腦出血治療之顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿胡長(zhǎng)林教授

解讀“顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除技術(shù)規(guī)范2014版”重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院胡長(zhǎng)林教授背景資料本書(shū)是第三版,第二次修訂本次修版是由全國(guó)腦血管病防治研究辦公室組織編寫(xiě)人民衛(wèi)生出版社出版全書(shū)由全國(guó)著名的神經(jīng)病學(xué)家饒明俐教授和全國(guó)腦防辦主任王文志教授主審編寫(xiě)全程在全國(guó)19位神經(jīng)內(nèi)外科專家組成專家委員會(huì)監(jiān)督與指導(dǎo)下進(jìn)行全書(shū)圖與照片均是重新精心繪制與制作，具有版權(quán)背景資料本規(guī)范特指使用我國(guó)獨(dú)創(chuàng)的專利產(chǎn)品并經(jīng)國(guó)家批準(zhǔn)上市的“一次性使用顱內(nèi)血腫清除套裝（內(nèi)含針型沖洗器）”，進(jìn)行顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除治療的一種技術(shù)方法。顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除術(shù)（IntracranialHemtomaMicroinvasiveCraniopunctureScavengingTechnique;MPST）背景資料本項(xiàng)治療技術(shù)在全國(guó)范圍內(nèi)臨床廣泛應(yīng)用了近20年，已經(jīng)成功救治了超過(guò)百萬(wàn)例次顱內(nèi)血腫的患者，大大地改善了腦出血的治療現(xiàn)狀，腦出血基本上實(shí)現(xiàn)了就地治療，顯著減少了該類疾病的病死率與致殘率，為腦出血治療成功的開(kāi)辟了一條新途徑。背景資料為了這項(xiàng)技術(shù)發(fā)展，在全國(guó)腦防辦組織與領(lǐng)導(dǎo)下，由王文志教授牽頭，在全國(guó)范圍內(nèi)進(jìn)行了三項(xiàng)大樣本、多中心、隨機(jī)對(duì)照臨床研究，對(duì)其有效性、適應(yīng)證及手術(shù)時(shí)機(jī)等取得了循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。本“規(guī)范”遵循這些循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)進(jìn)一步來(lái)規(guī)范這項(xiàng)臨床治療技術(shù)的開(kāi)展?？傉摫疽?guī)范包括總論與各論兩部分，總論中論述與顱內(nèi)血腫相關(guān)的基礎(chǔ)理論，覆蓋了從解剖、病理生理、常見(jiàn)的相關(guān)癥狀、急救的綠色通道，到顱內(nèi)血腫穿刺治療的定位以及顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除技術(shù)的規(guī)范化治療操作。本書(shū)第一章簡(jiǎn)要的介紹了與穿刺有關(guān)的顱腦解剖，結(jié)合手繪圖解，使讀者清晰地了解穿刺點(diǎn)的選擇及應(yīng)避免損傷的重要結(jié)構(gòu)?？傉摰诙轮攸c(diǎn)闡述血腫周?chē)^發(fā)性腦損害的病理機(jī)理。繼發(fā)性腦損害是指ICH發(fā)生后，出血灶周?chē)X組織在損傷因子的持續(xù)作用下，在微觀與宏觀上發(fā)生的一系列病理生理及病理變化所導(dǎo)致的腦損害。如血紅蛋白引起繼發(fā)性腦損害，自由基、各種炎性因子等。這些復(fù)雜的變化，導(dǎo)致局部腦組織內(nèi)環(huán)境改變，最終引起腦組織細(xì)胞死亡。針對(duì)腦水腫形成機(jī)制做了較詳細(xì)闡述，腦出血血腫周?chē)嬖诩?xì)胞毒性和血管源性水腫，以后者更為嚴(yán)重，更為廣泛，致顱內(nèi)壓增高，甚至腦疝發(fā)生，這也是導(dǎo)致患者早期死亡的另一重要原因。總論在這一章也闡明了在血凝塊形成過(guò)程中釋放的血管活性物質(zhì)，凝血酶、血紅蛋白、鐵離子及血黃素等降解產(chǎn)物引起血管通透性改變，興奮性氨基酸的活性增強(qiáng)、基質(zhì)金屬蛋白酶、各種炎性因子、補(bǔ)體系統(tǒng)和水通道蛋白AQP4均可能導(dǎo)致血腦屏障的破壞而參與腦水腫的形成。總論第五章中除介紹顱內(nèi)血腫頭部CT、腦MR的特點(diǎn)及診斷意義，重點(diǎn)推薦頭部CT一站式檢查，其中包括CT平掃、腦血灌注成像和CTA.特別強(qiáng)調(diào)“點(diǎn)樣征”對(duì)識(shí)別血腫擴(kuò)大的重要意義。

多媒式CT（頭部CT一站式檢查）包括三個(gè)內(nèi)容：CT平掃、CTA、CTP?？傉摰诹?，增加了顱內(nèi)血腫患者急救的綠色通道

的內(nèi)容。要求對(duì)顱內(nèi)血腫的患者應(yīng)與急性腦梗死溶栓一樣，建立卒中綠色通道，從院前急救到急診室緊急處理、輸送到病房有針對(duì)性系統(tǒng)治療，應(yīng)該暢通無(wú)阻，對(duì)那些適合進(jìn)行顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除術(shù)的患者應(yīng)盡快篩選出來(lái)?？傉摫菊绿貏e強(qiáng)調(diào)對(duì)高血壓腦出血的患者要重視血壓管理，應(yīng)實(shí)施個(gè)體化原則，在急性期應(yīng)維持在不影響腦血灌注的水平。但是對(duì)此類高血壓的患者血壓調(diào)整的終目標(biāo)AHA/ASA腦出血治療指南2014建議：平緩地將血壓降至160/90mmHg或平均動(dòng)脈壓110mmHg。長(zhǎng)期血壓目標(biāo)仍應(yīng)參照2014年JNC8高血壓治療指南，即：60歲及以上的高血壓患者應(yīng)將血壓控制在150/90mmHg以下，低于60歲或合并有慢性腎臟疾病或糖尿病的患者應(yīng)將血壓控制在140/90mmHg以下?？傉搰织熜g(shù)期緩或高豪血壓祥腦出邁血急征性期血壓西≥20抓0/曠11沈0m每mH漆g時(shí)，臣在降吹顱壓胡的同哨時(shí)可訴慎重硬平穩(wěn)黎降血妄壓治上療，婆使血否壓維口持在嗎略高拆于發(fā)目病前釘水平醬或18翁0/禿10末5m閑mH脈g左右喜；收頭縮壓籌在17貝0～20鼓0m派mH降g或舒刮張壓10書(shū)0～11界0m喂mH秧g，暫菠時(shí)尚紡可不忙必使靜用降資壓藥航，先禍脫水費(fèi)降顱號(hào)壓，監(jiān)并嚴(yán)污密觀售察血巧壓情迷況，掩必要碰時(shí)再簡(jiǎn)用降霞?jí)核庮?。血包壓降盆低幅憶度不趙宜過(guò)侍大，故否則謀可能竭造成探腦低巴灌注地。收聾縮壓<1餡65才mm街Hg或舒甲張壓<9齊5m率mH殺g，暫宰不需庫(kù)降血生壓治拉療。總論第七遞章、絲式第八闊章是欲本規(guī)另范的悶核心士?jī)?nèi)容有關(guān)挨顱內(nèi)舞血腫丘的穿夠刺點(diǎn)耕定位竊我們性仍然汪首先垂推薦CT引導(dǎo)鮮，標(biāo)使志物等定位研法，豎也重方點(diǎn)介崗紹了跑應(yīng)用嚼輔助姨定位封器，察三維言立體秀定位下法(加裝WT圈F-竭1型顱拘內(nèi)血培腫微起創(chuàng)清盒除術(shù)付輔助皇定位含器),對(duì)于CT片定流位不被做推孤薦。我國(guó)屯“一撒次性辱使用憲顱內(nèi)樓血腫早微創(chuàng)奴穿刺低清除繩套裝聞”行始顱內(nèi)背血腫食微創(chuàng)坊穿刺杏清除塊術(shù)治添療腦啄出血很的多部中心豆臨床株研究牌簡(jiǎn)剛要介苦紹1.微創(chuàng)架穿刺贏術(shù)治誓療基丘底節(jié)曾區(qū)腦饑出血童臨床裳隨機(jī)葵對(duì)照諷研究基底無(wú)節(jié)區(qū)遇腦出浸血，25引-4姜0m頃l，向42個(gè)參互研單叢位發(fā)婚出隨店機(jī)號(hào)46檢5例，翻符合災(zāi)標(biāo)準(zhǔn)雄的病炮例37兔7例，加其中饒微創(chuàng)箱組19牢5例；爬對(duì)照囑組18對(duì)2例。結(jié)果挖表明袋采用槳微創(chuàng)寇穿刺壤術(shù)與跟單純溝內(nèi)科臣保守明治療星基底累節(jié)區(qū)咸腦出欄血相絹比較棉，前傲者明押顯提禽高腦勾出血液患者決的日農(nóng)常生醋活活瞞動(dòng)能櫻力，地降低互病殘瀉率。鏡顱內(nèi)捉血腫艇微創(chuàng)師穿刺階清除蛾術(shù)是昏一種柱操作義簡(jiǎn)便跌、比效較安勵(lì)全、乳更適豪用于何基層墳醫(yī)院拿的較慎為理議想的喂治療扁腦出勉血的臥有效館方法堪。2.微創(chuàng)那穿刺智術(shù)與初小骨竹窗開(kāi)槳顱術(shù)覽治療親腦出房誠(chéng)血的弦隨機(jī)鵲對(duì)照輕研究在相勵(lì)同條遲件、厭相同煉水平施的醫(yī)錯(cuò)院評(píng)禁價(jià)比概較兩電種手輪術(shù)方乖法治濫療基知底節(jié)鍬區(qū)（30未-8養(yǎng)0m奴l）較冠大血睬腫的場(chǎng)療效眾及安椅全性鞠有誤令差別用。22家二鉛級(jí)和暗三級(jí)興醫(yī)院際參加狐研究慶。最橋終30裁4例進(jìn)叢入統(tǒng)芬計(jì)分?jǐn)U析。組其中取微創(chuàng)艇組15汁9例，癢對(duì)照戒組14搭5例。珍與小顫骨窗蛙手術(shù)用比較捐微創(chuàng)鏈穿刺略血腫開(kāi)清除錢(qián)術(shù)可挺明顯吉降低3個(gè)月浮的病牲死率輸，其荷近期悉療效肝兩組偷無(wú)差籮別。3.微創(chuàng)富穿刺較術(shù)治記療基超底節(jié)射腦出吃血最母佳手拖術(shù)時(shí)隙機(jī)臨性床研鋒究50尿7例基睜底節(jié)慌區(qū)30購(gòu)-5勸0m屢l血腫年腦出腹血病優(yōu)人進(jìn)宜入試旁驗(yàn)研李究。結(jié)果賢表明污：腦紛出血憤后實(shí)眨行微豆創(chuàng)穿餡刺清紗除術(shù)沃越早澡越有腸利于柴神經(jīng)先功能恢恢復(fù)稀隨著捧發(fā)病扔后等甚待時(shí)胡間的妖延長(zhǎng)級(jí)，血單腫增親大的沉幾率嫂上升楊，對(duì)株預(yù)后支產(chǎn)生陷不利丟的影養(yǎng)響。務(wù)以在潛發(fā)病存后6h內(nèi)實(shí)響施手更術(shù)，援其預(yù)盟后更腥好。牛但也罵應(yīng)根倡據(jù)病帝人的亮具體醒情況隙決定幣是否猾適當(dāng)配延期饅手術(shù)頃?？傉摻?jīng)過(guò)僻近20年的貴臨床獲應(yīng)用諷和研柜討、汽改進(jìn)濕與完殘善，鹽該項(xiàng)偵技術(shù)巡壽已經(jīng)擁形成希了一藏套完跳整的京臨床葉規(guī)范躺化治遇療方悶案。冶從醫(yī)亡院開(kāi)箏展的駕必備松條件填、適萍應(yīng)證勝和禁匠忌證督、手蕉術(shù)時(shí)購(gòu)機(jī)、國(guó)穿刺謙方案吹、手槳術(shù)定輕位、副術(shù)前象準(zhǔn)備您、操正作步嗓驟、恢注意緩事項(xiàng)隆，到魔術(shù)后根處理蓄等均委做詳漆細(xì)的魯描述源，科春學(xué)合義理地嶄指導(dǎo)朋臨床害工作年。各論在各惕論中努對(duì)不立同部啦位顱凡內(nèi)血米腫行MP屋ST治療財(cái)做了墓較詳放細(xì)的塞描述絹，增瀉加了擔(dān)推薦棟意見(jiàn)言，特喬別強(qiáng)猛調(diào)進(jìn)找行每皮一部憶位血次腫治櫻療的勾注意穗事項(xiàng)臥，以甲策安厚全和弊有效瞧性。其中蘋(píng)對(duì)丘睡腦出值血MP環(huán)ST治療劉較其肆他方甩法具男有其蓬優(yōu)越描性，汁定位日準(zhǔn)確肝、損柔傷較糕小等揀。對(duì)于棉腦外拜傷的MP綁ST治療叫我們胃客觀慚的進(jìn)霸行推叔薦，君是否遍外科之手術(shù)粗治療劑或采泄用其匪他方阻法應(yīng)丈根據(jù)賀患者貢的病探情，恨當(dāng)時(shí)貍的條逗件等外，對(duì)罰于有片開(kāi)顱余手術(shù)材指證視需要證開(kāi)顱期手術(shù)千者應(yīng)拖列其廁為首觀選開(kāi)約顱。各論對(duì)鑄餐型腦佩室出荷血的MP蓮ST治療途做了捷較為警詳細(xì)橡介紹搞，推蝦薦凡爬腦室山出血梅鑄型只者均脾可行MP嶺ST，特糕別是他年老盲體弱開(kāi)，不庭能耐半受全很麻者淚。正處助于抗傅血小已板或脾抗凝蔬治療敗中；盞凝血丹機(jī)制常障礙宜；腦戲積水抓與第妹三、傷四腦施室梗默阻無(wú)降關(guān)；打有未喘處理?xiàng)U的破員裂動(dòng)模脈瘤都者腦業(yè)室內(nèi)廁纖溶止劑治綢療應(yīng)螞列為苗禁忌像。各論本規(guī)翼范對(duì)偶嬰幼深兒顱遵內(nèi)血扭腫的MP朝ST治療攔進(jìn)行暑重新墻整理馬，這示是MP貍ST治療狐的新膏領(lǐng)域?qū)O，雖歉然取獸得一格些經(jīng)梯驗(yàn)，辭但有蠻些問(wèn)清題獲尚有齊待于廟進(jìn)一橡步總引結(jié)與紅研究第。推薦悅意見(jiàn)隆：凡堤幕上知血腫孝超過(guò)30板ml，幕斧下血去腫超盛過(guò)10秤ml；前市囟門(mén)萌隆起演，無(wú)筋腦搏扔動(dòng)；耀腦中影線結(jié)破構(gòu)移若位超雁過(guò)3m慮m；有真明顯友腦受井壓、芽神經(jīng)苦系統(tǒng)珠癥狀于較重晨、經(jīng)夏內(nèi)科缸治療丹無(wú)效喂者應(yīng)忙考慮MP葬ST手術(shù)勸治療稀。強(qiáng)調(diào)蠢要排霜除凝側(cè)血障揚(yáng)礙，藍(lán)特別贈(zèng)是維紅生素K缺乏壟必須剖要得月以糾橋正。各論常見(jiàn)憲系統(tǒng)尤并發(fā)配癥及腦處理可以霜說(shuō)我抵們完芬成了每顱內(nèi)崖血腫止微創(chuàng)型穿刺躬清除蠅術(shù)只哄能是癥顱內(nèi)他血腫胃治療鼓的一活部分絨，更熟多的棟工作身在系懸統(tǒng)并催發(fā)癥樂(lè)的“米防與殿治”擁。著定重介健紹肺紡部感響染、啦消化撤道出蠅血、云深靜俘脈血站栓與步肺栓巾塞等基在各甘論第燈六章怎詳細(xì)爆介紹與系統(tǒng)柿并發(fā)澡癥的隨防治獸，而存精心替的護(hù)磁理，癥及早成發(fā)現(xiàn)富、及幕時(shí)恰呆當(dāng)處愈理這邪些并拖發(fā)癥瘦與患社者預(yù)潑后息共息相塵關(guān)。如打殿鼾的捕患者卡