動脈粥樣硬化診療在醫(yī)學中的運用

動脈粥樣硬化診療在醫(yī)學中的運用

1動脈粥樣硬化形成機制及進展

1．1對動脈粥樣硬化的識別

現(xiàn)每年全世界仍有大約2千多萬人死于急性心血管事件，而且大部分人沒有前驅癥狀，現(xiàn)有的診療技術難以在心血管事件前發(fā)現(xiàn)受害者。近年的研究發(fā)現(xiàn)，導致急性心血管事件的主要原因是動脈粥樣硬化斑塊破裂和血栓形成，后者取決于AS斑塊的不穩(wěn)定性，即易損性。因此，易損斑塊的基礎和臨床研究已成為近年來AS領域中的研究熱點。對易損斑塊以及易損患者的早期準確識別以及積極干預引起了老年醫(yī)學者的高度重視。故我們的管理眼光不僅僅在無創(chuàng)性診斷技術如多層CT、MRI、體表超聲等的檢測上，一定要集中在易損斑塊以及易損患者的識別和治療上。易損斑塊大致有幾種病理類型-3j：易于破裂的易損斑塊：表現(xiàn)為脂核增大、纖維帽變薄、巨噬細胞浸潤，“發(fā)炎的”薄帽的纖維粥樣斑塊約占60％一70％，為易損斑塊常見的病理學類型；已破裂或愈合中的易損斑塊：表現(xiàn)為血栓形成和早期機化以及管腔的部分阻塞；易于糜爛的易損斑塊：表現(xiàn)為內皮功能嚴重不良、斑塊中平滑肌細胞和蛋白聚糖基質增多以及斑塊表面的血小板聚集；已糜爛的易損斑塊：表現(xiàn)為第3型的特征以及非阻塞性斑塊表面的纖維蛋白性血栓；斑塊內出血的易損斑塊：表現(xiàn)為完整的纖維帽、繼發(fā)于血管再生或血管滋養(yǎng)管滲血的斑塊內出血；伴有鈣化結節(jié)的易損斑塊：表現(xiàn)為斑塊內的鈣化結節(jié)突人管腔；嚴重狹窄的易損斑塊：表現(xiàn)為管腔偏心、嚴重鈣化和包含陳舊性血栓的慢性狹窄斑塊。目前，大部分的診斷技術主要用于檢測TCFA，而尚缺乏糜爛斑塊的識別手段，因此，這些診斷技術在預測心血管事件的敏感性方面尚顯不足。同時，由于并非所有的TCFA都發(fā)生破裂，并且發(fā)生破裂的斑塊并非都可以導致心血管事件，因此，這又限制了診斷技術的特異性。近年來學者們提出根據(jù)三個易損一易損斑塊、易損血液和易損心肌預測易損患者。易損患者定義為1年內發(fā)生急性冠脈綜合征或心臟性猝死的危險≥5％_4J。由于識別易損患者應首先識別易損斑塊，所以，冠心病的一級預防主要是及時發(fā)現(xiàn)易損患者并采取系統(tǒng)和局部的治療。AS是一個以局部突出表現(xiàn)為主的全身系統(tǒng)性疾病，TCFA是導致ACS罪犯病變的核心。因此，對局部易損斑塊的早期準確診斷以及積極性干預，對于預防急性心血管事件的發(fā)生至關重要，具有非常重要的臨床意義。

1．2易損斑塊的病理生理學機制

1．2．1炎癥與斑塊易損性通過對ACS病人的尸檢中發(fā)現(xiàn)冠狀動脈斑塊中存在泡沫細胞、巨噬細胞、淋巴細胞和肥大細胞，其中巨噬細胞和淋巴細胞是破裂斑塊中細胞的主要成分。斑塊的纖維帽中侵人的巨噬細胞越多，斑塊就越脆弱，這與巨噬細胞分泌基質金屬蛋白酶，降解細胞外基質導致纖維帽變薄有關。研究發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定型心絞痛患者的血中中性粒細胞明顯增高，同時發(fā)現(xiàn)單核細胞和粒細胞表達的CD11b／CD18整合素受體增高，而中性粒細胞的髓過氧化物酶的含量明顯降低。

1．2．2LDL和oxLDL與斑塊易損性LDL與AS的形成和發(fā)展高度相關。oxLDL是LDL經(jīng)超氧陰離子、金屬離子或其他致氧化因子作用形成的，在AS斑塊的形成和易損中起有重要作用，oxLDL水平與冠心病的病情關系密切，可作為AS病情的標志物。另研究顯示，oxLDL在斑塊破裂前已經(jīng)升高，說明oxLD與斑塊易損性關系密切，可作為斑塊易損性的一項標志物。斑塊破裂后，oxLDL水平明顯升高，這與斑塊破裂后，脂質核成分大量釋放入血，激發(fā)了氧化應激等因素有關。

1．2．3細胞凋亡與斑塊易損性研究發(fā)現(xiàn)細胞凋亡參與了AS斑塊形成和發(fā)展過程，在斑塊中已檢測出促凋亡基因bax、Fas和p53等的表達產(chǎn)物。

1．2．4斑塊所受的應力和血流剪切力與斑塊易損性斑塊的破裂與斑塊所受的外力關系密切。研究發(fā)現(xiàn)，斑塊的形成與斑塊所受的剪切力呈顯著的負相關，剪切力降低可導致脂質沉積和TCFA的形成。高血壓時血流剪切力增加，可促使斑塊破裂。湍流時壓力的波動和冠脈痙攣對斑塊的擠壓作用也不容忽視。

1．2．5新生血管與斑塊的易損性研究發(fā)現(xiàn)在人的主動脈斑塊中，新生血管的密度隨著斑塊中炎癥反應、斑塊內出血以及TCFA的增加而增加，認為新生血管與TCFA的形成與破裂關系密切。

1．2．6血管重構與斑塊易損性病理檢查發(fā)現(xiàn)ACS多發(fā)生于冠脈病變較為嚴重處，但冠脈造影結果顯示斑塊破裂多發(fā)生于冠脈輕中度狹窄的血管中，原因是存在血管的重構現(xiàn)象。血管的正性重構是預測不穩(wěn)定型心絞痛患者主要心臟事件的獨立指標。

2檢驗科應設立易損斑塊的血清學標志物實驗組

隨著血清中越來越多的炎性因子的發(fā)現(xiàn)，通過檢測血清中敏感炎性標志物預測斑塊的易損性成為可能。

2．1高敏C一反應蛋白

hsC—RP是目前發(fā)現(xiàn)的最重要的ACS的炎性標記物j。hsC—RP具有獨立的預測能力，與其他心肌損傷指標如肌酸磷酸激酶或肌鈣蛋白相結合可進一步提高估測價值。

2．2脂蛋白相關的磷脂酶A

脂蛋白相關的磷脂酶A與炎癥反應關系密切，是ACS重要的血清敏感預測因子J。Packard等研究發(fā)現(xiàn)磷脂酶A是冠心病的較強的危險因子，并且不受年齡、血壓、血脂水平的影響。

2．3核轉錄因子NF—KBNF—KB可作為斑塊破裂的標志物，通過調節(jié)IL一2、IL一6、IL一8、MCP—l、TF、ICAM一1、VCAM一1等基因的轉錄而在斑塊的破裂中發(fā)揮重要作用。在不穩(wěn)定型心絞痛中NF—KB的活性明顯高于穩(wěn)定型心絞痛。

2．4纖維蛋白原

纖維蛋白原在ACS急性期直接參與了血栓形成，其預后價值已在不穩(wěn)定型心絞痛和非Q波心肌梗死患者中得到證實，血中纖維蛋白原水平升高預示自發(fā)性缺血、心肌梗死和死亡的危險增加，纖維蛋白原不僅反映血液的高凝狀態(tài)，亦是AS活動性的標志J。

2．5其他

妊娠相關蛋白A、可溶性黏附分子、趨化因子等在預測ACS的發(fā)生和預后方面也具有重要的作用。

3老年醫(yī)學科應著重共享易損斑塊及易損患者較成熟的診斷技術

鑒于臨床上對易損斑塊認識的日益深入，如何在老年急性心血管事件發(fā)生前早期和準確地識別出易損斑塊、極易損患者并進行積極有效的干預已成為迫切的問題。在老年醫(yī)學科已被診斷為高血壓、高脂血癥、糖尿病或具有肥胖、長期吸煙、高脂飲食、缺乏運動等心腦血管疾病高危因素者；心腦血管疾病家族史者；長期頭暈等不適癥狀者；尚未明確診斷者；有活動后或靜息狀態(tài)下胸悶；心悸等心前區(qū)不適癥狀；冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛或心肌梗死診斷明確者，均應及時提供以下相關技術的檢查。

3．1脈搏波傳導速度動脈硬化的進展

先于冠狀動脈硬化，動脈PwV可作為將來患AS或冠狀動脈硬化疾病風險因子的評估指標，是判斷與心腦血管疾病有密切關系的動脈壁硬化程度的指標。篩查和評估動脈硬化不僅可以減少發(fā)病和醫(yī)療費用，也可以改進生活質量，提高全民身體素質。比如高血壓和動脈硬化是心腦血管疾病的主要風險因素，PWV的開始增加早于血壓的變化，幫助臨床醫(yī)生進行診斷和確定治療方法；由于是無創(chuàng)檢查、操作簡單、時間簡短，可以很快進行用藥療效的評估，進行藥物療效的跟蹤監(jiān)測等。

3．2腳踝血壓的測定在腳踝上纏繞測定

血壓用的袖帶，來測定脛后骨動脈和足背動脈的腳踝血壓。這個值和通常血壓計測定出的上臂血壓的比就是ABPI，特別是在診斷閉塞性動脈硬化癥方面很有效，ABPI值不足0．9時就可以懷疑是狹窄或是閉塞。腳踝關節(jié)血壓不足50mmHg就是重癥。高齡人士、糖尿病、重度吸煙者的ABPI較低J。

3．3頸動脈超聲波檢查

是從頸動脈的超聲波斷層圖像來測算出動脈內膜和中膜的厚度的和，也就是頸動脈內膜中膜厚度的值，此也是動脈硬化指標的檢查方法。多用于有糖尿病伴隨發(fā)生的動脈硬化診斷時。

3．4眼底檢查

視網(wǎng)膜的細小血管容易發(fā)生硬化，可以直接觀察到?，F(xiàn)在多用眼底照片和熒光眼底造影的方法觀察動脈硬化病變程度，通常使用scheieh分類法來判斷。

3．5末梢動脈超聲波斷層掃描

除頸動脈以外，腹部、下肢近端動脈瘤和末梢動脈閉塞癥等診斷中均可使用超聲波多普勒方法，尤其是測量血流速度，適用于診斷接近體表的血管病變。

3．6CT檢查

CT能夠清楚地了解血管是否鈣化、是否存在血管內血栓、有無瘤樣病變等。使用造影劑時可以掌握血管病變的更多信息。通常用于腦卒中、冠狀動脈、大動脈夾層和大動脈鈣化的診斷。

3．7MRI檢查與CT不同，MRI沒有x射線的輻射，對人體損害小。通過MRA除了可以檢查血管的狹窄、閉塞、擴張、瘤樣病變等，也能了解血液的流動狀態(tài)。

3．8DSA通過注射造影劑顯示血管圖像的一種檢查方法，適用于了解血管的擴張、狹窄、閉塞、側支循環(huán)、血管壁信息等情況。

3．9頸動脈高頻體表超聲由于頸動脈超聲檢出頸動脈斑塊與冠狀動脈造影檢出的狹窄病變具有較好的相關性，頸動脈斑塊的易損性可預示冠狀動脈斑塊的易損性。高頻體表超聲不僅能夠測量頸動脈的內徑、內一中膜厚度、血流速度，測算頸動脈順應性、僵硬度、血管重構情況等，同時還可通過聲學密度定量技術進行檢測頸動脈斑塊的組織定性。頸動脈斑塊中不穩(wěn)定型心絞痛患者的脂質型斑塊更多見，多合并血管的正性重構。

3．1O血管內超聲與血管內超聲彈性圖

血管內超聲技術彌補了傳統(tǒng)的冠狀動脈造影只能反映血管內徑的不足，可準確顯示斑塊的大小和質地，根據(jù)回聲信號強弱的不同可以區(qū)分脂質型、纖維型和鈣化型斑塊，對鈣質成分的識別尤為準確，根據(jù)內膜回聲的連續(xù)性可以顯示斑塊表面的破裂和潰瘍。IVUS發(fā)現(xiàn)冠狀動脈造影所顯示的單處斑塊破裂實際上常為同一斑塊或多個斑塊的多處破裂。IVUS的研究證明，正性重構多發(fā)生在有易損斑塊的血管節(jié)段，偏心指數(shù)和重構指數(shù)的增大與斑塊的易損性高度相關。由IVUS導管回拉所獲得的血管長軸信息可以判斷斑塊病變的彌漫程度，將系列二維圖像進行三維重建可完整顯示整個斑塊的體積。在IVUS基礎上發(fā)展起來的血管內超聲彈性圖與內膜硬度圖可用于斑塊力學特性的評價，雖然內膜硬度圖的取樣容積局限于內膜范圍，但兩種技術的實驗結果高度相似。

3．11冠狀動脈血管鏡

這一技術可觀察到冠脈內富含脂質的黃色斑塊、斑塊糜爛和潰瘍、內膜撕裂、白色的血小板血栓和紅色的纖維蛋白血栓，是目前最為準確的觀察血栓的手段。隨著纖維帽的變薄，富含脂質斑塊逐漸變?yōu)榘l(fā)亮的黃色，這一現(xiàn)象對于斑塊破裂傾向的監(jiān)測具有很高的敏感性，已有的實驗結果顯示該方法對于預測斑塊破裂具有臨床價值。

3．12激光相干斷層顯像及其他的光波顯像技術

激光相干斷層顯像利用波長近似于紅外線的光波能夠以極高的分辨率對冠狀動脈壁的組織結構進行成像，是目前空間分辨率最高的技術。該技術對斑塊內出血具有診斷價值。

3．13溫度圖、pH值和乳酸生成量檢測局部炎性

活動的強弱是判斷斑塊易損性的重要指標，研究表明斑塊溫度可預測斑塊破裂與血栓形成。根據(jù)斑塊與正常血管壁之間溫度的差異可以預測近期可能破裂的斑塊，這非常有利于斑塊易損性的檢測。

3．14計算機斷層顯像技術電子束計算機斷層顯像和螺旋CT對冠狀動脈內鈣化的容積的定量最為準確。

3．15磁共振顯像技術磁共振顯像已可根據(jù)T1、及PD加權顯像中各種信號強弱的組合來識別斑塊纖維帽、脂核和鈣化成分并進行定量分析，采樣速度的提高在一定程度上解決了呼吸和心跳的影響。

3．16核素閃爍顯像與免疫熒光顯像將正電子發(fā)射斷層顯像或單光子發(fā)射斷層顯像技術用于易損斑塊顯像必須配以適當?shù)臉擞浳?。以血小板、纖維蛋白、基質為靶標的標記物已應用于臨床和科研中，更多的研究集中于新型標記物的研制和斑塊中新標記位點的研究J。近年來在醫(yī)療機構