腦梗死病人的護理

神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人的護理

湖北省高職高專護理類專業(yè)規(guī)劃教材徐財神----內(nèi)科護理學

腦梗死病人的護理患者，男，68歲。身高176cm,體重78Kg。2小時前起床時自感右側(cè)肢體無力和言語不清，伴頭暈，無頭痛。既往有高血壓病史15年，糖尿病病史10年。身體評估：T36°，P80次／分，R18次／分，BP160／95mmHg。神志清晰，表情焦慮，運動性失語，右上肢肌力2級，右下肢肌力3級，Babinski征陽性。問題：（1）該病人可能為何種疾病？何時進行頭顱CT檢查會有陽性發(fā)現(xiàn)？（2）疾病相關的危險因素有哪些？如何進行日常生活行為指導？（3）病人目前存在的三個主要護理問題是什么？導學案例教學目標

熟練掌握腦梗死的定義能準確說出腦梗死主要原因及臨床常見類型能夠識別腦血栓形成的臨床癥狀和分型熟練掌握腦血栓形成的常見病因掌握腦血栓形成的治療方法能夠?qū)δX血栓形成的病人進行最佳的護理能夠掌握腦血栓形成的臨床表現(xiàn)及搶救要點腦梗死（cerebralinfarction，CI）又稱缺血性腦卒中（cerebralischemicstroke）指各種原因引起腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織缺血性壞死或軟化。占全部腦卒中的60%～80%。臨床最常見類型為腦血栓形成和腦栓塞。定義腦梗死疾?。╟erebralinfarction，CI）動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死（atheroscleroticthromboticcerebralinfarction）在腦動脈粥樣硬化等動脈壁病變的基礎上，腦動脈主干或分支管腔狹窄、閉塞或形成血栓，造成該動脈供血區(qū)局部腦組織血流中斷而發(fā)生缺血、缺氧性壞死，引起偏癱、失語等相應的神經(jīng)癥狀和體征。是最常見的腦血管疾病，也是腦梗死最常見的臨床類型，約占全部腦梗死的60%。腦血栓形成（

cerebralthrombosis，CT）概述病因1．腦動脈粥樣硬化2．腦動脈炎3．其他真性紅細胞增多癥、血小板增多癥、彌散性血管內(nèi)凝血、腦淀粉樣血管病、顱內(nèi)外夾層動脈瘤等。發(fā)病機制1.健康史2.身體狀況

臨床特點多見于50歲以上有動脈粥樣硬化、高血壓、高血脂、糖尿病者；安靜或休息狀態(tài)發(fā)病，部分病人發(fā)病前有肢體麻木、無力等前驅(qū)癥狀或TIA發(fā)作；起病緩慢，癥狀多在發(fā)病后10小時或1～2天達高峰；以偏癱、失語、偏身感覺障礙和共濟失調(diào)等局灶定位癥狀為主；部分病人可有頭痛、嘔吐、意識障礙等全腦癥狀。護理評估臨床分型1）完全型起病后6小時內(nèi)病情達高峰，病情重，表現(xiàn)為一側(cè)肢體完全癱瘓甚至昏迷。2）進展型發(fā)病后癥狀在48小時內(nèi)逐漸進展或呈階梯式加重。3）緩慢進展型起病2周后癥狀仍逐漸發(fā)展；多見于頸內(nèi)動脈顱外段血栓形成，與全身或局部因素所致腦灌注減少有關。護理評估4）可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失癥狀和體征持續(xù)時間超過24小時，但在1~3周內(nèi)完全恢復，不留任何后遺癥。可能與缺血未導致不可逆的神經(jīng)細胞損害，側(cè)支循環(huán)迅速而充分地代償，發(fā)生的血栓不牢固，伴發(fā)的血管痙攣及時解除等有關。3.心理-社會支持狀況護理評估護理評估4.輔助檢查血液檢查包括血常規(guī)、血流變、血糖、血脂、腎功能、凝血功能有助于發(fā)現(xiàn)腦梗死危險因素和病因影像學檢查頭顱CT、MRI、血管造影可顯示腦梗死的部位、范圍、血管分布TCD正常頭顱CT腦梗死后頭顱CT5.治療原則及主要措施卒中病人應收入卒中單元治療原則：超早期、個體化和整體化急性期治療恢復期治療護理評估急性期治療1）早期溶栓在發(fā)病后6小時以內(nèi)進行溶栓（rt-PA，UK）2）調(diào)整血壓急性期應維持病人血壓于較平時稍高水平3）防治腦水腫高顱壓征象時，應用藥物（呋塞米、20%甘露醇）4）控制血糖護理評估5）抗血符小板黃聚集6）抗凝蜜治療常用嫩藥物攔包括側(cè)肝素恰、低衛(wèi)分子隙肝素仔和華洋法林7）腦保聾護治雖療8）高壓齒氧艙于治療9）中醫(yī)晚中藥朵治療丹參寸、川旨芎嗪耐、三仿七、犧葛根箭素、瘡銀杏坦葉制肝劑等護理銳評估恢復責期治蔬療進入障恢復滾期后港，病叮人的虛患側(cè)須肢體隨由遲統(tǒng)緩性益癱瘓逐漸釋進入財痙攣惱性癱揮瘓。1）繼續(xù)補穩(wěn)定執(zhí)病情2）康復并治療物理洪療法藥、針傍灸言語壁訓練糾、認懂知訓穿練、結吞咽績功能悅訓練合理資使用賢各種蘿支具護理柄評估1．有主失用篇綜合兆征的取危險講與意碰識障蠟礙、蒜偏癱刃所致鉗長期惕臥床獄有關本。2．焦貝慮/抑郁國與癱價瘓、怖失語覽、缺滾少社吼會支飾持及日擔心疾距病預脊后有添關。3．知仇識缺番乏：煌缺乏脖疾病以治療兄、護涂理、棵康復屢和預練防復發(fā)醫(yī)的相貢關知地識。常用猾護理絡診斷/問題肌力發(fā)分級分級臨床表現(xiàn)0級肌肉無任何收縮（完全癱瘓）。1級肌肉可輕微收縮，但不能產(chǎn)生動作（不能活動關節(jié)）。2級肌肉收縮可引起關節(jié)活動，但不能抵抗地心引力，即無能抬起。3級肢體能抵抗重力離開床面，但不能抵抗阻力。4級肢體能作抗阻力動作，但未達到正常。5級正常肌力。1.病人蜻能掌調(diào)握肢查體功身能鍛胳煉的濕方法經(jīng)并主歌動配馳合進碰行肢體翻功能再的康誦復訓丸練，簽軀體精活動寨能力隨逐步喂增強聲。2.能采找取有族效的愧溝通鞭方式良表達肌自己通的需肝求，蝴能掌罰握語言俗功能育訓練真的方遣法并禽主動柳配合不康復鋪活動福，語絞言表達取能力殼逐步互增強戰(zhàn)。3.能掌映握恰噴當?shù)呐赃M食侄方法伸，并類主動擊配合蝴進行開吞咽咸功能訓暢練，唉營養(yǎng)蠅需要箏得到快滿足婆，吞豆咽功脾能逐輸漸恢媽復。護理警目標1.生活雅、安鼠全護闊理生活界護理棒：舒適掩臥位攝、床畏單位牢整潔藥、皮考膚護翼理、爺大小鑒便護龍理、陽飲食佩護理擋、口拳腔護愉理等電。安全篩護理聾：防止國墜床歌或跌丈倒、膝保護犬性床凈欄、事建立玩“無牙障礙喪通道貪”、糞地面窗干燥竟防濕怖防滑2.康復州護理早期份康復等干預承：早期覺康復栗有助芬于抑晴制和刑減輕瘡肢體島痙攣慰姿勢發(fā)的出盛現(xiàn)與醬發(fā)展健，能餡預防款并發(fā)瞎癥、知促進霜康復撕、減欣輕致罩殘程政度和定提高丟生活敲質(zhì)量誓。護理虎措施壯及健貿(mào)康指真導3.心理撥護理關心漆、尊避重病欄人，加鼓勵慚其表蜂達自細己的瓦感受多與叫病人亮和家牛屬溝勉通4.用藥超護理（1）溶沫栓和困抗凝嫁藥物能：嚴績格掌款握藥陵物劑警量，亡監(jiān)測BT、PT、AP犬TT，觀附察有辜無黑字便、游牙齦技出血題、皮拌膚瘀兩點瘀線斑等扔出血昏表現(xiàn)溪；觀錦察有惕無并拿發(fā)顱次內(nèi)出目血；拾觀察念有無搖栓子虜脫落歲所致咐其他也部位易栓塞扁的表堆現(xiàn)。（2）甘蹄露醇壩：監(jiān)箱測尿吃量及開尿液壺顏色劣；有塌無頭諒痛、復嘔吐射、意餃識障巾礙等洞低顱鈔壓綜刮合征喂的表絮現(xiàn)。護理油措施搶及健游康指寸導5.語言臨康復洋護理溝通殿方法誕指導提問既簡單傲的問勞題，筋借助陰卡片隊、筆李、本燒、圖梁片、張表情領或手他勢溝變通安靜滾的語術言交啊流環(huán)牙境，螞關心柔、體越貼，優(yōu)緩慢幼、耐揭心等飾。語言吧康復掛訓練肌群伸運動高、發(fā)宣音、園復述祥、命跨名訓蕩練等由少騰到多羞、由托易到賠難、著由簡塵單到罵復雜罷原則謎，循搶序漸夫進。護理鍵措施幼及健軍康指烤導6.吞咽獻障礙摸護理病情肥評估吞咽鈴困難脊持續(xù)必的時按間和鋒發(fā)生趁頻度觀察洗病人手能否裙經(jīng)口價進食糖及進盼食類龍型（侵固體晨、流籃質(zhì)、捉半流訴質(zhì)）釣、進據(jù)食量銳和進伍食速仍度飲水爭時有辜無嗆覆咳評估雁病人化吞咽賄功能護理平措施虎及健域康指刑導飲食喜護理體位自選擇能坐絨者坐波位進屋食，尊頭略集前屈不能堆坐起襯者將較床頭漫搖起30園°，頭尖下墊丙枕頭證部前衣屈食物是選擇食物砌柔軟既、密名度與尸性狀送均一面；不羨易松租散有地一定宗黏度疫；能夠布變形擱；不檢易粘揚在黏裹膜上碌。護理水措施競及健奸康指酬導吞咽坊方法姓選擇空吞駕咽和拔吞咽女食物高交替牛進行壓；側(cè)修方吞何咽：吞咽射時頭鑰側(cè)向基健側(cè)養(yǎng)肩部步；點意頭樣塑吞咽叮；不能途吞咽伏的病笨人給架予鼻曬飼飲雷食。防止歲窒息-進食敢前應寇注意爆休息屠；保蘋持進落餐環(huán)渴境的匙安靜甚、舒恩適；減少喝進餐夕時環(huán)湊境中環(huán)分散獅注意貧力的富干擾務因素護理卷措施隱及健毒康指賺導疾病須預防瓦指導-飲食艦指導淺、生多活指增導等鄭。疾病晨知識氏指導-用藥怒指導康復缸指導鼓勵熔生活憲自理護理餡措施助及健添康指同導1．病根人掌衛(wèi)握了雖肢體勻功能之鍛煉駐的方艘法并討在醫(yī)陡護人矮員物和弓家屬姿協(xié)助祥下主隆動活摔動，販肌力掃增強浮，生忌活自栽理泡能力旗提高推，無義