腦積水腹腔分流術(shù)并發(fā)癥的防治

腦積水的外科治療經(jīng)歷100年的實驗和臨床研究，已經(jīng)提出的分流方法多達20余種。腦室腹腔”?棋P）分流術(shù)為目前臨床首選的方法〔1〕。但受多種因素影響，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率25%?44%〔2〕。近年來有學(xué)者回顧性研究發(fā)現(xiàn)V:我P分流術(shù)后1年內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率高達40%,2年內(nèi)高達50%〔3〕。因此，分析總結(jié)丫掠寸分流術(shù)后并發(fā)癥及防治具有積極意義。1分流管堵塞分流管堵塞是丫鼠十分流術(shù)后最常見的并發(fā)癥，分流管阻塞可由腦室端、腹腔端、分流閥或整個分流裝置阻塞造成〔4〕。其發(fā)生率為14%?58%,可發(fā)生于分流術(shù)后任何時間，因堵管再手術(shù)者占二次手術(shù)者的82%〔2〕。術(shù)中發(fā)現(xiàn)大約有2/3的分流管堵塞發(fā)生于腦室端。腦室端堵塞腦室端分流管梗阻的原因主要有腦組織碎塊、血凝塊、脈絡(luò)叢阻塞及腦室端位置不當。腦室端太短，側(cè)孔并沒有完全置入腦室中;或腦室端相對太短，分流后腦室縮小，埋沒于腦組織中;腦室端分流管插入過長，易刺入腦室壁，或通過室間孔進入第三腦室被腦室脈絡(luò)叢包裹而使引流受阻〔5,6〕。劉志雄等〔7〕認為分流管前端插入的最佳位置為無脈絡(luò)叢的額角，即Monro孔的前方,這樣既可避免和脈絡(luò)叢黏連發(fā)生阻塞,又可避免術(shù)后因腦室縮小、分流管嵌入腦實質(zhì)內(nèi)造成阻塞。若分流管置入側(cè)腦室三角區(qū)及枕角，因脈絡(luò)叢包裹而堵塞者占30%,而從額角置入分流管，和脈絡(luò)叢幾乎成直角，接觸面積小，不易包裹，分流管置入側(cè)腦室三角區(qū)者占術(shù)后堵塞率的48.6%,置入側(cè)腦室體部者36.4%,置人額角者占22.7%。防治或減少腦室端阻塞的關(guān)鍵：①手術(shù)時定位要準確，一次性穿刺成功。減少腦組織損傷產(chǎn)生的碎塊，出血引起的阻塞。②將分流管腦室端置入側(cè)腦室前角，減少脈絡(luò)叢阻塞?？稍谀X室鏡的輔助下，將分流管的腦室端準確地放置于側(cè)腦室額角，避免脈絡(luò)叢包裹而堵塞分流管開口。有學(xué)者對腦室鏡下放置及拔出腦室端分流管的研究發(fā)現(xiàn)：腦室鏡下能清楚地觀察到脈絡(luò)叢及室管膜和腦室端分流管的黏連并能在直視下進行分離，減少出血并發(fā)癥的發(fā)生;盡管腦室鏡有諸多優(yōu)點，但是在某些情況下如V械P分流術(shù)后，有些患者腦室的典型解剖結(jié)構(gòu)已扭曲變形，解剖標志不易辨認，易造成腦室周圍重要結(jié)構(gòu)的損傷。有學(xué)者統(tǒng)計腦積水腦室腹腔分流術(shù)后分流管梗阻患者，均為脈絡(luò)叢包裹〔8〕。但亦有學(xué)者報道早期分流管堵塞多為分流管腹腔端被大網(wǎng)膜包裹所致〔9〕。腹腔端堵塞腹腔端堵塞多因大網(wǎng)膜包裹所致。引起大網(wǎng)膜包裹的主要原因是分流管引起的炎癥反應(yīng)及感染。腹腔端分流管末端有許多裂隙，受管內(nèi)液體靜水壓的作用，常處于開放狀態(tài)，促使周圍的臟器側(cè)壁特別是大網(wǎng)膜發(fā)生纖維化將其包裹〔10〕。Amell等〔11〕研究發(fā)現(xiàn)：分流術(shù)后初始階段，腹腔對腦脊液（CSF）的刺激產(chǎn)生短暫的無菌性反應(yīng)，形成假性囊腫或造成CSF積聚，致使分流管腹腔端發(fā)生堵塞。防治方法：避開大網(wǎng)膜以及減少分流管炎癥反應(yīng)、感染是避免、減少腹腔端梗阻的關(guān)鍵。有學(xué)者認為常規(guī)剖腹丫亂：^^分流術(shù)后不可避免地產(chǎn)生腸黏連，進而因黏連形成束帶、黏連成角扭轉(zhuǎn)等導(dǎo)致腸梗阻。使用腹腔鏡腹腔端置管療效滿意。腹腔鏡下可將分流管放置于大網(wǎng)膜不易到達的部位，甚至是不可能到達的部位（如肝膈間隙、膈肌的腹腔面和肝膈面光滑無網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)），不易被大網(wǎng)膜包裹以致堵塞。腹腔鏡下人工氣腹使肝膈間隙顯露良好，手術(shù)操作空

間大的優(yōu)點，使分流效果更加確切〔12〕。有學(xué)者提出〔13〕：為了減少腹腔端導(dǎo)管梗阻，首先在腹腔內(nèi)的操作要輕柔，術(shù)野要干凈，減輕術(shù)后腹腔無菌性炎癥和管周黏連;導(dǎo)管的安放入小網(wǎng)膜囊。在無腹腔鏡的條件下可將導(dǎo)管避開大網(wǎng)膜放入膈下，并使用內(nèi)徑3mm開有側(cè)孔并有內(nèi)嵴的硅膠引流管8?10cm作為外套管，將外套管固定于肝鐮韌帶，有利于增加導(dǎo)管和腹膜腔交通的面積和途徑，利于腦脊液擴散吸收，又可使導(dǎo)管避開腹腔內(nèi)易炎器官，術(shù)后感染機會少。但有學(xué)者研究表明〔14〕，開放式和套管式放置腹腔端分流管在預(yù)防V"IP分流術(shù)后腹腔端堵管方面無顯著差別。分流閥阻塞有學(xué)者統(tǒng)計96例V以P分流術(shù)后患者分流閥阻塞3例(32%)〔15〕。原因為血凝塊堵塞。發(fā)生分流閥梗阻者可更換分流閥。術(shù)中盡量減少出血可防止、減少閥門阻塞。CSF中蛋白水平異常增高導(dǎo)致分流系統(tǒng)堵塞的發(fā)生尚有爭議。有學(xué)者報道〔9〕：對于交通性腦積水，腦室內(nèi)腦脊液蛋白質(zhì)含量、細胞數(shù)和分流失敗沒有明顯關(guān)系，即腦脊液中的蛋白含量、細胞數(shù)并不是引起分流管堵塞的原因。有研究表明〔16〕，灌注液的蛋白水平對閥瓣的功能幾乎不產(chǎn)生影響，當溶液的紅細胞含量為5000個/dl時，中壓閥瓣系統(tǒng)的變異性增加，而低壓閥瓣系統(tǒng)所受的影響較小，當溶液的紅細胞濃度增加為50000個/dl時，所有的閥瓣系統(tǒng)在1w內(nèi)都發(fā)生了障礙，灌注紅細胞含量為50000個/dl的稀釋的全血溶液時，所有的閥瓣系統(tǒng)也發(fā)生了障礙?？梢奀SF中的蛋白水平對不同閥瓣的分流系統(tǒng)幾乎不產(chǎn)生任何影響，CSF中異常增多的紅細胞較易造成分流裝置的功能障礙。但是CSF中各成分共同作用能否增加分流管堵塞幾率尚待進一步的研究。BO等〔17〕指出50%的各種并發(fā)癥都直接或間接和分流管的動力學(xué)特點選擇不當有關(guān)。但目前為止，還沒有研究明確指出哪種分流管明顯優(yōu)于其他分流管。Julio等〔18〕認為，鑒于正常生理情況下，CSF循環(huán)呈持續(xù)性，他們選用腹腔端開放式分流管即無閥門的分流管，其腹腔端分流管內(nèi)徑嚴格設(shè)計為0.51mm,以保持CSF持續(xù)引流狀態(tài)，避免了因瓣膜而造成的CSF循環(huán)的機械屏障，減少了細菌滋生的機會從而也減少了分流管堵塞的機會。Julian等〔19〕對腦室端分流管的液體流量進行計量發(fā)現(xiàn)，58%的液體流入腦室端分流管最近端的孔內(nèi)，超過80%的液體流入腦室端分流管8個裂孔中的最前端的2個;腦室端分流管引流存在不均衡性?；诖隧椦芯?，對腦室端分流管引流孔進行重新設(shè)計，使最近端的2個孔稍小一些，而其他的孔稍大一些，經(jīng)實驗檢測這種重新設(shè)計的分流管能使液體更均衡地流入各孔內(nèi)避免了無效分流孔現(xiàn)象，減少了腦室端分流管堵塞的幾率。分流管的材料及設(shè)計改進有利于減少分流管阻塞。2分流術(shù)后感染感染類型術(shù)后感染主要包括顱內(nèi)感染、分流管皮下通道感染及腹腔感染發(fā)生率可達20%,感染死亡率高達18%〔20〕。Mancao等〔21〕研究表明，在分流術(shù)后最初8w是感染發(fā)生的高峰期，而在28w以后的感染發(fā)生率明顯降低。感染的致病菌中以表皮葡萄球菌最常見(43%?46%),金黃色葡萄球菌其次(20%?37.3%)[22,23〕。顱內(nèi)感染主要表現(xiàn)為腦膜炎和腦室炎，也有形成硬膜下積膿的。腹腔分流后因分流管穿入腸腔可發(fā)生頑固性革蘭陰性菌腦室炎，但腹部癥狀常不明顯。感染原因一般認為是手術(shù)時細菌污染分流管所致，有時和分流管的異物反應(yīng)有關(guān),也可由分流裝置上的局部皮膚壞死或細菌穿過腸壁污染分流管導(dǎo)致顱內(nèi)逆行感染。分流管作

為異物被植入機體后，很快被結(jié)締組織所包裹，結(jié)締組織中的各種蛋白含有細菌的附著成份，特別是有助于金葡萄菌細胞壁的糖脂類的黏液成份緊密黏附在分流裝置上，繼而逃避抗生素及免疫宿主的攻擊。顯微鏡下發(fā)現(xiàn)分流管的管腔面凹凸不平，這給侵入的細菌提供了隱蔽的場所，細菌的黏附力也極大增強，比一般表面要大近200倍，對抵抗抗生素起到很大作用。有研究發(fā)現(xiàn)〔22〕即使在這類分流管內(nèi)用超過最小抑菌濃度200倍量的抗生素，也不能消滅這些移植入的細菌。分流術(shù)后感染的預(yù)防和治療術(shù)中嚴格無菌操作，嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證，對于腰穿細胞數(shù)高于正常者應(yīng)慎重。分流管容易攜帶及隱藏細菌，對分流管嚴格消毒至關(guān)重要。預(yù)防性使用廣譜抗生素，有數(shù)據(jù)分析顯示預(yù)防性使用抗生素能使感染率下降50%〔18〕。有報道，第3代頭孢菌素或喹諾酮類抗生素可以在顱內(nèi)達到有效的抑菌濃度，能夠有效預(yù)防顱內(nèi)感染〔24〕。有學(xué)者報道VVP術(shù)中使用抗生素浸泡過的分流管,術(shù)后無感染病例,取得了良好療效〔25〕。在分流術(shù)后感染的外科治療方面，爭議較多。Shafer等〔26〕的研究發(fā)現(xiàn)：拔出感染的分流管，并實施腦室外引流的方法效果最好，而單獨使用抗生素的效果最差。對于V4,.P分流術(shù)后感染的非外科處理，最早由Mclaufin提出，但文獻表明依靠長時間抗生素治療來控制分流術(shù)后感染，其成功率不到50%，因此非外科處理V再P分流術(shù)后感染，最好當感染的病原微生物對抗生素治療敏感或患者存在較多的手術(shù)風險不能耐受再次分流手術(shù)時才考慮.V次,P分流術(shù)后感染是多因素、多步驟造成的，仍需努力研究誘發(fā)VP分流術(shù)后感染的高危因素，加強丫也』分流術(shù)后感染同其他異物植入術(shù)后感染的對比性研究，努力探索預(yù)防分流術(shù)后感染的有效措施。3腦脊液分流不當分流過度和不足是V：］；P分流術(shù)后較常見的功能性并發(fā)癥。目前常用的固定壓力分流管，容易出現(xiàn)分流管開放壓力和病人所需最佳壓力不匹配而導(dǎo)致分流過度或分流不足的問題〔27〕。分流過度引流過量或不充分，引流過量可造成硬膜下積液、硬膜下血腫、低顱壓綜合征。分流術(shù)后大約有5%?21%的病人由于發(fā)生分流過度而出現(xiàn)低顱壓、慢性硬膜下血腫及裂隙腦室綜合征。以往臨床上使用低壓分流管常引起過度分流、裂隙腦室綜合征，甚至狹顱綜合征〔28〕。低顱壓綜合征，兒童多見，通常是由于分流閥控制壓力和患者腦室內(nèi)壓力不匹配或是由于虹吸效應(yīng)引起的分流過度所致〔29,30〕。導(dǎo)致分流過度的主要機制是病人的體位變化誘發(fā)了虹吸作用，在生理條件下，CSF生成部位（側(cè)腦室）和吸收部位（靜脈竇）之間沒有明顯的流體靜水壓，因而CSF循環(huán)不受體位變化的影響。然而當行V濕P分流術(shù)后，由于重力的作用，腦室和腹腔之間產(chǎn)生了大約60?80cmH2O壓力差，從而加快了分流管內(nèi)液體的流動，誘發(fā)了分流過度〔31〕。分流管基于腦室內(nèi)壓的變化而發(fā)揮作用。顱內(nèi)壓仰臥位二閥門開放壓+腹內(nèi)壓，顱內(nèi)壓坐位二閥門開放壓+腹內(nèi)壓力:;流體靜力柱壓，然而平均60?80cmH2O流體靜力柱壓超過了可調(diào)壓分流管的調(diào)節(jié)范圍（3?20cmH2O），因此就誘發(fā)了分流過度。根據(jù)分流術(shù)前顱內(nèi)壓基線水平選擇合適的分流管是預(yù)防分流過度的關(guān)鍵。如顱內(nèi)壓較高，可選擇安裝有抗虹吸閥的自動調(diào)壓分流管，如顱內(nèi)壓較低或正常時，可選擇不同壓力閥的自動調(diào)壓分流管〔32〕。Ullrich等〔33〕研究發(fā)現(xiàn)，重力輔助自動調(diào)壓分流管能代償直立位時的流體靜水壓作用，選用該分流管后，分流過度發(fā)生率下降為3%，閥瓣開放壓的

再調(diào)整率僅為13%。國內(nèi)學(xué)者認為采用可調(diào)壓式分流管治療腦積水可顯著減少分流過度或不足，及分流管梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生，能為不同類型腦積水病人個體化確定顱內(nèi)壓，獲得最佳分流效果〔34〕。徐倫山等〔35〕認為：合并顱骨缺損的腦積水單純分流，術(shù)后易出現(xiàn)分流過度，尤其站立位時。建議同期行顱骨修補及腦室腹腔分流術(shù)有利于解決矛盾。張強等〔36〕收治腦積水合并顱骨缺損的病人60例，發(fā)現(xiàn)行一期V淳P和顱骨修補術(shù)治療效果明顯優(yōu)于分期手術(shù)治療。分流不足引流不充分會造成腦室仍擴大、臨床癥狀無改善〔37〕。主要表現(xiàn)為術(shù)后病人癥狀無改善，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腦室擴大依然存在或改善不明顯。在一個9000例的病歷分析中，分流不足的發(fā)病率高達52%〔38〕。分流不足和分流過度相互矛盾，根據(jù)分流術(shù)前顱內(nèi)壓基線水平選擇可調(diào)壓分流管，有學(xué)者認為〔39〕可調(diào)壓式分流管能夠根據(jù)病人壓力大小設(shè)置合適的分流壓力，優(yōu)點在于可以術(shù)前、術(shù)后及時調(diào)節(jié)壓力大小，減少分流不足或分流過度等并發(fā)癥。無需再次分流手術(shù)。4其他并發(fā)癥癲癇因分流手術(shù)做腦室穿刺而造成皮質(zhì)損傷所致〔40〕，特別是反復(fù)穿刺、經(jīng)側(cè)腦室額角置管者、分流系統(tǒng)感染者、腦室內(nèi)分流管校正次數(shù)多者，發(fā)病率高。一般腦電圖顯示的癲癇灶位于置管側(cè)半球，提示和分流管有關(guān)〔41〕。使用抗癲癇藥多可控制。預(yù)防：穿刺手法輕柔緩慢，爭取一次穿刺成功，避免反復(fù)穿刺。有些學(xué)者建議分流術(shù)后預(yù)防性抗癲癇藥至少使用1年以后還需根據(jù)腦電圖結(jié)果和臨床情況決定是否繼續(xù)用藥〔41〕。分流管外露，多為手術(shù)切口部感染、皮下隧道過淺及對分流管排異反應(yīng)引起。術(shù)中注意保證切口處皮膚厚度及避免皮下隧道過淺。術(shù)區(qū)嚴格消毒，避免切口感染。術(shù)后可使用激素減輕排斥反應(yīng)。腸穿孔、臍穿孔、陰道穿孔及橫隔穿孔近幾年很少報道，考慮和分流管質(zhì)量改進有關(guān)。分流管脫落齊平建等〔42〕對50例丫源/分流術(shù)后病例進行統(tǒng)計分析。分流管脫落3例,認為國產(chǎn)單向單泵的直筒金屬式接頭,固定欠佳,分流管一旦有張力,便很易脫落,而進口分流管為硅膠接頭,呈紡錘型,有張力時不易脫落。導(dǎo)管刺入對側(cè)腦室中有學(xué)者認為〔43〕腦室端導(dǎo)管過長為導(dǎo)管刺入對側(cè)腦室中的原因，認為腦室端分流管不必過長，手術(shù)中截取腦室端導(dǎo)管的長度以雙頂徑的1/2為限，這樣導(dǎo)管的頭端就不會穿越中線結(jié)構(gòu)，減少中線結(jié)構(gòu)受損傷機會。另外導(dǎo)管進入對側(cè)腦室和術(shù)前測量腦室大小、設(shè)計進管方向及術(shù)者技術(shù)熟練程度有關(guān)。顱內(nèi)