2017腰痛優(yōu)勢病種

2017年屏南縣中醫(yī)院骨傷科優(yōu)勢病種診療方案腰痛（腰椎間盤突出癥）中醫(yī)診斷：腰痛西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥腰痛又稱“腰脊痛”，以自覺腰部疼痛為主癥，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腰痛主要與感受外邪、跌仆損傷和勞欲太過等因素有關(guān)。腰脊部經(jīng)脈、經(jīng)筋、絡(luò)脈的不通和失榮是腰痛的主要病機(jī)。臨床上常見于西醫(yī)的腰部軟組織損傷、肌肉風(fēng)濕、腰椎病變、椎間盤病變及部分內(nèi)臟病變等。本診療方案為我科優(yōu)勢病種腰痛患者西醫(yī)診斷為腰椎間盤突出癥。一、診斷（一）疾病診斷1、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(ZY/T001.9-94)及全國中醫(yī)藥高等院校教材《中醫(yī)正骨學(xué)》第二版（董?；?、朱云龍主編，人民衛(wèi)生出版社，1991年）。（1）病史：多有不同程度的腰部外傷及腰肌勞損病史（2）主要癥狀：腰痛和下肢坐骨神經(jīng)放射痛（3）主要體征：腰部畸形，腰部壓痛和叩擊痛，腰部活動受限，直腿抬高實(shí)驗(yàn)（+）加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)（+）屈頸試驗(yàn)（+）,根據(jù)DR、CT或MRI檢查射片即可診斷。2、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《臨床診療指南-骨科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《外科學(xué)（下冊）》（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生出版社）（1）病史：多有不同程度的腰部外傷及腰肌勞損病史。（2）癥狀：有腰痛伴下肢坐骨神經(jīng)放射痛癥狀：腰痛：腰痛是腰椎間盤突出癥最早先出現(xiàn)的癥狀，而且是多見的癥狀，發(fā)生率約91%，疼痛性質(zhì)一般為鈍痛、放射痛或刺痛。坐骨神經(jīng)痛：腰椎間盤突出癥絕大多數(shù)病人發(fā)生在L4/5、L5/S1間隙，故容易引起坐骨神經(jīng)痛，發(fā)生率達(dá)97%。疼痛多是放射性痛，由臀部、大腿后側(cè)，小腿外側(cè)到跟部或足背部。腹股溝區(qū)或大腿內(nèi)側(cè)痛：高位的腰椎間盤突出癥，突出的椎間盤可壓迫L1、L2和L3神經(jīng)根，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)根支配的腹股溝區(qū)疼痛或大腿內(nèi)側(cè)疼痛。馬尾神經(jīng)綜合癥：向正后方突出的髓核、游離的椎間盤組織，可壓迫馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)大小便障礙，鞍區(qū)感覺異常。多表現(xiàn)為急性尿儲留和排便不能自控。尾骨疼痛：腰椎間盤突出癥的臨床癥狀可出現(xiàn)尾骨疼痛。原因是突出的椎間盤組織移入骶管，刺激腰骶神經(jīng)叢。肢體麻木感：有的病人不出現(xiàn)下肢疼痛而表現(xiàn)為肢體麻木感，此乃是椎間盤組織壓迫刺激了本體感覺纖維而引發(fā)的麻木。體征：腰部畸形：腰椎側(cè)凸，它是一種姿勢性代償畸形，有輔助診斷價值。腰部活動受限：腰椎間盤突出癥的病人一般有腰部活動受限的表現(xiàn)。腰部壓痛和叩擊痛：腰部壓痛及骶骨棘肌痙攣：約89%腰椎間盤突出的病人，在病變間隙的棘突間有壓痛。約1/3的病人有腰部骶脊肌痙攣。間歇性跛行：當(dāng)患者走路時，隨著行走距離增多，腰背痛加重，不得不停步下蹲休息。神經(jīng)系統(tǒng)征象：80%病人出現(xiàn)感覺異常，70%病人出現(xiàn)肌力下降。直腿抬高試驗(yàn)陽性：令病人平臥直腿抬高下肢達(dá)60%以內(nèi)即可出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛，陽性率約90%。在直腿抬高實(shí)驗(yàn)陽性時，緩慢放低患肢高度，待放射痛消失后，再將踝關(guān)節(jié)被動背屈，如再度出現(xiàn)放射痛，則為加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)陽性，此為腰椎間盤突出癥的主要診斷依據(jù)。仰臥挺腹實(shí)驗(yàn)：病人仰臥，作挺腹抬臀的動作。使臀部和背部離開床面，出現(xiàn)患肢坐骨神經(jīng)痛者為陽性。股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)：病人取俯臥位，患肢膝關(guān)節(jié)完全伸直，檢查者上提伸直的下肢使髖關(guān)節(jié)處于過伸位，當(dāng)過伸到一定程度時，出現(xiàn)大腿前方股神經(jīng)分布區(qū)域疼痛者為陽性。壓頸試驗(yàn)（屈頸試驗(yàn)）：病人取坐位或半坐位，兩下肢伸直，此時坐骨神經(jīng)已處于一定的緊張狀態(tài)，然后向前屈頸，引起患側(cè)下肢的發(fā)射疼痛者為陽性。（4）影像學(xué)檢查：有椎間盤突出壓迫神經(jīng)根表現(xiàn)。DR射片：側(cè)位片顯示腰椎生理前突減少、消失或后突，患椎間隙前后等寬，后寬前窄或前后徑均變窄，椎體后緣唇樣增生等。正位片顯示腰椎側(cè)彎，彎度最大2）寒濕痹阻證治則：散寒除濕、溫經(jīng)通絡(luò)；處方：委中、腎俞、腰陽關(guān)、阿是穴；手法：針用瀉法，可用灸法。3）濕熱痹阻證治則：清熱利濕、舒筋活絡(luò)；處方：陰陵泉、三陰交、大腸俞、阿是穴；手法：針用瀉法。4）肝腎虧虛證治則：偏陽虛者溫補(bǔ)腎陽、偏陰虛者滋補(bǔ)腎陰；處方：肝俞、腎俞、志室、太溪、委中；手法：針用補(bǔ)法，并可加灸。3、電針在針刺的基礎(chǔ)上，接電針治療儀，連續(xù)波或疏密波刺激20-30分鐘。4、火罐療法督脈及背部兩側(cè)膀胱經(jīng)坐罐5-10分鐘，或用走罐法。隔日一次。5、艾灸療法取穴：病變壓痛點(diǎn)（阿是穴）、腎腧、腰陽關(guān)、環(huán)跳、秩邊、承扶、風(fēng)市、委中、陽陵泉、足三里、承山、昆侖、絕骨、足臨泣。操作：每次選用5個穴位，連續(xù)施灸20分鐘，至局部皮膚發(fā)紅為止，每日灸1次，7次為1療程，療程間隔2日。熱敏灸操作：實(shí)施熱敏感灸前，患者俯臥于治療床上，暴露腰骶部，具體操作方法如下：（1）腰夾脊穴痛點(diǎn)溫和炙，用點(diǎn)燃的艾條炙腰夾脊穴痛點(diǎn)，患者自覺熱感透向腰臀部四周擴(kuò)散或自覺腰臀有緊、壓、酸、脹、痛感，炙至熱敏感消失；（2）環(huán)跳穴痛點(diǎn)溫和炙，用點(diǎn)燃的艾條炙環(huán)跳穴痛點(diǎn)，患者自覺熱感透向臀部四周及下肢擴(kuò)散或自覺臀部有緊壓、酸、脹、痛感，炙至熱敏感消失；（3）腰奇、腎俞、膀胱俞，腰陽關(guān)選二至三個敏感點(diǎn)用點(diǎn)燃的艾條炙以上二、三個穴位，患者自覺熱感向臀部四周及下肢擴(kuò)散如感傳不到踝部，可再取一支點(diǎn)燃的艾條放置感傳所達(dá)部位的遠(yuǎn)心端進(jìn)行溫和炙，依次接力使感傳到達(dá)踝部，炙至熱敏感消失，如小腿外側(cè)感到麻痛，炙足三里或陽棱泉，依次接力使感傳達(dá)到踝部為止。腰椎間盤突出癥屬于祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“腰痛”范疇，認(rèn)為本病的發(fā)生除于外力損傷有關(guān)外，與肝腎虧損、筋脈失養(yǎng)有密切關(guān)系，此外風(fēng)寒濕邪的侵襲也是本病發(fā)生的原因之一，痹陰為其主要病理因素，尤以風(fēng)寒及血淤為主，氣血的運(yùn)行，遇寒則凝，得溫痛散。朱丹溪認(rèn)為，血見熱則行，見寒則凝，故一切氣血凝澀的疾病，均可采用溫炙來治療，艾炙療法對經(jīng)絡(luò)腧穴的溫?zé)岽碳?，起到溫?jīng)通絡(luò)，散寒除痹的作用，以加強(qiáng)機(jī)體氣血運(yùn)行，達(dá)到治療目的?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為突出的髓核可直接壓迫或牽拉局部竇椎神經(jīng)或坐骨神經(jīng)，致使神經(jīng)出現(xiàn)水腫等炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為腰及下肢放射性疼痛，應(yīng)用牽引及手法推拿可降低椎間盤壓力，解除肌肉痙攣，松解粘連，改善血液循環(huán)，促使突出物變位回納，解除或減輕對神經(jīng)的壓迫，從而達(dá)到改善癥狀之目的。熱敏感灸是依照中醫(yī)的“寒者熱之”。利用溫?zé)峒鞍q的藥理作用，通過經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)，以溫經(jīng)通絡(luò)，調(diào)和氣血，消腫散結(jié)，驅(qū)濕散寒，從而解除患肢疼痛麻痹。6、推拿療法操作：=1\*GB3①患者取俯臥位，術(shù)者先立于患者的一側(cè)，雙手拇指自胸腰段開始自上而下擠壓華佗夾脊穴至腰骶部為一遍，往復(fù)做3-5遍；后沿豎脊肌用滾法，手法輕柔有滲透性，約2-3分鐘，再于對側(cè)用同樣手法。=2\*GB3②掌壓法：兩手相疊，左手在上，右手在下，從下胸段開始自上而下按壓脊柱至骶椎，同法治療2遍。=3\*GB3③局部取腎俞、關(guān)元俞、上髎、次髎、環(huán)跳、承扶、委中、陽陵泉等穴上分別用一指禪推拿法，約5-7分鐘。=4\*GB3④脊柱微調(diào)法：患者取側(cè)臥位，行腰椎定位旋轉(zhuǎn)扳法，根據(jù)不同的腰椎病變節(jié)段，調(diào)整患者的體位，一手固定于調(diào)整椎體的位置，向相反方向輕輕用力，先健側(cè)，后患側(cè)，通常有“咔噠”的響聲。=5\*GB3⑤患者取俯臥位，再兩側(cè)腰骶段豎脊肌行擦法，以透熱為度。以上手法一日一次，7次為一療程。注意事項(xiàng)：中央型突出較大者，有明顯的骨質(zhì)疏松者，突出物有鈣化者，伴有嚴(yán)重的椎管狹窄者、椎弓根骨折或伴有脊椎滑脫者、脊柱有器質(zhì)性病變者禁用此法。7.小針刀治療操作：讓患者取俯臥位，根據(jù)CT報告，參照臨床癥狀，選取病變椎間盤的棘間點(diǎn)和橫突間壓痛點(diǎn)及腰臀部軟組織損傷之壓痛點(diǎn)為治療點(diǎn)，一般每次選擇3～6個點(diǎn)施術(shù)。皮膚常規(guī)消毒，戴手套，鋪無菌孔巾，行小針刀閉合性松解術(shù)，按四步進(jìn)針法進(jìn)針刀。棘突間施術(shù)：刀口線與脊柱縱軸平行，垂直皮面刺入，超過棘突頂端，進(jìn)入棘間(深度約為3～4cm，不能刺破黃韌帶)，將刀口線調(diào)轉(zhuǎn)90°，在棘間韌帶切開剝離3～4刀。橫突間施術(shù)：在病變間隙(棘突間)水平旁開3～3.5cm處定點(diǎn)，刀口線與脊柱縱軸平行，針體垂直皮面刺入，先達(dá)橫突骨面，將刀鋒移到橫突下緣，并調(diào)轉(zhuǎn)刀口線90°，與橫突下緣平行，緊貼橫突下緣骨面，由外向內(nèi)切開橫突間韌帶和橫突間肌直到橫突根部和椎弓根部，刀下有松動感出針刀。腰部和下肢壓痛點(diǎn)施術(shù)：在患側(cè)臀部及下肢尋找敏感壓痛點(diǎn)，針刀垂直于皮面，刀口線與該處肌肉走向一致，施術(shù)部位避開重要神經(jīng)和血管，垂直刺入后要摸索進(jìn)針刀，一般到達(dá)病變的軟組織時，病人有明顯的脹感，即縱行切割數(shù)刀再予橫行剝離，若病人有觸電或疼痛感時，要稍微退一下針刀，改變方向后再進(jìn)針刀，以免損傷神經(jīng)或大血管。術(shù)畢，無菌紗布敷蓋針刀口，固定。一般5～7天1次。囑術(shù)后要臥床休息，注意保護(hù)腰部勿負(fù)重及做大范圍活動。術(shù)后3天內(nèi)針刀口不能觸水或污染.8、耳穴埋豆耳穴埋豆是將王不留行籽用膠布粘住，貼于耳穴固定穴區(qū)。用拇指與食指指腹對按的方法，使患者耳朵感到酸麻脹或發(fā)熱，貼后囑患者每天自行按壓數(shù)次。［目的］通過經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)，達(dá)到防治疾病的目的。［用物］治療車上層：治療盤、菜籽、探棒、棉簽、鑷子、膠布、剪刀、彎盤、75％酒精、快速手消毒液、治療卡、筆。治療車下層：醫(yī)療垃圾桶、生活垃圾桶［操作流程］備齊用物至病室，進(jìn)行查對，做好解釋。根據(jù)埋豆部位取合理體位，探查耳穴部位的反應(yīng)點(diǎn)并取穴，用酒精棉簽消毒穴位皮膚。再次查對，一手固定耳廓，另一手持鑷子埋豆并按揉1-2分鐘，每日3-5次，留埋期間，囑患者用手定時按壓，進(jìn)行壓迫刺激以加強(qiáng)療效，可酌情留置數(shù)日詢問患者感受及有無不適，觀察留豆期間埋豆部位的皮膚情況，做好健康宣教協(xié)助病員取舒適體位，再次核對，整理床單位，整理用物，洗手記錄：埋豆部位、方法、時間、療效、簽名［注意事項(xiàng)］取穴宜根據(jù)主要病癥取其反應(yīng)明顯的穴位，每次貼壓3-5個穴位為宜，每日按壓3-5次，隔1-3天更換一次，如有污染及時更換，兩耳交替或同時貼壓。貼壓耳穴應(yīng)注意防水，以免脫落。夏天易出汗，貼壓不宜過多，時間不宜過久，以防膠布潮濕或皮膚感染對過度饑餓、疲勞、精神高度緊張、年老體弱者及孕婦按壓宜輕，急性疼痛的患者宜重手法強(qiáng)刺激禁忌癥：耳部炎癥、凍傷的韶位，以及習(xí)慣性流產(chǎn)史的孕婦禁用9、其他療法=1\*GB2⑴中藥外敷：一日一次。組方：伸筋草30克、透骨草30克、冬瓜皮30克、五加皮20克、木瓜20克、紅花20克、甘遂15克、芫花15克、川椒15克操作：將上述諸藥研末后裝入布袋中，放入器皿中，加入水、黃酒、醋，將藥物浸透即可，然后加熱，以皮膚能耐受的溫度為宜并置于腰部，上以TDP燈照射保溫。每日一次，每次30分鐘左右，沒服藥可用3次。=2\*GB2⑵中藥離子導(dǎo)入：一日一次或二次。導(dǎo)液配方：杜仲6克、地龍5克、桑寄生8克、丹參6克、白芍5克、烏梢蛇6克、木瓜6克、當(dāng)歸7克、獨(dú)活6克、三七8克、雞血藤7克、紅花5克、蜈蚣3條、生地8克、操作：每次治療為20分鐘，每日1-2次，7日為一療程。=3\*GB2⑶刺絡(luò)拔罐取穴：阿是穴操作：先用三棱針或皮膚針刺局部放血，然后再拔火罐或氣罐，一般留罐5-10分鐘。每次間隔2-3日，痛消為止。根據(jù)患者的病情、癥狀和體征克適當(dāng)選擇推拿、牽引、中藥外敷、中藥離子導(dǎo)入等療法。實(shí)踐證明，運(yùn)用針灸、推拿等為主的中醫(yī)綜合療法治療本病療效顯著。（二）、中藥辯證施治1、血瘀氣滯證治則：活血化瘀，理氣止痛中藥：身痛逐瘀湯（王清任《醫(yī)林改錯》）加減。常用藥物：秦艽15g，川芎15g，桃仁15g，紅花10g，乳香10g，沒藥10g，五靈脂15g，香附15g，牛膝15g，地龍12g，羌活3克，甘草6克等。2、寒濕痹阻證治則：散寒除濕，溫經(jīng)通絡(luò)中藥：甘姜苓術(shù)湯(張仲景《金匱要略》)加味。常用藥物：干姜12克，炙甘草9克，白術(shù)15克，茯苓20克，杜仲、獨(dú)活各12克，狗脊20克，牛膝15克等。3、濕熱痹阻證治則：清熱利濕，舒筋活絡(luò)中藥：四妙散(張秉成《成方便讀》)加減。常用藥物：蒼術(shù)、黃柏各12克，薏苡仁30克，忍冬藤、萆薢各20克，木瓜、防己、海桐皮、牛膝各15克，甘草6克等。4、肝腎虧虛治則：偏陽虛者，宜溫補(bǔ)腎陽。偏陰虛者，宜滋補(bǔ)腎陰。中藥：偏陽虛者，右歸丸(張介賓《景岳全書》)加減。常用藥物：熟地黃24g，山藥12g，山茱萸9g，枸杞子9g，菟絲子12g，鹿角膠12g，杜仲12g，肉桂6g，當(dāng)歸9g，制附子6g，延胡索15g等。偏陰虛者，左歸丸(張介賓《景岳全書》)加減。常用藥物：熟地24g，山藥12g，枸杞12g，山茱萸12g，川牛膝9g，鹿角膠12g，龜板膠12g，菟絲子12g，延胡索15g等。（三）、辨證使用中成藥通痹片祛風(fēng)除濕，活血止痛，用于寒濕痹阻證；跳骨片、傷科接骨片等活血化瘀、行氣止痛，用于瘀血腰痛；（四）、可適當(dāng)選用西藥治療如口服維生素B族類，神經(jīng)肌肉營養(yǎng)劑等，在急性期根據(jù)疼痛程度，選擇性使用脫水、止痛、消除神經(jīng)根炎癥藥物等對癥治療。（五）、運(yùn)動療法①按摩腰眼：取坐位或立位均可，雙手掌對搓發(fā)熱后，用力向下推摩到骶尾部，然后再向上推回到背部，可重復(fù)多次，發(fā)熱有效。②左右旋腰：取站立位，兩腳開立比肩稍寬，膝關(guān)節(jié)稍屈，兩手叉腰，拇指在前，腰部自左一前一右一后作回旋動作，然后再改為右一前一左一后作回旋動作，重復(fù)多次。③五點(diǎn)式、三點(diǎn)式：取仰臥位，把頭部、雙肘及雙足跟五個點(diǎn)作為支撐點(diǎn)，使勁向上挺腰抬臀，腰背肌功能加強(qiáng)后可改用頭部及雙足跟三個點(diǎn)作為支撐點(diǎn)，繼續(xù)進(jìn)行功能鍛煉。鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn)、逐漸增加、避免疲勞和損傷。④飛燕式：取俯臥位，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，兩腿交替向后做過伸動作，兩腿同時做過伸動作，兩腿不動、上身軀體向后背伸，上身與兩腿同時背伸，還原，每個動作重復(fù)10～20次。五、護(hù)理調(diào)攝（一）、一般護(hù)理：按中醫(yī)骨傷科一般護(hù)理常規(guī)進(jìn)行。1.病情觀察，做好護(hù)理記錄。2.脊柱變形者宜睡硬板床，保持衣被清潔干燥，出汗多時及時擦干，更換衣單。3.生活不能自理的臥床患者，要經(jīng)常幫助其活動肢體，適時更換臥位，受壓部用軟墊保護(hù)，防止發(fā)生壓瘡。4.觀察腰痛點(diǎn)對點(diǎn)的部位、性質(zhì)、時間、及與氣候變化的關(guān)系。5.病情觀察，做好護(hù)理記錄。觀察皮膚、汗出、體溫、舌脈及伴隨癥狀等變化。（二）、給藥護(hù)理：1.風(fēng)寒濕，中藥湯劑宜熱服。2.風(fēng)、寒、濕者，應(yīng)進(jìn)食溫?zé)嵝允澄?，適當(dāng)飲用藥酒，忌食生冷。3.熱者，湯劑宜偏涼服。（三）、飲食護(hù)理：1、飲食宜高營養(yǎng)，高纖維，清淡可口，易于消化。2、風(fēng)、寒、濕者，應(yīng)進(jìn)食溫?zé)嵝允澄?，適當(dāng)飲用藥酒，忌食生冷3、熱者，宜食清淡之品，忌食辛辣、肥甘、醇酒等食物，鼓勵多飲水。（四）、情志護(hù)理要關(guān)心患者，給于心理安慰。減輕其痛苦，使其積極配合治療與護(hù)理。勸說家屬給予患者家庭溫暖及生活照顧，使其心情舒暢。（五）健康指導(dǎo)1、本病易復(fù)發(fā)，注意防風(fēng)寒、防潮濕，避免居暑濕之地。2、加強(qiáng)護(hù)理及功能體育鍛煉加強(qiáng)腰背肌的力量，增強(qiáng)體質(zhì),指導(dǎo)患者進(jìn)行腰背肌功能鍛煉(牽引后宜在床上開展五點(diǎn)支撐法鍛煉。取仰臥位，以頭、兩肘、兩足為支撐點(diǎn)，向上抬高身體，鍛煉以不引發(fā)腰腿部酸痛為宜。一個月后如腰腿痛癥狀消