分娩鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀和差距

分娩鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀和差距第一頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期五提綱：自然分娩的生理特點分娩鎮(zhèn)痛的意義分娩鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀分娩鎮(zhèn)痛-提高圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)質(zhì)量國內(nèi)與國外產(chǎn)科鎮(zhèn)痛的差距分娩鎮(zhèn)痛的實施第二頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期五自然分娩的生理特點第三頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期五自然分娩的過程第一產(chǎn)程指從有規(guī)律的宮縮到宮口開全，初產(chǎn)婦大概要經(jīng)歷11-12小時第二產(chǎn)程指從宮口開全到胎兒娩出的時間。第三產(chǎn)程，指胎兒娩出到胎盤娩出，一般5-15分鐘現(xiàn)在隨著人文化、人性化的發(fā)展，又有第四產(chǎn)程一說，指產(chǎn)后兩小時，稱為第四產(chǎn)程第四頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期五產(chǎn)痛的機理產(chǎn)痛的特點是間歇性疼痛，持續(xù)性加重產(chǎn)痛主要源于宮縮，宮縮時疼痛，宮縮后緩解，這是產(chǎn)痛的典型特點在第一產(chǎn)程宮口開大到7–8cm時，產(chǎn)痛最明顯第五頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期五分娩疼痛的程度初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦15%輕度疼痛35%

中等程度的疼痛50%

劇烈疼痛，難以忍受(其中20%

感到極其嚴重的疼痛，甚至可達

“痛不欲生”的地步）

初產(chǎn)婦6%輕度疼痛50%

明顯疼痛44%

疼痛難忍, “痛不欲生” 的地步第六頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期五分娩疼痛的特點分娩疼痛是“生理性疼痛”屬“急性疼痛”范疇疼痛歷時時間長，可長達10～20多個小時節(jié)律性疼痛程度嚴重，僅次于燒灼性疼痛，位居第二位隨著產(chǎn)程的進展，疼痛進行性加劇分娩結(jié)束，產(chǎn)痛緩解第七頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期五第一產(chǎn)程第一產(chǎn)程的疼痛，傷害性刺激主要來源于宮縮和宮口的擴張，傳遞到胸10-腰1脊神經(jīng)，所以產(chǎn)婦會感受到疼痛第一產(chǎn)程在胎頭下降過程中，對周圍臟器的產(chǎn)生壓力和牽拉，也是傷害性刺激的來源，所以第一產(chǎn)程是內(nèi)臟痛內(nèi)臟痛的特點是產(chǎn)痛性質(zhì)訴說不清，產(chǎn)痛的部位游離不定，產(chǎn)婦感覺肚子痛、腰痛、大腿痛等，這是內(nèi)臟痛的特點第八頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期五第二產(chǎn)程第二產(chǎn)程傷害性刺激主要源于胎先露對骨產(chǎn)道和軟產(chǎn)道的擴張壓迫，傷害性刺激經(jīng)過陰部神經(jīng)傳遞到骶2-骶4的脊神經(jīng)，產(chǎn)生疼痛的傳導(dǎo)第二產(chǎn)程的疼痛屬于比較典型的軀體痛。疼痛性質(zhì)非常明確，產(chǎn)婦會說刀割樣的銳痛，疼痛部位也非常精確第三產(chǎn)程和第四產(chǎn)程，疼痛輕微

第九頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期五產(chǎn)痛的危害產(chǎn)痛可以導(dǎo)致產(chǎn)婦情緒緊張、焦慮、恐懼、大喊大叫、不合作、進食減少產(chǎn)痛也可以引起宮縮乏力，導(dǎo)致產(chǎn)程延長產(chǎn)婦的氧耗增加。宮縮時氧耗是不宮縮時的5倍產(chǎn)婦能量消耗過多可以導(dǎo)致精神疲憊、情緒低落，也可以導(dǎo)致宮縮乏力等劇烈的產(chǎn)痛，可以刺激應(yīng)激反應(yīng)，使兒茶酚胺類的激素釋放增多，抑制宮縮，導(dǎo)致產(chǎn)程延長，導(dǎo)致子宮動脈收縮性的胎兒宮內(nèi)窘迫第十頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期五為什么要分娩鎮(zhèn)痛分娩疼痛是大部分產(chǎn)婦一生中所遇到的最劇烈的疼痛，子宮收縮使產(chǎn)婦每分鐘通氣量增加3-4倍，可能導(dǎo)致低碳酸血癥，引起胎兒酸堿平衡紊亂，導(dǎo)致胎兒窘迫等產(chǎn)婦兒茶酚胺釋放，抑制體內(nèi)催產(chǎn)素的生成和釋放，抑制子宮收縮，產(chǎn)程延長，剖宮產(chǎn)率居高不下，為了提高圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)質(zhì)量，分娩鎮(zhèn)痛勢在必行第十一頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期五

國內(nèi)現(xiàn)狀——令人擔(dān)憂！椎管內(nèi)阻滯的分娩鎮(zhèn)痛率1%全國累計例數(shù)<20萬例/年（20萬/2000萬）

1.目前，已開展椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛的醫(yī)院估計500家（500/18000)2.8%；2.真正做到麻醉醫(yī)生24小時入駐產(chǎn)房的醫(yī)院10+家剖宮產(chǎn)率：平均達50%，最高達80%已成為我國非常嚴重的“公共衛(wèi)生問題”二胎政策吞噬剖宮產(chǎn)所造成的惡果第十二頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期五中國剖宮產(chǎn)泛濫的原因

人為因素！第十三頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期五我國分娩鎮(zhèn)痛率低的原因

第十四頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期五分娩鎮(zhèn)痛的醫(yī)療意義第十五頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期五分娩鎮(zhèn)痛的社會效益第十六頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期五“糾錯”行動早已開始！國內(nèi)：北京大學(xué)第一醫(yī)院（2001年）

南京婦幼保健院

廣東佛山婦幼保健院美國：“無痛分娩中國行”（2008年）

高級產(chǎn)科1+2+3計劃1—建立1個高危產(chǎn)科麻醉門診；2—5分鐘即可剖宮產(chǎn)機制；

產(chǎn)后大出血預(yù)防、預(yù)警、應(yīng)急機制

3—高危產(chǎn)婦陰道分娩：胎位不正（臀位）

瘢痕子宮、子癇前期

第十七頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期五權(quán)威機構(gòu)的觀點1995年WHO提出全球性的戰(zhàn)略口號，到2015年“人人享受生殖健康”的全球共同奮斗目標，妊娠分娩是生殖健康的重要組成部分，提出“分娩鎮(zhèn)痛,人人有權(quán)享受”的口號第十八頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期五權(quán)威機構(gòu)觀點妊娠分娩是生殖健康重要組成部分，提出分娩鎮(zhèn)痛人人有權(quán)享受，所以醫(yī)護人員無權(quán)不給產(chǎn)婦提供鎮(zhèn)痛技術(shù)，鎮(zhèn)痛是產(chǎn)婦和胎兒的權(quán)利2002年，美國ACOG提出分娩疼痛中宮縮、產(chǎn)程、產(chǎn)力哪一個是最需要考慮的？分娩疼痛應(yīng)是首要考慮主張只要沒有禁忌證，應(yīng)根據(jù)產(chǎn)婦意愿決定何時進行分娩鎮(zhèn)痛。應(yīng)用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，要根據(jù)產(chǎn)婦的意愿，任何時間都可以進行鎮(zhèn)痛

第十九頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期五理想的分娩鎮(zhèn)痛

ACOG分娩鎮(zhèn)痛委員會對母嬰影響小，簡單方便，起效快，作用可靠，滿足整個產(chǎn)程鎮(zhèn)痛的需求避免運動障礙，不影響宮縮和產(chǎn)婦運動產(chǎn)婦清醒，可參與生產(chǎn)過程必要時可滿足手術(shù)的需要第二十頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期五分娩鎮(zhèn)痛的方法腰硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛占91%第二十一頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期五分娩鎮(zhèn)痛方法的有效率

分娩鎮(zhèn)痛法

鎮(zhèn)痛有效率非藥物性

精神安慰法

10%TENS25%

水下分娩

不確切

針刺鎮(zhèn)痛不確切藥物性

吸入性鎮(zhèn)痛（N2O)50%

阿片類藥物（杜冷丁）50%～60%

瑞芬太尼70%~90%

會陰神經(jīng)阻滯

局限椎管內(nèi)阻滯

連續(xù)硬膜外、CSEA>95%第二十二頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期五美國麻醉醫(yī)師協(xié)會和美國婦產(chǎn)協(xié)會達成了共識，認為只要產(chǎn)婦有止痛的要求就可以實施分娩鎮(zhèn)痛，而椎管內(nèi)麻醉通常是優(yōu)先的選擇

美國婦產(chǎn)學(xué)院（ACOG）分娩鎮(zhèn)痛委員會指出腰段硬膜外鎮(zhèn)痛是目前最為有效和最佳的分娩鎮(zhèn)痛方法，也是迄今為止應(yīng)用最多的鎮(zhèn)痛方法，它已作為評價其他產(chǎn)科鎮(zhèn)痛方法的金標準腰硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛的目前研究認為，這是一種安全有效的分娩鎮(zhèn)痛方法權(quán)威機構(gòu)觀點第二十三頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期五分娩鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀第二十四頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期五分娩鎮(zhèn)痛的中外對比分娩鎮(zhèn)痛率美國85%英國90%南京市婦幼接近100%深圳遠東婦兒科醫(yī)院35%（2015年）全國小于1%第二十五頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期五影響無痛分娩的原因科普知識少-孕產(chǎn)婦和家屬對無痛分娩的認知程度助產(chǎn)知識更新不及時，改進助產(chǎn)技術(shù)不到位醫(yī)療環(huán)境差-產(chǎn)科醫(yī)生和助產(chǎn)士為了避免醫(yī)療糾紛迷信-擇時的風(fēng)氣其他因素：團隊合作第二十六頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期五對產(chǎn)程的影響較大樣本的產(chǎn)科論文表明，硬膜外或腰麻硬膜外聯(lián)合鎮(zhèn)痛的分娩鎮(zhèn)痛可使縮宮素使用比率增加，其中聯(lián)合鎮(zhèn)痛組和硬膜外組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛后活躍期分別延長84min和116min,第二產(chǎn)程分別延長13min和14min

產(chǎn)程延長未超出允許范圍

劉玉潔等.中華婦產(chǎn)科雜志，2005，40：372－5.第二十七頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期五鎮(zhèn)痛對宮縮影響的認識現(xiàn)在經(jīng)研究，如果是腰-硬聯(lián)合，打了腰麻的前30分鐘之內(nèi)對宮縮還是有一定影響，甚至胎心會有所下降，但沒有數(shù)據(jù)顯示對分娩的安全性有影響鎮(zhèn)痛后縮宮素的用量增加第二十八頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期五鎮(zhèn)痛對胎心影響的認識胎兒心動過緩一般是短暫性的，在5-8min內(nèi)緩解，一項回顧性研究報道了1240接受區(qū)域分娩鎮(zhèn)痛(大多為CSE)的患者和1104例接受全身用藥或沒有鎮(zhèn)痛的患者，結(jié)果顯示剖宮產(chǎn)率沒有顯著差異，分別是1.3%和1.4%。-摘自《米勒麻醉學(xué)》第七版第二十九頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期五鎮(zhèn)痛對母嬰安全性影響的認識

通過大量的臨床觀察和數(shù)據(jù)表明，現(xiàn)行的分娩鎮(zhèn)痛方法對孕婦是安全有效的，通過大量的觀察和嚴密的監(jiān)測，現(xiàn)行的分娩鎮(zhèn)痛方法對胎兒沒有不利的影響第三十頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期五鎮(zhèn)痛對分娩影響的認識（1）

對剖宮產(chǎn)率的影響：總體趨于一致的認為，通過隨機雙盲的薈萃分析，椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛不會增加剖宮產(chǎn)率第三十一頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期五

第一產(chǎn)程停滯的危險因素1、主要危險因素（1）羊膜早破（OR=3.8,95%CI3.2-4.5）（2）初產(chǎn)婦（OR=3.8,95%CI3.3-4.3）（3）引產(chǎn)（OR=3.3,95%CI2.9-3.7）（4）產(chǎn)婦年齡＞35（OR=3.0,95%CI2.6-3.6）2、次要危險因素（1）胎兒體重＞4Kg（OR=2.2,95%CI1.8-2.7）（2）妊娠高血壓（OR=2.1,95%CI1.8-2.6）（3）羊水過多（OR=1.9,95%CI1.5-2.3）（4）硬膜外鎮(zhèn)痛（OR=1.6,95%CI1.4-1.8）

（5）妊娠期糖尿?。∣R=1.4,95%CI1.1-1.7）鎮(zhèn)痛對分娩影響的認識（2）第三十二頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期五鎮(zhèn)痛對分娩影響的認識（3）

第二產(chǎn)程胎頭下降停滯危險因素1、主要危險因素（1）初產(chǎn)婦（OR=7.8,95%CI6.9-7.8）（2）嬰兒體重＞4Kg（OR=2.3,95%CI1.9-2.8）（3）硬膜外鎮(zhèn)痛（OR=1.8,95%CI1.6-2.0）

（4）羊水過多（OR=1.6,95%CI1.3-2.0）（5）妊娠高血壓（OR=1.5,95%CI1.3-1.8）（6）妊娠期糖尿?。∣R=1.5,95%CI1.2-1.8）2、次要危險因素（1）男性嬰兒（OR=1.4,95%CI1.2-1.5）（2）羊膜早破（OR=1.3,95%CI1.06-1.4）（3）催產(chǎn)（OR=1.2,95%CI1.02-1.4）第三十三頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期五產(chǎn)程示意圖第三十四頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期五對鎮(zhèn)痛時機的認識（1）

傳統(tǒng)觀念：傳統(tǒng)的觀念認為，在宮口開大3厘米時實施鎮(zhèn)痛，過早會使?jié)摲谘娱L，過晚就失去意義了最有爭議的問題是認為在潛伏期給予鎮(zhèn)痛，可以減輕宮縮、減速宮口擴張等，甚至導(dǎo)致產(chǎn)程延長或停滯第三十五頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期五對鎮(zhèn)痛時機的認識（2）新觀念：只要產(chǎn)婦疼痛開始就進行鎮(zhèn)痛。（即潛伏期椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛并不增加剖宮產(chǎn)率，也不延長第一產(chǎn)程，不再以產(chǎn)婦宮口大小為依據(jù)來確定開始時間-2016分娩鎮(zhèn)痛指南解讀）第二產(chǎn)程3小時不定位第二產(chǎn)程延長。（美國產(chǎn)科指南是4小時）第三十六頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期五對鎮(zhèn)痛時機的認識（3）方法：回顧性分析273例產(chǎn)婦，潛伏期組124例，活躍期組149例:結(jié)果：兩組產(chǎn)程、分娩方式、須人工破膜或?qū)m縮素、產(chǎn)后尿潴留、產(chǎn)后出血、臍動脈血pH異常和Apgar評分異常的比例無差異。結(jié)論：潛伏期鎮(zhèn)痛未增加對母兒的不良反應(yīng)

張渺等，中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2007，10：6－9第三十七頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期五宮縮持續(xù)時間及間歇時間示意圖第三十八頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期五第三十九頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期五分娩鎮(zhèn)痛帶來的可喜變化（一）——生育觀念

產(chǎn)婦+醫(yī)務(wù)人員

主動要求陰道分娩和分娩鎮(zhèn)痛

第四十頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期五

分娩鎮(zhèn)痛帶來的可喜變化（二）

——產(chǎn)婦對醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生好感和信任第四十一頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期五分娩鎮(zhèn)痛帶來的可喜變化（三）

——產(chǎn)程的重新規(guī)定

一篇不合格的文章，主宰了世界半個多世紀（1955-2014），誤讀誤導(dǎo)導(dǎo)致不必要的剖宮產(chǎn)和器械助產(chǎn)率，還因此誤死誤傷無辜

當(dāng)今發(fā)達國家已規(guī)定：無痛分娩的產(chǎn)婦可增加一個小時的產(chǎn)程，初產(chǎn)婦允許有4個小時的第二產(chǎn)程第四十二頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期五產(chǎn)程延長的診斷標準指標初產(chǎn)婦經(jīng)產(chǎn)婦緩慢潛伏期》20h>14h緩慢加速期<1.2cm/h<1.5cm/h活躍期宮口不擴張達2h胎兒緩慢娩出期《1cm/h《2cm/h胎兒娩出停止期達1h無胎兒娩出第二產(chǎn)程初產(chǎn)婦無區(qū)域阻滯麻醉2h以上區(qū)域組織麻醉3h以上經(jīng)產(chǎn)婦無區(qū)域阻滯麻醉1h以上區(qū)域組織麻醉2h以上第四十三頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期五需要產(chǎn)科醫(yī)生做到愛心+耐心+擔(dān)當(dāng)是時候改變中國的產(chǎn)科實踐了！——段濤教授語錄第四十四頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期五分娩鎮(zhèn)痛帶來的可喜變化（四）

——提高了母嬰安全性Apgar評分的創(chuàng)始人是一位美國哥倫比亞大學(xué)的Apgar麻醉醫(yī)生，也是現(xiàn)代麻醉亞專業(yè)——產(chǎn)科麻醉的先驅(qū)之一麻醉醫(yī)生是產(chǎn)房的ICU醫(yī)生麻醉科醫(yī)生應(yīng)從產(chǎn)程開始介入監(jiān)護、鎮(zhèn)痛，為母嬰保駕護航

第四十五頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期五普及中國分娩鎮(zhèn)痛亟需解決的問題產(chǎn)科麻醉醫(yī)師定編制；麻醉醫(yī)生的產(chǎn)科麻醉專業(yè)化；醫(yī)療保險報銷問題；收費標準太低；新理念產(chǎn)房的全新設(shè)計和硬件軟件的跟進；產(chǎn)科麻醉科醫(yī)生24小時進駐產(chǎn)房；政策傾斜，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性；積極開展分娩鎮(zhèn)痛，協(xié)助產(chǎn)科降低剖宮產(chǎn)率（初產(chǎn)婦+高危產(chǎn)婦）

產(chǎn)科醫(yī)生的大力支持！要人！要政策！改變觀念！第四十六頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期五分娩鎮(zhèn)痛-提高圍產(chǎn)期醫(yī)療質(zhì)量第四十七頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期五改進助產(chǎn)模式（1）改變“麻一針”水平-叫麻醉醫(yī)生來，穿刺好后，麻醉醫(yī)生走人，泵由助產(chǎn)士管理產(chǎn)科麻醉就是麻醉醫(yī)生把產(chǎn)房變成了ICU管理起來，麻醉醫(yī)生24小時產(chǎn)房里呆著，和重癥監(jiān)護科醫(yī)生一樣，了解每一個產(chǎn)房里的產(chǎn)婦，處理所有非手術(shù)性的各種臨床問題，包括產(chǎn)后大出血，子癇，高血壓，血糖控制、胎兒宮內(nèi)窒息搶救等——摘自《2007年的美國麻醉醫(yī)師學(xué)會的產(chǎn)科麻醉指南》規(guī)定了產(chǎn)科麻醉的職責(zé)范圍第四十八頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期五改進助產(chǎn)模式（2）分娩鎮(zhèn)痛主要的可能會影響到產(chǎn)婦的主觀感受，這就需要加強我們的助產(chǎn)模式來糾正這方面的誤差第四十九頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期五改進助產(chǎn)模式（3）不做會陰切開不做會陰按摩不做腹部加壓倡導(dǎo)“無助產(chǎn)”、“無創(chuàng)傷”的接生技巧第五十頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期五國內(nèi)與國外產(chǎn)科鎮(zhèn)痛的差距第五十一頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期五專家指出了中美之間的差距（1）產(chǎn)房需要配有麻醉機，并且麻醉機電源需要24小時通電，備用的搶救設(shè)備美國是用密碼鎖來防止藥品丟失孕婦在待產(chǎn)期間，入院后手臂就留有留置針，以便急救時爭取時間；孕婦入院后要穿隔離衣，可以穿自己的鞋第五十二頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期五專家指出了中美之間的差距（2）潛伏期胎心監(jiān)護15分鐘一次，每次5分鐘，都是用無線胎心監(jiān)護，進入活躍期后是持續(xù)胎心監(jiān)護孕婦在待產(chǎn)期間美國醫(yī)生建議孕婦不吃固體食物，可以喝少量水，吃冰塊，喝透亮果汁、飲品等第五十三頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期五專家指出了中美之間的差距（3）美國《無痛分娩中國行》2014中國五家醫(yī)院高級產(chǎn)科麻醉1+2+3計劃：一個高危產(chǎn)科麻醉門診兩個產(chǎn)房應(yīng)急機制（5分鐘剖宮產(chǎn)預(yù)案、產(chǎn)科大出血應(yīng)急預(yù)案）三大高危產(chǎn)婦陰式分娩（外倒轉(zhuǎn)、瘢痕子宮、子癇前期）第五十四頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期五分娩鎮(zhèn)痛的實施第五十五頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期五分娩鎮(zhèn)痛的麻醉前準備每個孕婦需要麻醉病史體檢，及時發(fā)現(xiàn)高危因素，針對性的準備提倡高危產(chǎn)婦的超前置管，有助于試產(chǎn)中的鎮(zhèn)痛，也為隨時可能發(fā)生剖宮產(chǎn)提供手術(shù)麻醉麻醉醫(yī)師應(yīng)在術(shù)前的恰當(dāng)時機使用非顆粒抑酸劑，預(yù)防誤吸分娩鎮(zhèn)痛前每個孕婦需要有留置針，并且進行靜脈輸液，通常尺寸18G第五十六頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期五分娩鎮(zhèn)痛適應(yīng)證

這里所指的麻醉鎮(zhèn)痛是椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛，其適應(yīng)證是所有估計可行陰道分娩，自愿接受分娩鎮(zhèn)痛而無禁忌證者第五十七頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期五分娩鎮(zhèn)痛麻醉禁忌證病人拒絕脊柱畸形凝血障礙全身感染以及穿刺部位感染嚴重低血容量第五十八頁，共六十七頁，編輯于2023年，星期五分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)科禁忌證產(chǎn)道異常