循證醫(yī)療護理PPT優(yōu)質課件

循證醫(yī)療護理學習目標掌握循證護理的基本要素和實施步驟熟悉描述證據的分級系統(tǒng)熟悉系統(tǒng)綜述的基本步驟和方法熟悉臨床實踐指南在循證實踐中的作用了解循證實踐相關論文、循證護理對促進科學發(fā)展的意義循證護理第一節(jié)循證護理的基本概念和步驟第二節(jié)循證護理問題的提出第三節(jié)系統(tǒng)的文獻檢索和文獻質量的評價第四節(jié)證據綜合第五節(jié)證據的傳播第六節(jié)證據的應用概述背景發(fā)展現(xiàn)狀實踐程序第一節(jié)循證護理的基本概念和步驟-國外護理期刊循證護理的產生背景-國內護理期刊循證護理的產生背景《中華護理雜志》《中國實用護理雜志》《護士進修雜志》《護理學雜志》《現(xiàn)代護理雜志》《齊魯護理雜志》《解放軍護理雜志》《全科護理雜志》《中華現(xiàn)代護理雜志》循證護理的產生背景目前，全世界每年有200多萬醫(yī)學論文發(fā)表22000多種醫(yī)學雜志上2004年全球的護理期刊的數(shù)量已經發(fā)展到200余種突出矛盾：臨床人員如何迅速有效地從中提取有用的信息？ArchieCochrane(1972年)提出醫(yī)療保健的療效和效益問題，形成了“循證實踐”的雛形Cochrane中心(1992年)英國成立循證醫(yī)學中心世界循證醫(yī)學協(xié)作網（1993年）形成了循證實踐（evidence-basedpractice,EBP）的網絡目前致力于臨床疾病治療和干預效果的相關信息的系統(tǒng)收集循證護理的產生背景循證護理中心（1996年）英國York大學護理學院成立全球第一個循證衛(wèi)生保?。?996年）澳大利亞的JoannaBriggs“循證衛(wèi)生保健”成立Evidence-basedNursing期刊（1998年）英國York大學護理學院和Mcmaster大學共同創(chuàng)辦循證醫(yī)學中心11個國家成立了14個循證醫(yī)學中心4000多個成員參與這項跨國學術合作Cochrane圖書館：目前最全面的系統(tǒng)評價資料庫循證護理的產生背景

TheCochraneliberary中國循證護理的發(fā)展20世紀90年代末引入我國1997年3月在四川大學華西醫(yī)院成立循證醫(yī)學Cochrane中心成為國際循證醫(yī)學協(xié)作網的第14個循證醫(yī)學中心也是亞洲唯一的循證醫(yī)學中心1997年在香港中文大學建立了亞洲第1個EBN中心于1999年開始出版一些有關EBN的資料2004年11月復旦大學護理學院成立了國內第2個EBN中心致力于推廣循證護理實踐，進行證據轉化、證據傳播、證據應用，翻譯并傳播“最佳護理實踐臨床指南”，以推動我國臨床護理實踐的發(fā)展循證護理的產生背景循證護理的產生背景循證實踐：以研究結果為依據，根據最佳證據作出護理決策、制定護理方案、開展護理實踐、評價護理結局的過程。已成為全球醫(yī)療衛(wèi)生保健領域提高決策的科學性、實踐的有效性、合理利用衛(wèi)生資源的必然趨勢循證護理的概念循證護理（evidence-basednursing,EBN）護理人員在計劃其護理活動過程中，審慎地、準確地、明智地將科研結論與臨床經驗、患者愿望相結合，獲取證據，作為臨床護理決策的依據過程。構建在護理人員的臨床實踐基礎上，它強調以臨床實踐中的問題為出發(fā)點，將科研結論與臨床專門知識和經驗、患者需求進行審慎地、明確地、明智地結合，促進直接經驗和間接經驗在實踐中的結合應用，并在實施過程中能激發(fā)團隊精神和協(xié)作氣氛，同時，注重終末評價和質量保證。循證護理模式JBI循證衛(wèi)生保健模式由澳大利亞JoannaBriggs在2006年提出，并闡述了循證衛(wèi)生保健的過程以及相關變量之間的邏輯關系循證實踐是臨床決策過程，在循證過程中應考慮的核心問題是：最新最佳證據、提供照護的臨床情景、患者的要求和偏好、專業(yè)人員的判斷循證實踐步驟證據生成；證據綜合；證據傳播；證據應用JBI循證衛(wèi)生保健模式證據生成證據綜合證據/知識傳播整體健康證據應用循證實踐證據臨床情景病人需求和偏好專業(yè)判斷衛(wèi)生保健干預FAME應用與實踐方法FAME診斷經驗研究理論方法系統(tǒng)評價教育信息系統(tǒng)效果評價實踐變革系統(tǒng)變革的引入證據的生成（evidencegeneration）證據來源研究結論、專家經驗、達成專業(yè)共識的論斷FAME評價可行性（Feasibility）適宜性（Appropriateness）臨床意義（Meaningfulness）有效性（Effectiveness）JBI循證衛(wèi)生保健模式證據的生成（evidencegeneration）設計嚴謹?shù)难芯浚尚抛C據的最佳來源）專家觀點、案例報道、公認的論斷量性研究和質性研究的結論JBI循證衛(wèi)生保健模式證據的綜合（evidencesynthesis）即就某一特定主題對來自研究的證據或/和其他來源的觀點和意見進行評價和分析，以幫助進行衛(wèi)生保健決策核心步驟就某一特定專題對所有可得到的文獻進行系統(tǒng)評價證據綜合包括內容相關理論闡述證據綜和的方法（meta分析）對證據進行系統(tǒng)評價JBI循證衛(wèi)生保健模式證據的傳播（evidencetransfer）將證據通過雜志期刊、電子媒介、教育和培訓等方式傳遞到衛(wèi)生保健人員、衛(wèi)生保健機構、衛(wèi)生保健系統(tǒng)中。JBI循證衛(wèi)生保健模式證據應用(evidenceutilization)將證據應用到實踐活動中，以實踐活動或系統(tǒng)發(fā)生變革為標志在循證實踐的循環(huán)中最具挑戰(zhàn)意義JBI循證衛(wèi)生保健模式循證護理的核心要素獲得最佳護理研究證據充分考慮患者的需求充分應用專業(yè)判斷深入分析應用證據的臨床情景1.獲得最佳護理研究證據

應用流行病學的基本理論和臨床研究的方法學和有關質量評價的標準去篩選最佳證據研究的設計科學合理、研究結果具有真實性臨床應用價值2.充分考慮患者的需求

患者的接受和配合護理人員必須具備關懷照護的人文素質和利他主義的精神成功實施循證護理的重要條件3.充分應用專業(yè)判斷發(fā)現(xiàn)臨床問題將文獻中的證據與臨床實際問題結合一起臨床流行病學的基本理論臨床研究的方法（篩查最佳證據）研究設計是否科學合理文獻質量評價分析研究結果的真實性研究設計是否存在偏倚研究中的混雜因素4.深入分析應用證據的臨床情景

可行性在物質條件上、文化上、經濟上具有可操作性適宜性應用證據的實踐活動與其所處的情景相適合、相匹配的程度臨床意義應用證據的實踐活動是否可以被患者以積極的方式體驗四、循證護理的意義（一）可幫助護理人員更新專業(yè)觀，改進工作方法，促進學科發(fā)展研究：關于外科患者術前禁食禁水時間的問題《外科護理常規(guī)》規(guī)定：手術前12h禁食、術前4~6h禁水《外科護理學》規(guī)定：擇期手術患者術前12h起禁食、4h禁水醫(yī)院：手術前1一天10pm起禁食、禁水美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）指南推薦：成人及兒童食用高脂肪食物后術前禁食6h；任何年齡患者術前2h前可以飲用不含酒精、含少許糖的透明液體，如清水、果汁、茶、咖啡等我國臨床領域制定術前禁食禁水規(guī)范時，應考慮應系統(tǒng)收集該領域的國內外文獻，考察報道和相關文獻科學性和嚴謹性是否導致患者術中嘔吐和誤吸發(fā)生率？對患者禁食禁水后的生命體征、血糖、舒適度的影響如何？成本和效益之比如何？所在病房的醫(yī)生、護士、患者的接受程度？可操作性？（二）順應了醫(yī)療衛(wèi)生領域有效利用衛(wèi)生資源的趨勢四、循證護理的意義現(xiàn)存問題文獻數(shù)量多文獻來源廣傳播速度快質量評價臨床工作忙循證實踐系統(tǒng)評價指導臨床變革證據應用系統(tǒng)干預動態(tài)監(jiān)測解決方案（三）促進臨床護理實踐的科學性和有效性四、循證護理的意義目前世界上有近500中護理專業(yè)期刊許多護理領域的研究文章發(fā)表在非護理類的期刊中臨場護理人員很難將科學研究的結果運用到臨床實踐中循證實踐針對某一特定干預方法的研究結果，能夠進行全世界范圍內進行系統(tǒng)查詢、嚴格評鑒、統(tǒng)計分析，形成系統(tǒng)評價，將結果以摘要或臨床實踐指南的形式提供給臨床護理人員。護理人員將自身的專業(yè)知識和經驗、患者的需求和循證證據結合，形成科學、有效、實用、可行的臨床干預手段

循證護理為科學有效的臨床護理決策提供了依據和工作方法護理決策者應具備以下決策技能能夠提出決策的核心問題能夠通過文獻檢索找到所需證據能夠評價和甄別相關研究的質量能夠區(qū)分不同的證據及其實用性能夠判斷研究結果在類似人群中的推廣性能夠判斷研究結果在本地人群中的適用性能夠將依據證據的決策付諸實踐四、循證護理的意義（四）有利于科學有效的臨床護理決策應用氣管切開術后護理重要性：影響重癥監(jiān)護患者的預后、病程的長短護理要點：吸痰、氣道濕化、氣道感染控制、堵管排除臨床現(xiàn)狀：目前在氣管切開術后的護理方面有很多國內、外文獻，有些是教科書、臨床護理常規(guī)中規(guī)定的做法，有的是最新研究文獻的推薦方法如何檢索該領域的最新、最佳證據？是不是來自教科書、期刊中研究論文的結論就是金標準？如何匯總和分析該領域繁多的研究證據？找到最新最佳證據后如何開展循證實踐?第二節(jié)循證護理問題的提出循證護理問題應具有臨床價值能通過循證得到答案護理措施是否有效、安全、節(jié)約成本；護理措施的可靠性、精確性、健康結局的決定因素、患者體驗的本質等一、循證問題的要素量性研究（PICO-D）研究對象的類型（population）研究的干預措施或暴露因（intervention/exposure）進行對照或比較的措施（control）主要的研究結局（outcome）計劃納入的研究類型（設計和方法學質量要求design&methodologicalquality）舉例一、循證問題的要素質性研究（PICo-D）研究對象的特征（participant）想要研究的現(xiàn)象（phenomenaofinterest）研究情景（context）計劃納入的研究類型（design）舉例二、循證護理問題實例分析P：使用呼吸機進行機械通氣的患者I:氣道濕化液的濃度--0.45%氯化鈉氣道實話的方式--持續(xù)滴注法濕化液氣道濕化液的劑量--24小時小于300ml氣道濕化的速度--10ml/hC:起到石化的濃度--生理鹽水氣道濕化的方式--吸痰前向氣道內一次性注入2~3ml濕化液氣道濕化液的劑量--不規(guī)定氣道濕化的速度--不規(guī)定O：血氧飽和度，痰假堵管發(fā)生率、吸痰成功率D：隨機對照試驗及質量較好的非隨機對照試驗

如何對使用機械通氣的患者進行氣道濕化第三節(jié)

系統(tǒng)的文獻檢索和文獻質量的評價一系統(tǒng)的文獻檢索二文獻質量評價的目的意義和原則三對不同類型論文質量的評價方法一、系統(tǒng)的文獻檢索檢索工具期刊、電子光盤數(shù)據庫、在線數(shù)據庫、學術論文網上求助原文（零點花園、小木蟲、丁香園）電子郵件求助原文證據來源二次研究的循證資源（經過循證后形成的證據）系統(tǒng)評價；臨床應用指南通過查詢國際上的循證實踐機構形成的數(shù)據庫獲得原始的研究論文（經過嚴格的質量評價）一、系統(tǒng)的文獻檢索文獻檢索基本步驟在cochrane圖書館和JBI圖書館中檢索是否有相關的系統(tǒng)評價發(fā)表在MEDLINE、CINAHL、EMbase、CBMdisc等中、英文數(shù)據庫中檢索相關的原始論文，并對所查尋到的論文文體、摘要、所用的關鍵詞以及主題詞進行分析，以進一步確定文獻檢索的關鍵詞運用所用相關的主題詞和關鍵詞進行所有相關數(shù)據庫的檢索。如果摘要初步符合納入標準，則進一步查找并閱讀全文通過檢索到的論文后列出的參考文獻進行進一步的檢索查找循證資源1.循證實踐資源數(shù)據庫（二次研究文獻）1）Cochrane圖書館（Cochraneliberary）是目前臨床療效研究證據的最好來源,由Cochrane國際協(xié)作網發(fā)行系統(tǒng)綜述每4年以光盤的形式向全球公開發(fā)行網址：http//EBMReviews-CochraneCentralRegisterofControlledTrials(CEENTRAL),是Cochrane等國際組織的協(xié)調下，收錄和登記的臨床試驗信息，并提供文獻來源EBMReviews-ConchraneDatabaseofSystematic

Reviews(CDSR),收錄由Conchrane協(xié)作網系統(tǒng)評價專業(yè)組在統(tǒng)一工作手冊知道下完成的系統(tǒng)評價，包括系統(tǒng)評價全文和研究方案EBMReviews-DatabaseofAbstractofReviewsofEFfects(DARE),由英國York大學的國家衛(wèi)生服務系統(tǒng)（NHS）評價與傳播中心建立的療效評價文摘數(shù)據庫。它提供結構式摘要，即對以往發(fā)表的高質量系統(tǒng)評價作概要性摘要，并提供系統(tǒng)評價參考文獻的索引（一）查找循證資源1.循證實踐資源數(shù)據庫（二次研究文獻）2）臨床證據（ClinicalEvidence,CE）由英國醫(yī)學會（BritishMedicalAssociation，BMA）發(fā)行，是全球最權威的循證醫(yī)學數(shù)據庫之一。以在線和文字形式發(fā)行對200多種常見病，540多種臨床問題的近3000種治療措施是否有效的證據，每月更新。網址：1.循證實踐資源數(shù)據庫（二次研究文獻）3）最佳實踐（BestPractice）由英國醫(yī)學會（BMJ）和美國內科醫(yī)師協(xié)會（ACP）聯(lián)合發(fā)行整合了BMJ的“ClincalEvidence"中的證據，收錄了美國ACPJournalClub和英國Evidence-BaseMedicine期刊的全文增添了有全球知名學者和臨床專家執(zhí)筆撰寫的，涵蓋基礎、預防、診斷、治療和隨訪等證據網址：1.循證實踐資源數(shù)據庫（二次研究文獻）

4）JBI循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據庫全球最大的循證護理領域的資源數(shù)據庫總部設在澳大利亞阿德萊德大學的JoannaBriggs循證衛(wèi)生保健中心出版的護理及健康相關學科領域的循證資源包含護理領域的系統(tǒng)評價80余篇、最佳實踐信息匯編60余篇、證據總結約1600篇、推薦實踐匯編約1100篇（2012.1）網址：.au1.循證實踐資源數(shù)據庫（二次研究文獻）

4）Campbell圖書館2000年成立著重為政策制定者、服務提供者、教育者及學生、專業(yè)研究人員提供關于社會和教育政策及實踐效果方面的證據，包括公共衛(wèi)生、社會醫(yī)學、行為科學領域的證據包括兩個數(shù)據庫：C2社會、心理、教育、刑事學研究數(shù)據庫和C2干預和政策評價數(shù)據庫/2.臨床實踐指南庫

1）美國國立指南庫（NationalGuidelineClearinghouse,NGC）由美國衛(wèi)生保健研究和質量管理局、美國醫(yī)學會、美國衛(wèi)生保健計劃聯(lián)合會聯(lián)合制作的一個臨床實踐指南庫可檢索到1112項臨床實踐指南護理相關指南760篇，每份指南都清楚表明了其納入證據的等級，整合了當前最新的臨床科研證據，提供大量經過同行評議的指南，促進循證實踐（2010.6）網址：2.臨床實踐指南庫

2）英國指南庫（Guidelines）

由英國牛津醫(yī)學科學研究院制作網址：

3）加拿大指南庫（CMAinfobase）加拿大醫(yī)學會主辦的<CMAinfobase>上有1755個臨床實踐指南或指南章節(jié)網址：http://mdm.ca.cpgsnew/cpgs/2.臨床實踐指南庫

4）加拿大安大略護理學會指南網（RegisteredNursesAssociationofOntaria,RNAO）1999年開始發(fā)展、實施、評價、傳播最佳實踐指南35篇護理領域的最佳實踐指南提供給臨床護理人員和決策者使用(2010.6)網址：/bestpractices

EvidenceBasedMedicine由英國醫(yī)學和美國內科協(xié)會聯(lián)合主辦雙月刊提供已經出版的研究報道和文獻綜述的詳細文摘網址：

3.循證實踐資源相關期刊3.循證實踐資源相關期刊EvidencebasedNursing1998年由英國York大學與加拿大McMaster大學聯(lián)合創(chuàng)辦，季刊，國際性期刊提供與護理相關的最新最佳研究證據

WorldviewsonEvidence-basedNursing由美國護理榮譽學會創(chuàng)辦主要刊登循證護理的相關論文目前護理領域影響因子較高的知名國際護理期刊3.循證實踐資源相關期刊（二）查找來自原始研究的證據證據來源于原始研究論文文獻檢索需要經過嚴格的質量評價二、文獻質量評價的目的、

意義和原則研究類文獻文獻類型干預性研究質性研究量性研究隨機對照試驗準隨機對照試驗觀察性研究描述性研究非隨機對照隊列研究病例對照研究非連續(xù)的時間序列研究病例報告大樣本普查抽樣調查現(xiàn)況調查描述相關性研究非研究類文獻專業(yè)共識闡述專家觀點論述文獻質量評價的目的和意義循證實踐的關節(jié)環(huán)節(jié)：文獻質量的嚴格評價有效性真實度臨床價值評價原始研究論文專家經驗論述專業(yè)共識文獻質量評價的目的和意義偏倚選樣偏倚干預偏倚評價者偏倚研究對象流失偏倚發(fā)表偏倚分配隱藏克服設盲（研究者設盲、受試者設盲、干預者設盲）克服結局指標評價者設盲無發(fā)避免（如研究對象死亡、搬遷、因病情加重或心理問題而退出）通過準確報道失訪病例情況、并采用意向性分析（ITT分析）克服檢索灰色文獻或建立臨床試驗登記注冊機制加以克服三、對不同類型論文質量的

評價方法常見的文獻質量評價工具共同特點：根據研究設計的基本要求和原則評價研究設計的嚴謹性英國的“牛津文獻質量嚴格評價技能培訓項目”（OxfordCriticalAppraisalSkillProgram,CPSP）應用較普遍，對各類不同設計的研究進行質量評價三、對不同類型論文質量的

評價方法常見的文獻質量評價工具2.CASP項目推出的“各項設計研究質量嚴格評價清單”（ChecklistforCriticalAppraisalofStudieswithDifferentDesign)目前最常見的文獻質量評價工具3.JoannaBriggs循證衛(wèi)生保健中心推出了“各類設計的文獻質量嚴格評價工具”在全球的循證護理機構應用較為普遍三、對不同類型論文質量的

評價方法2009年版CochraneHandbook5.0.2文獻質量評價領域評價（Domain-basedEcaluation）應用研究設計相關領域的實際做法進行定性的判斷不主張用評定量表（Scale）評價反對通過計算總分判斷是否納入研究，認為這種做法只注重表面現(xiàn)象，而缺乏對設計問題本質的判斷，同時評分的權重缺乏依據。評價文獻質量的步驟判斷文獻的類型選擇不同類型文獻質量評價工具兩人分別對一篇文獻進行評定，每個條目按照“符合要求”，“不符合要求”，或“不清楚”評定對照評定結果判斷該研究質量的嚴謹程度，決定是否納入該論文進入下一步的系統(tǒng)評價三、對不同類型論文質量的

評價方法常見類型論文的質量評價標準1.隨機對照研究2.隊列研究3.病例對照研究4.質性研究5.描述性研究病例系列研究6.經驗總結、案例分析、專家意見類論文7.經濟成本類研究8.系統(tǒng)評價類論文常用的評價方法牛津文獻嚴格評價項目CSAP的相關工具（OxfordCASP,2010）JoannaBriggs循證衛(wèi)生保健中心的文獻質量嚴格評價工具（JoannaBriggsInstituteReviewer'sManual,2009）1.隨機對照試驗論文質量的評價標準(OxfordCPAS,2010)1）該研究的PICO是否清晰？2）樣本是否被隨機分配到實驗組與對照組？3）所有進入試驗的研究對象是否恰當?shù)赝瓿闪搜芯?/p>

（包括完成隨訪、按照隨機分組的方式進行資料分析）4）受試者、試驗者、干預者是否設盲5）實驗組和對照組在基線時是否具有可比性6）實驗組和對照組是否除了干預措施外，所接受的其余措施都一樣？7）研究結果相應有多大？

（測量了哪些結局指標）8）研究結果的精確度如何

（可信區(qū)間是多少？）9）研究結果能夠推廣到您所在地區(qū)或機構嗎？10）是否考慮了所有具有臨床重要價值的結局？11）考慮研究的成本和可能的危害，獲得的收益更多嗎？1.隨機對照試驗論文質量的評價標準舉例2.隊列研究論文質量的評價工具（OxfordCASP,2010）1)該研究的研究目的是否明確？立題依據是否充分？

（研究人群、危險因素、結局指標、可能的受益和危害）2)回答研究問題的方式是否合適？（是否適合于用該設計回答研究問題）3）隊列的征募過程是否合適？是否有偏倚？（如有意入選或排除較重的病例）4）是否準確測量暴露因素以減少偏倚？（研究工具效度如何？是否應用了相同的程序劃分暴露組？）5）是否精確測量了研究結果以減少偏倚2.隊列研究論文質量的評價工具（OxfordCASP,2010）6）作者考慮了哪些混雜因素？（例如分層、回歸、敏感性分析）7）對研究對象的隨訪是否完成？隨訪時間是否足夠長？（是否對隨訪和是否的研究對象進行比較？）8)研究結果如何？（分析方法是否正確？OR值為多少？）9）研究精確度如何？（P值、可信區(qū)間大?。?0）結果是否可信？11）研究結果是否可應用于您所在的本地人群？3.病例對照研究論文質量的評價標準（OxfordCASP,2010）1)該研究的研究目的是否明確？立題依據是否充分？（研究人群、危險因素、結局指標、可能的受益和危害）2)回答研究問題的方式是否合適？3）選擇病例組的方式是否合適？（代表性、時間跨度、樣本量、把握度計算）4）對照組的選擇方式是否合適？（應答率、匹配問題）5）是否準確測量暴露因素以減少偏倚？6）作者考慮了哪些混雜因素？在設計和分析過程中是否考慮了潛在的混雜因素（例如分層、回歸、敏感性分析）7）研究結果如何？（分析方法是否正確？OR值為多少？）8）研究精確度如何？（P值、可信區(qū)間大小）9）結果是否可信？10）研究結果是否可應用于您所在的本地人群？11）研究結果與其他證據是否符合？3.病例對照研究論文質量的評價標準（OxfordCASP,2010）4.質性研究論文質量的評價工具

（JBI,2008）1)作者陳述的哲學觀是否適合于所采用的方法論？（例如設計是質性研究，卻采用調查法收集資料）2)研究目的（或研究問題）是否適合于所采用的方法論？（例如研究參加疼痛咨詢門診對患者疼痛嚴重程度的影響，就不能用人種志法開展）3）資料收集的方式是否適合于所采用的方法論？（例如方法論是現(xiàn)象學研究，卻采用郵寄問卷法收集資料）4）資料的代表性及資料分析的方法是否適合于所采用的方法論？（例如方法論是現(xiàn)象學研究，卻只分析研究對象常見的感受，忽視了個案的特殊感受）5)對結果的解釋是否適合于所采用的方法論(例如方法論是現(xiàn)象學研究，卻解釋研究結果將用于設計評估問卷，質性研究的結果只能用于解釋這些個案的體驗，不能用于推廣到總體。問卷的設計需要大樣本的調查)6）是否說明研究者本身的文化背景或價值觀念及信仰？7）是否闡述研究者對研究過程的影響或研究對研究者的影響

（應說明研究者與研究對象之間的關系、研究者對研究情景的反應；研究者反思自己的角色及對資料收集的潛在影響）8）所選擇的研究對象是否具有典型性和代表性？9）研究是否經過倫理委員會審定？研究過程是否符合現(xiàn)行的倫理原則？10）研究結論來自對資料的分析和解釋嗎？（結論應來自觀察、訪談等過程獲得的資料）4.質性研究論文質量的評價工具

（JBI,2008）舉例5.描述性研究/病例系列論文質量的評價工具

（JBI,2008）1)樣本是否隨機選擇或是準隨機方式選擇？（如果選擇研究人群的一部分，是否隨機選取研究對象？是否采用分層抽樣以提高樣本的代表性？）2)是否清楚的描述樣本的入選標準？3）是否明確了混雜因素并采取方法處理混雜因素問題？4）結局指標的測量是否客觀？（盡量選擇客觀指標，并用具有信度和效度的工具）5）如果進行了對照，是否進行了充分的描述？6）隨訪時間是否足夠長？7）是否描述樣本流失？流失的樣本是否也納入分析？（ITT分析）8）結局指標測量的方法具有信度效度嗎？（工具信效度和測量員資質和培訓）9）所應用的統(tǒng)計方法合適嗎？（例如應呈現(xiàn)百分比的變化值，而不是終末值）5.描述性研究/病例系列論文質量的評價工具

（JBI,2008）舉例6.經驗總結、案例分析、專家意見類

論文的質量評價工具

（JBI,2008）1)該文章的來源是否清晰標注？2)該文章的觀點是否在該領域具有代表性？3）所推薦的觀點或建議是否是以患者利益為中心的？4）所推薦的觀點或建議是否具有邏輯性？是否依據充分？5）對觀點或建議的分析是否合適？（觀點來自臨床經歷還是文獻？是來源于系統(tǒng)分析還是突發(fā)奇想？）6）支撐所推薦的觀點或建議的文獻是否充分？（有無不一致的文獻嗎？）7）所推薦的觀點或建議是否獲得同行支持舉例7.系統(tǒng)評價論文的質量評價工具

（OxfordCPAS,2010）1)系統(tǒng)評價的問題陳述是否清晰、明確？2)作者是否檢索了合適的文獻？

（包括文獻內容、設計類型）3）是否檢索到了重要的、相關的文獻？（數(shù)據庫、參考文獻檢索、與專家的交流、未發(fā)表的文獻、非英語發(fā)表的文獻）4）作者是否進行了文獻質量的嚴格評價？5）如果作者對研究結果進行了合并，是否具有合理性？7.系統(tǒng)評價論文的質量評價工具

（OxfordCPAS,2010）6)系統(tǒng)評價的總體結果是什么？7)結果的精確度如何？（可信區(qū)間）8）結果是否能夠應用到您的本地人群？9）是否考慮了所有具有臨床重要價值的結局？10）考慮研究的成本和可能的危害，獲得的收益更多嗎？舉例謝謝！第四節(jié)證據綜合一系統(tǒng)評價的基本概念二系統(tǒng)評價的基本方法一、系統(tǒng)評價的基本概念系統(tǒng)評價（systematicreview）/系統(tǒng)綜述是針對某一具體的臨床問題系統(tǒng)全面地收集全世界已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究文獻；依據科學的評價原則，篩選出符合質量要求的文章；對具有同質性的多項研究采用統(tǒng)計方法進行綜合（例如meta分析），得到定量的結果，得出可靠的結論的過程，系統(tǒng)評價可為疾病診治、護理、康復決策提供科學的依據。制作和保存系統(tǒng)評價、進行meta分析的軟件Revman（ReviewManager）Cochrane國際協(xié)作網開發(fā)的，2011推出Revman5.1版本SUMARI軟件(SystemfortheUnifiedManagementoftheAssessmentandReviewofInformation)JoannaBriggsInstitute循證衛(wèi)生保健中心開發(fā)，具有制作系統(tǒng)評價方案、開展干預性研究的meta分析、質性研究的meta整合等功能3.應用統(tǒng)計分析軟件STATA、SAS一般的文獻綜述對某領域的文獻進行檢索、總結、評價、整合，但并不強調系統(tǒng)性，也不要求對檢索的方法學進行闡述，因此往往存在文獻檢索局限、對文獻質量不加篩選、選擇性納入文獻、主觀性明顯、未對不同研究之間的異質性進行分析等缺陷。系統(tǒng)評價按照明確的、嚴謹?shù)?、可重復的?guī)范和程序檢索文獻、對文獻質量進行嚴格篩選、并對文獻進行異質性分析、對具有同質性的研究進行統(tǒng)計匯總或整合。系統(tǒng)評價與文獻綜述的區(qū)別提出問題并制定系統(tǒng)評價方案檢索并選擇研究對納入的研究質量進行評價提取資料分析資料并形成結果解釋系統(tǒng)評價的結果對系統(tǒng)評價的改進和更新根據Cochrane的標準進行系統(tǒng)評價的

7個基本步驟1.提出問題并制定系統(tǒng)評價方案問題結構（包括4個要素）研究對象的類型（Population）研究的干預措施（Intervention）進行對照或比較的措施（Control）主要的研究結局（Outcome）系統(tǒng)評價書（根據Cochrance的制定）系統(tǒng)評價的題目背景和意義系統(tǒng)評價的目的檢索文獻的方法和策略篩選合格文獻的標準評價文獻質量的方法提取和分析數(shù)據的方法相關參考文獻檢索工具期刊電子光盤數(shù)據庫在線數(shù)據庫學術論文原文傳遞與原文求助2.檢索并選擇研究3.對納入的研究質量進行評價循證實踐的關鍵環(huán)節(jié)評價量性研究證據的質量包括研究設計是否嚴謹？是否采用隨機分組？研究對象是否具有代表性？研究對象的樣本量是否適合？觀察結果是否真實？資料的收集和整理是否客觀？統(tǒng)計分析方法是否正確？評價后的結論稱為證據的內在真實性（internalvalidity）一般資料題目、作者、文獻編號、來源研究特征干預方法的可比性、患者特點、疾病嚴重程度、研究地點、設計方案和質量結局變量的測量結果4.提取資料1）描述性分析采用描述方法；總結研究的對象、措施、結果、質量和設計方法等并列表說明2）定量分析meta分析：通過綜合多個目的相同的研究，提供量化的結果來回答根據臨床情況提出的研究問題。5.分析資料并形成結果meta分析是將多個研究合并起來計算其總體效應，因此在進行統(tǒng)計與合并之前，必須先對不同來源的研究進行同質性檢驗，根據研究對資料的齊性決定使用固定效應模型或隨機效應模型分析以下幾點：系統(tǒng)評價的論證強度納入文章的方法學質量及不足之處未納入評價的證據，如經濟學影響推廣應用性干預措施的利弊對醫(yī)療、護理研究的意義6.解釋系統(tǒng)評價的結果更新系統(tǒng)評價形成后一般5年更新一次補充新的文獻修正過時的內容7.對系統(tǒng)評價的改進和更新二、系統(tǒng)評價的基本方法

--根據Cochrane的標準進行系統(tǒng)評價舉例第五節(jié)證據的傳播一證據的分級二證據傳播的途徑證據傳播的概念將證據通過雜志期刊、電子媒介、教育和培訓等方式傳遞到衛(wèi)生保健人員、衛(wèi)生保健機構、衛(wèi)生保健系統(tǒng)中。一、證據的分級英國牛津大學循證醫(yī)學中心證據分級系統(tǒng)在2001年，由BobPhillips、ChrisBall、DavidSackett等臨床流行病學和循證醫(yī)學專家共同制定國際循證實踐領域普遍應用首次在證據分級的基礎上提出了分類概念，涉及治療、預防、病因、危害、預后、診斷、經濟學分析7個方面，具有針對性和適用性是循證醫(yī)學教學和循證臨床實踐中公認的經典標準英國牛津大學循證醫(yī)中心證據分級系統(tǒng)證據水平證據的來源相應的推薦強度類別1多項同質的RCT的系統(tǒng)評價（1a）單項RCT（95%CI較窄）A類：證據機有效，可強烈推薦給所有臨床人員2多項同質的隊列研究的系統(tǒng)評價，或設計良好的非隨機對照試驗（2a）單項隊列研究、質量欠佳的RCT（如隨訪率小于80%）（2b）結局研究（2c）B類：證據有效，可建議推給符合應用條件的臨床人員3多項同質的病例對照研究的系統(tǒng)評價（3a）單項病例對照研究（3b）4病例系列研究、質量欠佳的隊列研究和病例對照研究，無對照的臨床干預研究C類：據在一定條件下有效，研究結果在應用時應謹慎5專家意見、或描述性研究，專業(yè)共識D類：證據的有效性受到較多限制，只在較窄的范圍內有效表1：證據的水平和推薦意見的級別（治療部分）循證醫(yī)學，牛津大學循證醫(yī)學中心（2011年）JBI循證衛(wèi)生保健中心證據分析系統(tǒng)（2010年）證據水平證據的來源相應的推薦級別1同質性實驗性研究的系統(tǒng)評價（例如實施分配隱藏的RCT）具有較窄可信區(qū)間的單項或多項大樣本的實驗性研究A級：證據極有效，強列推薦2單項或多項小樣本、可信區(qū)間較寬的RCT類實驗性研究（如：非隨機對照研究）B類：證據中等有效，可考慮推薦33a：隊列研究3b：病例對照研究3c：沒有對照組的觀察性研究4專家意見，或依據生理學基礎研究、專業(yè)共識（consensus）C級：不推薦其他證據水平評價標準美國紐約州立大學中心提出證據金字塔(2001年）按研究對象和研究設計的嚴謹程度提出證據分級系統(tǒng)簡潔明了，形象直觀，傳播廣泛加拿大McMaster大學HaynesR.B教授推出了證據的5S模型（Studies,Syntheses,Synopases,Summaries,andSystems）Polit&Beck在“護理研究”中提出七級的證據分級系統(tǒng)綜合上述進展，證據強度由低到高的排列順序如下各類設計的研究提供的證據等級強弱14.臨床實踐指南13.證據總結12.隨機對照研究的系統(tǒng)評價11.單項隨機對照研究10.非隨機對照研究的系統(tǒng)評價9.單項非隨機對照研究8.觀察性研究的系統(tǒng)評價7.單項隊列研究6.單項病例對照研究5.描述性研究、質性研究的系統(tǒng)評價4.單項描述性研究、質性研究3.病例系列報告，實踐規(guī)范和指南2，臨床經驗、專家意見、專業(yè)共識1.實驗室基礎研究（動物實驗、體外研究）證據強度低二、證據的傳播途徑 在證據的總結和傳播過程中有4個主要步驟（一）標注證據的等級或推薦意見（二）將證據和信息組織成臨床實踐人員容易理解和應用的形式（三）詳細了解目標人群對證據的需求（四）以最經濟的方式傳遞證據和信息（一）標注證據的等級或推薦意見英國牛津大學循證醫(yī)學中心證據分級系統(tǒng)根據證據的來源和研究設計的嚴謹程度將證據水平分為5級、推薦級別分為四級采用其他循證機構的證據分級系統(tǒng)（二）將證據和信息組織成臨床實踐

人員容易理解和應用的形式臨床實踐指南(ClinicalPracticeGuideline,CPC)集束化照護措施（CareBundles）最佳實踐信息（BestPracticeInformationSheet）證據總結（evidence-summary）目前對臨床實踐決策最具有影響力、且最適合于臨床專業(yè)人員借鑒的證據資源臨床實踐指南是針對特定的臨床情況，將相關的各類系統(tǒng)評價結論和其他證據資源匯總，構建出能夠具體指導臨床人員制定恰當?shù)牧鞒?、?guī)范，進行科學有效的評估、診斷、計劃、干預、評價等決策的推薦意見形成過程始終以循證實踐為基礎，根據針對某種特定的護理干預措施的系統(tǒng)評價，把最新、最真實可靠并有臨床應用價值的研究結果篩選出來它集中了最新最佳的臨床研究證據和專家意見，并由此制定出具有針對性的實踐指南舉例（例如跌倒的預防、壓瘡的預防和處置等）集束化照護措施即解決特定情境下各種臨床問題的一系列相互關聯(lián)的證據匯集由英國InstituteforHealthcareInitiatives首次提出的概念它將針對某類特定的護理問題的系列證據匯總，標注各項證據的等級，作出臨床護理實踐程序的指導性建議它比臨床實踐指南更具有針對性、涉及的范圍窄，一般解決3~5個該領域的問題，更簡潔、更直接、更具操作性舉例預防呼吸機相關性肺炎的集束化照護措施（ventilatorbundle）的應用對減少機械通氣天數(shù)、ICU住院天數(shù)、降低患者死亡率具有重要意義預防靜脈插管所致感染的靜脈管理集束化照護措施（centrallinebundle）對預防靜脈炎具有重要意義最佳實踐信息JoannaBriggs循證護理中心收集并選擇歷年來全球各地的循證實踐中心形成的護理及相關領域的系統(tǒng)評價，經過嚴格評價后，將各循證護理的實施步驟第一階段：尋找并確立證據階段－系統(tǒng)綜述確立問題尋求證據評價證據第二階段：施證階段，遵循證據要求進行護理運用證據，制定護理計劃評價效果：實施并檢測實施結果確定問題（想找什么證據）收集并列出證據評價證據使用最佳證據評價應用后效果循證護理的基本要素循證護理的基本要素獲得最佳護理研究證據最新最真實可靠重要臨床應用價值護理人員豐富的臨床經驗和實踐技能充分考慮病人的需求研究證據的來源原始研究證據二次研究證據數(shù)據庫Cochrane圖書館：臨床療效研究證據最好最基本來源循證醫(yī)學評價臨床證據臨床實踐指南美國國立指南庫英國指南庫加拿大指南庫期刊循證醫(yī)學雜志循證護理雜志：提供與護理相關的最好研究和最新證據的國際性期刊系統(tǒng)綜述：是針對某一具體的臨床問題系統(tǒng)全面地收集全世界已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究；依據科學的評價標準，篩選出符合質量標準的文章；并用統(tǒng)計學方法進行綜合，得到定量的結果－證據；對所獲得的證據加以說明（等級、推薦建議），得出可靠的結論，為作出疾病診治、護理、康復決策提供科學的依據。Cochrane系統(tǒng)綜述：國際公認最高質量系統(tǒng)綜述的基本步驟和方法進行Cochrane系統(tǒng)綜述有七個步驟①提出并形成問題②檢索并選擇研究③對納入研究的質量問題進行評價④收集提取資料⑤分析資料并形成結果⑥結果的解釋⑦系統(tǒng)綜述的改進與更新評估證據的方法縮小評估范圍篩選出密切相關的題錄查找選定題錄的原文批判性閱讀全文在閱讀研究性論文時的思考研究目的是什么研究的設計和方法與目的相符嗎對文獻的評論貼切嗎對其可靠性和有效性的影響因素做了充分的了解和控制嗎解決了提出的研究問題嗎其結論與新近的資料相符嗎誰曾從事了這項研究你有足夠的信息去重復此研究嗎在閱讀非研究性論文時的思考寫這篇文章的目的是什么有其他支持證據的資料嗎提供了什么新觀念、新方法什么形成了這篇論文的基礎這篇論文的強處和不足是什么誰寫的這篇論文在閱讀綜述文章時的思考作者提供了評價文獻的方法嗎對文獻研究得透徹嗎綜述回答了提出的問題嗎結論與提供的證據相關嗎誰作的綜述在閱讀臨床準則時的思考1目的制訂準則的目的清楚嗎該準則針對的人群清楚嗎針對的健康狀況規(guī)定了嗎證據收集證據的過程清楚嗎對該準則進行了獨立的評估嗎在閱讀臨床準則時的思考2制訂誰發(fā)展了該準則所有關鍵的技能訓練都包括在內了嗎考慮當?shù)氐沫h(huán)境了嗎傳播清楚怎樣傳播此準則嗎傳播過程有效嗎在閱讀臨床準則時的思考3實施該準則清楚且易懂嗎對重要的例外注意了嗎指出了病人怎樣被告知選擇權嗎有評論的期限嗎在閱讀臨床準則時的思考4準則的價值有護理結果被影響的證據嗎這一結果對病人和委托人重要嗎考慮介紹該指南的益處和不足了嗎考慮指南傳播和實施的費用了嗎系統(tǒng)綜述計劃書的4個要素研究對象的類型研究的干預措施或進行比較的措施主要的研究結果的類型研究的設計方案系統(tǒng)綜述計劃書的內容系統(tǒng)綜述的題目背景資料目的檢索文獻的方法和策略選擇合格文獻的標準評價文獻質量的方法收集和分析數(shù)據的方法對納入研究的質量問題評價內容是否詳細介紹了研究方法是否說明隨機分組序列產生的方法及隱藏方法是否描述并實施了恰當?shù)碾p盲方法是否事先計算樣本大小統(tǒng)計方法是否正確對退出和失訪病例和退出理由是否做了詳細介紹對陽性結果是否計算了把握度測定結果時有無偏倚Meta分析的基本概念和方法Meta分析法是1976年由Glass首先正式提出的是大多數(shù)系統(tǒng)綜述的最后一個步驟是對資料進行統(tǒng)計學的綜合Meta分析法定義：以綜合已有的發(fā)現(xiàn)為目的，對單個研究結果進行綜合的統(tǒng)計學分析方法，利用統(tǒng)計學技術綜合多個同類研究結果，對結果變量或某特定方法、措施的效應進行定量分析?；舅枷胧且揽肯到y(tǒng)全面地收集全世界已發(fā)表或未發(fā)表的具有某一可比特性的文獻，篩選出符合質量標準者，應用特定的設計和統(tǒng)計學方法進行分析與綜合評價，對具有不同設計方法及不同病例數(shù)的研究結果進行綜合比較得出綜合的、可靠的結論，為臨床提供質量高、科學性強、可信度大、重復性好的醫(yī)療措施、方法、藥物，指導臨床實踐，同時還可為臨床科研提供重要信息。優(yōu)點：通過增大樣本量來增加結論的把握度，解決研究結果的不一致性Meta分析法的基本步驟①提出需要并可能解決的問題②確定檢索策略，檢索有關文獻③評價文獻質量，剔除不滿足要求的文獻④綜合分析文獻資料⑤總結報告研究結果Meta分析法－文獻資料綜合分析文獻資料綜合分析：包括定性分析和定量分析基本步驟是：①確定研究效應的統(tǒng)計指標，如計量資料檢驗統(tǒng)計量t值、u值、F值、相關系數(shù)r和計數(shù)資料的率、比值比(OR)、相對危險度(RR)、值等；②對多個獨立研究進行同質性檢驗；③對具有一致性的統(tǒng)計量進行加權合并，綜合估計出平均統(tǒng)計量，對綜合估計的統(tǒng)計量進行統(tǒng)計檢驗和統(tǒng)計判斷，最后計算某些統(tǒng)計指標的95％可信區(qū)間等。系統(tǒng)綜述質量的評價標準－1題目是否陳述了是RTC的Meta分析或系統(tǒng)綜述摘要的目