產(chǎn)后出血的治療進(jìn)展修改

產(chǎn)后出血的治療進(jìn)展修改第一頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期五重慶市孕產(chǎn)婦死亡情況2004年孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測：41區(qū)縣，全市分娩：24.3050人，死亡：205人，84.3/10萬死因：產(chǎn)后出血：40.91%，妊娠高血壓：9.66%，心臟病9.09%，子宮破裂、羊水栓塞：8.52%可避免死亡：79%，不可避免死亡：3.15%計劃外生育逐年升高，死亡率上升，第二頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期五產(chǎn)后出血孕婦不應(yīng)死亡《維廉姆斯產(chǎn)科學(xué)》

第三頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期五產(chǎn)后出血（PPH）定義：胎兒娩出24小時內(nèi)失血超過500ml；產(chǎn)婦死亡原因首位（發(fā)展中國家）；占全球產(chǎn)婦死亡數(shù)25%；美國：1990年，白人：5.7/10萬第四頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期五產(chǎn)后出血是一過程的描述，而不是診斷。但遇到陰道大量出血時，應(yīng)尋找特殊病因（如宮縮乏力、胎盤滯留、產(chǎn)傷、凝血功能異常），并給與相應(yīng)的治療。第五頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期五PPH分娩前預(yù)防高危因素：前置胎盤、妊娠膽汁淤積征(ICP)、胎盤早剝、子宮過度膨脹（雙胎、巨大兒、羊水過多）、高齡產(chǎn)婦、多次妊娠、產(chǎn)后出血病史、肝臟疾病、產(chǎn)程過長妊娠期積極治療貧血ICP患者：PPH發(fā)生率高達(dá)20%，因膽汁膽鹽分泌不足，肝臟合成凝血因子減少，從產(chǎn)前1周至產(chǎn)后1周補充維生素K第六頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期五產(chǎn)科出血在新鮮血或成份血不能即刻應(yīng)用的情況下，產(chǎn)科出血很可能直接導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡。建立快速供血設(shè)施并維持其功能是產(chǎn)科臨床絕對必須的條件第七頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期五產(chǎn)后出血臨床特征產(chǎn)后出血對產(chǎn)婦的影響很大程度取決于非妊娠期的血容量、妊娠期血容量增加多少分娩時貧血程度產(chǎn)婦有無妊娠期并發(fā)癥，如：妊娠高血壓疾病產(chǎn)婦有無妊娠期合并癥，如：心臟病、肝病等第八頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期五產(chǎn)婦對失血的耐受個體差異大，較大差異取決于分娩前血容量的擴(kuò)張程度。身材高大的孕婦，妊娠末期血容量可增長2000ml身材矮小孕婦在同樣情況下妊娠末期血容量僅增長750ml第九頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期五產(chǎn)后出血臨床特征合并嚴(yán)重先兆子癇的孕婦通常無妊娠所致高血容量；對正常失血量不能耐受。合并有妊娠高血壓疾病者懷疑有大出血時應(yīng)立即行臨床或試驗室檢查，明確出血量積極快速補液或輸血第十頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期五第二、三產(chǎn)程積極處理WHO的一項報告：第三產(chǎn)程不用任何干預(yù)措施，產(chǎn)后出血的發(fā)生率為20％左右，在第三產(chǎn)程常規(guī)給予宮縮劑，使產(chǎn)后出血的發(fā)生率降低10％。積極處理第三產(chǎn)程并常規(guī)給予縮宮素可以減少40％第十一頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期五正確處理第三產(chǎn)程絕大多數(shù)產(chǎn)婦第三產(chǎn)程在3－5分鐘結(jié)束第三產(chǎn)程大于10分鐘出血量明顯增加，建議以10分鐘為處理線，20分鐘為病理線剖宮產(chǎn)胎兒娩出后勿急于徒手剝離胎盤，超過5分鐘未剝離應(yīng)警惕胎盤粘連第十二頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期五子宮的止血機(jī)制第十三頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期五地塞米松輔助縮宮素預(yù)防產(chǎn)后出血地塞米松通過促進(jìn)血管平滑肌的收縮及解除子宮平滑肌的抑制狀態(tài)達(dá)到輔助催產(chǎn)素減少產(chǎn)后出血的作用在剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒娩出后給予靜推地塞米松10mg、催產(chǎn)素10IU、子宮體部注射催產(chǎn)素10IU，有效減少產(chǎn)后出血第十四頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期五葡萄糖酸鈣l0%葡萄糖酸鈣：應(yīng)用宮縮乏力性出血時，靜注10%葡萄糖酸鈣10m1，5分鐘推完，觀察有無不良反應(yīng)。1小時后根據(jù)病情重復(fù)使用1次。鈣離子增加子宮平滑肌對宮縮劑的效應(yīng)，作為凝血因子直接參與胎盤床血栓形成。第十五頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期五藥物治療宮縮乏力子宮收縮乏力是最常見的原因，應(yīng)立即按摩子宮或腹部加壓沙袋，注射縮宮素、麥角、卡前列腺素、血管加壓素。第十六頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期五子宮收縮乏力－按摩子宮如子宮松弛立即按摩宮體，必須先將宮內(nèi)積血壓出同時靜脈、宮體局部用藥雙手相對緊壓迫子宮并按摩，持續(xù)15分鐘多能奏效第十七頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期五按摩子宮（massage）第十八頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期五卡前列腺素（欣母沛）第十九頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期五中華婦產(chǎn)科雜志2007，42（9）：623-6242006.10-2007.2，北京、天津、上海、廣州四地16家三級甲等醫(yī)院產(chǎn)科雙胎、羊水過多、巨大兒、前置胎盤等為指征，對無凝血功能障礙、無PG禁忌的計劃剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦共495例按術(shù)中胎兒娩出后給予的宮縮劑分為三組：P組

縮宮素20u子宮肌注+20u靜點P＋H組

縮宮素20u+欣母沛250ug子宮肌注H組

欣母沛250ug子宮肌注欣母沛預(yù)防高危孕婦剖宮產(chǎn)出血的臨床研究第二十頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期五欣母沛在重癥胎盤早剝時應(yīng)用時機(jī)的探討中華婦產(chǎn)科雜志2007，42（9）：623-624組別例數(shù)2h24h預(yù)后宮縮情況陰道出血ml宮縮情況陰道出血ml腹腔引流ml研究組16立即好轉(zhuǎn)297±43良好169±25431±48全部良好對照組10較差400±82良好175±26550±531例子宮切除研究組：16例，胎兒娩出后立即宮體注射欣母沛0.25mg對照組：10例，胎兒娩出后子宮肌內(nèi)注射縮宮素20或40U，同時縮宮素20U 靜滴，如有出血傾向或止血效果不佳，再次改用欣母沛第二十一頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期五例數(shù)術(shù)中出血術(shù)后2h總出血量P92445±260★◆153±187581±296★◆P+H92277±158★112±121390±181★H55296±171◆134±151435±243◆例數(shù)術(shù)中出血術(shù)后2h總出血量P33439±252199±166★◆639±295P+H57363±266117±103★480±266H55434±327113±80◆547±341不同手術(shù)指征的出血情況

巨大兒組(n=239)★P與P+H組間有顯著性差異

雙胎組(n=145)中華婦產(chǎn)科雜志2007，42（9）：623-624第二十二頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期五★P與P+H組間有顯著性差異

例數(shù)術(shù)中出血術(shù)后2h總出血量P25528±283234±239★763±401★P+H34447±244101±124★548±254★H14462±230112±103575±227前置胎盤組(n=73)中華婦產(chǎn)科雜志2007，42（9）：623-624不同手術(shù)指征的出血情況第二十三頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期五常用宮縮劑的比較宮縮強度宮體子宮下段受體飽和劑量限制起效速度維持時間催產(chǎn)素+√√60U立即靜滴維持卡前列素氨丁三醇（欣母沛）+++√√2mg2~3min2h米索前列醇++√√~10min2h卡孕栓++√~10min2h卡貝縮宮素+√√100ug2~3min1h國內(nèi)常用宮縮劑一覽表第二十四頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期五藥物治療宮縮乏力腦垂體后葉素：內(nèi)含催產(chǎn)素、血管加壓素小劑量可增強子宮的節(jié)律性收縮，大劑量能引起強直性收縮，使子宮肌層內(nèi)血管受壓迫而起止血作用，維持時間30分鐘。所含加壓素有抗利尿和升壓作用?？捎糜诋a(chǎn)后出血、產(chǎn)后子宮復(fù)舊不良、促進(jìn)宮縮。T1\2：1~15分鐘。第二十五頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期五藥物治療宮縮乏力血管加壓素可使血管快速痙攣，減少注射部位附近的血流使血液凝固。局部使用血管加壓素可使其滲透到胎盤附著部位，對剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生的難治性產(chǎn)后出血有效。尤其對前置胎盤剝離部位的出血、胎盤粘連剝離后的出血處有效。第二十六頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期五藥物治療宮縮乏力腦垂體后葉素用法1.肌肉注射：每次6～12單位，0.9％N.S10～20ml稀釋?？勺訉m肌壁、粘膜下注射。陰道分娩者經(jīng)宮頸注射。2.靜脈注射：5％G.S20ml＋垂體后葉素12u緩慢靜推。正確稀釋非常重要。禁止原液注射到血管內(nèi)。3.靜脈快速滴注：生理鹽水100ml＋垂體后葉素12u，靜脈滴注。4.靜脈維持滴注：5％G.S500ml＋垂體后葉素12u第二十七頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期五藥物治療宮縮乏力垂體后葉素用藥注意1.禁用于：高血壓、動脈硬化、冠心病、心力衰竭、肺原性心臟病2.用藥后，如果出現(xiàn)面色蒼白、出汗、心悸、胸悶、腹痛、過敏性休克等，應(yīng)立即停藥。3.本品對子宮頸有強烈的興奮作用，還有升壓作用，不宜用于引產(chǎn)或催產(chǎn)。第二十八頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期五對30例腹、盆腔滲血病人,患者取坐位或半臥位。應(yīng)用腦垂體后葉素30U＋生理鹽水500ml，注入腹腔或盆腔,每日2次。用藥1~3d后,全部病例腹、盆腔滲血均被止住,無明顯不良反應(yīng)。腦垂體后葉素注射劑可直接腹腔或盆腔注射,對腹、盆腔的滲血止血效果確切,并無明顯不良反應(yīng)。腦垂體后葉素直接腹、盆腔用藥治療腹、盆腔滲血。臨床軍醫(yī)雜志，2004：32（5）：18第二十九頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期五止血帶在前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用（1）

對胎盤位于子宮下段前壁者，采用子宮下段橫切口，切開子宮之前，用橡膠止血帶扎住子宮下段，在止血帶上方切開子宮，迅速娩出胎兒，顯著降低了術(shù)中出血量，對胎兒無不良影響觀察20例前置胎盤患者，平均術(shù)中出血量為（536.47±186.31）ml，

第三十頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期五止血帶在前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用（2）手術(shù)的關(guān)鍵在于扎止血帶后快速娩出胎兒；足月或近足月妊娠子宮巨大，放止血帶有一定的難度，須將止血帶繞過子宮后方，拉緊后用血管鉗夾住，勿需打結(jié)，操作熟練后并無困難。第三十一頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期五第三十二頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期五PPH術(shù)中治療（一）宮腔填塞紗條：適用癥：宮縮乏力；宮腔內(nèi)廣泛滲血方法：干紗布或甲消唑注射液浸濕紗布特制寬6～8㎝、長1～1.5m、4～6層大紗條卵圓鉗持紗條由宮底由內(nèi)向外，紗條緊填于宮腔。注意：術(shù)畢經(jīng)腹壁標(biāo)記子宮形態(tài)，術(shù)后嚴(yán)密觀察慎用：前置胎盤、子宮下段出血第三十三頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期五宮腔填塞沙條第三十四頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期五氣囊壓塞術(shù)：

方法：把Sengstaken-Blakemore食管導(dǎo)管超過氣囊處切去導(dǎo)管的尾端，并經(jīng)宮頸放入宮腔，在食管氣囊內(nèi)注入70-300ml溫?zé)岬纳睇}水，直到腹部觸及膨脹的氣囊，子宮收縮好時停止。并輕輕牽拉食管導(dǎo)管，使其位置固定。觀察宮頸口或Sengstaken-Blakemore食管導(dǎo)管胃腔管無流血或流血很少，壓塞成功。術(shù)后加強監(jiān)護(hù)，并緩慢靜滴催產(chǎn)素40U+5%葡萄糖水（8小時滴完）。應(yīng)用廣譜抗生素等對癥支持治療。第三十五頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期五動脈結(jié)扎五步盆腔血管止血法：逐步選用直至子宮出血停止。方法為：ａ單側(cè)子宮動脈結(jié)扎；ｂ雙側(cè)子宮脈結(jié)扎；ｃ子宮動脈下行支結(jié)扎；ｄ單側(cè)卵巢-子宮血管支；ｅ雙側(cè)卵巢-子宮血管支髂內(nèi)動脈結(jié)扎第三十六頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期五第三十七頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期五第三十八頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期五B-Lynch子宮縫合術(shù)1997年Lynch等首先報道子宮背帶式縫合術(shù)近年有多種改良術(shù)式第三十九頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期五第四十頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期五B-Lynch子宮縫合術(shù)第四十一頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期五第四十二頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期五子宮肌層縫合術(shù)子宮托出腹腔，在宮腔出血處對應(yīng)的子宮漿膜面進(jìn)針，子宮肌全層縫合，與切口平行的方向行“U”字縫合，打結(jié)在子宮漿膜層。子宮下段后壁出血，采用在宮骶韌帶內(nèi)側(cè)行排式子宮全層縫合，逢一至多行。第四十三頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期五第四十四頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期五子宮底部出血，則在平行于輸卵管內(nèi)側(cè)的方向行排式縫合，跟據(jù)出血的部位及面積行相應(yīng)縫合，如為全子宮收縮乏力，則可從子宮后壁宮骶韌帶內(nèi)側(cè)行排式縫合到宮底，再到子宮前壁，直至子宮切口處。狹窄處縫單針，宮底寬處可縫2~3針。第四十五頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期五第四十六頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期五環(huán)形縫合壓迫子宮法產(chǎn)后子宮收縮乏力,血竇開放,導(dǎo)致產(chǎn)后出血,多層環(huán)行荷包縫合子宮漿肌層,使子宮處于橫向壓縮狀態(tài),交織于子宮壁肌纖維間的血管被有效擠壓,致使開放的血竇被動閉合。多層環(huán)形縫合壓迫子宮防治產(chǎn)后出血13例

中國醫(yī)師進(jìn)修雜志2006年9月第29卷第9期綜合版第四十七頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期五第四十八頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期五經(jīng)陰道宮頸縫合術(shù)對陰道分娩和剖宮產(chǎn)后的部分患者，無軟產(chǎn)道損傷，用子宮收縮劑后體部收縮良好，但子宮下段收縮欠佳患者可發(fā)生產(chǎn)后出血；陰道分娩患者可發(fā)生宮頸管內(nèi)口粘膜或肌層損傷，發(fā)生源于宮頸管的嚴(yán)重產(chǎn)后出血，采用經(jīng)陰道宮頸縫合術(shù)有效。第四十九頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期五宮頸管出血縫合

Fig.1.(A)Startofcervicalsuturingprocedurewithasutureofnumber1catgutbeingplacedsuperiorlythoroughthelipsofcervixverynearthelevelofthecervicovesicalreflection;(B)tyingoftwofreeendsanteriorly;(C)completionofprocedurebytyingsutureendsafterneedlesarepassedthoroughsamepoints.第五十頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期五經(jīng)陰道宮頸縫合術(shù)適應(yīng)癥：陰道分娩后無軟產(chǎn)道損傷，用宮縮劑后子宮體部收縮好，子宮下段及宮頸收縮差，陰道多量流血中央型前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中，宮頸管多量出血剖宮產(chǎn)術(shù)后出血，經(jīng)宮縮劑治療無效者。第五十一頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期五動脈造影栓塞術(shù)（一）適應(yīng)證：經(jīng)保守治療無效的各種難治性的產(chǎn)后出血；產(chǎn)后出血已大于1000ml，經(jīng)積極的保守治療仍有出血傾向者；晚期產(chǎn)后出血一次達(dá)500ml，尤其是剖宮產(chǎn)后出血，積極的保守治療仍有出血傾向者。第五十二頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期五瘢痕部位妊娠所致產(chǎn)后出血前置胎盤產(chǎn)前大出血，胎兒尚不能存活中央型前置胎盤合并宮內(nèi)死胎需引產(chǎn)者。禁忌證：合并有其它臟器出血的患者；生命