一例誤吸病人的搶救處理17.2.6蔣柳明

一例誤吸病人的搶救處理溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院蔣柳明病人的一般情況

患者男48歲胃惡性腫瘤術后一月，考慮腹腔淋巴瘺入院急診手術患者神志清，總蛋白和白蛋白偏低，血常規(guī)電解質基本正常，

術前已經(jīng)放置空腸營養(yǎng)管和帶負壓吸引的胃管。

會診病人訴已經(jīng)禁食2天麻醉誘導過程舒芬太尼25ug+依托咪酯20mg+順苯阿曲庫銨20mg靜脈注射面罩去氮給氧給氧過程口腔邊緣有液體流出，馬上頭側位用喉鏡撬開口腔吸引器皮管吸引，吸引出大量的飯粒和咸菜葉緊急氣管插管sp0260%給氧發(fā)現(xiàn)sp02一直迅速下降40%，馬上氣管內吸引，吸引出來飯粒、咸菜葉和少量胃液，采用頭低位，給與甲強龍80mg靜脈注射，萬托林氣管內噴霧，手控給氧氣道阻力大，機械通氣氣道壓39，sp0260%左右，馬上準備粗纖維支氣管鏡并呼叫值周主任尋求幫助。緊急處理過程值周主任徐主任纖支鏡吸引發(fā)現(xiàn)左側支氣管段支氣管固體食物飯粒和菜葉比較多，吸引出來比較多的飯粒和菜葉。右側支氣管有少量的胃內容物，吸引并用生理鹽水沖洗，逐漸sp02達到100%氣道壓15后拔出氣管導管吸引主支氣管內胃內容物，換8.0氣管導管，后手術開始。支氣管分支人的支氣管（第1級）至肺泡約有24級分支。支氣管經(jīng)肺門入肺，分為葉支氣管（第2級），右肺3支，左肺2支。葉支氣管分為段支氣管（第3～4級），左肺8支、右肺10支。段支氣管反復分支為小支氣管（第5～10級）繼而再分支為細支氣管（第11～13級），細支氣管又分支為終末細支氣管（第14～16級）。手術結束后處理手術結束后纖支鏡鏡進入氣管繼續(xù)檢查發(fā)現(xiàn)有少量內容物，取頭低位繼續(xù)吸引沖洗，給病人配置靜脈鎮(zhèn)痛泵，停藥后恢復自主呼吸，病人清醒吸空氣sp02能維持sp0285%，

鼻導管氣管導管給氧5升/分sp0295%囑病人咳嗽有力考慮拔除氣管導管，拔管后鼻導管給氧sp0288%-91%面罩給氧99%請icu會診送入icu繼續(xù)治療。后續(xù)在icu面罩給氧sp02能維持100%左側呼吸音偏低第二天中午轉入普通病房繼續(xù)治療。經(jīng)驗教訓1.麻醉處理的不足？2.出現(xiàn)誤吸后的處理？拔管還是帶管送icu繼續(xù)治療？返流指由于賁門松馳或胃內壓力過高等原因,胃內容物逆流到咽喉腔的現(xiàn)象。誤吸指由于病人咽喉反射遲鈍或消失,胃內容物進氣道,造成氣道阻塞或吸入性肺炎(Mendelson綜合征)。Mendelson綜合癥:首先由Mendelson(1946)加以描述，即在誤吸發(fā)生不久或2h-4h后出現(xiàn)“哮喘樣綜合征”，病人呈發(fā)紺，心動過速，支氣管痙攣和呼吸困難。在受累的肺野可聽到哮鳴音或濕羅音。肺組織損害的程度與胃內容物的pH直接相關外，還與消化酶活性有關。胸部X射線的特點是受累的肺野呈不規(guī)則、邊緣模糊的斑狀陰影，一般多在誤吸發(fā)生后24h才出現(xiàn)。發(fā)生率雖低,臨床表現(xiàn)輕重不同,治療一般是非特異性支持治療,但處理不當死亡率高。麻醉時返流比較嘔吐,不易被發(fā)現(xiàn),更易發(fā)生誤吸。最常見于麻醉誘導和蘇醒期以及牽拉腹腔臟器時。高危因素胃內容物容量增加胃內壓升高食管下段擴約肌松弛氣道保護能力下降高危人群急診及飽胃病人孕產(chǎn)婦嬰幼兒高危誘因l.藥物：抗膽堿藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥、硫噴妥鈉2.面罩加壓給氧,氣體進入胃內

3.術前放置胃管

4.手術操作牽拉胃腸道

5.低血壓6.拔管鹽酸:對氣道粘膜的化學性損傷是導致肺損傷的始發(fā)原因。損傷機理食物顆粒:較大的固體食物顆粒可導致嚴重窒息，細小的食物顆粒則可致廣泛的小氣道阻塞。胃蛋白酶

:破壞肺泡表面活性物質,使肺泡表面張力增加,導致肺泡萎縮和肺不張，肺內分流和靜脈血摻雜增加。

誤吸物的pH值越低、容量越大，肺損傷則越嚴重，死亡率越高。誤吸非酸性食物顆粒所致的肺組織損傷明顯大于誤吸鹽酸者，可引起肺水腫和肺泡出血。誤吸酸性食物顆粒對肺組織的損傷更為嚴重，首先表現(xiàn)支氣管哮喘，并較早出現(xiàn)肺水腫和肺不張，甚至肺出血臨床征象l.嘔吐、返流,氣道內吸引出胃內容物

2.缺氧、紫紺,用一般原因不能解釋的乏氧及高碳酸血癥

3.通氣不足,氣道梗阻

4.喉痙攣,支氣管痙攣

5.吸人性肺炎:表現(xiàn)為呼吸困難、急促,雙肺彌散性哮鳴音和濕羅音

6.肺水腫,急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)

7.血壓下降,甚至心跳驟停返流誤吸是如何發(fā)生的麻醉方法選擇錯誤術前評估不細致、準備不足拔管時機不當如何防止返流誤吸發(fā)生嚴格術前禁食禁飲飽胃的判斷麻醉選擇(誘導和維持)飽胃病人全麻后處理(拔管時機)擇期手術禁食禁飲成人:禁食12h,禁飲(清流質:水、不含果肉的飲料、茶、咖啡)4h小兒:3歲以下禁食奶及固體食物6h,禁飲2h、

3歲以上禁食8h,禁飲2h飽胃的判斷進食進飲時間

外傷病人進食進飲時間距受傷的時間嚴重創(chuàng)傷、產(chǎn)婦、消化道梗阻病人包括嵌頓疝即使禁食時間很長也要當作飽胃處理最新研究表明，胃部超聲檢查可以對胃內容物進行定性和定量評估，既經(jīng)濟便捷又能降低麻醉及術中胃液返流的風險。全身麻醉誘導方法快速順序插管鎮(zhèn)靜+局部表面麻醉清醒插管快速順序插管

自主呼吸下吸純氧4-6分鐘準備小一號氣管導管,檢查好氣囊靜注丙泊酚或吸入七氟醚或兩者同時使用意識消失立即壓住環(huán)狀軟骨,不做控制通氣注射司考林(或愛可松)、阿片類藥60s左右插管,套囊充氣,連接麻醉機輕微通氣確認導管位置立即加深麻醉飽胃病人全麻拔管時機意識清醒后拔管:病人能服從指令。病人亂動、自己要拔管、無意識抬頭、自吐牙墊、甚至自己想要坐起來都不算意識清醒。禁忌深麻醉拔管發(fā)生返流的立即處理立即降低上半身立即吸引,不要面罩通氣若意識消失,環(huán)狀軟骨加壓若患兒意識消失,呼吸停止,立即氣管插管插管后先不通氣,立即氣管吸引心跳停止立即心外按壓誤吸后處理若SpO2在90-95%,CPAP或PEEP10cmH2O,對改善肺不張有利若SpO2低于90%,可能有食物阻塞支氣管,可用纖維支氣管鏡或生理鹽水灌洗(注入無菌生理鹽水10ml后立即吸出,給氧,如此反復數(shù)次,直至吸出液變清晰為止)激素的應用

解痙藥的應用

抗菌素的應用必要時拍攝胸片后續(xù)處理l.鎮(zhèn)靜,鎮(zhèn)痛,機械通氣.2.氣道內負壓吸引及清洗,調整最佳吸入氧氣濃度(FiＯ2)和呼氣終末加壓(PEEP)水平。3.必要時使用支氣管擴張藥舒必妥0.5%lml(5mg)面罩霧化吸入、,每4h-次。4.胸部X線檢查,血氣分析。后續(xù)處理5.氣管導管拔管指征:(1)FiＯ2<0.5,SpＯ2>95%。

(2)心率每分鐘在60～l00次。

(3)呼吸頻率每分鐘〈25次。

(4)無支氣管痙攣和發(fā)熱等。后續(xù)處理6.拔管后病人穩(wěn)定2h,可考慮回普通病房。7.若病情不穩(wěn)定或SPO2<90%,應保留氣管導管行機械通氣。8.如病人有持續(xù)性的低氧血癥應考慮使用PEEP、支氣管擴張藥和正性肌力藥物。9.向病人及家屬做必要解釋。10.每天訪視和評估病人。Uptodate處理意見治療-觀察到的吸氣患者應立即進行氣管抽吸以清除可能導致阻塞的液體和顆粒物質。然而，這種操作不能保護肺免受“flashburn”

的方式立即發(fā)生的化學傷害