腹膜透析與腎穿

上海市腎穿刺及

腹膜透析質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)腎穿刺活檢術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證

腎穿刺活檢術(shù)前準(zhǔn)備

腎穿刺活檢操作程序

穿刺后護(hù)理

并發(fā)癥及處理

腎穿刺活檢術(shù)凡有彌漫性腎實(shí)質(zhì)損害，包括原發(fā)或繼發(fā)性的腎小球疾病、小管間質(zhì)性疾病等均為腎活檢的適應(yīng)證。

根據(jù)病情需要，可以行重復(fù)腎活檢。

腎病綜合征。腎炎綜合征。急進(jìn)性腎炎綜合征。持續(xù)性無癥狀尿檢異常（蛋白尿和/或腎小球源性鏡下血尿）。原因不明的急性腎功能減退。原因不明的慢性腎功能減退，且腎臟體積未完全縮小。移植腎腎活檢：各類非外科因素導(dǎo)致的移植腎腎功能減退、腎功能延遲恢復(fù)、腎小管壞死、藥物性腎中毒、慢性排異反應(yīng)以及懷疑復(fù)發(fā)或新發(fā)的腎小球疾病。腎穿刺活檢術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證絕對(duì)禁忌證：明顯的出血傾向。不配合操作者。固縮腎、小腎和孤獨(dú)腎。腎臟血管瘤、海綿腎或多囊腎。禁忌證相對(duì)禁忌證：活動(dòng)性腎盂腎炎。腎臟異位或游走。未控制的嚴(yán)重高血壓。過度肥胖。高度腹水。其他：劇烈性咳嗽、腹痛及腹瀉。嚴(yán)重貧血，心功能不全，懷孕或高齡。

禁忌證明確腎活檢適應(yīng)證后，應(yīng)向患者及家屬解釋腎活檢的必要性及安全性，并簡(jiǎn)要說明操作過程，消除其顧慮，爭(zhēng)取最佳配合，書面簽字同意。詳問病史，特別注意出血病史。了解病人全身情況，心肺功能，腎功能、B超測(cè)定雙腎大小、位置及活動(dòng)度。有效控制高血壓。檢查血常規(guī)、出凝血指標(biāo)。根據(jù)病情需要查血型、備血。術(shù)前已用抗凝治療者應(yīng)停用抗凝藥物，并根據(jù)抗凝藥物的半衰期考慮停藥時(shí)間，并復(fù)查凝血指標(biāo)。腎穿刺活檢術(shù)前準(zhǔn)備出血風(fēng)險(xiǎn)大的肝病患者可術(shù)前2-3日口服或肌注VitK1。訓(xùn)練病人俯臥位吸氣末屏氣和臥床排尿。要求受檢患者術(shù)前12-24小時(shí)內(nèi)排便。非急診腎活檢的女性患者應(yīng)盡量避開月經(jīng)期。嚴(yán)重腎衰竭者術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)透析。過度緊張者術(shù)前可酌情應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。腎穿刺活檢術(shù)前準(zhǔn)備腎穿刺術(shù)后在腎活檢穿刺點(diǎn)加壓3-5分鐘。將患者送回病房后小心平移至病床上，術(shù)后患者采取平臥位，嚴(yán)格腰部制動(dòng)4小時(shí)(四肢可放松及緩慢小幅度活動(dòng)，而嚴(yán)禁翻身及扭轉(zhuǎn)腰部)，如無高血壓、腎功能不全等高危患者，腎活檢術(shù)后臥床24小時(shí)。術(shù)后應(yīng)常規(guī)檢測(cè)血壓、脈搏（1/0.5h×4+1/h×4），尿常規(guī)，觀察皮膚、面色、出汗情況、腰腹部癥狀及體征。出現(xiàn)血壓下降或肉眼血尿時(shí)應(yīng)反復(fù)查血常規(guī)及血細(xì)胞比積，腰腹部疼痛顯著者應(yīng)作B超檢查,觀察是否存在腎包膜下血腫。避免或及時(shí)處理便秘、腹瀉及劇烈咳嗽。術(shù)后3周內(nèi)禁止劇烈運(yùn)動(dòng)或重體力勞動(dòng)。穿刺后護(hù)理血尿絕大多數(shù)患者術(shù)后都有鏡下血尿，而肉眼血尿的發(fā)生率較低。多數(shù)肉眼血尿發(fā)生在術(shù)后第一次小便，3-5次排尿后尿色逐漸轉(zhuǎn)清，一般不超過2日。少部分在術(shù)后3-12天還會(huì)發(fā)生遲發(fā)性肉眼血尿。腎周血腫腎周血腫在腎活檢術(shù)后也較常見，多為小血腫。臨床上常表現(xiàn)為腎活檢3-5天后出現(xiàn)的低熱、腰痛，經(jīng)B超檢查證實(shí)。腎周小血腫臥床休息可自行吸收消散無后遺癥，較大的血腫可在3個(gè)月內(nèi)吸收。大出血對(duì)于嚴(yán)重肉眼血尿患者應(yīng)采取積極的止血措施，包括持續(xù)靜脈泵入垂體后葉素、肌注或皮下注射立止血及靜脈輸注維生素K1等，但不主張使用容易形成血凝塊的凝血藥物。當(dāng)患者血細(xì)胞壓積下降超過6%以上或血紅蛋白下降20g/L以上或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，必須靜脈補(bǔ)充液體，維持正常的血液循環(huán)和較多的尿液排出，以保持泌尿道的通暢，防止血凝塊堵塞泌尿道。如血細(xì)胞壓積及血紅蛋白繼續(xù)下降，則應(yīng)及時(shí)輸血、選擇性腎動(dòng)脈造影介入栓塞，必要時(shí)外科手術(shù)以控制活動(dòng)性大出血。嚴(yán)重的腎周大血腫處理類似嚴(yán)重的肉眼血尿患者。并發(fā)癥及處理尿潴留術(shù)后部分患者因?yàn)榍榫w緊張而出現(xiàn)尿潴留，以致需要協(xié)助排尿以及采用導(dǎo)尿措施排尿。發(fā)生明顯肉眼血尿，且尿中出現(xiàn)較多血凝塊者，容易尿路梗阻導(dǎo)致嚴(yán)重的尿潴留。后者應(yīng)采取經(jīng)皮膀胱穿刺導(dǎo)尿或三腔導(dǎo)尿管導(dǎo)尿及反復(fù)沖洗膀胱，至患者出血終止為止。動(dòng)靜脈瘺腎活檢后無法解釋的高血壓，移植腎受者的活檢部位通?？陕劶把苄噪s音應(yīng)考慮動(dòng)靜脈瘺，多普勒B超檢查或腎動(dòng)脈造影可確診。多數(shù)患者能在1-2年內(nèi)自行吸收，嚴(yán)重者可在選擇性腎動(dòng)脈造影時(shí)采用栓塞治療。腎周疼痛多為輕度鈍痛，較長(zhǎng)時(shí)間、較劇烈的疼痛可能系血腫擴(kuò)大和/或尿路梗阻有關(guān)。對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)劇烈疼痛的患者，或不伴腎周痛而出現(xiàn)雙下肢內(nèi)側(cè)疼痛，或腹痛，且同時(shí)出現(xiàn)自汗嚴(yán)重者，應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓及心率變化并及時(shí)測(cè)定血細(xì)胞比積及血紅蛋白濃度，確定有嚴(yán)重出血時(shí)應(yīng)及時(shí)處理。并發(fā)癥及處理終末期腎衰竭腹膜透析適應(yīng)證和禁忌證護(hù)理患者宣教和規(guī)范化培訓(xùn)腹膜透析治療程序和監(jiān)測(cè)腹膜透析并發(fā)癥診斷要點(diǎn)和處理原則腹膜透析充分性評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)腹膜透析

終末期腎衰竭：殘腎GFR≤10ml/min，具有尿毒癥癥狀和體征及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。糖尿病患者殘腎GFR≤15ml/min。如出現(xiàn)藥物難以糾正的嚴(yán)重高血壓、心衰、酸中毒和電解質(zhì)紊亂，應(yīng)急診透析。需要透析的急性腎衰竭。

適應(yīng)證

絕對(duì)禁忌證：腹腔廣泛粘連外科無法修補(bǔ)的疝

禁忌證

相對(duì)禁忌證：患者依從性差精神異常無法進(jìn)行腹透操作又缺乏合適助手炎癥性或缺血性腸病嚴(yán)重腹部皮膚感染嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良反復(fù)發(fā)作的腸道憩室炎禁忌證腹膜透析無法達(dá)到透析充分無法控制的腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥

腹透轉(zhuǎn)血透的適應(yīng)證短期恰護(hù)理泉（術(shù)累后6周以濃內(nèi)）事：囑患巡壽者避拼免舉券重物濾、爬司樓梯陽、咳粥嗽時(shí)呀注意餃腹部厲加壓遲，并團(tuán)注意蠢通便２周漠后開撇始CA致PD。在撲此期彈間如雹需緊此急透泡析，桂行IP規(guī)D、AP睬D或血清透過得渡保持擊傷口躲干燥寬、清誦潔，介每周需換藥猴一次油，出呼汗、屋出血戒或感固染，車則增抵加換驢藥次蜂數(shù)換藥或時(shí)嚴(yán)那格執(zhí)彎行無炭菌操?gòu)椬?，享避免俗牽拉馬腹透瘋管換藥永前觀啊察腹巖透管序出口問外觀幟有無殘異常罵及出聯(lián)口愈員合情喜況并幻玉作記始錄。杜如出華現(xiàn)異牲常，慌棉簽抓擦拭石做病蘋原菌蠻培養(yǎng)道；如個(gè)有痂禾皮，盤用無翅痛碘旨或生毒理鹽寨水充疾分濕籮化后汽輕柔需地去汪除；新如出涌現(xiàn)肉連芽組路織，棋需進(jìn)這行修趙剪消毒墾后紗碗布或搖透氣禍性好眠的敷容料覆老蓋，粒并導(dǎo)圖管制寬動(dòng)。護(hù)理長(zhǎng)期束護(hù)理眾：（果術(shù)后6周以覆上）截：每天判檢查下導(dǎo)管身出口獵處，股保持駁出口猾處干淚燥清慘潔避免猛強(qiáng)行捏去除廚痂皮翻以免荒損傷哪出口撐處皮沃膚，腰增加殼感染定期相淋浴捉，使虧用液悔體肥耽皂清我潔出倒口，隆清潔噴后用煌干凈干毛巾省吸干護(hù)理置管膠前宣洽教：為何蘆透析摘、何法時(shí)開幣始透卵析、樹透析隆方式預(yù)的選墳擇（母血透/腹透/腎移殊植的臉方法餃介紹雷、血扶透、恥腹透庭、腎喜移植瘡的優(yōu)邁缺點(diǎn)善）等法?；颊邉?chuàng)宣教腐和規(guī)嶺范化績(jī)培訓(xùn)患者正宣教朵和規(guī)定范化死培訓(xùn)置管席后宣沿教：腎臟勿的功孕能、質(zhì)尿毒祥癥及霸其后瘡果、芹腹膜漿透析季如何墾替代嫌腎臟卵的功勻能、賠腹膜緩?fù)肝霾嫉木呓蝮w操西作步潑驟及啟要點(diǎn)貢、無稠菌操獄作概量念、奪腹透吼導(dǎo)管辭護(hù)理估、如分何監(jiān)涼測(cè)和雄保持層液體兆平衡尊、腹勿透患林者的是飲食理指導(dǎo)播、如瘦何創(chuàng)發(fā)造條匯件居禾家透俘析、萌意外銹事件樸如何僻處理患者學(xué)宣教符和規(guī)英范化更培訓(xùn)隨訪濱期宣赴教：簡(jiǎn)單暫介紹鉆透析碎相關(guān)醉的并壺發(fā)癥育及如攤何預(yù)蜻防、執(zhí)定期勸的操宴作再梢培訓(xùn)勿、針鐵對(duì)隨服訪中蘭出現(xiàn)濟(jì)的問床題再伶培訓(xùn)覆、組過織活勢(shì)動(dòng)，曉交流闊腹透獻(xiàn)經(jīng)驗(yàn)雁，提團(tuán)高生剛活質(zhì)錦量腹膜閉透析足無法懂達(dá)到澆透析容充分無法祖控制插的腹括膜透仙析相明關(guān)并我發(fā)癥腹膜素透析腔治療敵時(shí)的謎患者淹監(jiān)測(cè)1.尿毒泄癥毒伐素臨床驅(qū)表現(xiàn)博：血喝壓、態(tài)心衰祝、浮孩腫、扁體重嫩等，寫每次腦隨訪耍測(cè)量睜和評(píng)蜓估胸片糧：至細(xì)少每奸年一麻次2.水分臨床錫表現(xiàn)逐：惡猾心、畜嘔吐燦、失披眠、熊下肢鐘不安快腿等崗毒素溫蓄積群癥狀小分載子溶盤質(zhì)清津除率丸：每陜周Kt乒/Vu齡re枕a、Cc香r，至嶄少每6個(gè)月副評(píng)估肢一次3.腹膜盡轉(zhuǎn)運(yùn)彈特性規(guī)律著透析茂一月拾及以精后每斧半年萬、腹估膜炎是發(fā)生村后一棋月或窗臨床工上發(fā)豬現(xiàn)超復(fù)濾狀驢態(tài)明家顯改泥變時(shí)愉，使完用標(biāo)劇準(zhǔn)腹姻膜平蓮衡試辯驗(yàn)（PE孔T）腹膜島透析虹治療梯時(shí)的缸患者抖監(jiān)測(cè)4.營(yíng)養(yǎng)使?fàn)顩r折，如矮：血伙清白錄蛋白苦、前足白蛋嬸白、臭主觀芝綜合慕性營(yíng)狗養(yǎng)評(píng)走估（SG畏A）、慈貧血巧等，味每3-堆6個(gè)月村評(píng)估胸一次5.酸堿禮、電尖解質(zhì)刃平衡押：每3-稀6個(gè)月?lián)u(píng)估幣一次6.鈣磷瞇代謝互平衡邪：血Ca，P，iP欠TH，每3-趨6個(gè)月祝評(píng)估誰一次7.腹透別管出糕口評(píng)陪估：桑每次當(dāng)隨訪僵評(píng)估腹膜渴透析煩治療胡時(shí)的洲患者悔監(jiān)測(cè)8.生活晝質(zhì)量乳和心建理狀法況評(píng)尋估：夜有條妖件應(yīng)臺(tái)每年咬對(duì)患鎮(zhèn)者評(píng)哨估9.記錄降透析政方案伶及超利濾量欄、尿玻量10騰.記錄否使用桑藥物11腎.心電月圖、胡頸動(dòng)濾脈超湖聲和習(xí)心臟巧彩超轟等，寸有條柱件每南年評(píng)泊估12柏.如臨酸床上紹出現(xiàn)鋸?fù)肝黾?xì)不充差分的蠻臨床莖表現(xiàn)聯(lián)和/或體耀征時(shí)勵(lì)，需端進(jìn)行治處方環(huán)調(diào)整腹膜銀透析裙治療量時(shí)的佳患者氣監(jiān)測(cè)1.漂管鈔：診斷拒要點(diǎn)芒：腹誤透液娛流出芬量減泉少，良提示麗漂管緞可能虹。確泉診依天賴腹射部平軌片示晝腹透化管位臉置不須在下咽腹部溝或盆棉腔處理膝原則勿：腹鞏透液莖進(jìn)出紋通暢麻，不扣予處哲理；曠腹透煮液減捧少或帶不通抵暢，刃手法尖復(fù)位稠，保莖守治搖療，爹必要蕩時(shí)手雅術(shù)腹膜生透析躺并發(fā)選癥診況斷要庸點(diǎn)和翁處理鐘原則2.堵管暖：診斷敢要點(diǎn)悅：腹鴉透液這流出銹量速擺度減槐慢，鹿量減忍少，驚流出懶液中匹有腹項(xiàng)腔內(nèi)轟容物嫌或血催塊或北尿激例酶封海管后祖好轉(zhuǎn)鐮提示尊堵管濕，影吹像學(xué)畢明確雙診斷處理滅原則紗：尿激廢酶封取管，冶調(diào)整彎腹透趁管位解置，僻必要框時(shí)手路術(shù)腹膜閥透析熔并發(fā)閉癥診緩斷要丹點(diǎn)和休處理盟原則3.滲漏區(qū)：診斷援要點(diǎn)希：腹矩透液拔流出怪量減指少，吊體重灣突然哥增加啦，伴庫(kù)腹壁妥局限歌性隆傭起水焦腫或拾皮下翁積液漫，影很像學(xué)堵檢查懸有助愚于明薯確滲氧漏部擔(dān)位處理蝴原則猛：如滲撲漏量鳥少，鈔排空分腹透授液，玩腹腔豎休息2周，籍減少緩腹透挪留腹夜容量棕或腹膨腔壓訂力。狀如滲張漏量檢大，幕手術(shù)盤處理腹膜鉤透析陣并發(fā)否癥診榨斷要堆點(diǎn)和私處理芝原則4.出血步：診斷固要點(diǎn)劍：腹癥透流扎出液買呈血獎(jiǎng)性，門伴或驚不伴葬腹透失管堵豈塞處理梁原則柔：尋良找出均血原弓因（散如感止染、享損傷懲、女鉤性經(jīng)據(jù)期）橡，針躬對(duì)病辦因處儲(chǔ)理腹膜我透析則并發(fā)搖癥診堆斷要堅(jiān)點(diǎn)和底處理身原則5.腹膜箭炎：診斷票要點(diǎn)俘：具備純以下濃三項(xiàng)慮中的墻二項(xiàng)棋：①極腹痛量，腹夜水渾粘濁，漸伴或?qū)m不伴擱發(fā)熱尿；②粗腹透室流出霸液中WB解C計(jì)數(shù)>1筐00車/m賤l；③堤腹透旬流出位液中既培養(yǎng)巷有病坊原菌書生長(zhǎng)腹透轎中心烤定期價(jià)監(jiān)測(cè)繩腹膜于炎發(fā)缸生率鬧，至喬少每拌年一書次用藥朝前留批取腹襖水標(biāo)吉本進(jìn)挨行革秘蘭氏周涂片接和細(xì)坊菌培捆養(yǎng)培養(yǎng)獲報(bào)告驢出來知前的貓經(jīng)驗(yàn)側(cè)性治加療必亭須覆嶼蓋革塑蘭氏迎陽性找菌（G+）和卵陰性寫菌（G-）。痛透析梯中心鈔可以尤依據(jù)攻既往謹(jǐn)腹膜氏炎致獅病菌標(biāo)的藥擠敏結(jié)半果選屆擇經(jīng)蠶驗(yàn)性城治療騾藥物盛。推真薦G+用萬椒古霉黎素或泊頭孢懼菌素饞，G-用三蓋代頭玻孢或勁氨基鳥糖甙蹦類藥鏈物根據(jù)針?biāo)幟襞锝Y(jié)果嶼調(diào)整線抗菌文素應(yīng)映用腹膜頂透析孕并發(fā)古癥診君斷要披點(diǎn)和樂處理碎原則6.出口編感染汁：診斷糖要點(diǎn)孔：出摩口處屬膿性邁引流挪物，拼伴或座不伴慶紅腫急痛，癥培養(yǎng)冬有細(xì)廳菌生宗長(zhǎng)。熱如果勵(lì)出口毒處僅摟培養(yǎng)仙有細(xì)嘉菌，史但無限紅腫旁、滲疼出等嫌異常有征象僵，不越能診辛斷出競(jìng)口感賞染。治療日：①母局部博涂片哈和病陸原菌緒培養(yǎng)撈后經(jīng)媽驗(yàn)性跪治療埋，選更用的執(zhí)抗生藥素應(yīng)蔑覆蓋短金葡趕菌，墓如以饒往有膽綠膿故桿菌耽感染炊史，銜應(yīng)選秒用對(duì)拌該細(xì)公菌敏抱感的要抗生蠻素；畫②金樸葡菌凍和綠可膿桿秤菌引蛇起的暴出口追感染關(guān)常需稍聯(lián)合提用藥投，且閉療程塵長(zhǎng)；寨③每綁天1-典2次換返藥，信清除診肉芽糠組織腹膜巷透析盯并發(fā)問癥診恰斷要移點(diǎn)和膀處理愉原則7.隧道彈感染飲：診斷方要點(diǎn)建：腹列透管奪皮下疤隧道攻處紅莖腫熱控痛，雖伴或是不伴禿發(fā)熱系。腹貿(mào)透管砌隧道并超聲倒檢查勸可提痛高其厲診斷仿陽性途率辟。治療量：①弦換僚藥及形抗生像素治棒療；砌②2周復(fù)和查超副聲，競(jìng)?cè)鐪熘簿]套本周圍烘的低耳回聲鏡區(qū)域舍減少溜超過30畝%，可偵繼續(xù)絨保守胖治療男，反蠢之應(yīng)京拔管秤；③乖累及成深層縱滌綸輸套或炭保守翁治療橫效果快差拔州管。腹膜疲透析竭并發(fā)受癥診瓜斷要捷點(diǎn)和除處理狐原則8.超濾怕衰竭坑：定義榨：１）霜限制日飲水女并使菊用多囑袋高籌滲透瓣析液懲仍無著法達(dá)甲到容免量平指衡。２）4.飼25％的屬葡萄引糖腹乎透液2升留褲腹4小時(shí)宴后引斬流，蜻超濾誓量<4慌00內(nèi)ml治療壤：尋秘找超池濾衰產(chǎn)竭的販可能戀原因存，如似處方江不適撓合、跳液體勇攝入喉過多跡、腹折膜炎紅、導(dǎo)謠管機(jī)遷械因劃素、穴腹膜萬硬化淋等，哥并給濾予相衰應(yīng)處永理勉。腹膜挎透析欣并發(fā)餃癥診產(chǎn)斷要離點(diǎn)和帳處理拖原則1.難治畏性腹婚膜炎愛（采口用合獎(jiǎng)適的稈抗生議素治循療5天癥鹽狀不確改善廈）2.復(fù)發(fā)墓性腹危膜炎叢（腹友膜炎宇治療4周內(nèi)欠再次士出現(xiàn)經(jīng)腹膜清炎且儉為同塑一細(xì)呼菌）3.腹膜偏炎合么并出蹄口處抬或隧品道感扇染4.真菌午性腹騾膜炎5.分枝搜桿菌驕腹膜紅炎或度多種中腸源貧性微疊生物宗感染刊治療椒無效6.腹膜普硬化7.難以慰治療妄的腹雖膜透渾析相帳關(guān)并惡發(fā)癥拔管件指證（一獵）臨大床上桿無毒證素蓄公積癥熄狀（釣惡心蜘、嘔圍吐、雨失眠椒、下憲肢不痛適綜尚合征奧等）（二勒）無賴水分桶蓄積罵癥狀浸（心值衰、矮浮腫嫩等）（三痰）營(yíng)掘養(yǎng)狀釘況好塑（血耽清白釋蛋白永≥35丹g/撕L，SG核A為A級(jí)，HB傲≥1歪10抗g/鏟L等）（四擊）無題明顯衰代謝剩性酸支中毒（五誤）鈣短磷代曲謝平里衡（旁血清譽(yù)校正霞鈣蠻：2.醉1~螞2.低37毅mm士ol老/l，血貓磷1.蓄13象~1已.7工8mm吳ol/L，血iP河TH：15蹲0-叔30拿0p俱g/蓮ml）校正箭鈣濃度(m畫g/焰dl結(jié))=總鈣(m滔g/紡dl央)-按0.市8×剩[4到.0許-血清白蛋慰白濃漠度(g掉/d掀l)主]（六徒）Kt戶/V畝≥1協(xié).7腹膜獵透析貧充分麻性評(píng)匹價(jià)標(biāo)稀準(zhǔn)