35例腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)老年患者的圍手術(shù)期護(hù)理

第第頁(yè)35例腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)老年患者的圍手術(shù)期護(hù)理摘要：目的探討腹腔鏡下Nissen胃底折疊術(shù)治療老年食管裂孔疝圍手術(shù)期的護(hù)理。方法總結(jié)自2013年1月～2015年10月我科運(yùn)用腹腔鏡Nissen胃底折疊術(shù)治療老年食管裂孔疝35例患者的護(hù)理要點(diǎn)。結(jié)果35例患者中1例因腹腔出血中轉(zhuǎn)開腹，余均在完全腹腔鏡下完成。吞咽困難5例，氣胸1例，深靜脈置管感染1例。出院后隨訪6～12個(gè)月，28例患者臨床癥狀完全消失，7例臨床癥狀部分緩解，胸骨后灼痛癥狀消失，偶伴有反酸、噯氣；無(wú)明確復(fù)發(fā)患者，積極處理相關(guān)癥狀后均順利出院。結(jié)論腹腔鏡下Nissen胃底折疊術(shù)對(duì)食管裂孔疝修補(bǔ)是一項(xiàng)安全可行的手術(shù)方式，采取針對(duì)性、綜合的圍手術(shù)期護(hù)理有利于術(shù)后恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡；食管裂孔疝；老年患者；圍手術(shù)期護(hù)理

食管裂孔疝（hiatashernia）指部分或全部的胃經(jīng)食管裂孔突入縱膈或胸腔內(nèi)。臨床表現(xiàn)為胸骨后疼痛、燒灼感、反流癥狀、梗阻感、吞咽困難、出血及貧血等多種局部或全身癥狀。由于胃食管連接部位于腹腔解剖高位，開腹手術(shù)暴露困難。因此腹腔鏡手術(shù)不僅有微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，更具有暴露好，視野清晰的特點(diǎn)，是食管裂孔疝首選和常用的手術(shù)方式[1-3]?？偨Y(jié)2013年1月～2015年10月我科運(yùn)用腹腔鏡Nissen胃底折疊術(shù)治療食管裂孔疝35例老年患者的臨床資料，研究該手術(shù)方式圍手術(shù)期的護(hù)理效果，以利于指導(dǎo)臨床護(hù)理工作?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組35例，其中男15例，女20例；年齡63～78歲，平均68.3歲。病程1～9年，平均3.6年。所有患者均有燒心反酸等癥狀，部分患者主訴為噯氣、惡心嘔吐等。其中Ⅰ型8例，Ⅱ型13例，Ⅲ型9例，Ⅳ型5例。伴發(fā)淺表性胃炎5例，伴發(fā)胃潰瘍3例，合并其他內(nèi)科疾病者13例。全部患者均經(jīng)過長(zhǎng)期服藥及內(nèi)科治療不能徹底緩解或停藥后復(fù)發(fā)，符合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，均行腹腔鏡下Nissen胃底折疊術(shù)，其中10例因疝環(huán)5cm[4]，術(shù)中應(yīng)用專用補(bǔ)片修補(bǔ)。

1.2方法給予充分的術(shù)前準(zhǔn)備，合并其他病癥者給予處理，積極控制血壓和血糖，控制感染，其他有礙手術(shù)實(shí)施的癥狀均給予糾正。所有患者均給予全身麻醉，仰臥位，建立人工氣腹，CO2壓力控制在12mmHg。臍上戳孔置入鏡頭，將胃大彎向右牽拉，部分患者可直接將疝內(nèi)容物復(fù)位，用濕紗布條懸吊食管向左下和右下牽引，暴露食管裂孔并測(cè)量裂孔大小，判斷賁門位置進(jìn)一步明確裂孔疝類型。在懸吊食管下方修補(bǔ)食管裂孔，縮小裂孔至1.0cm左右。其中，10例患者因食管裂孔直徑5cm，為避免張力縫合增加術(shù)后疝復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，采用專用補(bǔ)片修補(bǔ)。裂孔修補(bǔ)完成后，為防止食管反流，行胃底折疊。本組所有患者均行胃底360°折疊包裹術(shù)（Nissen術(shù)），即經(jīng)食管后方將胃底大彎側(cè)部分胃壁拉至食管右側(cè)，包繞食管下端全周，于食管下端用不吸收線縫合2～3針，將胃底縫合固定于兩側(cè)膈肌腳，縫線可穿透胃壁全層或胃壁漿肌層，并固定于食管下端前壁。

2結(jié)果

35例患者中1例因腹腔出血中轉(zhuǎn)開腹，余均在完全腹腔鏡下完成。吞咽困難5例，氣胸1例，深靜脈置管感染1例。出院后隨訪6～12個(gè)月，28例患者臨床癥狀完全消失，7例臨床癥狀部分緩解，胸骨后灼痛癥狀消失，偶伴有反酸、噯氣；無(wú)明確復(fù)發(fā)患者，積極處理相關(guān)癥狀后均順利出院。

3護(hù)理措施

3.1術(shù)前護(hù)理

3.1.1心理護(hù)理大多數(shù)的老年患者由于長(zhǎng)期進(jìn)食困難，營(yíng)養(yǎng)缺乏，身體虛弱，既擔(dān)心疾病的預(yù)后又害怕增加家庭的負(fù)擔(dān)。護(hù)理人員應(yīng)針對(duì)性的給予患者心理護(hù)理，通過耐心細(xì)致的語(yǔ)言向患者及家屬介紹治療的必要性、安全性及腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)。并安排既往手術(shù)成功者現(xiàn)身說(shuō)法，減輕患者及家屬的心理負(fù)擔(dān)，積極配合護(hù)理及治療。

3.1.2術(shù)前準(zhǔn)備①常規(guī)準(zhǔn)備協(xié)助患者完成心電圖、肺功能、生化、凝血功能等相關(guān)檢查。②功能鍛煉為防止術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床導(dǎo)致下肢深靜脈血栓的形成，術(shù)前可穿戴彈力襪，指導(dǎo)患者練習(xí)腹式呼吸及有效咳嗽、排痰等。③術(shù)區(qū)備皮刮除手術(shù)區(qū)域毛發(fā)，預(yù)防感染，由于操鏡孔位于臍部，因此臍部清潔的皮膚對(duì)于術(shù)后切口的愈合顯得尤為重要，可先使用溫水清洗，如發(fā)現(xiàn)有脂性污垢可予以石蠟油清潔，最后用碘伏消毒。④胃腸道準(zhǔn)備術(shù)前2d予以流質(zhì)飲食，術(shù)前12h禁食水，術(shù)前晚囑患者口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散行腸道準(zhǔn)備。

3.2術(shù)后護(hù)理

3.2.1常規(guī)護(hù)理患者安返病房后，與麻醉醫(yī)師詳細(xì)交接并和主刀醫(yī)師溝通，重點(diǎn)觀察患者意識(shí)狀態(tài)及全身肌力情況。按照全麻護(hù)理常規(guī)，去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。密切觀察病情變化及生命體征。6h后待患者意識(shí)清楚、生命體征平穩(wěn)，調(diào)整為低半臥位，以利于腹腔引流。

3.2.2引流管的護(hù)理術(shù)后留置胃管、尿管、腹腔引流管，妥善固定，明確標(biāo)識(shí)。防止管道扭曲、折疊、擠壓。告訴患者和家屬引流管的重要性和保護(hù)方法，保持引流管通暢，注意觀察并準(zhǔn)確記錄引流液的量、顏色、性質(zhì)，按時(shí)更換引流袋。

3.2.3并發(fā)癥的觀察及護(hù)理①出血：術(shù)后密切觀察患者的生命體征及引流液的顏色、性質(zhì)及每小時(shí)的引流量。如果引流出鮮紅血液，每小時(shí)引流量大于100ml，持續(xù)3h以上，同時(shí)伴有脈搏細(xì)數(shù)，血壓下降，脈壓差下降則疑為出血，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。一般術(shù)后3～4d無(wú)引流液引出可拔除引流管。本組有1例患者因發(fā)生腹腔出血而中轉(zhuǎn)開腹，立即配合醫(yī)生進(jìn)行治療，予以急查血常規(guī)，應(yīng)用止血、抑酸藥物，靜脈輸入紅細(xì)胞懸液，出血仍不能控制時(shí)應(yīng)配合醫(yī)生行剖腹探查術(shù)。②吞咽困難：吞咽困難是術(shù)后常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率約34%[5]。尤其是早期，其原因可能為胃食管連接部水腫或血腫有關(guān)，術(shù)后指導(dǎo)患者飲食從流質(zhì)至半流質(zhì)逐漸過渡到普食。本組5例患者術(shù)后出現(xiàn)吞咽困難，經(jīng)禁食水，靜脈補(bǔ)液同時(shí)配合正確的飲食指導(dǎo)，患者的吞咽困難癥狀得到改善，術(shù)后隨訪未見異常。其他30例未見吞咽困難癥狀。③氣胸：本組1例患者出現(xiàn)氣胸，患者突感呼吸困難，胸悶，胸痛。請(qǐng)胸外科會(huì)診后，予以胸腔閉式引流，治療一周后痊愈，同時(shí)做好患者及家屬的解釋工作，以取得其理解與配合。④感染：老年患者由于抵抗力弱，術(shù)后容易出現(xiàn)細(xì)菌感染，皮膚及導(dǎo)管的接頭處是感染致病菌的主要源頭，導(dǎo)管留置過長(zhǎng)和輸液帶菌操作，是造成感染的主要原因。術(shù)后應(yīng)每日定期監(jiān)測(cè)體溫，患者連續(xù)發(fā)熱及時(shí)與醫(yī)生溝通，排除有無(wú)感染的存在。本組1例患者出現(xiàn)頸部深靜脈導(dǎo)管的感染，一般情況下，可2～3d更換無(wú)菌貼膜1次，嚴(yán)格無(wú)菌操作。更換無(wú)菌貼膜時(shí)用2.5%碘伏消毒進(jìn)針點(diǎn)和周圍皮膚，若導(dǎo)管周圍滲血或患者出汗較多，進(jìn)針點(diǎn)周圍潮濕時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換，保持皮膚干燥，避免細(xì)菌在周圍殘留而致感染。出現(xiàn)感染后，及時(shí)拔除深靜脈導(dǎo)管并每日消毒穿刺口。予以血培養(yǎng)并使用相應(yīng)的抗生素，該患者經(jīng)抗感染治療后感染癥狀得到控制。⑤下肢深靜脈血栓或肺栓塞：其原因很多，可能與高氣腹壓，老年患者血液處于高凝狀態(tài)及下床活動(dòng)減少有關(guān)。術(shù)后早期患者膝關(guān)節(jié)微屈曲，雙下肢位置高于心臟水平20～30cm，避免膝下墊枕影響下肢靜脈回流。麻醉清醒、生命體征平穩(wěn)后患者盡早主、被動(dòng)下肢活動(dòng)，行足背伸屈、踝關(guān)節(jié)屈曲運(yùn)動(dòng)。指導(dǎo)家屬進(jìn)行下肢按摩，1次/2h，每次15min，促進(jìn)下肢靜脈血液回流。鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，術(shù)前使用彈力襪。觀察患者下肢皮膚顏色、皮溫、末梢循環(huán)以及有無(wú)下肢腫脹、疼痛、淺靜脈曲張等深靜脈血栓形成征象。

4結(jié)論

腹腔鏡下Nissen胃底折疊術(shù)治療老年食管裂孔疝具有痛苦少，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，而且老年患者合并有一些基礎(chǔ)疾病，導(dǎo)致其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高。因此，圍手術(shù)期充分的術(shù)前準(zhǔn)備，心理護(hù)理和積極應(yīng)對(duì)各種并發(fā)癥，對(duì)于促進(jìn)患者早期康復(fù)及順利出院具有重要意義。

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