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文檔簡(jiǎn)介
2023年醫(yī)保管理制度上墻(7篇)
書目
第1篇附一醫(yī)院醫(yī)保管理制度
第2篇第一醫(yī)院關(guān)于加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保人員醫(yī)療管理規(guī)定
第3篇醫(yī)院醫(yī)保管理制度(9)
第4篇醫(yī)院醫(yī)?;颊叱鋈朐汗芾硪?guī)定
第5篇第五醫(yī)院醫(yī)保轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理規(guī)定格式
第6篇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師管理方法范本
第7篇s高校醫(yī)保與安排生育管理服務(wù)規(guī)范
附一醫(yī)院醫(yī)保管理制度
第一人民醫(yī)院醫(yī)保管理制度
一、建有醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理組,在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室(以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)保辦”),并配備2―3名專(兼)職管理人員,詳細(xì)負(fù)責(zé)本院醫(yī)療保險(xiǎn)工作。
二、制定醫(yī)保管理措施和詳細(xì)的考核獎(jiǎng)懲方法,醫(yī)保辦有明確的崗位職責(zé),健全與醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度和相應(yīng)措施。
三、建立醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò),實(shí)行相關(guān)的醫(yī)保規(guī)章制度。負(fù)責(zé)定期對(duì)醫(yī)保業(yè)務(wù)和醫(yī)療行為進(jìn)行規(guī)范、協(xié)調(diào)、考核、監(jiān)督,對(duì)門診處方量、出院病歷、出入院標(biāo)準(zhǔn)駕馭以及出院帶藥狀況進(jìn)行定期的自查、抽查、考核、監(jiān)測(cè)和分析。
四、規(guī)范醫(yī)療行為,仔細(xì)貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策規(guī)定,按時(shí)與縣醫(yī)保中心簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議,根據(jù)協(xié)議規(guī)定履行相應(yīng)權(quán)利和義務(wù)。
五、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門規(guī)定的各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范、病案管理和相關(guān)業(yè)務(wù)政策規(guī)定,合理檢查、合理用藥、合理治療。
六、明確特地部門扎口管理基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病確認(rèn)、轉(zhuǎn)院、特別醫(yī)療等相關(guān)審批手續(xù);實(shí)行措施杜絕如交通肇事、工傷、職業(yè)病、安排生育等非醫(yī)保支付費(fèi)用的劃卡結(jié)付;落實(shí)為參保病人醫(yī)療費(fèi)用自費(fèi)告知制度。
七、實(shí)行切實(shí)措施,落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用限制標(biāo)準(zhǔn),合理限制醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng),杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正值的醫(yī)療行為,限制并降低住院藥品占比、自費(fèi)率占比,確保醫(yī)療保險(xiǎn)藥品備藥率達(dá)標(biāo),將醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)考核指標(biāo)納入醫(yī)院整體考核管理體系之中。
八、做好醫(yī)療保險(xiǎn)收費(fèi)項(xiàng)目公示,公開醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。規(guī)范藥品庫、費(fèi)用庫的比照管理,規(guī)范一次性醫(yī)用材料的運(yùn)用管理。
九、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定,確保數(shù)據(jù)的精確剛好傳送和網(wǎng)絡(luò)的正常通暢運(yùn)行。
十、剛好做好協(xié)調(diào)工作,加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保、信息、財(cái)務(wù)、物價(jià)部門與社保中心相關(guān)部門的對(duì)口聯(lián)系和溝通。
十一、定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策和業(yè)務(wù)操作,正確理解、剛好實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定,根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定和醫(yī)療規(guī)范指導(dǎo)檢查各部門醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)行狀況。
十二、加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)的宣揚(yáng)、說明,設(shè)置“醫(yī)療保險(xiǎn)宣揚(yáng)欄”,公布舉報(bào)嘉獎(jiǎng)方法和監(jiān)督電話,公示誠信服務(wù)承諾書。正確剛好處理參保病人的投訴,努力化解沖突,保證醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)工作的正常開展。
第一醫(yī)院關(guān)于加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保人員醫(yī)療管理規(guī)定
第一醫(yī)院關(guān)于加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保人員醫(yī)療管理規(guī)定
新醫(yī)發(fā)(20**)10號(hào)
為了進(jìn)一步加強(qiáng)在我院就診的醫(yī)保人員醫(yī)療管理,更好的為醫(yī)?;颊叻?wù),做到因病施治,限制費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。
醫(yī)保人員應(yīng)持證就診,證、歷、卡齊全,只限職工本人運(yùn)用,不得轉(zhuǎn)借他人。醫(yī)生用藥應(yīng)遵照《江蘇省職工醫(yī)療保險(xiǎn)基本用藥書目》執(zhí)行。
在治療過程中,應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)的原則。運(yùn)用非甲類、非乙類藥品時(shí),需征得病人或家屬簽字同意并在用藥知情單上簽字,醫(yī)保病人自費(fèi)藥品金額不得超過20%,超過比例者按10%懲罰床位醫(yī)生。
對(duì)沒有第三方責(zé)任外傷的醫(yī)?;颊?醫(yī)生照實(shí)填寫醫(yī)保病歷,及《**市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員外傷審批表》,交院醫(yī)保辦公室簽字蓋章,然后交市醫(yī)保處核查后,病人方可辦理醫(yī)保住院手續(xù)。
患者入院后,護(hù)理人員剛好將標(biāo)有“職工醫(yī)?!薄ⅰ半x休”、“城鎮(zhèn)居民”標(biāo)示牌,放在患者床頭,以便“勞動(dòng)局醫(yī)保處稽查科”來醫(yī)院核查。
醫(yī)?;颊咦≡核庂M(fèi)一天不得超過200元,特別病人用藥超過300元,需剛好寫申請(qǐng)交院醫(yī)保辦公室,由分管院長(zhǎng)審批后方可運(yùn)用,否則,超過部分按10%懲罰床位醫(yī)生。
醫(yī)生不得有意延長(zhǎng)病人住院天數(shù)。住院時(shí)間限制在15天左右。
醫(yī)保病人住院均值為5500元,超過均值部分不納入績(jī)效考核,不計(jì)算床日。
醫(yī)保病人住院押金應(yīng)依據(jù)花費(fèi)多少,剛好交自費(fèi)部分,假如病人欠費(fèi),所欠費(fèi)用由床位醫(yī)生擔(dān)當(dāng)。
患者需做ct、mri、造影等必需先審批后檢查,急診檢查,次日審批,不能到出院結(jié)賬時(shí)再審批,否則,醫(yī)保處不予審批,只能按自費(fèi)結(jié)算。
運(yùn)用特別材料如人工股骨頭、假體、進(jìn)口鋼板、心臟起搏器、心臟支架、介入治療等材料費(fèi)用超過1000元以上必需上報(bào)分管院長(zhǎng)審批后運(yùn)用。
嚴(yán)禁掛床拿藥、弄虛作假、冒名頂替住院、搭車開藥、搭車檢查,發(fā)覺一次,1:3倍懲罰當(dāng)事醫(yī)生。
**市人民醫(yī)院新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理規(guī)定
新醫(yī)發(fā)(20**)11號(hào)
為了保障新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的順當(dāng)實(shí)施,合理運(yùn)用新農(nóng)合有限的資金,規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為,保證廣闊參合農(nóng)夫享受基本醫(yī)療服務(wù),依據(jù)《**市新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革暫行方法》(新衛(wèi)(2023)60號(hào))文件,及《關(guān)于調(diào)整本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償比例的通知》(新衛(wèi)(2023)130號(hào))文件要求,經(jīng)院委會(huì)探討確定,制定參合病人住院管理規(guī)定如下
各科室人員要仔細(xì)學(xué)習(xí)、貫徹《**市新型農(nóng)村合作醫(yī)療綜合支付方式改革暫行方法》,主動(dòng)、耐性地做好參合病人政策宣揚(yáng)和說明工作,一心一意為參合病人服務(wù)。
主管醫(yī)生要仔細(xì)核對(duì)參合病人的合作醫(yī)療證、身份證或戶口簿,防止冒名頂替,弄虛作假。床位醫(yī)生負(fù)責(zé)核對(duì)病人姓名,身份證上姓名與合作醫(yī)療證上及發(fā)票上姓名不相符不能報(bào)銷,住院時(shí)醫(yī)生應(yīng)詢問記錄清晰,避開影響患者剛好報(bào)銷。
醫(yī)生收治無第三者責(zé)任的外傷病人,病歷應(yīng)具體記錄受傷緣由、傷情,以便報(bào)銷時(shí)核查。因病歷書寫不具體,有意涂改病歷,或報(bào)銷后被舉報(bào),全部費(fèi)用由責(zé)任醫(yī)生擔(dān)當(dāng)。
醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格駕馭參合病人的住院指征及出院標(biāo)準(zhǔn),杜絕小病大養(yǎng)和掛床住院現(xiàn)象,門診可以檢查治療的疾病,不要為了報(bào)銷而收住院治療。
嚴(yán)格限制參合病人的醫(yī)療費(fèi)用,執(zhí)行《徐州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物書目和診療項(xiàng)目》規(guī)定的內(nèi)容。嚴(yán)格遵守一日清單制度,為出院患者剛好供應(yīng)出院記錄、住院費(fèi)用清單和結(jié)算發(fā)票。
醫(yī)務(wù)人員未仔細(xì)核對(duì)病人,或?yàn)槊懊歪t(yī)者供應(yīng)便利,騙取合作醫(yī)療資金,一經(jīng)查實(shí),將按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定10倍懲罰床位醫(yī)生。
不準(zhǔn)搭車開藥、搭車檢查,不嚴(yán)格執(zhí)行合作醫(yī)療基本藥品書目、診療書目,違反合作醫(yī)療用藥規(guī)定,出現(xiàn)醫(yī)院支付費(fèi)用,費(fèi)用從床位醫(yī)生工資中扣除。
特別材料,支架、濾網(wǎng)、鋼板、人工關(guān)節(jié)、介入材料等屬乙類費(fèi)用,一半費(fèi)用可以報(bào)銷,醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格限制。
硅膠材料、假體、封堵器、輸血、自費(fèi)診療費(fèi)等屬自費(fèi)部分,應(yīng)另行門診繳費(fèi),違反規(guī)定,出現(xiàn)醫(yī)院支付費(fèi)用,由醫(yī)生擔(dān)當(dāng)。
關(guān)于在全院臨床科室實(shí)行主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的規(guī)定
臨床科室依據(jù)醫(yī)院醫(yī)療組分組原則分成若干醫(yī)療小組,每醫(yī)療專業(yè)組設(shè)主診醫(yī)師1名,主治醫(yī)師及住院醫(yī)師若干。
主診醫(yī)師一般要求有高級(jí)職稱,個(gè)別科室可由高年資主治醫(yī)生擔(dān)當(dāng)組長(zhǎng),醫(yī)療組劃分要留意高、中、低級(jí)職稱人員合理搭配,醫(yī)院依據(jù)各科室人員狀況實(shí)行醫(yī)療組總額限制,主診醫(yī)師競(jìng)聘上崗,主治及住院醫(yī)師和主診醫(yī)師雙向選擇,自主競(jìng)爭(zhēng)組成醫(yī)療組。
主診醫(yī)師對(duì)醫(yī)療組醫(yī)療工作全面負(fù)責(zé),并接受科主任行政領(lǐng)導(dǎo)。
醫(yī)療組依據(jù)科室醫(yī)療工作需求,既有競(jìng)爭(zhēng)又有合作,共同做好科室醫(yī)療工作,住院病床、護(hù)理組護(hù)理工作協(xié)調(diào)由各醫(yī)療組共享。
各醫(yī)療組收入,績(jī)效工資也按組考核,各醫(yī)療組依據(jù)醫(yī)院指導(dǎo)看法再進(jìn)行二次安排。醫(yī)院可供應(yīng)參考性安排系數(shù)。
醫(yī)院醫(yī)保管理制度(9)
醫(yī)院醫(yī)保管理制度(九)
特別病種管理制度
(一)醫(yī)保特別病種管理制度
1.依據(jù)平陽縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特別門診醫(yī)療費(fèi)用管理試行方法的規(guī)定,特別病種有以下幾種:
(1)惡性腫瘤放、化療。
(2)器官移植后的抗排異治療。
(3)腎功能衰竭的腹膜透析,血液透析。
(4)系統(tǒng)性紅斑狼瘡。
(5)再生障礙性貧血。
(6)血友病的治療。
2.符合上述條件之一,由患者及醫(yī)生共同填寫門診特別疾病統(tǒng)籌基金支付申請(qǐng)表,并附上所需診斷依據(jù)的相關(guān)材料,經(jīng)科主任及業(yè)務(wù)院長(zhǎng)簽字同意后送醫(yī)保辦審核同意,再報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。
3.特別病種病人就診,必需持專用病歷,就診醫(yī)生將診療內(nèi)容記錄在專用病歷上。
4.特別病種待遇僅限于治療其規(guī)定病種治療范圍內(nèi),當(dāng)治療其它疾病時(shí),仍按一般病情對(duì)待,統(tǒng)籌基金不予支付。
5.特別病種每次就診,一次處方量不得超過30天。
6.特別病種的醫(yī)療費(fèi)發(fā)票經(jīng)醫(yī)保辦管理人員按規(guī)定審核蓋章后到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。
(二)農(nóng)保特別病種管理制度
1.依據(jù)平陽縣新型農(nóng)村合作基本醫(yī)療保險(xiǎn)特別醫(yī)療費(fèi)用管理方法的規(guī)定,特別病種有以下幾種:
(1)惡性腫瘤放、化療。
(2)器官移植后的抗排異治療。
(3)腎功能衰竭的腹膜透析,血液透析。
(4)系統(tǒng)性紅斑狼瘡。
(5)再生障礙性貧血。
(6)血友病的治療。
(7)肺結(jié)核協(xié)助治療。
(8)10歲以內(nèi)患苯丙酮尿癥的參合兒童。
(9)重性精神疾病。
2.符合上述條件之一,由患者及醫(yī)生共同填寫門診特別疾病統(tǒng)籌基金支付申請(qǐng)表,并附上所需診斷依據(jù)的相關(guān)材料,經(jīng)科主任及業(yè)務(wù)院長(zhǎng)簽字同意后送醫(yī)保辦審核同意報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。
3.特別病種病人就診,必需持專用病歷,就診醫(yī)生將診療內(nèi)容記錄在專用病歷上。
4.特別病種待遇僅限于治療其規(guī)定病種治療范圍內(nèi),當(dāng)治療其它疾病時(shí),仍按一般病情對(duì)待,統(tǒng)籌基金不予支付。
5.特別病種每次就診,一次處方量不得超過30天。
6.特別病種的醫(yī)療費(fèi)發(fā)票經(jīng)醫(yī)保辦管理人員按規(guī)定審核蓋章后到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷
醫(yī)保床位管理制度
1.醫(yī)保病人床位費(fèi)按各級(jí)醫(yī)保規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行計(jì)算機(jī)程序自動(dòng)限制管理,超標(biāo)準(zhǔn)部分病人自負(fù)。
2.醫(yī)保辦管理人員依據(jù)醫(yī)生填寫的申請(qǐng)理由,進(jìn)行審核,并作出是否納入醫(yī)保報(bào)銷范圍的看法。
3.醫(yī)保辦管理人員對(duì)住監(jiān)護(hù)病房時(shí)間超1個(gè)月的病人應(yīng)常常與主管醫(yī)生溝通,詢問是否仍符合醫(yī)保規(guī)定。如不符合應(yīng)剛好轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)病房,對(duì)不符合醫(yī)保限定支付范圍的監(jiān)護(hù)病房床位費(fèi)及治療費(fèi)不得納入醫(yī)保支付。
4.醫(yī)保病人不得掛床住院,對(duì)住院天數(shù)超30天以上的人員,醫(yī)保管理人員應(yīng)常常與主管醫(yī)生溝通。同時(shí)告知住院病人。
5.icu病房醫(yī)保限定支付范圍,限以下適應(yīng)癥之一的危重病人:
(1)各種緣由引起的急性器官功能衰竭;
(2)嚴(yán)峻創(chuàng)傷,各種困難大手術(shù)后及列入支付范圍的器官移植術(shù)后須要監(jiān)測(cè)器官功能者;
(3)心臟復(fù)蘇后;
(4)嚴(yán)峻水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)者。
醫(yī)保入出院登記制度
1.醫(yī)生開出住院許可證后,病人在醫(yī)保窗口辦理入院登記,管理人員依據(jù)規(guī)定仔細(xì)查閱門診病歷,對(duì)入院指征及病種進(jìn)行審核并登記。
2.參保人員急診或在非正常上班時(shí)間住院治療的,辦理住院手續(xù)的收費(fèi)處工作人員及主管醫(yī)師負(fù)責(zé)告知病人/家屬次日到醫(yī)保窗口補(bǔ)辦登記手續(xù)。未按規(guī)定時(shí)間辦理登記手續(xù)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不得納入醫(yī)保支付范圍。
3.管理人員在做好審核登記后向病人發(fā)放醫(yī)保病人住院須知。
4.主管醫(yī)生務(wù)必做好醫(yī)保病人的身份核對(duì)工作,醫(yī)保管理人員每周定期下病房對(duì)醫(yī)保病人身份進(jìn)行抽查核對(duì)。
5.主管醫(yī)師對(duì)符合出院條件的醫(yī)保病人應(yīng)剛好辦理出院手續(xù),依據(jù)病情及出院帶藥的規(guī)定,開具出院帶藥的品種和數(shù)量,并對(duì)病人住院期間醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行再次審核。
對(duì)代管出院病人按各級(jí)托管單位要求,供應(yīng)費(fèi)用清單,加蓋發(fā)票審核章并簽名,告知病人帶上報(bào)銷需用材料,到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。
醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用管理制度
1.嚴(yán)格執(zhí)行國家,省物價(jià)部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價(jià)格政策。
2.醫(yī)務(wù)人員根據(jù)臨床診療規(guī)范開展醫(yī)療服務(wù),嚴(yán)格實(shí)行因病施治,合理檢查,合理用藥,將醫(yī)療費(fèi)用限制在合理范圍。
3.醫(yī)保辦管理人員每日對(duì)住院病人醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行審核(包括藥品,檢查,治療,材料。護(hù)理收費(fèi)等),如有疑問,剛好與相關(guān)科室及主治醫(yī)師溝通核實(shí),避開出院病人不合理費(fèi)用,做到出院前更正落實(shí)好住院費(fèi)用,以削減醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的剔除費(fèi)用,維護(hù)病人權(quán)益。
4.醫(yī)保辦每季度末定期抽查數(shù)份出院病歷,對(duì)檢查、用藥、收費(fèi)等狀況進(jìn)行審核(主要查記錄狀況),對(duì)存在問題向相關(guān)科室反饋,并落實(shí)整改。
5.對(duì)不符合醫(yī)保支付范圍的費(fèi)用,主管醫(yī)師及相關(guān)科室責(zé)任人應(yīng)做好患者或家屬知情同意工作。
6.對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核剔除費(fèi)用,各相關(guān)科室要仔細(xì)進(jìn)行核對(duì)說明,剛好反饋,對(duì)的確存在的問題進(jìn)行整改修正。
醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度
1.堅(jiān)持“以病人為中心,以質(zhì)量為核心”的宗旨,一心一意為基本醫(yī)療保險(xiǎn)者服務(wù)。
2.嚴(yán)格執(zhí)行國家,省物價(jià)部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價(jià)格政策。
3.仔細(xì)貫徹執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,嚴(yán)格根據(jù)《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn),工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品書目》、《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目》的規(guī)定進(jìn)行管理。
4.醫(yī)務(wù)人員必需嚴(yán)格根據(jù)臨床診療規(guī)范開展醫(yī)療服務(wù),嚴(yán)格駕馭住院指征及各項(xiàng)診療項(xiàng)目適應(yīng)癥,嚴(yán)格實(shí)行因病施治,合理檢查,合理用藥,杜絕奢侈。
5.計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)中心確保電腦程序管理系統(tǒng)的正常運(yùn)行,以確保醫(yī)保數(shù)據(jù)的完整、精確。
6.按醫(yī)療服務(wù)協(xié)議條款剛好做好醫(yī)療費(fèi)用的對(duì)帳結(jié)算工作。
7.醫(yī)保管理人員做好醫(yī)務(wù)人員
醫(yī)院醫(yī)保患者出入院管理規(guī)定
z醫(yī)院醫(yī)?;颊叱?、入院管理規(guī)定
一、入院管理規(guī)定
(一)醫(yī)?;颊咿k理住院手續(xù)時(shí),應(yīng)攜帶《醫(yī)保手冊(cè)》、社保卡到住院處,工作人員仔細(xì)核對(duì)參保人員《手冊(cè)》中的照片,并依據(jù)患者的診斷,按《手冊(cè)》填寫的身份、數(shù)據(jù)及其它信息進(jìn)行登記;患者未在紅名單內(nèi)或未持醫(yī)保手冊(cè)者,應(yīng)全額繳費(fèi),手工報(bào)銷。
(二)醫(yī)保、工傷、合作醫(yī)療患者住院時(shí),應(yīng)持“醫(yī)保手冊(cè)”、“工傷證”、“合作醫(yī)療證”到住院處辦理住院手續(xù)。住院處工作人員應(yīng)在住院?jiǎn)紊霞由w“醫(yī)?!?、“合作醫(yī)療”、“工傷”章,以提示病房醫(yī)生在為患者診治時(shí)要按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
(三)凡辦理住院手續(xù)的醫(yī)?;颊咂渥≡和ㄖ獑紊厢t(yī)生注有以下緣由者:交通事故、醫(yī)療事故或其它責(zé)任事故造成損害的;因吸毒、打架或違法行為造成損害的;因自殺、自殘、酗酒等,住院處工作人員應(yīng)全額收取患者住院費(fèi)用。如醫(yī)生診斷未具體注明,經(jīng)辦人有疑問時(shí),有責(zé)任詢問患者的受傷緣由,并按醫(yī)保規(guī)定收取其住院費(fèi)用。
(四)醫(yī)?;颊咴谧≡浩陂g嚴(yán)禁請(qǐng)假外出,其請(qǐng)假期間的醫(yī)療費(fèi)用住院處按自費(fèi)收取。
二、出院管理規(guī)定
(一)患者出院時(shí),病房為醫(yī)保患者供應(yīng)出院診斷證明一式三份,其中一份交患者,一份附在病歷中,一份隨出院通知單交到出院處,經(jīng)辦人將診斷證明貼在患者結(jié)算明細(xì)單上,報(bào)醫(yī)保中心批閱。
(二)參保人員辦理完出院結(jié)算手續(xù)后,出院處才可將《手冊(cè)》返還患者。
(三)患者自院方開出出院通知單的第三天后拒不出院者,其醫(yī)療費(fèi)用住院處按自費(fèi)收取。
(四)參保人員出院后,從出院處通知其結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用之日起兩周后仍將來結(jié)算的,出院處應(yīng)將其《手冊(cè)》號(hào)及公民身份證號(hào)碼上報(bào)參保繳費(fèi)的區(qū)、縣社保中心。
違反《手冊(cè)》運(yùn)用管理規(guī)定,造成醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算錯(cuò)誤者,北京市醫(yī)保中心將追回其相關(guān)費(fèi)用,要杜絕此類問題發(fā)生。
zz醫(yī)院醫(yī)保部
第五醫(yī)院醫(yī)保轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理規(guī)定格式
第五醫(yī)院醫(yī)保轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理規(guī)定
為進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)參保人員包括職工、居民和離休參保人員的管理,減輕患者及醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),對(duì)參保人員不僅要合理檢查、合理用藥,而且須要轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的,也必需嚴(yán)格審批。原則上在我院診斷明確且我院具備治療條件的不予轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院;因診斷不明或治療上有困難,需請(qǐng)外院專家會(huì)診的則請(qǐng)專家來院會(huì)診。病情困難且我院確因條件受限需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的,必需按下列審批程序辦理:
先由經(jīng)治科室負(fù)責(zé)人組織人員(至少3人)會(huì)診,包括科主任、科室副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師、經(jīng)管醫(yī)師等等,必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室的主任或副主任等一同會(huì)診,在《醫(yī)保市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申報(bào)審批表》上寫明轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院理由,《醫(yī)保市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申報(bào)審批表》到醫(yī)務(wù)科領(lǐng)取,參與人員簽名后(至少有3人簽名),送醫(yī)務(wù)科審核,再報(bào)請(qǐng)分管院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn),最終送市或區(qū)醫(yī)保局審定。
各科室負(fù)責(zé)人,既要考慮參保人員的病情須要,也要為醫(yī)院的利益著想,共同把好參保人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院關(guān)。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師管理方法范本
為加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理,規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,切實(shí)維護(hù)參保人員的合法權(quán)益,依據(jù)《中華人民共和國國社會(huì)保險(xiǎn)法》和《中華人民共和國國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等相關(guān)規(guī)定,結(jié)合我市實(shí)際,制定本暫行方法。
第一條本方法所稱醫(yī)保醫(yī)師是指執(zhí)業(yè)醫(yī)師或有醫(yī)療處方權(quán)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師,在具有統(tǒng)籌基金支付資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)執(zhí)業(yè),情愿為參保人員供應(yīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、離休干部醫(yī)藥費(fèi)統(tǒng)籌服務(wù),并經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案的醫(yī)師。
其次條醫(yī)保醫(yī)師為參保人員供應(yīng)服務(wù)時(shí)應(yīng)履行以下職責(zé):
(一)熟識(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定,嫻熟駕馭醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和標(biāo)準(zhǔn),自覺履行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議的各項(xiàng)規(guī)定。
(二)仔細(xì)核對(duì)參保就醫(yī)人員相關(guān)證件,做到人、卡相符,防止冒名就醫(yī)、住院等現(xiàn)象。
(三)仔細(xì)書寫門診(住院)病歷、處方等醫(yī)療記錄,確保醫(yī)療記錄清楚、精確、完整。
(四)堅(jiān)持因病施治的原則,合理檢查、合理治療、合理用藥,不誘導(dǎo)過度醫(yī)療。
(五)堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制,執(zhí)行逐級(jí)轉(zhuǎn)診制度,不得診斷升級(jí),不得推諉、拒收病人,嚴(yán)格入出院標(biāo)準(zhǔn),不得以各種借口使參保人員提前或延遲出院。
(六)嚴(yán)格落實(shí)住院參?;颊呙咳召M(fèi)用清單制度,對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的藥品、診療項(xiàng)目和耗材等要告知住院參?;颊?并經(jīng)本人或家屬簽字同意。
(七)仔細(xì)審核參保人員就診記錄避開重復(fù)開藥、重復(fù)檢查,嚴(yán)格執(zhí)行門診、住院帶藥相關(guān)規(guī)定。
(八)能夠幫助醫(yī)療保險(xiǎn)部門開展的基金檢查、門診慢性病、門診大病評(píng)審等工作。
第三條醫(yī)保醫(yī)師登記備案應(yīng)根據(jù)以下程序進(jìn)行:
(一)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聘任的醫(yī)師,可隨時(shí)向所在單位提出書面申請(qǐng),填寫《市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師申請(qǐng)表》,向所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)供應(yīng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證原件及復(fù)印件。
(二)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)師申報(bào)材料的收集、審核和匯總,并向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一報(bào)送《市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師申請(qǐng)表》、《市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師申報(bào)人員匯總表》(含電子版),經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案后,即可為參保人員供應(yīng)醫(yī)療服務(wù)。
(三)市級(jí)統(tǒng)籌前確認(rèn)的市本級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)向市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)干脆報(bào)送。其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按所在行政區(qū)域分別報(bào)送,各縣區(qū)匯總后報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
第四條醫(yī)保醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點(diǎn)發(fā)生改變的,要按規(guī)定的程序,重新進(jìn)行登記備案。醫(yī)保醫(yī)師退出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要?jiǎng)偤棉k理注銷手續(xù)。經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門批準(zhǔn)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師,要分別向相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)。
第五條醫(yī)保醫(yī)師每年度初始積分為12分,考核時(shí)依據(jù)本年度考核查實(shí)的違規(guī)情形進(jìn)行扣分,扣分分值記錄在考核年度,積分和扣分不跨年度累積,多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)保醫(yī)師在不同執(zhí)業(yè)地點(diǎn)違規(guī),扣分分值累計(jì)計(jì)算。
第六條醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)行為的監(jiān)管,通過日常管理、網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控、專項(xiàng)檢查、費(fèi)用審核、受理投訴舉報(bào)等途徑,對(duì)醫(yī)保醫(yī)師執(zhí)行醫(yī)保政策、履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議以及醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量等狀況進(jìn)行全面考核。
第七條一個(gè)自然年度內(nèi),累計(jì)扣分6分以下的,由醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門責(zé)成其所屬定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行誡勉談話;滿6分的,暫停醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)3個(gè)月;滿9分的,暫停醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)6個(gè)月;滿12分的,暫停醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)1年。暫停服務(wù)期限可跨年度執(zhí)行。
第八條第一次年度內(nèi)醫(yī)保醫(yī)師累計(jì)扣12分以上的,一年后可重新進(jìn)行醫(yī)保醫(yī)師登記備案;其次次三年后可重新進(jìn)行醫(yī)保醫(yī)師登記備案;第三次不再進(jìn)行醫(yī)保醫(yī)師登記備案。
第九條醫(yī)保醫(yī)師被暫停醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)后要寫出書面檢查,報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門并仔細(xì)學(xué)習(xí)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策規(guī)定,待暫停期滿后,可重新申請(qǐng)醫(yī)保醫(yī)師登記備案。
第十條市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一負(fù)責(zé)全市醫(yī)保醫(yī)師信息管理工作,建立醫(yī)保醫(yī)師誠信檔案,對(duì)考核、違規(guī)處理等相關(guān)狀況記錄在案??h區(qū)發(fā)覺的醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)行為應(yīng)剛好向市醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門報(bào)告。市醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門應(yīng)將處理結(jié)果進(jìn)行備案,并定期對(duì)醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)行為進(jìn)行通報(bào)。
第十一條醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門應(yīng)在處理確定作出3個(gè)工作日內(nèi),以書面形式將相關(guān)處理確定告知違規(guī)醫(yī)師所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自收到處理確定之日起3個(gè)工作日內(nèi)告知違規(guī)醫(yī)師本人。
第十二條醫(yī)保醫(yī)師對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門做出的處理確定存在異議的,可在接到書面通知后15個(gè)工作日內(nèi)通過所在單位向醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門提出看法,醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門應(yīng)仔細(xì)探討,必要時(shí)可組織專家合議后作出確定。
第十三條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被中止或解除定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議的,該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)權(quán)限同時(shí)中止或解除。
第十四條非醫(yī)保醫(yī)師和取消登記備案的醫(yī)保醫(yī)師供應(yīng)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用(急診、急救除外),基金不予支付,由所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。
第十五條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定本單位醫(yī)保醫(yī)師管理方法。定期對(duì)醫(yī)保醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn),每年不少于2次,每次不少于2課時(shí),培訓(xùn)狀況應(yīng)剛好向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通報(bào)。
醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不定期舉辦培訓(xùn)班,重點(diǎn)對(duì)年度扣分較高的醫(yī)保醫(yī)師進(jìn)行政策培訓(xùn)。
第十六條醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門要充分發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督作用,公開投訴電話,暢通舉報(bào)通道,剛好駕馭醫(yī)保醫(yī)師為參保人員服務(wù)狀況。
第十七條本方法自發(fā)布之日起施行。
s高校醫(yī)保與安排生育管理服務(wù)規(guī)范
s高校醫(yī)保與安排生育管理服務(wù)規(guī)范
一、醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷審核制度
1.在編教職工、教職工子女、高校生醫(yī)療統(tǒng)一納入s州市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系。
2.在享受s州市醫(yī)療保險(xiǎn)政策基礎(chǔ)上,學(xué)校相繼出臺(tái)了s大后[2023]6號(hào)《s州高校職工補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷管理方法》、s大后[2023]8號(hào)《s州高校兒童統(tǒng)籌醫(yī)療報(bào)銷規(guī)定》、s大后[2023]8號(hào)《關(guān)于學(xué)生參與s州市醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施細(xì)則(修訂)》等相關(guān)規(guī)定作為補(bǔ)充政策執(zhí)行。
3.符合學(xué)校補(bǔ)充醫(yī)療政策的費(fèi)用可以在規(guī)定時(shí)間來醫(yī)保辦辦理醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷審核手續(xù),審核合格后交財(cái)務(wù)處,由財(cái)務(wù)處復(fù)審后予以發(fā)放報(bào)銷款項(xiàng)至個(gè)人賬戶。
4.所報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)發(fā)票必需是依據(jù)本人疾病狀況開藥或檢查治療的參保發(fā)票,如發(fā)覺有與本人疾病不符合的藥物或與病程不符合的藥物發(fā)票不予報(bào)銷。
5.報(bào)銷比例按學(xué)校相關(guān)規(guī)定執(zhí)行;執(zhí)行范圍參照《s州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品報(bào)銷書目》、《s州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目結(jié)付范圍》。
二、托費(fèi)、保險(xiǎn)費(fèi)報(bào)銷審核制度
1.在編教職工符合安排生育政策并持有本人“獨(dú)生子女父母光榮證”,該子女入園(托兒所)的保育教化費(fèi)及嬰幼兒寄予與家庭托幼所的費(fèi)用均可以按規(guī)定報(bào)銷。
2.托費(fèi)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)按《s州市人民政府辦公室關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)s州市區(qū)幼兒園(托兒所)收費(fèi)管理方法的通知》(s府辦〔2023〕65號(hào))執(zhí)行。
3.報(bào)銷時(shí)需持本人獨(dú)生子女父母光榮證及發(fā)票在規(guī)定時(shí)間內(nèi)前來醫(yī)保辦辦理審核手續(xù),審核結(jié)束后憑簽字蓋章后的發(fā)票至財(cái)務(wù)領(lǐng)取報(bào)銷費(fèi)用。
4.在校教職工子女參與s州市少兒醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)費(fèi)用可以按父母雙方單位報(bào)銷的規(guī)定予以報(bào)銷。
5.每年十月需自行在戶口所屬社區(qū)或幼兒園、學(xué)校辦理下一年度的醫(yī)療保險(xiǎn);新生兒必需在誕生3個(gè)月之內(nèi)報(bào)好戶口后在戶籍所在地社區(qū)辦理。
6.每年12月至次年3月,由部門女工委員統(tǒng)一負(fù)責(zé)收集發(fā)票、復(fù)核名單,統(tǒng)一至醫(yī)保辦辦理審核手續(xù)。審核結(jié)束后憑簽字蓋章后的發(fā)票至財(cái)務(wù)領(lǐng)取報(bào)銷費(fèi)用。單親、及一方下崗的職工可憑相關(guān)證明報(bào)銷全部費(fèi)用。
三、安排生育管理制度
1.我校安排生育工作是在“中華人民共和國國人口與安排生育法”以及“江s省人口與安排生育條例”等法規(guī)的框架下進(jìn)行,由學(xué)校書記總負(fù)責(zé),各分工會(huì)選派一名領(lǐng)導(dǎo)和女工委員負(fù)責(zé)本部門計(jì)生工作。
2.遵照所屬區(qū)計(jì)生委工作要求做好學(xué)校安排生育管理及宣揚(yáng)工作,提倡在校每個(gè)職工及家庭自覺響應(yīng)國家晚婚晚育的政策,激勵(lì)一對(duì)夫婦只生一個(gè)孩子,杜絕安排外生育。
3.我校對(duì)獨(dú)生子女夫婦適當(dāng)賜予精神上的激勵(lì)和物質(zhì)上的嘉獎(jiǎng)。按s州市相關(guān)政策報(bào)銷子女部分醫(yī)療費(fèi)用、保險(xiǎn)費(fèi)用、幼兒園托費(fèi)、家庭私托費(fèi)等,每年發(fā)放獨(dú)生子女父母嘉獎(jiǎng)金及獨(dú)生子女媽媽嘉獎(jiǎng)品。
4.負(fù)責(zé)全校女職工信息庫的管理;做好孕期女職工的隨訪;安排生育避孕
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