治療有利欠因素：非烤特異槍性抗星炎和污抗毒善作用農(nóng)抑制欠病變講區(qū)毛晶細(xì)血赴管擴(kuò)騙張，亞降低盤(pán)其血駁管壁鋪與細(xì)懲胞膜脂通透蔽性，臺(tái)減少員滲出叼和炎掠性細(xì)嫌胞浸惰潤(rùn)；妄可以襖穩(wěn)定冰細(xì)胞棋內(nèi)溶故酶體鼓膜，灶保護(hù)舊線粒沸體，享減輕影充血陶、滲米出和制水腫挖，減堅(jiān)輕機(jī)是體對(duì)私結(jié)核串分枝神桿菌裕的變抱態(tài)反扣應(yīng)所授致的里免疫幫損傷濱，同首時(shí)能宏緩解擾支氣襲管痙箱攣，駕改善高肺通丈氣。不利驅(qū)因素：抑吧制細(xì)皺胞免任疫功參能，墳使結(jié)驢核分戚枝桿侍菌得斑以活舒躍增削殖，次導(dǎo)致嫁病變貢加重改。糖皮繡質(zhì)激輔素治倚療結(jié)驚核的稀不同鼠情況：(1歸)結(jié)核尾性心癥包炎溝：早期記在有礙心包章積液慚的情劉況下乎，在糟積極頭抽取寄心包及積液隙、化除療的毯同時(shí)健，應(yīng)藏常規(guī)稈予以饅糖皮笑質(zhì)激摘素治撫療，交減少桶心包念積液街滲出百，避閃免或職減輕糕心包美膜纖約維粘掌連及灰增厚遠(yuǎn)，避泉免心邀包縮其窄而真影響拉心功伏能。一般圖潑尼匯松20～30族m不g／d，心執(zhí)包積濾液消迫失或嚇厚度監(jiān)少于5墓mm、體線溫正曾常后平可采獵用小拋劑量蠻遞減值法，妻每周臨減1～2次，嘗總療肯程不目超過(guò)6周。(2撇)結(jié)核稍性腦蟻膜炎殊或腦偷膜腦揉炎：裝主張稼早期沙在全萌身化襖療基敵礎(chǔ)上嘆使用伯糖皮幅質(zhì)激嘩素，埋目的餅是減北少炎籍癥滲姑出物饑、降書(shū)低顱伍壓、什減輕適腦水墳?zāi)[，手并能狠改善好腦脊僻液循蔑環(huán)，拼減少烏椎管堵粘連給梗阻緊，預(yù)蘿防腦前積水扇與腦扮軟化史。推延薦劑坦量：后潑尼傍松30逢--龍40原m濃g／d：可漲同時(shí)盡加用茶鞘內(nèi)兔注射筍，一駛般為賊地塞清米松3～5納mg／次沫及異菜煙肼10塌0鄙mg／次港，2—滔3次／販周，槳療程異視腦搞脊液套蛋白銅及顱翠壓改配善情合況而杏定，況一般蕉情況東下在牛腦脊傭液蛋慌白<7銅00助m央g／L時(shí)逐暫漸減紗少糖縮慧皮質(zhì)爹激素譜用量債。(3兔)結(jié)核趟性胸蒙膜炎伏及腹姥膜炎踐：糖磁皮質(zhì)弊激素膏不作邪為常蠟規(guī)治局療，粱只在男全身援化療敗、積岔極抽鄰積液島后，辱高熱辛等結(jié)道核中蹄毒癥鼠狀無(wú)述緩解搏，危臣及患凈者重卷要臟鉗器功叮能時(shí)橫，可桃加用例糖皮挑質(zhì)激駐素。草一般乒?jié)娔岫Ｋ?0～30松m命g／d，體渡溫正烏常后揮可采旗用小但劑量爭(zhēng)遞減團(tuán)法，年每周都減1～2次，效總療甲程不持超過(guò)6周。(4儉)血行鼠播散羅性肺殺結(jié)核螞：當(dāng)遷肺內(nèi)跟炎癥嶼滲出嶺導(dǎo)致斯伴有款低氧翻血癥銳及高核熱時(shí)驢，化顯療藥稼物配耍伍糖陜皮質(zhì)樂(lè)激素劣有利忍于消蠶除肺患部炎跳癥滲冠出，嬌改善虹肺換距氣功壤能，縱緩解遮低氧山狀態(tài)捆、高襪熱等浮中毒堅(jiān)癥狀得，保榴護(hù)重化要臟嫩器功莖能。逮一般誘為潑遵尼松30趙–穿40騰mg，總供療程太不超萍過(guò)8周，徑病情惹好轉(zhuǎn)蹤蝶后逐垃漸減羞量。下列累情況伙下使固用糖丟皮質(zhì)鎖激素牙需要繼慎重嗚：(1蹲)耐多零藥結(jié)顏核病鄉(xiāng)豐：糖稅皮質(zhì)夫激素艦可使肉患者啟免疫熟功能盈受到雪抑制窗，在器無(wú)有棋效化慘療方校案治掙療的酸情況秧下可磚增加份病灶粗?jǐn)U散巷的危員險(xiǎn)，治使病袋情惡琴化。(2夏)艾滋針病與外結(jié)核恒病并叛發(fā)、盡結(jié)核茶病HI唐V感染蘆者、貌結(jié)核田分枝夏桿菌褲和HI壓V雙重越感染清者：平該類(lèi)唯患者廊本身絞細(xì)胞摟免疫爸功能股已經(jīng)萄嚴(yán)重剛下降柱，應(yīng)詞用糖徹皮質(zhì)和激素潛使細(xì)監(jiān)胞免明疫功跌能抑啞制更丙嚴(yán)重疲，加忠重病謎情惡為化。(3重)肺結(jié)爹核并堤發(fā)糖汁尿病牙：糖荒皮質(zhì)耍激素靠加重漲