急性胸痛診療流程和鑒別診療思路講義

急性胸痛診療流程和鑒別診療思路有人撥打120，發(fā)現(xiàn)有人胸痛。馬上出診現(xiàn)場搶救接入院立即監(jiān)護首份心電圖心源性胸痛非心源性胸痛病例患者男39歲清水縣永清鎮(zhèn)人。因“胸痛伴出冷汗1小時”入院。既往有高血壓、冠心病病史。未檢查及正規(guī)服用藥物治療。1小時前患者因勞累后突感心前區(qū)劇烈疼痛，向左肩背部放射，呈持續(xù)性，壓榨樣，伴有氣緊、出冷汗、瀕死感，無咳嗽、咯血，無黑曚、暈厥，無血尿、嘔吐等。查體T：36°C，P：91次/分，R：20次/分，BP：160/100mmHg。神志清楚，急性病容，皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頸靜脈正常。心界正常，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。胸廓未見異常，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音。腹部外形正常，全腹柔軟，上腹輕壓痛，腹部未觸及包塊。肝臟肋下未觸及。脾臟肋下未觸及。雙腎未觸及，雙下肢無水腫。病危通知書入院首份心電圖（首次醫(yī)療接觸10min內(nèi)完成）心電圖該患者考慮什么?。拷酉聛硇枰鯓又委?？如考慮ACS引起的胸痛，根據(jù)指南要求，是否給予“雙抗+抗凝”治療，該病人是否可以靜脈溶栓治療？有無風險？排除其他原因引起的胸痛，輔助檢查。向家屬書面告知病危，并請示上級醫(yī)師。

一、急性胸痛的可能病因心臟原因非心臟原因肺部疾病神經(jīng)肌肉疾病皮膚疾患冠心病心臟原因缺血原因ACS

主動脈瓣狹窄

肥厚型心疾病

冠狀動脈痙攣非缺血原因

心包炎

急性主動脈綜合征（主動脈夾層）

二尖瓣脫垂胃食道疾患

返流性食道炎

食道痙攣

食道穿孔

胃炎

消化道潰瘍肺部疾患

氣胸

肺栓塞

胸膜炎

腫瘤

支氣管炎神經(jīng)肌肉疾患

肋軟骨炎

肋骨骨折

壓迫型神經(jīng)根病變皮膚疾患

帶狀皰疹非心臟原因胸痛病因眾多什么是致命性胸痛？一定注意排除致命性胸痛致命性胸痛二、急性胸痛診斷流程和鑒別診斷

急性胸痛診斷流程(1)穩(wěn)定性心絞痛原因明確、低危患者（如神經(jīng)肌肉疾患）對癥處理、隨訪病史、查體、多次ECG、生化指標急性胸痛參照相應指南

確定的ACSSTEMINSTEMI參照相應指南

UA確定的ACS可能的冠心病原因不明確危險度較高

進入胸痛鑒別診斷流程

危險度較低觀察

癥狀反復

入院進一步診治

癥狀未反復

運動心電圖、核素心肌顯像等評價有無可逆性心肌缺血

異常正常、低危患者、隨訪急性胸痛診斷流程(1)穩(wěn)定性心絞痛原因明確、低?；颊撸ㄈ缟窠?jīng)肌肉疾患）對癥處理、隨訪病史、查體、多次ECG、生化指標急性胸痛參照相應指南

確定的ACSSTEMINSTEMI參照相應指南

UA確定的ACS可能的冠心病原因不明確危險度較高

進入胸痛鑒別診斷流程

危險度較低觀察

癥狀反復

入院進一步診治

癥狀未反復

運動心電圖、核素心肌顯像等評價有無可逆性心肌缺血

異常正常、低?；颊?、隨訪急性冠脈綜合征（ACS）概念：急性冠狀動脈綜合征（ACS）是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或侵襲，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎的一組臨床綜合征，包括急性ST段抬高性心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛（UA）。1616癥狀：部位

性質(zhì)誘因持續(xù)時間緩解方式

胸骨中段或上段之后可波及心前區(qū)，放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達無名指和小指、或至頸、咽或下頜部范圍約手掌大小急性冠脈綜合征胸痛臨床癥狀、體征1717癥狀：部位

性質(zhì)

誘因持續(xù)時間緩解方式

壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可有灼燒感偶伴瀕死感（僅有胸悶不適）急性冠脈綜合征胸痛臨床癥狀、體征1818癥狀：部位性質(zhì)

誘因持續(xù)時間緩解方式

急性冠脈綜合征胸痛臨床癥狀、體征1919癥狀：部位性質(zhì)誘因持續(xù)時間緩解方式

急性冠脈綜合征胸痛臨床癥狀、體征心絞痛持續(xù)時間一般小于15min，舌下含服硝酸甘油3-4min后緩解急性心肌梗死疼痛時間一般在30min以上，舌下含服硝酸甘油無緩解。ACS的診斷流程ClassI對所有伴有胸部不適或提示有ACS其他癥狀的病人都應排除ACS。（證據(jù)級別：C）2.ECG：在到達急診科后5~10分鐘內(nèi),對所有胸部不適（或等同于心絞痛）或其它提示有ACS癥狀的病人,應該盡快完成一個十二導聯(lián)的心電圖檢查，（證據(jù)級別：B）首先每間隔15到30分鐘行連續(xù)心電圖檢查，以便發(fā)現(xiàn)發(fā)展為ST段抬高或壓低的可能。（證據(jù)級別：B）3.心肌酶學：對所有胸部不適符合ACS的病人應該測定心肌生物標志物。（證據(jù)級別：B）心臟特有的肌鈣蛋白是首選的標志物。（證據(jù)級別：B）病人癥狀符合ACS,若發(fā)作6小時內(nèi)心肌生物標志物陰性，應該在癥狀發(fā)作后8到12小時內(nèi)重復測定生物標志物。（證據(jù)級別：B）ACS指南建議2、心電圖和心肌酶學的價值心肌梗死心電圖心梗對應部位KudenchukPJ,etal.UtilityofthePrehospitalelectrocardiograminDiagnosingAcuteCoronarySyndromes:TheMyocardialInfarctionTriageandIntervention(MITI)Project.JAmCollCardiol1998;32:17–27.應行多次心電圖多次心電圖檢查可以減少漏診心肌缺血心電圖心電圖：ST段壓低0.1mV以上；變異性心絞痛時ST段抬高。T波倒置，或由倒置變?yōu)橹绷?。STEMI心電圖的演變和分類急性心肌梗死發(fā)生后，心電圖的變化隨著心肌缺血、損傷、壞死的發(fā)展和恢復表現(xiàn)為：超急性期急性期近期（亞急性期）陳舊期超急性期（ⅡⅢAVFT波高尖）急性期（Ⅰ、avl，V1-V6ST弓背上抬似“紅旗飄飄”）陳舊期（v1-v3Q波形成，T波低平）右束支傳導阻滯（RBBB）合并心梗下壁心梗：下壁和側(cè)壁導聯(lián)ST段抬高LBBB合并心肌梗死EggersKM,etal.Diagnosticvalueofserialmeasurementofcardiacmarkersinpatientswithchestpain:limitedvalueofaddingmyoglobintotroponinIforexclusionofmyocardialinfarction.AmHeartJ2004;148:574–81.多次生化指標檢查可提高檢出率急性心梗心肌標志物急性冠脈綜合征病人的護理平臥休息或休息，鼻導管給氧，馬上做床旁心電圖，心電監(jiān)護，嚴密監(jiān)測心率、心律、血壓和氧飽和度變化，心電除顫搶救。做好靜滴硝酸甘油的護理嚴格觀察病情變化。多用安慰性的語言，醫(yī)務人員操作要巧，熟練、敏捷自信，要給患者以最大的信任感和安全感。清淡飲食、預防并發(fā)癥。肺栓塞引起的胸痛包括胸膜炎性疼痛或心絞痛樣疼痛。該病臨床表現(xiàn)多種多樣，缺乏特異性，除胸痛癥狀外，還可以伴有胸悶、呼吸困難、暈厥、咯血、煩躁不安、甚至瀕死感等。部分患者心電圖可出現(xiàn)異常，典型心電圖表現(xiàn)為SⅠQⅢTⅢ圖形，或表現(xiàn)非特異V1~V4的T波倒置和ST段異常等肺栓塞肺栓塞臨床表現(xiàn)肺栓塞診斷流程肺栓塞心電圖表現(xiàn)主動脈夾層概念：主動脈夾層(aorticdissection)即主動脈動脈壁夾層形成，過去曾稱為主動脈夾層動脈瘤(dissectionaorticaneurysm)。系指由各種原因造成的主動脈壁內(nèi)膜破裂，血流進入主動脈壁內(nèi)，導致血管壁分層，剝離的內(nèi)膜片分隔形成“雙腔主動脈”。但Coady報道有8%～15%的病例并無內(nèi)膜撕裂，這可能是由于主動脈壁中層出血所致，又稱為壁間血腫(intramuralhematoma)。持續(xù)胸背部疼痛加高血壓是急性主動脈夾層典型癥狀，四肢脈搏搏動不對稱臨床表現(xiàn)突發(fā)胸背部撕裂樣疼痛伴有大汗淋漓主動脈夾層分型主動脈夾層特殊心電圖表現(xiàn)胸痛2小時張力性氣胸概念：胸壁、肺、支氣管或食管上的創(chuàng)口呈單向活瓣,與胸膜腔相交通,吸氣時活瓣開放,空氣進入胸膜腔,呼氣時活瓣關閉,空氣不能從胸膜腔排出,因此隨著呼吸,傷側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力不斷增高,以致超過大氣壓,形成張力性氣胸,又稱壓力性氣胸或活瓣性氣胸。

臨床表現(xiàn)：嚴重呼吸困難、紫紺，傷側(cè)胸部叩診為高度鼓音，聽診呼吸音消失。若用注射器在第2或第3肋間穿刺，針栓可被空氣頂出。這些均具有確診價值。另外，檢查時可發(fā)現(xiàn)脈搏細弱，血壓下降，氣管顯著向健側(cè)偏移，傷側(cè)胸壁飽滿，肋間隙變平，呼吸動度明顯減弱。并可發(fā)現(xiàn)胸部、頸部和上腹部有皮下氣腫，捫之有捻發(fā)音，嚴重時皮下氣腫可擴展至面部、腹部、陰囊及四肢。X線胸片雖可直觀顯示胸腔大量積氣，肺萎縮成小團，縱隔明顯向健側(cè)移位，以及縱隔內(nèi)、胸大肌內(nèi)和皮下有氣腫表現(xiàn)，但應強調(diào)指出，千萬不可依賴和等待X線檢查而致耽誤時間，引起不良后果。食管破裂概念：食管破裂可發(fā)生于鈍性損傷，銳器傷及火器傷，也可因劇烈嘔吐致自發(fā)性食管破裂。由于含有各種細菌的食物及返流胃內(nèi)消化液溢入縱隔內(nèi)，可引起嚴重縱隔感染。臨床表現(xiàn)：突發(fā)性胸痛或上腹部疼痛，且向肩背部放射，并有發(fā)熱，氣促及呼吸困難等。病例分析：患者中年男性，既往有高血壓，冠心病病史。突發(fā)持續(xù)性心前區(qū)疼痛伴大汗，含服硝酸甘油無緩解。查體：T：36°C，P：91次/分，R：20次/分，BP：160/100mmHg。神志清楚，急病痛苦面容，皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頸靜脈正常。心界正常，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。胸廓未見異常，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音。腹部外形正常，全腹柔軟，上腹輕壓痛，腹部未觸及包塊。肝臟肋下未觸及。脾臟肋下未觸及。雙腎未觸及，雙下肢無水腫心電圖檢查：竇性心律Ⅰ、avl，V1-V6ST-T改變異常心電圖心臟彩超檢查節(jié)段性室壁異常，左室收縮功能減低。心肌標志物：Myoglobin,Mb440ng/L初步診斷：急性冠脈綜合征STEMI急性心肌梗死（高側(cè)壁+廣泛前壁）高血壓肌紅蛋白定量（入院時）急診科的處理硝酸甘油（10ug/min起）阿司匹林（300mg嚼服）替格瑞洛（180mg口服）普通肝素（稀釋到4000u靜脈推注）重組尿激酶原（150萬u30min內(nèi)靜滴）隴東南心梗微信平臺與胸痛時間節(jié)點登記表急診病歷以及溶栓知情同意書轉(zhuǎn)上級醫(yī)院PCI急診造影溶栓再通轉(zhuǎn)運途中持續(xù)監(jiān)護直達導管室急診造影患者選擇了靜脈溶栓我院急診醫(yī)生診斷明確，并給予指南要求相應治療，開通“綠色通道”，通過微信平臺隴東南心梗群將患者信息發(fā)布上去，上級醫(yī)院心內(nèi)科安排醫(yī)生術前準備，經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)治療，爭取在90min鐘內(nèi)開通血管。該患者無溶栓禁忌癥，發(fā)病3小時內(nèi)溶栓效果相當于PCI。該患者經(jīng)急診造影，上級醫(yī)院醫(yī)師在微信群公布，患者溶栓再通患者受益，我們積德。胸痛25%ACS65%?10%原因明確的低危患者急性胸痛患者初步診斷后病因構成比鑒別診斷的主要對象急性胸痛診斷流程(2)穩(wěn)定性心絞痛原因明確、低?；颊撸ㄈ缟窠?jīng)肌肉疾患）對癥處理、隨訪病史、查體、多次ECG、生化指標急性胸痛參照相應指南

確定的ACSSTEMINSTEMI參照相應指南

UA確定的ACS可能的冠心病原因不明確危險度較高

進入胸痛鑒別診斷流程

危險度較低觀察

癥狀反復

入院進一步診治

癥狀未反復

運動心電圖、核素心肌顯像等評價有無可逆性心肌缺血

異常正常、低?；颊?、隨訪58運動心電圖運動前運動中運動后運動中V3、V4、V5導聯(lián)ST段水平型下移≥0.1mv持續(xù)2min以上59心電活動平板試驗活動板試驗是冠心病診斷的重要篩選手段，對CAD的預測，特異性70％，敏感性90％，ST壓低越深，表示病變越廣泛。女性CAD的運動ECG異常率高于男性（32％對23％）。對癥狀不典型病人，運動試驗陰性可排除心絞痛和CAD急性胸痛診斷流程(3)穩(wěn)定性心絞痛原因明確、低?；颊撸ㄈ缟窠?jīng)肌肉疾患）對癥處理、隨訪病史、查體、多次ECG、生化指標急性胸痛參照相應指南

確定的ACSSTEMINSTEMI參照