外陰上皮內(nèi)非瘤樣病變課件

一定義

外陰皮膚和粘膜硬化性苔蘚和鱗狀增生過(guò)去稱外陰色素減退疾病，是女陰皮膚和粘膜組織發(fā)生變性及色素改變的一組慢性疾病。因病變部位皮膚和粘膜多呈白色，故又稱其為外陰白色病變。這組疾病因其病理組織學(xué)表現(xiàn)的多樣化和易變性，1966年Jeffcoate建議將此類疾病統(tǒng)稱為慢性外陰營(yíng)養(yǎng)不良（chronicvulvardystrophy）。但因未發(fā)現(xiàn)病變部位有明確的血管神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，1987年國(guó)際外陰疾病研究協(xié)會(huì)（ISSVD）建議廢止慢性營(yíng)養(yǎng)不良的術(shù)語(yǔ)，以“皮膚和粘膜上皮內(nèi)非瘤樣病變”來(lái)替代，并根據(jù)其病理特征進(jìn)行分類。當(dāng)前第1頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)表1外陰上皮疾病分類法硬化性苔蘚皮膚和粘膜上皮內(nèi)非瘤樣病變鱗狀上皮增生硬化性苔蘚合并鱗狀上皮增生其他外陰皮膚?。ń佑|性皮炎、外陰擦爛、外陰毛囊炎、銀屑病、外陰陰道假絲酵母菌病等）混合性上皮內(nèi)非瘤樣病和瘤樣病變輕度不典型增生（VIN1）鱗狀上皮內(nèi)瘤變中度不典型增生（VIN2）上皮內(nèi)瘤變重度不典型增上（VIN3）派杰病非鱗狀上皮內(nèi)瘤變非浸潤(rùn)性黑色素瘤浸潤(rùn)癌當(dāng)前第2頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)第一節(jié)外陰鱗狀上皮增生外陰鱗狀上皮內(nèi)增生

是以外陰瘙癢為主要癥狀、病因不明的鱗狀上皮細(xì)胞良性增生為主的外因疾病，多見(jiàn)于30-60歲女性，國(guó)外報(bào)道絕經(jīng)后女性常見(jiàn)。惡變率2-5%。最常見(jiàn)的是外銀白色病變。當(dāng)前第3頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)二病因外陰上皮內(nèi)非瘤樣病變過(guò)敏代謝因素感染因素外部刺激局部營(yíng)養(yǎng)失調(diào)自身免疫因素遺傳因素慢性損傷當(dāng)前第4頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)中醫(yī)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)肝腎陰虛肝郁氣滯心脾兩虛脾腎陽(yáng)虛濕熱下注當(dāng)前第5頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)三診斷（一）病史或有房勞多產(chǎn)、或久病多病、或性情抑郁、或憂愁思慮、或帶下量多等病史。（二）臨床表現(xiàn)外陰皮膚、粘膜失于正常色澤變白，局部瘙癢，或外陰及肛周皮膚萎縮變薄，或灼熱疼痛，或干澀不適，或性交困難等。（三）局部體征（四）活檢當(dāng)前第6頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)臨床表現(xiàn)主要是外陰瘙癢，患者多難耐受而搔抓，嚴(yán)重者坐臥不安，影響睡眠，搔抓局部刺激較大的神經(jīng)纖維，可抑制瘙癢神經(jīng)纖維反射，暫時(shí)緩解，但搔抓又加重皮損，使瘙癢加重，表現(xiàn)為愈癢愈抓，愈抓愈癢，惡性循環(huán)。體征—主要累及大陰唇、陰唇包皮、陰唇后聯(lián)合等處，病變可呈局灶性、多發(fā)性或?qū)ΨQ性。病變?cè)缙?---皮膚暗紅或分粉紅，角化過(guò)度部位呈白色病變晚期----皮膚增厚、色素增加、皮膚紋理明顯，出現(xiàn)苔蘚樣變，似皮革樣增厚，且粗糙、隆起。嚴(yán)重者有抓痕、皸裂、潰瘍。若潰瘍長(zhǎng)期不愈，警惕癌變，及早活檢。當(dāng)前第7頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)診斷臨床表現(xiàn)體征病理組織學(xué)檢查

活檢---1、應(yīng)在色素減退區(qū)、皸裂、潰瘍、隆起、硬結(jié)或粗糙處進(jìn)行，注意多點(diǎn)活檢。2、為使取材適當(dāng)，活檢前應(yīng)先以1%甲苯胺藍(lán)涂抹局部皮膚，干燥后用！1%醋酸液擦洗脫色，在不脫色區(qū)活檢。因不著色區(qū)多有裸核存在，此處活檢提高陽(yáng)性率。若病檢結(jié)果為不典型增生或原位癌，則歸為外陰上皮內(nèi)瘤變。當(dāng)前第8頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)鑒別診斷外陰鱗狀上皮增生應(yīng)與以下疾病相鑒別：外陰白癜風(fēng)----

界限分明發(fā)白區(qū)，表面光滑潤(rùn)澤，質(zhì)地完全正常，且無(wú)任何癥狀，多為白癜風(fēng)。特異性外陰炎----

外陰皮膚增厚，發(fā)白或發(fā)紅，伴有瘙癢且分泌物增多，應(yīng)先排除假絲酵母菌、陰道毛滴蟲(chóng)感染所致陰道炎、外陰炎。分泌物中可找到病原體，炎癥治愈后白色區(qū)逐漸消失；外陰皮膚出現(xiàn)對(duì)稱性發(fā)紅、增厚，伴有嚴(yán)重瘙癢，但無(wú)陰道分泌物者，應(yīng)考慮糖尿病所致外陰炎可能。當(dāng)前第9頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)治療一般治療日常生活及治療期間做到：保持外因皮膚清潔、干燥。忌食過(guò)敏和辛辣食物，少飲酒。不宜經(jīng)常用肥皂、清潔劑或藥物擦洗外陰。外陰瘙癢時(shí)，用止癢劑止癢，忌用手指或器械搔抓。衣著宜寬大，忌穿不透氣化纖內(nèi)褲，以免外陰部長(zhǎng)時(shí)間局部潮濕而加重病情。精神較緊張、瘙癢癥狀明顯以致失眠者，加用鎮(zhèn)靜、安眠和抗過(guò)敏藥物以加強(qiáng)療效。

當(dāng)前第10頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)藥物治療目的在于控制局部瘙癢。一般主張采用糖皮質(zhì)激素局部治療。臨床常用藥物有0.025%氟輕松軟膏，0.01%曲安奈德軟膏或1-2%氫化可的松軟膏或霜?jiǎng)?。必要時(shí)晚上加用口服抗過(guò)敏藥物，如西替利嗪。瘙癢基本控制后，即應(yīng)停用高效糖皮質(zhì)激素類制劑，改用作用較輕微的氫化可的松軟膏每日1-2次繼續(xù)治療，或鹵米松每晚一次。連用6周。注意局部涂藥前可先溫水坐浴，每日2-3次，每次10-15分鐘。避免機(jī)械性摩擦及刺激而加劇病損。癥狀消失后，患者不在搔抓，長(zhǎng)期治療，有望痊愈。故需長(zhǎng)期用藥。當(dāng)前第11頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)物理治療常用方法：激光治療，破壞深度可達(dá)0.2mm，消滅異常上皮組織和破壞真皮層內(nèi)神經(jīng)，從而阻斷瘙癢和搔抓所引起的惡性循環(huán)。冷凍治療，棉簽蘸液氮直接涂皮損表面，待其發(fā)白即可。也可用液氮治療治療儀皮損表面，每次30-60秒，每周1-2次。起泡，一般2-3月痊愈。聚焦超聲治療當(dāng)前第12頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)手術(shù)治療癌變率僅2-5%，手術(shù)后對(duì)局部功能有影響，故主張以藥物及物理治療為主。手術(shù)治療僅適于：

局部病損組織出現(xiàn)不典型增生或有惡變可能；

反復(fù)應(yīng)用藥物治療或物理治療無(wú)效者。手術(shù)時(shí)，病灶極局限，可考慮單純病灶切除。病變范圍較廣，多需行單純外陰切除術(shù)。但術(shù)后易復(fù)發(fā)，注意隨訪。當(dāng)前第13頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)第二節(jié)外陰硬化性苔癬外陰硬化性苔癬是一種以外陰及肛周皮膚萎縮變薄、色素減退變白為主要特征的疾病。病因---常合并斑禿、白癜風(fēng)、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退等自身免疫性疾病。雌、孕、雄激素受體均不同程度降低，基底層性激素受體缺少，故不易治愈。與基因遺傳有關(guān)。新陳代謝有關(guān)。當(dāng)前第14頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)二病因外陰上皮內(nèi)非瘤樣病變過(guò)敏代謝因素感染因素外部刺激局部營(yíng)養(yǎng)失調(diào)自身免疫因素遺傳因素慢性損傷當(dāng)前第15頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)病理表皮萎縮，表層角化過(guò)度和毛囊角質(zhì)栓塞。病變?cè)缙谡嫫と轭^層水腫，晚期出現(xiàn)均質(zhì)化，其下有淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)。當(dāng)前第16頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)臨床表現(xiàn)可發(fā)于任何年齡，但以絕經(jīng)后和青春期少女最多見(jiàn)，其次為幼女。主要癥狀：外陰瘙癢，個(gè)別可無(wú)瘙癢癥狀。晚期出現(xiàn)性交困難。體征：病損多出現(xiàn)于大、小陰唇，陰蒂包皮，陰唇后聯(lián)合及肛周，多呈對(duì)稱性。早期皮膚發(fā)紅腫脹，出現(xiàn)粉紅、象牙白或有光澤的多角形小丘疹，丘疹融合后呈紫癜狀，其邊仍有丘疹。進(jìn)一步發(fā)展，皮膚和粘膜變白、變薄，失去彈性，干燥易皸裂。----典型特征：外陰萎縮，小陰唇變小甚至消失，大陰唇變薄，皮膚顏色變白、發(fā)亮、皺縮、彈性差，常伴有皸裂及脫皮，皮膚菲薄，陰道口攣縮狹窄。幼女瘙癢癥狀多不明顯，可能僅在排尿排便后感外陰及肛周不適，在外陰及肛周區(qū)見(jiàn)鎖孔狀珠黃色花斑樣或白色病損環(huán)，至青春期多數(shù)病變可自行消失。硬化性苔癬極少發(fā)展為浸潤(rùn)癌。當(dāng)前第17頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)局部體征1外陰鱗狀上皮增生：主要波及大小陰唇、陰唇間溝、陰蒂包皮和陰唇后聯(lián)合等處，常呈對(duì)稱性。病變區(qū)域皮膚增厚似皮革，隆起有皺襞，或有鱗屑、濕疹樣變。2外陰硬化性苔蘚：外陰皮膚粘膜及肛周皮膚色素減退，變白、變薄、變脆、干燥、易皸裂，彈性減退或消失，陰蒂、大小陰唇干萎平坦，甚至粘連，陰道口攣縮狹窄，可見(jiàn)于任何年齡。3硬化性苔蘚合并鱗狀上皮增生：增生型與硬化苔蘚型外陰病變局部體征同時(shí)存在。當(dāng)前第18頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)增生型外陰營(yíng)養(yǎng)不良萎縮型外陰營(yíng)養(yǎng)不良當(dāng)前第19頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)混合型外陰營(yíng)養(yǎng)不良當(dāng)前第20頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)混合型外陰營(yíng)養(yǎng)不良硬化型外陰營(yíng)養(yǎng)不良當(dāng)前第21頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)（四）活檢

外陰鱗狀上皮增生

外陰硬化性苔蘚硬化性苔蘚合并鱗狀上皮增生

呈表皮過(guò)度角化或伴有角化不全，棘細(xì)胞層不規(guī)則增厚，上皮腳向下延伸，真皮淺層有不同程度的淋巴細(xì)胞和少數(shù)漿細(xì)胞浸潤(rùn)。病變?cè)缙谡嫫と轭^層水腫，血管擴(kuò)大充血。典型的病理特征為表皮層角化和毛囊角質(zhì)栓塞，表皮棘層變薄伴基底細(xì)胞液化變性，黑素細(xì)胞減少，上皮腳變鈍或消失，在真皮淺層出現(xiàn)均質(zhì)化，真皮中層有淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)帶。其組織病理同時(shí)有上述兩種類型的病理改變當(dāng)前第22頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)四鑒別診斷外陰白癜風(fēng)外陰白化病繼發(fā)性外陰角化過(guò)度當(dāng)前第23頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)治療1.一般治療---與外陰鱗狀上皮增生治療相同2.局部藥物治療主要藥物有丙酸睪丸酮及黃體酮

丙酸睪丸酮：局部涂擦是治療主要方法，但療效因人而異。2%丙酸睪丸酮油膏擦患處，并稍予按揉，每日3-4次。用藥達(dá)1月始顯效。以后漸減至維持量每周1-2次?？膳c1%或2%氫化可的松軟膏混合應(yīng)用。漸減至停藥。黃體酮：用上述藥治療期間有男性體征出現(xiàn)，可改用0.3%黃體酮油膏，每日3次。近年采用0.05%氯倍他索軟膏或鹵米松或同時(shí)加用丁苯羥胺軟膏。幼女不宜用丙睪，而應(yīng)用1%氫化可的松或鹵米松或加用丁苯羥胺軟膏。3.物理治療與鱗狀上皮增生同。4.手術(shù)與鱗狀上皮增生同。因極少癌變，故不主張手術(shù)。當(dāng)前第24頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)第三節(jié)外陰硬化性苔癬合并鱗狀上皮增生外陰硬化性苔癬合并鱗狀上皮增生指兩種病同時(shí)存在。即以往的混合性外陰營(yíng)養(yǎng)不良，約占外陰白色病變20%。因易合并不典型增生，應(yīng)特別重視病理檢查。同時(shí)存在時(shí)應(yīng)選用氟輕松軟膏涂局部，每日3-4次，共用6周。繼用2%丙酸睪丸酮軟膏6-8周，以后每周2-3次，必要時(shí)長(zhǎng)期使用。也可物理療法。當(dāng)前第25頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)第四節(jié)其他外陰皮膚病外陰白癜風(fēng)外陰白化病繼發(fā)性外陰色素減退疾病----各種慢性外陰病變，如糖尿病外陰炎、外陰陰道假絲酵母菌病、外陰擦傷、外陰濕疣等長(zhǎng)期刺激外陰，表皮過(guò)度角化—脫屑呈白色—局部瘙癢、灼熱甚至疼痛。通常原發(fā)病治愈后，白色區(qū)域自然消失。個(gè)人衛(wèi)生、忌食辛辣及過(guò)敏性食物、少飲酒、不宜用肥皂及清潔劑藥物擦洗外陰。當(dāng)前第26頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)五辨病論治當(dāng)辨證依據(jù)不明顯時(shí)，可根據(jù)本病本虛標(biāo)實(shí)特點(diǎn)及外陰局部表現(xiàn)和病理檢查結(jié)果辨病論治。當(dāng)前第27頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)(一)外陰鱗狀上皮增生一般治療手術(shù)治療藥物治療激光治療1西醫(yī)治療當(dāng)前第28頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)(一)外陰鱗狀上皮增生2中醫(yī)治療2.1加減清肝引經(jīng)湯（經(jīng)驗(yàn)方）組成：生地、當(dāng)歸、丹皮、黃芩各10g，白芍、川牛膝、雞血藤、威靈仙各15g，玄參17g，梔子、甘草各6g。2.2萆薢滲濕湯（《瘍科心得集》）組成：萆薢、薏苡仁、黃柏、丹皮、赤芍、木通、澤瀉、滑石。2.3外洗法當(dāng)前第29頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)（二）外陰硬化性苔蘚外陰硬化性苔蘚中西醫(yī)結(jié)合治療，緩解瘙癢是主要目的一般治療局部藥物治療手術(shù)治療歸腎丸人參養(yǎng)榮湯外治法當(dāng)前第30頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)（三）硬化性苔蘚合并鱗狀上皮增生1西醫(yī)治療當(dāng)上述兩種病變同時(shí)存在時(shí)，治療應(yīng)選用氫化可的松軟膏涂擦局部，每日3～4次，共用6周，繼用2%丙酸睪酮軟膏6～8周，之后每周2～3次，必要時(shí)長(zhǎng)期使用。2中醫(yī)治療視其外陰局部特征，以肥厚為主者按增生型論治；以萎縮為主者，按硬化苔蘚型論治。當(dāng)前第31頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)肝腎陰虛肝郁氣滯心脾兩虛脾腎陽(yáng)虛濕熱下注六辨證論治當(dāng)前第32頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)1肝腎陰虛證（1）臨床見(jiàn)證：外陰瘙癢，夜間尤甚，干燥、灼熱，甚或灼痛，性交困難。頭暈?zāi)垦?，兩目干澀，耳鳴如蟬，腰膝酸軟，形體瘦弱。外陰局部皮膚粘膜萎縮，薄脆，彈性減弱或喪失，色素減退或消失，呈白色或粉色，陰蒂及小陰唇萎縮平坦，甚或粘連。病理檢查多見(jiàn)硬化苔蘚型營(yíng)養(yǎng)不良。舌質(zhì)紅，少苔，脈沉細(xì)。（2）辨證依據(jù)①素體肝腎虧損，或有久病、失血史。②外陰局部呈萎縮性改變，伴頭暈?zāi)垦?、腰酸耳鳴等。③病理活檢多見(jiàn)硬化苔蘚型營(yíng)養(yǎng)不良。④舌紅，苔少，脈細(xì)。（3）治法與方藥治法：滋養(yǎng)肝腎，養(yǎng)營(yíng)潤(rùn)燥。①左歸丸（《景岳全書(shū)·新方八陣》）合二至丸（《醫(yī)方集解·補(bǔ)養(yǎng)篇》）組成：熟地、山藥、枸杞子、山茱萸、川牛膝、菟絲子、鹿角、龜甲膠、女貞子、旱蓮草。頭暈?zāi)垦Ｕ?，加?dāng)歸、白芍、川芎、鉤藤、菊花等。外陰皮膚粘膜彈性減退，性交困難者，加仙靈脾、菟絲子、仙茅、肉蓯蓉等。大便干結(jié)者，加玄參、麥冬、何首烏。陰戶灼熱疼痛者，加知母、黃柏等。②杞菊地黃丸（《醫(yī)極》）當(dāng)前第33頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)2肝郁氣滯證（1）臨床見(jiàn)證：外陰瘙癢、干燥、灼熱疼痛，情志抑郁，經(jīng)前乳房脹痛，胸悶噯氣，兩脅脹痛。外陰局部皮膚粗糙肥厚，或皸裂、脫屑、潰瘍，或色素減退?？砂l(fā)生在大小陰唇間或波及陰蒂、會(huì)陰處。病理活體組織檢查多見(jiàn)于增生型營(yíng)養(yǎng)不良改變。舌質(zhì)或有瘀斑，脈細(xì)弦。（2）辨證依據(jù)①有情志創(chuàng)傷史，或平素性情抑郁。②外陰局部多呈增生型改變，伴情志抑郁、乳房脹痛等。③病理檢查多為增生型營(yíng)養(yǎng)不良。④舌質(zhì)或有瘀斑，脈細(xì)弦。（3）治法與方藥治法：疏肝解郁，養(yǎng)血通絡(luò)。①黑逍遙散（《醫(yī)略六書(shū)·女科指要》）去生姜加川芎組成：地黃、柴胡、當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、茯苓、甘草、薄荷、川芎。若外陰癢痛，加郁金、石菖蒲等。肝郁化熱、心煩易怒者，加丹皮、黑梔子等。②清肝引經(jīng)湯（《中醫(yī)婦科學(xué)》第四版統(tǒng)編教材）組成：當(dāng)歸、白芍、生地、丹皮、梔子、黃芩、川楝子、茜草、白茅根、牛膝、甘草等。當(dāng)前第34頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期三\22點(diǎn)3心脾兩虛證（1）臨床見(jiàn)證：外陰瘙癢、干燥，面色萎黃，頭暈?zāi)?/p>