中國醫(yī)療體制改革課件

內(nèi)容提示

深化醫(yī)改的背景深化醫(yī)改的重大創(chuàng)新深化醫(yī)改需要把握的幾個(gè)問題一、深化醫(yī)改的背景

國外衛(wèi)生體制發(fā)展的基本趨勢(shì)衛(wèi)生體制成為國家基本制度的重要組成部分注重公平與效率的統(tǒng)一、發(fā)揮政府主導(dǎo)作用公共籌資成為重要的衛(wèi)生籌資手段不斷完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系嚴(yán)格控制藥品價(jià)格和費(fèi)用⑴衛(wèi)生體制成為國家基本制度的重要組成部分目前，在世界衛(wèi)生組織192個(gè)成員國中，60%的中高收入國家、40%的中低收入國家、10%的低收入國家，共約90個(gè)國家建立了覆蓋全民的健康保障制度。⑵注重公平與效率的統(tǒng)一、發(fā)揮政府主導(dǎo)作用各國在醫(yī)療衛(wèi)生體制建設(shè)和發(fā)展中，都把維護(hù)公平性放在首要位置上。同時(shí)，也注重提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率，防止醫(yī)療資源浪費(fèi)，使有限的資源發(fā)揮更大的作用。⑶公共籌資成為重要的衛(wèi)生籌資手段據(jù)世界衛(wèi)生組織公布的資料，在世界低收入、中低收入、中高收入和高收入國家中（不含美國），公共籌資占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例分別為29%、48%、58%和76%。⑷不斷完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系加強(qiáng)公共衛(wèi)生服務(wù)體制建設(shè)，資金撥付向預(yù)防保健領(lǐng)域傾斜。重視發(fā)展以社區(qū)衛(wèi)生為基礎(chǔ)的基本衛(wèi)生服務(wù)，維護(hù)衛(wèi)生服務(wù)的普惠性和公平性。⑸嚴(yán)格控制藥品價(jià)格和費(fèi)用全球已經(jīng)有156個(gè)國家制定了基本藥物目錄，并制定一系列的政策措施保證基本藥物的生產(chǎn)、供應(yīng)及合理使用，以控制藥品費(fèi)用。1977年，世界衛(wèi)生組織首次發(fā)布了208種基本藥物，目前已調(diào)整到340種，并要求各國政府采取有效的政策措施，提高基本藥物的可及性，低價(jià)或免費(fèi)向居民提供。奧巴馬政府醫(yī)療改革擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面。把更多的窮人納入醫(yī)療保障，要求大中型企業(yè)必須給職工購買醫(yī)療保險(xiǎn)，政府對(duì)小企業(yè)為職工提供醫(yī)療保險(xiǎn)給予補(bǔ)助。目前美國有4600萬未保，而“全民受?！笔菉W巴馬的一個(gè)重大目標(biāo)。

控制成本，提高效率。減少醫(yī)療資源浪費(fèi)、欺詐行為和高額的管理費(fèi)用，減少不必要的醫(yī)療檢查和服務(wù)及其他只增加成本不改善醫(yī)療作用的無效行為。推廣標(biāo)準(zhǔn)化電子醫(yī)療信息系統(tǒng)，包括電子健康檔案。美國醫(yī)療改革全部開支預(yù)計(jì)達(dá)到1.5萬億美元。

（二）國內(nèi)背景

衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展的主要?dú)v程衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展面臨的主要問題改革開放前（1949年-1978年）建國初期，我國制定了“面向工農(nóng)兵，預(yù)防為主，團(tuán)結(jié)中西醫(yī)，衛(wèi)生工作與群眾運(yùn)動(dòng)相結(jié)合”的衛(wèi)生工作方針。1965年毛澤東同志作出了“把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放到農(nóng)

村去”的重要指示，城鄉(xiāng)衛(wèi)生服務(wù)差距明顯縮小。逐步建立比較完整的、布局合理的三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。在城鎮(zhèn)建立勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療制度，在農(nóng)村建立合作醫(yī)療制度。中醫(yī)藥得到繼承和發(fā)展，在防病治病中發(fā)揮了重要作用。改革開放前（1949年-1978年）這一階段，我國在國民生產(chǎn)總值很低的情況下，用僅占GDP3％左右的衛(wèi)生投入，較好地解決了醫(yī)療公平性的問題，以占世界衛(wèi)生總費(fèi)用支出不到1%的比例，為世界上22%的人口提供了基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，在最低水平上滿足了社會(huì)最基本的醫(yī)療衛(wèi)生需求，改善了國民健康水平。1978年，世界衛(wèi)生組織在阿拉木圖召開的會(huì)議上，曾將中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制推崇為世界范圍內(nèi)基層衛(wèi)生推動(dòng)計(jì)劃的典范。但從總體上看，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期我國衛(wèi)生事業(yè)也存在體制僵化、機(jī)制不活、供給短缺、能力不強(qiáng)等問題。改革開放以來（1979年-2008年）改革背景：衛(wèi)生資源嚴(yán)重短缺，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供需矛盾突出，全國性“看病難、住院難、手術(shù)難”。改革措施：對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡政、放權(quán)；多渠道籌資、多種形式辦醫(yī)，壯大衛(wèi)生資源，擴(kuò)大服務(wù)供給，緩解供需矛盾。改革開放以來（1979年-2008年）改革開放初期，衛(wèi)生部提出“運(yùn)用經(jīng)濟(jì)手段管理衛(wèi)生事業(yè)”。1984年8月，衛(wèi)生部提出，“放寬政策，簡政放權(quán)，多方集資，開闊發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)的路子。”1992年9月，國務(wù)院下發(fā)《關(guān)于深化衛(wèi)生改革的幾點(diǎn)意見》。根據(jù)這個(gè)文件，衛(wèi)生部按照“建設(shè)靠國家，吃飯靠自己”精神，要求醫(yī)院在“以工助醫(yī)，以副為補(bǔ)”等方面取得新成績。1997年，中共中央、國務(wù)院下發(fā)了《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》，提出三醫(yī)（醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥）聯(lián)動(dòng)改革。改革開放以來（1979年-2008年）這一階段改革的主要特點(diǎn)：鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)、私人開業(yè)和中外合資合作興辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)；鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)創(chuàng)收，逐步放開醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和藥品價(jià)格，允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)按成本收費(fèi)；實(shí)行靈活的收支分配政策、調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性等。一種觀點(diǎn)認(rèn)為醫(yī)療衛(wèi)生改革基本成功，理由是調(diào)動(dòng)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的積極性，醫(yī)療衛(wèi)生資源有了很大增長，醫(yī)療服務(wù)條件有了明顯改善，技術(shù)水平有了顯著提高。另一種觀點(diǎn)認(rèn)為改革基本不成功。2005年國務(wù)院發(fā)展研究中心社會(huì)發(fā)展研究部在“中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革”的研究報(bào)告中指出：中國現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生體制出現(xiàn)商業(yè)化、市場(chǎng)化的傾向是完全錯(cuò)誤的，違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的基本規(guī)律。報(bào)告認(rèn)為中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革“從總體上講，改革不成功”。對(duì)30年來的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的爭議衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展面臨的主要問題

衛(wèi)生資源配置失衡醫(yī)藥費(fèi)用增長過快醫(yī)療保障水平低衛(wèi)生籌資公平性較差疾病負(fù)擔(dān)日趨加大1、衛(wèi)生資源配置失衡我國人口的70%是農(nóng)民，而農(nóng)村只擁有20%左右的衛(wèi)生資源，80%左右的衛(wèi)生資源在城市，優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源基本上都集中在大醫(yī)院。城鄉(xiāng)間、地區(qū)間不平衡，不同人群之間所享有醫(yī)療資源不平衡。

2008年城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源配置情況城市每千人口的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù) 2.28

每千人口的注冊(cè)護(hù)士數(shù) 1.99縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)

每千人口的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù) 0.94

每千人口的注冊(cè)護(hù)士數(shù)0.58每千人口平均擁有醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位 3.05

每千農(nóng)業(yè)人口（按戶籍）擁有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位

0.96

2、醫(yī)藥費(fèi)用增長過快

1980年居民就診平均門診費(fèi)用、平均住院費(fèi)用分別為1.62元、40元，到2005年分別達(dá)127元和4662元，分別增長了77倍和116倍。第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示：49%城鄉(xiāng)居民有病不去就診，30%城鄉(xiāng)居民應(yīng)住院而沒有住院，因病致貧返貧占致貧原因的第一位。2005年國家六部委抽樣調(diào)查顯示：“看病難、看病貴”僅次于“收入問題”位居第二，2006年新華網(wǎng)調(diào)查列為第一。“十一五”規(guī)劃您最關(guān)心哪些問題？新華網(wǎng)—網(wǎng)上調(diào)查看病難看病貴教育不公和收費(fèi)健全社會(huì)保障縮小收入差距反腐倡廉問題74%61%53%68%66%3、醫(yī)療保障水平低覆蓋率低，全國有1.2億人沒有參加任何形式的基本醫(yī)療保障制度，占總?cè)丝诘?3%，其中，城鎮(zhèn)人口1.2億，農(nóng)村人口0.5億。

補(bǔ)償率低，新農(nóng)合實(shí)際住院補(bǔ)償率不到40%。4、衛(wèi)生籌資公平性較差在世界衛(wèi)生組織進(jìn)行的成員國醫(yī)療衛(wèi)生籌資和分配公平性的排序中，中國位列192個(gè)成員國中的倒數(shù)第四位。2006年，我國衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重為4.64%，位居世界衛(wèi)生組織192個(gè)成員國的第139位。2008年我國公共籌資占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重為24.7%

，而中低收入國家平均為48%和中高收入國家為58%。衛(wèi)生費(fèi)用支出結(jié)構(gòu)社會(huì)支出34.9%政府支出24.7%個(gè)人支出40.4%2008年醫(yī)療機(jī)構(gòu)總體收支情況5、疾病負(fù)擔(dān)日趨加大

結(jié)核病患者人數(shù)約450萬人，僅次于印度；乙

型肝炎病毒攜帶者約9300萬，占世界的三分

之一；血吸蟲病患者約有85萬人；艾滋病毒

感染者約65萬例。高血壓病人數(shù)約有1.6億，糖尿病人數(shù)超過5000萬，精神障礙患者1600萬人；心腦血管病患者每年死亡200多萬人，腫瘤患者每年死亡190萬人。二、深化醫(yī)改的重大創(chuàng)新深化醫(yī)改的重大創(chuàng)新《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)改衛(wèi)生體制改革的意見》和《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革近期實(shí)施方案(2009-2011年)》明確了醫(yī)改的基本理念、總體框架和近期重點(diǎn)工作。這次改革有五個(gè)方面重大創(chuàng)新：（一）創(chuàng)立了改革的新理念首次提出“把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供”。改革的目的十分鮮明，就是要建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，解決群眾反映較多的“看病難、看病貴”的問題。改革始終貫穿堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生公益性這條主線。（二）明確了改革的新原則強(qiáng)調(diào)政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用相結(jié)合，強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持公平與效率的統(tǒng)一。提出強(qiáng)化政府在基本醫(yī)療衛(wèi)生制度中的責(zé)任和在提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)中的主導(dǎo)地位。強(qiáng)調(diào)注重發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制的作用，統(tǒng)籌利用全社會(huì)的醫(yī)療衛(wèi)生資源，力爭形成高效的藥品供應(yīng)保障體系、多層次醫(yī)療保障體系和多元化辦醫(yī)格局。（三）確立了改革的新思路遠(yuǎn)近結(jié)合，把解決群眾看病就醫(yī)突出問題與建立完善基本制度體系結(jié)合起來。著眼長遠(yuǎn)，突出頂層設(shè)計(jì)，第一次系統(tǒng)提出了建立有中國特色的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的基本框架，即“一個(gè)目標(biāo)、四大體系、八項(xiàng)支撐”。立足當(dāng)前，提出近期要著力抓好五項(xiàng)重點(diǎn)改革。

一個(gè)目標(biāo)：建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。四大體系：即公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系和藥品供應(yīng)保障體系。八項(xiàng)支撐：即建立和完善醫(yī)藥衛(wèi)生的管理、運(yùn)行、投入、價(jià)格、監(jiān)管、科技與人才、信息、法制等八項(xiàng)體制機(jī)制及條件，保障四大體系有效規(guī)范運(yùn)轉(zhuǎn)。近期五項(xiàng)重點(diǎn)改革：加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)，健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，初步建立國家基本藥物制度，推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)。（四）提出了改革的新重點(diǎn)突出基本、基礎(chǔ)和基層，強(qiáng)調(diào)面向農(nóng)村，惠及群眾。提出首先解決公平問題，?；拘枨螅⒒踞t(yī)療衛(wèi)生制度。第一次提出建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障體系，也就是全民醫(yī)保；第一次提出基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的目標(biāo)，縮小城鄉(xiāng)居民基本公共衛(wèi)生服務(wù)的差距；第一次提出初步建立國家基本藥物制度，規(guī)范用藥行為，降低藥品價(jià)格和患者醫(yī)藥費(fèi)用；著力加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)。

（五）確定了改革的新方法強(qiáng)調(diào)試點(diǎn)先行，穩(wěn)步推進(jìn)。由于醫(yī)改革涉及面廣，情況復(fù)雜，政策性強(qiáng)，地區(qū)差異大，重大改革，由中央明確目標(biāo)取向和基本原則，給地方留有操作空間，鼓勵(lì)地方因地制宜試點(diǎn)探索，通過總結(jié)和積累經(jīng)驗(yàn)，把改革不斷推向深入。

三、深化醫(yī)改需要把握的幾個(gè)問題深化醫(yī)改需要把握的幾個(gè)問題

關(guān)于界定“基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”和“非基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”關(guān)于基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化關(guān)于實(shí)施國家基本藥物制度關(guān)于統(tǒng)籌推進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合改革關(guān)于基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)關(guān)于建立科學(xué)合理的醫(yī)保支付制度關(guān)于推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)（一）關(guān)于界定“基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”

和“非基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”“基本醫(yī)療服務(wù)”是針對(duì)影響國民的主要健康問題，由適宜的衛(wèi)生人力、適宜醫(yī)療技術(shù)和基本藥物等診療手段提供的、與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)、社會(huì)和家庭可負(fù)擔(dān)得起的疾病診斷、治療和康復(fù)服務(wù)?；踞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容，包括針對(duì)人群的疾病監(jiān)測(cè)和控制等公共衛(wèi)生服務(wù)，又包括針對(duì)個(gè)體的疫苗接種和孕產(chǎn)婦保健等公共衛(wèi)生服務(wù)，還包括社會(huì)可承受的具有成本效果的基本臨床服務(wù)。

（一）關(guān)于“基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”

和“非基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”

基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)主體：包括專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的針對(duì)疾病和危險(xiǎn)因素的預(yù)防服務(wù)，也包括防治結(jié)合的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的預(yù)防保健服務(wù)和臨床服務(wù)，還包括由二、三級(jí)醫(yī)院利用基本醫(yī)療條件、基本醫(yī)療技術(shù)和基本藥物提供的臨床服務(wù)。在推動(dòng)醫(yī)改中，要把握好基本和非基本的界限，發(fā)揮政府在保基本中的作用，同時(shí)，要發(fā)揮市場(chǎng)在非基本醫(yī)療服務(wù)當(dāng)中的作用。

（二）關(guān)于基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化世界衛(wèi)生組織定義：公共衛(wèi)生是一門通過有組織的社會(huì)活動(dòng)來預(yù)防疾病、延長壽命和促進(jìn)心理和身體健康，并能發(fā)揮更大潛能的科學(xué)和藝術(shù)，其目標(biāo)是保證每個(gè)公民實(shí)現(xiàn)健康和長壽的權(quán)利。公共衛(wèi)生服務(wù)屬于社會(huì)公共產(chǎn)品，面對(duì)的是公眾需求而不是個(gè)體需求，追求的是全體社會(huì)成員健康。這種服務(wù)，很難由個(gè)人提供和選擇購買，也沒有辦法完全靠市場(chǎng)機(jī)制來獲得，只能由政府提供和支持。（二）關(guān)于基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化公共衛(wèi)生服務(wù)惠及全體居民，投入產(chǎn)出效率高，是衛(wèi)生工作的優(yōu)先重點(diǎn)。醫(yī)改方案提出基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，是醫(yī)改的最大亮點(diǎn)之一。提出了“均等化”的概念?；竟残l(wèi)生服務(wù)均等化是指全體城鄉(xiāng)居民，無論其性別、年齡、種族、居住地、職業(yè)、收入，都能平等的獲得基本公共衛(wèi)生服務(wù)。保障權(quán)益，人人享有服務(wù)的權(quán)利相同；服務(wù)內(nèi)容，既有面向全體居民的公共衛(wèi)生服務(wù)；也有面向不同群體的公共衛(wèi)生服務(wù)，均等化并不意味著每個(gè)人都必須得到完全相同、沒有任何差異的基本公共衛(wèi)生服務(wù)。（二）關(guān)于基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化明確了“均等化”現(xiàn)階段的主要內(nèi)容：包括9類基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目和6個(gè)重大公共衛(wèi)生項(xiàng)目。建立了“均等化”的保障機(jī)制：基本公共衛(wèi)生服務(wù)所需資金全部由政府承擔(dān)，2009年不低于15元，2011年提高到不低于20元；重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目由政府專項(xiàng)資金保障。明確了“均等化”的實(shí)施主體：基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目主要通過城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)免費(fèi)為全體居民提供，其他基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也可提供。重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目主要通過專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組織實(shí)施。（二）關(guān)于基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化在醫(yī)改近期五項(xiàng)重點(diǎn)改革中，促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，任務(wù)最具體，方法最明確，保障最到位。這項(xiàng)改革主要由衛(wèi)生部門組織實(shí)施，特別是縣市區(qū)衛(wèi)生部門是直接組織者，負(fù)有義不容辭的責(zé)任。當(dāng)前要全面落實(shí)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目和任務(wù)指標(biāo)，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施情況的考核評(píng)估。（三）關(guān)于實(shí)施國家基本藥物制度

世界衛(wèi)生組織定義，基本藥物是指滿足大部分群眾的衛(wèi)生保健需要，在任何時(shí)候均有足夠的數(shù)量和適宜的劑型，其價(jià)格是個(gè)人和社區(qū)能夠承受得起的藥品?！秶一舅幬锬夸洝罚?009年基層版），基本藥物共307種，其化學(xué)藥品和生物制品205種，中成藥102種。1、關(guān)于基本藥物品種問題目前，國家307種基本藥物我省實(shí)際招標(biāo)采購到291種。藥物品種不足問題：基本藥物“用不夠”和“不夠用”并存；規(guī)模大的中心衛(wèi)生院藥品需求矛盾突出；大醫(yī)院的用藥和基層存在差異，轉(zhuǎn)診患者用藥不方便。解決辦法：實(shí)施基本藥物制度的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，在優(yōu)先使用國家基本藥物品種的基礎(chǔ)上，可以增加使用部分非國家基本藥物目錄的藥物。增補(bǔ)藥物目錄暫以市州為單位，由各市州政府根據(jù)本地實(shí)際確定，增補(bǔ)藥物品種數(shù)量70-90個(gè)。1、基本藥物品種問題

增補(bǔ)藥物的品種，在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄（甲類）和新農(nóng)合作藥品目錄中合理遴選。增補(bǔ)藥物的采購，按照不高于國家和省公布的最高零售價(jià)格、不高于當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際平均進(jìn)價(jià)、不高于當(dāng)?shù)亓闶鬯幍昶骄N價(jià)的原則，以試點(diǎn)縣市區(qū)為單位統(tǒng)一進(jìn)行詢價(jià)采購，由物價(jià)部門確定藥品零售價(jià)。增補(bǔ)的藥物，必須執(zhí)行國家基本藥物制度的相關(guān)政策，全部實(shí)行零差率銷售。2、基本藥物價(jià)格問題

2009年底，我省基本藥物中標(biāo)價(jià)格比國家發(fā)改委公布的基本藥物零售指導(dǎo)價(jià)平均下降了53.21%，降幅為全國之最?？傮w上中標(biāo)藥品價(jià)格比以前的進(jìn)價(jià)要低，但有少數(shù)品種或品規(guī)的中標(biāo)價(jià)高于以往的實(shí)際進(jìn)價(jià)?；舅幬飪r(jià)格不是越低越好，而是價(jià)格合理，藥價(jià)太低難以保證基本藥物的生產(chǎn)供應(yīng)和質(zhì)量。3、基本藥物配備使用問題

基層全部配備使用基本藥物，是指基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能銷售包括增補(bǔ)的品種在內(nèi)的基本藥物，但醫(yī)生仍然可以根據(jù)病情需要開具其他藥品。不允許基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備銷售除了基本藥物和我省增補(bǔ)藥物以外的其他藥品，是為了規(guī)范基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥行為，改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的機(jī)制。如果實(shí)行基本藥物零差率銷售的同時(shí)，銷售加價(jià)的非基本藥物，基本藥物制度將被打亂。（四）關(guān)于統(tǒng)籌推進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合改革

1、建立健全基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制。基層普遍反映補(bǔ)償不到位，已經(jīng)嚴(yán)重影響基本藥物制度的順利實(shí)施。據(jù)調(diào)查，36個(gè)縣市區(qū)，有16個(gè)縣市區(qū)基層醫(yī)務(wù)人員月平均工資有不同程度增加，有20個(gè)縣市區(qū)有不同程度的下降。

補(bǔ)償不到位的原因

無力投，縣級(jí)財(cái)政確有困難不敢投，基層的情況底數(shù)不清不愿投，擔(dān)心花錢買不到機(jī)制1、建立健全基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制

按照“核定任務(wù)、核定收支，績效考核補(bǔ)助”的辦法，核定基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)助的原則通盤考慮，保證人員合理待遇、保機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行。實(shí)行收支兩條線是最簡單實(shí)用的辦法。不具備收支兩條線條件的，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)常性收入不足彌補(bǔ)經(jīng)常性支出的差額部分，政府要納入預(yù)算足額安排。探索通過醫(yī)保基金購買服務(wù)等方式進(jìn)行多渠道補(bǔ)償。1、建立健全基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制目前，國家正在研究制定基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償方案，明確各級(jí)政府的分擔(dān)比例，中央財(cái)政加大對(duì)實(shí)施基本藥物的補(bǔ)助。今年省政府已給36個(gè)實(shí)施基本藥物制度的縣市區(qū)下?lián)?000萬專項(xiàng)補(bǔ)助資金，近期省政府將再增撥補(bǔ)助，估計(jì)不少于5000萬?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)歷史負(fù)債問題國家正在調(diào)研2、明確基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能定位

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能定位直接關(guān)系到人員編制、財(cái)政補(bǔ)償、用藥范圍等關(guān)鍵問題，對(duì)實(shí)施基本藥物制度至關(guān)重要。一些中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，功能和服務(wù)范圍都已經(jīng)接近醫(yī)院水平，普遍反映實(shí)施基本藥物制度難度較大。2、明確基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能定位醫(yī)改對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的定位十分明確，就是基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)。

對(duì)規(guī)模較大，服務(wù)范圍已經(jīng)超出功能定位的中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，是否可以逐步引導(dǎo)轉(zhuǎn)型為公立醫(yī)院，執(zhí)行公立醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定，對(duì)其承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)，采取核定任務(wù)、購買服務(wù)的辦法進(jìn)行補(bǔ)助；或者進(jìn)行分離，將其公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)功能獨(dú)立出來，需要進(jìn)一步調(diào)查研究。3、核定基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的編制

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員編制按每1000人服務(wù)人口配備1.2-1.4人的標(biāo)準(zhǔn)核定。實(shí)行“定編、定崗、不定人”。建立起能進(jìn)能出、競(jìng)爭上崗的用人機(jī)制，使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)際用人情況和編制數(shù)量相符，同時(shí)做好新老制度銜接，平穩(wěn)過渡，保證基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行。

4、建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效考核制度

將醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的收入與基本藥物制度的執(zhí)行、公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、門診和住院費(fèi)用控制等掛鉤，與藥品收入脫鉤；將醫(yī)務(wù)人員的收入與醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量、效率和滿意度掛鉤，與創(chuàng)收能力脫鉤，變多收多得為優(yōu)勞多得。防止回到計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的老路，吃“大鍋飯”。5、關(guān)于基本藥物零差率銷售對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的影響

藥品銷售收入普遍占鄉(xiāng)村醫(yī)生收入的70%以上，零差率銷售對(duì)村醫(yī)的收入造成一定影響。探索將實(shí)施鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室一體化管理的村衛(wèi)生室納入基本藥物制度實(shí)施范圍；沒有納入一體化管理的，允許藥品加價(jià)銷售，通過提高公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行合理補(bǔ)償。目前，我省按照農(nóng)村服務(wù)人口每人3元的標(biāo)準(zhǔn)給村衛(wèi)生室基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助，待基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)調(diào)整后，再適當(dāng)增加。(五)關(guān)于基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)我省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院本科學(xué)歷的醫(yī)生比例不到3%，擁有中級(jí)以上職稱的醫(yī)生僅占1.4%，城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生占醫(yī)務(wù)人員的比重僅為9.4%。近年來，我省在破解基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)難題方面，采取了一系列措施，如：定期培訓(xùn)基層衛(wèi)生人員；對(duì)無正規(guī)學(xué)歷的農(nóng)村在崗衛(wèi)生人員實(shí)施中專學(xué)歷教育；定向免費(fèi)為農(nóng)村培養(yǎng)醫(yī)學(xué)本科生；對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院專業(yè)技術(shù)人員晉升高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格實(shí)行單獨(dú)評(píng)審等。

(五)關(guān)于基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)2010年3月，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部等6部門印發(fā)《以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃》目標(biāo)：近三年基本實(shí)現(xiàn)城市每萬名居民有1-2名全科醫(yī)生，農(nóng)村每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有1名全科醫(yī)生。任務(wù)：招收本科醫(yī)學(xué)畢業(yè)生進(jìn)行全科方向住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后，安排到基層工作；開展崗位培訓(xùn)，招聘執(zhí)業(yè)醫(yī)師；完善配套政策，建立科學(xué)合理的人才管理和使用機(jī)制。（六）關(guān)于建立科學(xué)合理的醫(yī)保支付制度

支付方式是指衛(wèi)生服務(wù)付費(fèi)方對(duì)衛(wèi)生服務(wù)提供方（醫(yī)院、醫(yī)生）所提供服務(wù)進(jìn)行費(fèi)用補(bǔ)償?shù)姆绞健Ｊ澜绺鲊扇〉闹Ц斗绞街饕校喊错?xiàng)目收費(fèi)、按病種收費(fèi)、病例組合（DRGs）支付、按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付等。我國目前主要采取按項(xiàng)目收費(fèi)方式，為多開藥、開貴藥、多做檢查等提供了制度土壤。

（六）關(guān)于建立科學(xué)合理的醫(yī)保支付制度探索按不同疾病治療特點(diǎn)和不同醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)特點(diǎn)，