心內科患者精神心理處方專家共識解讀長春

心內科患者精神心理處方專家共識解讀上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院心內科毛家亮當前第1頁\共有75頁\編于星期三\23點問題目前在心內科，哪一種疾病是最多的？心內科出現(xiàn)的心理障礙究竟由誰來看？是心理醫(yī)生還是心臟科醫(yī)生自己來看？這么看？看到什么程度？是像心理醫(yī)生那樣的方式看還是按照我們心臟科的看病模式看？當前第2頁\共有75頁\編于星期三\23點共識的歷史背景心血管科門診，對連續(xù)就診的病人進行調查，在3260例病人中，抑郁發(fā)生率為7.1%，焦慮發(fā)生率為42.5%。在心血管科最常見的冠心病和高血壓人群中，抑郁發(fā)生率分別為9.2%和4.9%，焦慮發(fā)生率分別為45.8%和47.2%。

當前第3頁\共有75頁\編于星期三\23點每一種疾病的產(chǎn)生及增長都有其歷史背景，心理壓力是新的致病源，心理疾病巳經(jīng)成為影響人類生命和健康的主要威脅。1997年，世界精神病協(xié)會年會在北京召開，與會專家提出人類已經(jīng)從“傳染病時代”、“軀體疾病時代”,進入“精神病時代”。2000年在中國召開的世界衛(wèi)生大會曾預測，21世紀影響中國最嚴重的疾病是心理疾病。當前第4頁\共有75頁\編于星期三\23點“從現(xiàn)在到21世紀中葉，沒有任何一種災難能像心理危機那樣帶給人們持續(xù)而深刻的痛苦”。綜合醫(yī)院不可避免面臨著這股新的疾病浪潮，我們是否做好了迎接這種挑戰(zhàn)的準備。當前第5頁\共有75頁\編于星期三\23點它已經(jīng)不像過去僅僅局限在心理?？疲诰C合醫(yī)院的就診者中，心理障礙的平均患病率為24.2%，比一般群體高2－4倍。以上數(shù)字，僅指符合嚴格意義ICD－10診斷標準的心理障礙，尚不包括亞臨床的心理障礙，后者的數(shù)字更大。心理障礙只有20%患者就診于心理專科，而多達80%患者就診綜合醫(yī)院，毋庸置疑，綜合醫(yī)院已經(jīng)是心理障礙的主戰(zhàn)場！當前第6頁\共有75頁\編于星期三\23點案例一患者，女，70歲主訴：“反復胸悶,心悸20年加重2年”入院入院日期2009年7月14日出院日期2009年8月6日患者其它不適：胸悶多為夜間發(fā)作，伴背部隱隱刺痛，嚴重時還伴有全身冷汗，四肢顫抖，食欲減退，時有惡心、進食后嘔吐。睡眠不佳，精神萎。 當前第7頁\共有75頁\編于星期三\23點完全性左束支傳導阻滯當前第8頁\共有75頁\編于星期三\23點左室前間隔收縮活動減弱左室舒張期順應性降低輕度三閉兩肺紋理增多，主動脈結突出，脊柱側彎。當前第9頁\共有75頁\編于星期三\23點甲狀腺彌漫性改變甲狀腺左葉等回聲團塊當前第10頁\共有75頁\編于星期三\23點最后診斷：冠心病、心功能Ⅱ級、腦膜瘤、雙腎囊腫、亞急性甲狀腺炎、膽囊切除術后、肝內外膽管擴張、反流性食管炎。 腹部MRCP影像診斷報告：（7/27）所示肝內外膽管擴張，請結合臨床。膽囊切除。肝臟、脾臟、雙腎多發(fā)囊腫。肝囊腫，肝內膽管擴張。膽囊切除，膽總管擴張，左腎囊腫，腹腔脹氣明顯，胰頭顯示欠清，脾臟、右腎目前未見明顯異常。當前第11頁\共有75頁\編于星期三\23點患者胸悶、心悸伴背部隱隱刺痛，嚴重時還伴有全身冷汗，四肢顫抖，食欲減退，時有惡心、進食后嘔吐。睡眠不佳，精神萎，這些癥狀能不能用上面的檢查來加以解釋？針對上述診斷的治療效果不佳，醫(yī)患雙方好像都陷入了困境，這么辦？ 問題當前第12頁\共有75頁\編于星期三\23點當前第13頁\共有75頁\編于星期三\23點用抗抑郁焦慮藥物治療當前第14頁\共有75頁\編于星期三\23點當前第15頁\共有75頁\編于星期三\23點患者男性，57歲。在3年前因急性心梗做PCI術，2年前因胸痛伴暈厥再次行PCI術，術后典型胸痛和暈厥癥狀消失。1年前因陣發(fā)性房顫行射頻消融術，術后房顫不再發(fā)作。近半年來患者仍有反復不典型胸痛、胸悶和心悸，冠心病用藥效果不理想，生活質量明顯下降。再次住院檢查CAG和EP，沒有發(fā)現(xiàn)有意義的冠脈病變和心律失常。案例二當前第16頁\共有75頁\編于星期三\23點冠脈造影顯示原支架通暢問題：困擾患者胸痛、胸悶和心悸癥狀哪里來？當前第17頁\共有75頁\編于星期三\23點軀體化癥狀自評量表顯示該患者有明顯的心臟神經(jīng)癥表現(xiàn)。當前第18頁\共有75頁\編于星期三\23點用抗抑郁焦慮藥物治療后10天，患者不適癥狀減少，量表顯示從治療前的51分下降為48分。當前第19頁\共有75頁\編于星期三\23點用抗抑郁焦慮藥物治療后一個半月，患者各種不適癥狀進一步減少，尤其是長期困擾患者的胸悶、胸痛和心悸幾乎消失，量表顯示從治療前的51分下降為38分，患者生活質量明顯提高。

當前第20頁\共有75頁\編于星期三\23點1 反復心慌，心內科檢查陰性，考慮焦慮2 焦慮，復診，抗焦慮抑郁治療四周，訴80%好轉3 冠心病，腳腫治療4 主訴“急躁后覺胸口悶，有事便睡眠不好”填量表示輕度焦慮

5 高血壓10余年，最近控制不好，調整藥量6 服用賽樂特1年多，自覺好轉后停藥2月，癥狀又發(fā)復診7 起搏器術后15個月，腳腫8 早搏間隙性房顫，主訴“睡眠不好，房顫應激后加重”，做心電圖填心理量表，診斷為房顫伴神經(jīng)癥9 房顫，腳麻，突感心跳加快，做過很多檢查，吃很多藥10 未覺不適，曾做心電圖示冠心病，后覺胸口悶、心慌、暈（站立時）且胃口不好,睡眠不佳。11 05年裝心梗后支架術，配藥12 胸悶、心悸沒有檢查過，約心臟彩超+查甲狀腺13 心臟神經(jīng)癥復診，訴好轉，維持原治療14 支架術后，配藥15 心臟神經(jīng)癥復診，訴好轉，維持原治療

16 冠心病治療雙心門診狀況當前第21頁\共有75頁\編于星期三\23點17 肺氣腫、肺心病氣促18 神經(jīng)癥復診，不能耐受怡諾思副反應，囑其減量19 神經(jīng)癥復診，用百憂解兩周，自覺好轉20%20 自覺消化系統(tǒng)不好，但檢查后無問題，經(jīng)其他醫(yī)生介紹來就診21 肺部炎癥22 神經(jīng)癥復診，原用怡諾思，出現(xiàn)便秘嗜睡等副反應，不能耐受23 神經(jīng)癥復診，訴大為好轉，維持原治療24 神經(jīng)癥曾用黛力新2年，后停用，曾用賽樂特不能耐受換用其他藥25 訴胸前區(qū)不適，非典型胸痛，需相關檢查26 胸悶、易緊張、以排除心臟病及甲亢。填量表示焦慮，原因擔心子宮肌瘤。27 起搏器后抑郁焦慮，抗焦慮抑郁治療后好轉。28 胸痛，心超正常，緊張、害怕，醫(yī)囑24小時心電圖檢查29 胸悶，檢查都正常，在報紙上看到介紹前我的相關文章來就診，曾用黛力新1月，無效30 神經(jīng)癥黛力新維持31 起搏器術后隨訪。32神經(jīng)癥復診，訴好轉，維持原藥8/24心理障礙占本次門診75%當前第22頁\共有75頁\編于星期三\23點心臟內科的一次查房（15張床）8/15當前第23頁\共有75頁\編于星期三\23點

目前人們對本病的認識依然模糊不清1、很多心理障礙患者身受折磨,卻不知自己生了什么病，他們反復就醫(yī)而得不到正確的診斷和治療；2、親戚、朋友、同事或家人把患者的病理狀態(tài)當成思想問題,進行說服開導,結果越教育越嚴重;3、一些綜合醫(yī)院專科醫(yī)生把這些患者的癥狀當成生理疾病又給患者添加了醫(yī)源性負擔。當前第24頁\共有75頁\編于星期三\23點何為心理障礙？心理問題的三個層次1、心理問題

人們在日常生活中產(chǎn)生的短暫焦慮。一時的不高興或煩惱，尚未對他們的學習工作、家庭生活產(chǎn)生明顯影響，臨床上沒有構成可辨認的綜合癥，這是心理健康出現(xiàn)問題的“正?！比耍梢酝ㄟ^一般心理咨詢或心理輔導得到解決。

當前第25頁\共有75頁\編于星期三\23點2、心理障礙

是非精神病性心理障礙，這類人已有了明確的臨床綜合癥，如焦慮癥、驚恐障礙、抑郁癥、軀體形式障礙。他們是有心理障礙的病人，本人感到痛苦，有迫切要求幫助醫(yī)治的愿望。當前第26頁\共有75頁\編于星期三\23點3、精神疾病

是精神病性障礙。這類病人喪失現(xiàn)實檢驗能力，出現(xiàn)幻覺、妄想和嚴重的思維障礙，并且常常不認識自己的疾病，拒絕求助。當前第27頁\共有75頁\編于星期三\23點5-羥色胺（5-HT）和去甲腎上腺素（NE）

在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能5-HT和NE在不同腦區(qū)的功能情感睡眠認知體溫調節(jié)傷害感受食欲性行為調節(jié)交感神經(jīng)系統(tǒng)感知覺Dorsal

raphé

nucleiCaudalraphénucleiLocusceruleusLateraltegmentalNEcellsystem當前第28頁\共有75頁\編于星期三\23點多巴胺（DA）在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用DA在不同腦區(qū)所調節(jié)的功能情感認知運動動機驅動力攻擊性愉快感KaplanHI,SadockBJ.In:SynopsisofPsychiatry:BehavioralSciences,ClinicalPsychiatry.8thed.1998:chap3.HardmanJG,etal.In:Goodman&Gilman’sThePharmacologicalBasisofTherapeutics.9thed.1996.NigrostriatalsystemSubstantianigraVentraltegmentalareaMesolimbicsystemTuberoinfundibularsystem當前第29頁\共有75頁\編于星期三\23點三個主要單胺遞質的相關表現(xiàn)5-羥色胺5-HT欣快高興多巴胺DA去甲腎上腺素NE焦慮易激怒沖動警覺動機精力食欲性欲攻擊性心境情緒認知功能當前第30頁\共有75頁\編于星期三\23點這是一個全球問題

在能代表芬蘭人口學特征的５９９３名１５至７５歲的居民中，５５７例（９.３％）在調查前１２個月內曾患抑郁癥，但僅有１５１例（２７％）曾因抑郁癥狀而就診，其中１６％就診于精神衛(wèi)生專科機構，１１％就診于全科醫(yī)生。

在４０６例未就診患者中，８４％不承認自己有心理障礙。６５％患者在過去１年內曾因某種原因去就診，但就診的癥狀不是抑郁。

當前第31頁\共有75頁\編于星期三\23點1.肖澤萍等.中華醫(yī)學雜志1999;79(5):329-31綜合性醫(yī)院醫(yī)生對抑郁的識別率低1WHO多中心合作資料顯示：55.6%15個國家或地區(qū)的內科醫(yī)生對抑郁的識別率21%中國上海的內科醫(yī)生對抑郁的識別率當前第32頁\共有75頁\編于星期三\23點綜合醫(yī)院的非?？漆t(yī)生對驚恐障礙的識別率又非常低,誤診率甚至高達100%。驚恐障礙患者在得到正確診斷之前，常常在一般醫(yī)療機構找過10個以上的醫(yī)生，花費了10年以上的時間。確診前平均醫(yī)療費用高達2.67萬元，造成患者極大的痛苦和醫(yī)療資源的嚴重浪費。1、周敏娟,姚立旗.綜合醫(yī)院心理疾患的誤診資源浪費情況及影響因素[J].中國行為醫(yī)學科學,2006,15(2):174-175.2、胡華,杜向東,鄧偉.驚恐障礙臨床特征及誤診分析[J].中國誤診學雜志,2004,4(10):1579-1581.3、田志宏.驚恐障礙的臨床研究進展[J].國外醫(yī)學精神病學分冊,2001,2(2):82-86.4、陳康寧,張帆,屠永華等.70例驚恐障礙患者的醫(yī)療費用調查[J].第三軍醫(yī)大學學報,2002,24:1411-1412.當前第33頁\共有75頁\編于星期三\23點心血管疾病和焦慮障礙的鑒別診斷

Bass等進行冠狀動脈造影檢查的胸痛患者中:僅23%有明顯冠心病，61%無明顯冠心病主要表現(xiàn)為焦慮障礙61%冠狀動脈正常或接近正常＜綜合醫(yī)院精神衛(wèi)生＞P69吳文源，季建林當前第34頁\共有75頁\編于星期三\23點全科醫(yī)療中胸痛患者的診斷(%[1]

Klinkman

MS,

StevensD,

GorenfloDW.JFamPract.

1994Apr;38(4):345-52.[2]SvavarsdóttirAE,

JónassonMR,

GudmundssonGH,

FjeldstedK.CanFamPhysician.

.

1996Jun;42:1122-8[3].張建，胡大一，孫金勇等。急性胸痛患者的病因調查及胸痛中心對胸痛患者診療時間的影響。JClinCardiol(China),Aug2010,Vol26,No8當前第35頁\共有75頁\編于星期三\23點綜合醫(yī)院心理障礙復發(fā)率高治療率、控制率低漏診率、誤診率高發(fā)病率高當前第36頁\共有75頁\編于星期三\23點綜合醫(yī)院心理障礙漏診后果首先是貽誤病情，任何一種病，早期診斷早期治療效果較好，心理疾病也是如此。錯過了治療時機，疾病成了慢性，療效便會下降。使軀體疾病復雜化、難治化、長期化。患者疾病長期得不到治療，癥狀長期得不到消除，痛苦感、無助感和失望感強烈。生活質量下降，致殘率20%，嚴重者威脅生命。社會功能不全（工作能力及人際交往），家庭關系受損。經(jīng)濟負擔加重，社會資源浪費。醫(yī)患關系受損。當前第37頁\共有75頁\編于星期三\23點綜合醫(yī)院心理障礙診斷目前存在的問題

病人方面：1、缺乏基本的認識：20%~30%的病人有較明顯的心理方面的問題而前往心理門診就醫(yī)，而高達70%~80％的病人因有突出的軀體化癥狀而到綜合醫(yī)院就醫(yī)。2、對心理障礙有錯誤認識，把心理障礙當成精神疾病而心存恐懼。3、一部分原發(fā)性心理障礙并不能在通常一些生活事件中去尋找原因。4、有相當部分患者尤其是中老年，其心理障礙是由健康壓力造成的。的外界環(huán)境中尋找到原因。當前第38頁\共有75頁\編于星期三\23點軀體化癥狀長期以來，在綜合醫(yī)院人們認為，心理障礙表現(xiàn)形式只是情緒不佳、多思多慮或心煩意亂、緊張不安、擔憂害怕等精神心理問題。心理障礙的大多數(shù)患者都可表現(xiàn)出各種各樣身體多部位系統(tǒng)的不適癥狀，這就是心理障礙的軀體形式化問題。它是個人的或社會的壓抑所致的一種表現(xiàn)，是心理障礙的一種轉移和替代。換言之，訴說的是軀體癥狀，表達的則是社會、心理方面的問題。

當前第39頁\共有75頁\編于星期三\23點綜合醫(yī)院心理障礙診斷目前存在的問題

醫(yī)生方面：1、社會-心理-生物模式，生物模式。2、依靠實驗室檢查對疾病作出診斷。3、習慣于一元論診斷疾病。4、高新技術檢查所帶來的副作用。5、心理障礙性疾病缺乏有效的實驗室檢查指標。

當前第40頁\共有75頁\編于星期三\23點綜合醫(yī)院心理障礙診斷目前存在的問題

有害的觀念是：1、既使認識到病人有心理障礙方面的問題而不認為是病，只是心理問題，對病人不會造成多大損害而無需治療。2、認為一旦患者有器質性疾病，其有抑郁或焦慮反應是正常的，而不管他的嚴重程度、持續(xù)時間如何和有無其他不能用原發(fā)性疾病解釋的軀體癥狀。

3、心理障礙是精神科醫(yī)生的事。但綜合醫(yī)院的醫(yī)生有不可推卸的責任。當前第41頁\共有75頁\編于星期三\23點綜合醫(yī)院開展心理衛(wèi)生服務的價值縮短住院周期，提高床位使用效率節(jié)省醫(yī)療費用，合理使用醫(yī)療資源建立和諧醫(yī)患關系，促進臨床治療效果預防、防范醫(yī)療糾紛，防止意外事故如自殺、暴力事件和醫(yī)患沖突當前第42頁\共有75頁\編于星期三\23點綜合醫(yī)院與精神心理?？漆t(yī)院看病的模式不同，如需要依靠實驗室檢測手段診斷疾病，需要在短時間里處理大量患者。與器質性疾病診斷所用的大量實驗室輔助手段相比，心理障礙識別目前還缺乏客觀有效手段。對心理障礙的識別還主要停留在醫(yī)生個人的知識和經(jīng)驗之上。唯一較為客觀、能較有效幫助臨床醫(yī)生識別心理障礙的是心理量表。識別當前第43頁\共有75頁\編于星期三\23點初診患者的三個問題睡眠緊張不安其他多系統(tǒng)不適注意：不要問患者情緒問題！當前第44頁\共有75頁\編于星期三\23點心理量表在診治心理障礙中的重要意義幫助識別心理疾病的化驗單心理疾病的篩查、識別及分類心理疾病嚴重程度評估及靶癥狀判別幫助患者認識自己的疾病狀態(tài)幫助醫(yī)生選擇合適的藥物對治療效果進行充分的評估幫助判斷何時減藥，何時停藥當前第45頁\共有75頁\編于星期三\23點共識中建議用四種量表軀體化癥狀自評量表抑郁量表PHQ9焦慮量表GAD7綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表HAD當前第46頁\共有75頁\編于星期三\23點傳統(tǒng)心理量表正常當前第47頁\共有75頁\編于星期三\23點當前第48頁\共有75頁\編于星期三\23點

我們是否需要一張新的適合于綜合醫(yī)院應用的心理量表？當前第49頁\共有75頁\編于星期三\23點各項目在量表中所占的比例軀體化癥狀占45%；焦慮占25%；抑郁占20%；焦慮抑郁占10%；當前第50頁\共有75頁\編于星期三\23點當前第51頁\共有75頁\編于星期三\23點治療前后sss變化明顯當前第52頁\共有75頁\編于星期三\23點治療前后PHQ-9及GAD-7變化不明顯當前第53頁\共有75頁\編于星期三\23點當前第54頁\共有75頁\編于星期三\23點這位患者第二次就診說治療沒有效果當前第55頁\共有75頁\編于星期三\23點當前第56頁\共有75頁\編于星期三\23點當前第57頁\共有75頁\編于星期三\23點從量表上可以觀察到患者治療緩解迅速當前第58頁\共有75頁\編于星期三\23點當前第59頁\共有75頁\編于星期三\23點綜合醫(yī)院說服患者認識心理障礙的技巧從最先的或患者最關心的主訴開始：睡眠、緊張感肯定癥狀表現(xiàn)的“真實性”和痛苦感將軀體癥狀逐步歸因于情緒，反復給予澄清弱化”精神病”的印象，不過分強調心理障礙的診斷既要學會傾聽，又要掌握交談的主動權，體現(xiàn)權威，掌握說”不”的時機與分寸初診交談以十分鐘左右為限避免與患者爭執(zhí)，但要善于與患者對質要能接受患者對你的診治不認可，學會適時放棄當前第60頁\共有75頁\編于星期三\23點綜合醫(yī)院心理障礙進一步的對策國家衛(wèi)生醫(yī)療部門根據(jù)現(xiàn)狀及研究結果組織專家編寫相應綜合醫(yī)院心理障礙診治指南綜合醫(yī)院心理障礙診治的“感染概念”從源頭上做起，改革病史，在綜合醫(yī)院病史中加入心理障礙檢查項目建立針對綜合醫(yī)院心理障礙處理流程：大流量、短時間、高效、檢測手段。根據(jù)綜合醫(yī)院特點培訓非?？漆t(yī)生，簡化培訓過程，解決問題即可；識別高危人群適時轉診。當前第61頁\共有75頁\編于星期三\23點治療減少/消除癥狀/體征降低復發(fā)/再發(fā)的危險恢復作用/功能治療的目標AHCPR.Rockville,Maryland:USDeptofHealthandHumanServices;1993.Publication93-0551.改善患者軀體疾病的預后當前第62頁\共有75頁\編于星期三\23點緩解恢復疾病復發(fā)癥狀復發(fā)癥狀復發(fā)反應無癥狀癥狀綜合征急性期6－8周鞏固期3－6月維持期長短酌情時間抑郁癥/焦慮癥治療基本療程嚴重程度治療相XX急性期：消除癥狀鞏固期：預防復燃維持期：預防復發(fā)當前第63頁\共有75頁\編于星期三\23點治療措施藥物：1）抑郁--黛力新、賽樂特、佐洛復、百優(yōu)解、瑞美隆、多慮平。2）焦慮—苯二氮唑類、黛力新、丁螺環(huán)酮、坦度螺酮。心理治療：如解釋、指導、鼓勵、保證。系統(tǒng)心理治療：精神分析治療、行為治療、認識治療、生物反饋治療。當前第64頁\共有75頁\編于星期三\23點

西歐十多個國家和國內2000多家醫(yī)院臨床應用表明：療效好，起效快，不耐藥，不成癮，不嗜睡患者能很好的適應日常生活及工作黛力新當前第65頁\共有75頁\編于星期三\23點

氟哌噻噸黛力新抗焦慮抑郁

美利曲辛協(xié)同作用

●黛力新同時提高突觸間隙DA、NA及5-HT的含量

●氟哌噻噸和美利曲辛的合劑比各自單用時有更強的攝取抑制作用拮抗作用

●

氟哌噻噸可削弱美利曲辛的抗膽堿能副作用●美利曲辛可以對抗大劑量氟哌噻噸可能產(chǎn)生錐體外系癥狀的副作用綜合作用當前第66頁\共有75頁\編于星期三\23點

黛力新溶解、吸收迅速。氟哌噻噸和美利曲辛的混合并不影響它們各自的藥代動力學特征。

黛力新中兩種成份的藥代動力學特征給藥途徑峰時(h)t1/2(h)代謝排泄

氟哌噻噸口服4.035肝臟糞便/尿美利曲辛口服3.519肝臟糞便/尿藥代動力學當前第67頁\共有75頁\編于星期三\23點用量與用法（起效時間：3-5天）成人：每天2片，早晨一次頓服或早晨及中午各服1片嚴重病例：每天3片，早晨2片，中午1片，口服老年患者：每天1片，早晨口服維持劑量：每天1片，早晨口服

當前第68頁\共有75頁\編于星期三\23點適應癥

1.

神經(jīng)癥：神經(jīng)衰弱、抑郁或焦慮性神經(jīng)癥、疑病性神經(jīng)癥等；2.

植物神經(jīng)功