教學查房胰腺癌的護理

主要內容

定義1病因2臨床表現(xiàn)3治療4護理措施5當前第1頁\共有24頁\編于星期三\6點一、定義?什么是胰腺癌？

是指主要起源于胰管上皮細胞，少數(shù)起源于胰腺腺泡細胞，分布于胰頭、胰體及胰尾，胰腺外分泌腺的一種惡性程度較高的腫瘤。是常見的胰腺腫瘤，惡性程度極高、發(fā)展快、預后差。當前第2頁\共有24頁\編于星期三\6點

概述消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，好發(fā)于40歲以上的人群，男性高于女性；被醫(yī)學界稱為“癌中之王”：死亡率高、存活期低，發(fā)病迅速，容易發(fā)生轉移。胰腺癌：胰頭癌（70%~80%）

當前第3頁\共有24頁\編于星期三\6點

胰腺解剖、生理概要

人體第二大消化腺，位于胃的后方，在第1、2腰椎體前橫貼于腹后壁，其位置較深，大部分位于腹膜后。（一）位置（location）

當前第4頁\共有24頁\編于星期三\6點（二）胰腺的形態(tài)結構（shape&constitution）胰形態(tài)細長分為頭、頸、體、尾四部分胰頭部寬大被十二指腸包繞當前第5頁\共有24頁\編于星期三\6點胰腺癌的病因1.吸煙：唯一公認的胰腺癌危險因素。2.飲酒：胰腺癌的病因與日常的過量飲酒有著直接的關系，酒精對胰腺細胞有毒性，易使局部細胞惡變。同時，酗酒影響肝臟排毒功能，也增加胰腺癌的危險。3.飲食：高脂肪、高蛋白飲食使膽汁分泌增多，膽汁中的膽鹽和脂肪酸在腸道內厭氧菌作用下可形成致癌物質，誘發(fā)胰腺癌。4.糖尿?。?0-81%胰腺癌患者合并有糖尿病，56%的患者診斷為胰腺癌時同時發(fā)現(xiàn)有糖尿病。是胰腺癌的高危因素之一。當前第6頁\共有24頁\編于星期三\6點胰腺癌的臨床表現(xiàn)當前第7頁\共有24頁\編于星期三\6點胰腺癌的臨床表現(xiàn)當前第8頁\共有24頁\編于星期三\6點胰腺癌的臨床表現(xiàn)當前第9頁\共有24頁\編于星期三\6點淋巴轉移和癌浸潤最常見淋巴轉移:胰頭前后、幽門上下、肝十二指腸韌帶內、肝總動脈、腸系膜根部及腹主動脈旁的淋巴結。晚期可至鎖骨上淋巴結直接浸潤:鄰接的臟器如胰腺內的膽總管（呈圍管浸潤）、胃、十二指腸、腸系膜根部、胰周腹膜、神經叢，浸潤或壓迫門靜脈、腸系膜上動、靜脈，下腔靜脈及腹主動脈。癌腫遠端的胰管內轉移腹腔內種植血行轉移:肝、肺、骨、腦等。轉移途徑當前第10頁\共有24頁\編于星期三\6點輔助檢查1、實驗室檢查：

a.生化檢查，血、尿淀粉酶

b.免疫學檢查：CEA、胰胚抗原、糖類抗原（CA19-9）2、影像學檢查：

a.B超—首選

b.X線檢查(胃腸鋇餐X線檢查，可查出胰腺臨近器官有無受壓變形)。

c.CT、MRI

當前第11頁\共有24頁\編于星期三\6點1、手術治療2、放化療治療

治療胰腺癌的手術方法有胰腺癌根治、擴大的胰腺癌根治術、胰腺癌聯(lián)合臟器切除術三種。其中胰腺癌根治術是早期胰腺癌最主要的治療方法，包括多種術式。放射治療和化學治療胰腺癌是根治性切除的輔助性治療方法，可于術前、術后使用，或區(qū)域性動脈灌注介入治療，起到不同作用且均取得不同程度的治療效果。胰腺癌的治療當前第12頁\共有24頁\編于星期三\6點胰腺癌的治療3、內分泌治療目前認為在胰腺癌組織和正常組織細胞中存在雌激素受體，因而有關內分泌激素治療胰腺癌方法的報道日漸增多，最常用的藥物為他莫西芬。4、免疫治療國外已進行了單克隆抗體、單克隆抗體＋干擾素、單克隆抗體＋化療藥物＋干擾素治療胰腺癌的臨床試驗，胰腺癌患者生存期提高，生存質量改善，其主要副作用為自身免疫反應。

當前第13頁\共有24頁\編于星期三\6點基本情況床號：9床姓名：張友群性別：男年齡：69歲婚姻：已婚入院時間：2017-4-7診斷：胰腺癌腹腔轉移入院主訴：壺腹部腫瘤姑息性術后8月，反復腹痛半年。當前第14頁\共有24頁\編于星期三\6點

患者2016.07無誘因下出現(xiàn)上腹部疼痛不適，伴納差，乏力，貧血，遂就診于安徽省武警總隊醫(yī)院，上腹部MRCP示：1.胰頭部占位，考慮胰腺癌，并胰膽管梗阻擴張；2.膽總管下端小結石，膽囊增大。2016.08.26在安徽省立醫(yī)院行姑息性膽腸，胃腸吻合術。術中探查見膽囊腫大，膽總管外徑2CM，十二指腸降部可觸及一直徑約5CM占位，肝十二指腸韌帶，腹腔干周圍淋巴結可見數(shù)枚腫大，腫瘤無法切除，亦未行活檢病理檢查，遂行姑息性膽腸，胃腸吻合術。術后患者恢復欠佳?；颊咝g后一直口服中藥治療（具體不詳）近半年來有腹部疼痛不適，口服曲馬多緩釋片止痛治療，昨日腹痛癥狀加重，NRS5分，今入我科擬進一步檢查及治療。病程中無惡心及嘔吐，肛門有排便排氣，病程中有咳嗽及咳痰，活動后氣喘癥狀，無畏寒及發(fā)熱等。簡要病情當前第15頁\共有24頁\編于星期三\6點既往史1、心律失常2、慢性阻塞性肺疾病3、多發(fā)性腦梗塞4、小腦出血當前第16頁\共有24頁\編于星期三\6點護理問題

1疼痛與腫瘤浸潤、疾病發(fā)展有關2營養(yǎng)失調：低于機體需要量與高消耗、攝入量少有關3活動無耐力與食欲差，疼痛，機體虛弱有關4預感性悲哀與病情變化，住院時間長有關5知識缺乏與患者不了解病情有關當前第17頁\共有24頁\編于星期三\6點（1）去除和減少使疼痛加重的因素：如理解、同情病人對疼痛的反應，講解疼痛的有關知識，為病人提供舒適休息的條件（2）采取適當?shù)?，無創(chuàng)傷性的解除疼痛措施如：松弛法（按摩疼痛部位、溫水濕敷）、皮膚刺激法（熱療、冷療），理療。（3）應用三級階梯法合理使用止痛藥物，如羥考酮、嗎啡（針劑）、強痛定等護理措施疼痛2017.4.24遵醫(yī)囑予羥考酮緩釋片加量后疼痛緩解，晚夜間能安靜入睡。當前第18頁\共有24頁\編于星期三\6點營養(yǎng)失調（1）飲食護理：制定符合治療需要又為患者接受的飲食計劃。原則是：高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，根據病情及時調整（2）營養(yǎng)支持：遵醫(yī)囑靜脈補充營養(yǎng)，如脂肪乳、氨基酸等（3）遵醫(yī)囑定期復查血象，肝腎功能，了解各種營養(yǎng)指標；每周測量體重；護理措施醫(yī)囑予長期中長鏈脂肪乳，仍消瘦明顯，未復查血標本，繼續(xù)予上述治療。當前第19頁\共有24頁\編于星期三\6點護理措施

2017.4.24患者偶能下床活動，繼續(xù)予上述治療，預防跌倒墜床?；顒訜o耐力（1）協(xié)助病人進行日常生活活動。（2）有原發(fā)病者應積極治療原發(fā)病，給予舒適臥位，注意休息，酌情增加活動量。（3）指導病人坐起、下床時動作緩慢，以免發(fā)生直立性低血壓。當前第20頁\共有24頁\編于星期三\6點（1）多關心安慰患者，滿足其合理需求，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心；（2）多與家屬溝通，增強其社會支持；（3）加強護理技術，各項操作技術動作輕柔、熟練給病人以信任感，減輕其不必要的痛苦；預感性悲哀護理措施2017.4.2107：00予心理護理后緩解，但患者不知自己病情，加強觀察患者心理動態(tài)。當前第21頁\共有24頁\編于星期三\6點（1）向患者講解疾病相關知識，增強其治療依從性；（2）做好靜脈知識指導，如何保護靜脈，減輕疾病的痛苦；（3）認真執(zhí)行醫(yī)囑，遵醫(yī)囑正確用藥，做好各種用藥指導；（4）囑患者如出現(xiàn)不適反應，及時匯報醫(yī)生，定期復查；知識缺乏護理措施2017.4.2107:00患者對飲食休息基本了解，但不知自己病情。當前第22頁\共有24頁\編于星期三\6點胰腺癌和胃癌的區(qū)別區(qū)別一、胰腺癌會出現(xiàn)頑固性上腹疼痛。盡管胃病也可出現(xiàn)上腹痛,但現(xiàn)有的制酸類胃藥基本能控制住癥狀,緩解疼痛。而胰腺癌的腹痛不但用胃藥無效,而且呈持續(xù)性特征,基本沒有明顯緩解時間,用一般的解痙止痛劑難以奏效,常須用麻醉藥。胰腺癌的腹痛還與體位有關,仰臥與脊柱伸展時疼痛加劇,夜間常使患者輾轉不眠,采取蹲下、前傾坐位、卷膝側臥位可使腹痛減輕。區(qū)別二、胰腺癌病人會出現(xiàn)黃疸,而沒有膽結石等疾病。胰腺癌病人90%有黃疸,黃疸多出現(xiàn)于腹痛發(fā)生后3個月左右,而胃痛病人不會出現(xiàn)黃疸癥狀。區(qū)別三、胃癌患者出現(xiàn)明顯體重減輕情況。這也是胰腺癌與胃癌的區(qū)別之一,胃癌病人中80%的患者都會出現(xiàn)身體消瘦的情況,體重減輕。區(qū)別四、胰腺癌會出現(xiàn)其它病癥反應。胰腺癌會出現(xiàn)的脂肪瀉、糖尿病,或糖尿病突然加重。胃癌一般不會導致這些癥狀。當前第23頁\共有24頁\編于星期三\6點胰腺癌腫瘤標志物研究進展劉孟剛第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所肝膽外科胰腺癌是胰腺最常見的惡性腫瘤，在所有外分泌惡性腫瘤中占80％～90％。近10年來，胰腺癌在國內外的發(fā)病率都有逐漸升高的均勢，在美國已占全身惡性腫瘤死亡的第四位；在我國，目前尚無全國性的統(tǒng)計資料。胰腺癌是惡性程度極高的腫瘤，而且位置深，進展快，早期缺乏敏感和特異的診斷指標，確診時大多為中晚期，治療效果不好，很快出現(xiàn)復發(fā)和轉移。其5年生存率只有4.6％[1]，原因之一是因為幾乎所有的有癥狀患者確診時都已處于晚期。少部分可行手術切除的胰頭癌患者的5年生存率也只有26％[2]。因此，提高早期胰腺癌的診斷及治療水平是目前所面臨的重要課題。隨著醫(yī)學的發(fā)展，目前國際上許多科學家將眼光瞄向了胰腺腫瘤標志物。但目前尚缺乏一種有較高特異性和敏感性的腫瘤標志物。臨床使用較多的目前廣泛使用的有CA19-9。如果正常高值采用37U/ml，敏感性為79.4%－89.2%，特異性為72.5%－90%；如果正常高值采用1000U/ml。特異性可以達到100%，但是敏感性降低到24.3%一41%。此外CA19－9在其他胃腸道惡性腫瘤以及慢性胰腺炎、肝炎、膽道梗阻等良性疾病中也升高。Kim等測定70940例無癥狀人群的CA19-9，1063例(1.5%)超過正常值(37U/ml)，其中4人診斷為胰腺癌。陽性預測值僅為0.9%[3]。因此，尋找更為特異性的腫瘤標志物成為當今科學家們研究的熱點。其他腫瘤標志物，如CFA、SPAN-1和CA50，不論是單獨還是聯(lián)合應用敏感性都低于CA19