免疫低下肝損害處理

免疫力低下的HBV感染者肝損害處理中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院感染病科崇雨田當(dāng)前第1頁\共有25頁\編于星期五\2點(diǎn)特殊病例

使用免疫抑制劑治療（如骨髓移植、肝移植、腎移植、自身免疫性疾?。┘盎煟ㄑ翰〖澳[瘤化療）的病例。當(dāng)前第2頁\共有25頁\編于星期五\2點(diǎn)主要問題肝損害原因肝損害的程度判斷肝損害的預(yù)防、治療當(dāng)前第3頁\共有25頁\編于星期五\2點(diǎn)特殊病例肝損害的原因原發(fā)病的影響藥物肝損害乙型肝炎活動當(dāng)前第4頁\共有25頁\編于星期五\2點(diǎn)肝功能損害的影響因肝功能嚴(yán)重受損，影響原發(fā)病的治療，甚至發(fā)生肝衰竭危及患者生命。當(dāng)前第5頁\共有25頁\編于星期五\2點(diǎn)藥物性肝炎與病毒性肝炎

鑒別診斷要點(diǎn)用藥史肝炎病毒標(biāo)志物重視觀察“黃疸前期”癥狀有無藥物造成肝外受損的表現(xiàn)注意GGT、有無淤膽型肝炎表現(xiàn)當(dāng)前第6頁\共有25頁\編于星期五\2點(diǎn)藥物肝損主要臨床表現(xiàn)肝腫大惡心，嘔吐，腹部不適，繼而出現(xiàn)黃疸，伴陶土樣便，尿色變深發(fā)熱病情無癥狀至暴發(fā)性肝衰竭ALT和AST膽紅素和－GT,ALP血清球蛋白肝腫大有時可無癥狀惡心，嘔吐，乏力，發(fā)熱，腹部不適黃疸關(guān)節(jié)炎，溶血性貧血單核細(xì)胞增多癥樣表現(xiàn)ALT和AST膽紅素和－GT,ALP血清球蛋白嗜酸性細(xì)胞激發(fā)實(shí)驗(yàn)陽性急性肝炎慢性肝炎當(dāng)前第7頁\共有25頁\編于星期五\2點(diǎn)藥物性肝損肝細(xì)胞壞死急性肝炎脂肪肝纖維化慢性肝炎CCL4等有關(guān)物質(zhì)，對乙酰氨基酚，蘑菇異煙肼，利福平，甲基多巴，其他高血壓藥物胺碘酮，雌激素，鈣通道阻滯劑，抗瘧藥腫瘤化療藥，類維生素A等磺胺及其衍生物，NSAID,Ca通道阻滯劑，抗驚厥藥，奎尼丁，奎寧，抗甲狀腺藥類型藥物/制劑當(dāng)前第8頁\共有25頁\編于星期五\2點(diǎn)

藥物性肝病往往有黃疸，病程中有膽汁郁積的存在，有的是一過性的，而有的病情重，甚至出現(xiàn)肝衰竭。當(dāng)前第9頁\共有25頁\編于星期五\2點(diǎn)

注意：由藥物影響免疫功能，導(dǎo)致乙型肝炎病毒復(fù)制狀態(tài)改變，出現(xiàn)肝炎活動與藥物直接損害肝臟有不同。當(dāng)前第10頁\共有25頁\編于星期五\2點(diǎn)肝損害程度的判斷癥狀A(yù)LT、AST黃疸（血清膽紅素）凝血酶原時間、凝血酶原活動度當(dāng)前第11頁\共有25頁\編于星期五\2點(diǎn)肝衰竭的表現(xiàn)主要依據(jù)癥狀持續(xù)存在或加重，尤其消化道癥狀。黃疸深，膽紅素正常值10倍以上，或快速上升估計會超過正常值10倍。凝血酶原活動度＜40％。當(dāng)前第12頁\共有25頁\編于星期五\2點(diǎn)治療問題一般肝損害的治療肝衰竭的處理原則當(dāng)前第13頁\共有25頁\編于星期五\2點(diǎn)肝損害內(nèi)科治療的方法護(hù)肝治療（降酶、退黃……）抗病毒治療（主要針對乙型肝炎）當(dāng)前第14頁\共有25頁\編于星期五\2點(diǎn)護(hù)肝治療思路雖無特效的護(hù)肝治療藥物，但臨床上以多種藥物配合治療。祛除病因及減少不利因素。注意針對可能的主要原因（藥物因素，或者肝炎病毒因素），進(jìn)行處理。當(dāng)前第15頁\共有25頁\編于星期五\2點(diǎn)解毒藥物：TAD/思美泰/肝太樂無黃疸者，降酶為主：五味子類（聯(lián)苯雙酯、健肝靈）、苦參堿類（肝炎靈、苦參堿）、甘草類（甘利欣、美能）……有黃疸者，則先退黃再降酶：一般不用五味子類，而可以選用苦參堿類、甘草類，思美泰、凱時等。退黃藥物多為中醫(yī)的“活血化淤”類藥物，如丹參等。當(dāng)前第16頁\共有25頁\編于星期五\2點(diǎn)護(hù)肝藥物治療中應(yīng)注意問題病情太重，尤其有出血傾向時，慎重使用“活血化淤”等藥物。思美泰則可以使用。治療中應(yīng)注意排除及處理其他的合并癥：甲亢、糖尿病、感染（結(jié)核）……當(dāng)前第17頁\共有25頁\編于星期五\2點(diǎn)規(guī)范乙型肝炎的抗病毒治療乙型肝炎的抗病毒治療有風(fēng)險！風(fēng)險主要與不規(guī)范用藥有關(guān)。免疫功能正常與免疫功能低下者，在進(jìn)行抗病毒治療的目的、適應(yīng)癥、藥物選擇、療程等方面均有不同。當(dāng)前第18頁\共有25頁\編于星期五\2點(diǎn)乙型肝炎的自然病程免疫耐受期免疫清除期靜止期/再活動期當(dāng)前第19頁\共有25頁\編于星期五\2點(diǎn)乙型肝炎抗病毒的適應(yīng)癥“免疫清除期”是抗病毒治療的時機(jī)

以患者ALT≥2×正常值上限（ULN）來判斷患者是否處于免疫清除期的重要依據(jù)

①HBeAg陽性，HBVDNA≥1×105拷貝/ml，ALT≥2×ULN；或者ALT＜2×ULN，但肝組織學(xué)組織炎癥壞死程度分級2（G2）時，應(yīng)考慮進(jìn)行抗病毒治療。②HBeAg陰性，當(dāng)HBVDNA≥1×104拷貝/ml，ALT≥2×ULN；或者ALT＜2×ULN，但肝組織學(xué)≥G2時，應(yīng)考慮進(jìn)行抗病毒治療。

當(dāng)前第20頁\共有25頁\編于星期五\2點(diǎn)免疫功能低下者的抗病毒指征對于免疫功能低下的特殊HBV感染人群，即使ALT、HBVDNA正常也應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療（選擇核苷類且耐藥率低）的觀點(diǎn)已為人們所共識。

當(dāng)前第21頁\共有25頁\編于星期五\2點(diǎn)慢性乙型肝炎的抗病毒治療干擾素（普通、長效）拉米夫定（賀普?。?、阿德福韋酯（賀維力）、恩替卡韋（博路定）、替比夫定（素比伏）胸腺肽(日達(dá)仙）？中醫(yī)中藥？當(dāng)前第22頁\共有25頁\編于星期五\2點(diǎn)抗病毒藥物的選用及困惑

普通IFN-α、聚乙二醇化IFN-α；拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋，這些藥物均為一線的抗乙肝病毒藥物。雖有多種選擇，但常選擇困難！主要影響因素：安全、療效、療程、價格、耐藥率、方便。不主張聯(lián)合用藥。當(dāng)前第23頁\共有25頁\編于星期五\2點(diǎn)核苷類藥物特點(diǎn)拉米夫定（賀普丁，LAM），阿德福韋酯（賀維力，代丁，ADV）、恩替卡韋（博路定，ETV）、替比夫定（素比伏)安全性：ETV、LAM＞ADV療效：ETV＞LAM＞ADV速度：ETV＞LAM＞ADV耐藥率：ETV＜ADV＜LAM價格：ETV＞ADV、LAM當(dāng)前第24頁\共有25頁\編于星期五\2點(diǎn)核苷類的劑量、療程