動(dòng)靜脈內(nèi)瘺詳解演示文稿

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺詳解演示文稿當(dāng)前第1頁\共有29頁\編于星期五\18點(diǎn)優(yōu)選動(dòng)靜脈內(nèi)瘺當(dāng)前第2頁\共有29頁\編于星期五\18點(diǎn)為什么要做動(dòng)靜脈內(nèi)瘺1.動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者常用的血管通路2.具有安全、血流量充分(200~300ml/min)、感染機(jī)會(huì)少3.一般內(nèi)瘺的使用可維持4～5年4.不影響患者的日常生活5.易于穿刺等優(yōu)點(diǎn)當(dāng)前第3頁\共有29頁\編于星期五\18點(diǎn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺原理是把肢體遠(yuǎn)端頭靜脈橈動(dòng)脈分別游離結(jié)扎離斷近心端吻合從而形成動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。當(dāng)前第4頁\共有29頁\編于星期五\18點(diǎn)適應(yīng)證自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)適用于慢性腎衰竭需要長時(shí)間血液透析治療的患者。（1）慢性腎衰竭患者腎小球?yàn)V過率＜25ml/min或血清肌酐＞4mg/dl（352μmol/L），應(yīng)考慮實(shí)施自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)。（2）老年患者、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡以及合并其他臟器功能不全的患者，更應(yīng)盡早實(shí)施自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)當(dāng)前第5頁\共有29頁\編于星期五\18點(diǎn)絕對(duì)禁忌證（1）四肢近端大靜脈或中心靜脈存在嚴(yán)重狹窄、明顯血栓或因鄰近病變影響靜脈回流。（2）患者前臂ALLEN試驗(yàn)陽性，禁止行前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺端端吻合當(dāng)前第6頁\共有29頁\編于星期五\18點(diǎn)禁忌證（1）預(yù)期患者存活時(shí)間短于3個(gè)月。（2）心血管狀態(tài)不穩(wěn)，心力衰竭未控制獲低血壓患者。（3）手術(shù)部位存在感染。（4）同側(cè)鎖骨下靜脈安裝心臟起搏器導(dǎo)管。

當(dāng)前第7頁\共有29頁\編于星期五\18點(diǎn)血管條件預(yù)期選擇的靜脈直徑≥2.5mm，且該側(cè)肢體近心端深靜脈和/或中心靜脈無明顯狹窄、明顯血栓或鄰近組織病變；預(yù)期選擇的動(dòng)脈直徑≥2.0mm，選擇上肢部位時(shí)，應(yīng)避免同側(cè)存在心臟起搏器，選擇前臂端端吻合術(shù)式，患者同肢體的掌動(dòng)脈弓應(yīng)完整。當(dāng)前第8頁\共有29頁\編于星期五\18點(diǎn)手術(shù)部位1）原則：先上肢，后下肢；先非慣用側(cè)，后慣用側(cè)；先遠(yuǎn)心端后近心端。2）可選用的血管：前臂腕部橈動(dòng)脈-頭靜脈內(nèi)瘺最常用；其次為腕部尺動(dòng)脈-貴要靜脈內(nèi)瘺、前臂靜脈轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺（主要是貴要靜脈-橈動(dòng)脈）、肘部內(nèi)瘺（頭靜脈、貴要靜脈或肘正中靜脈-肱動(dòng)脈或其分肢的橈動(dòng)脈或尺動(dòng)脈）、下肢內(nèi)瘺（大隱靜脈-足背動(dòng)脈、大隱靜脈-脛前或脛后動(dòng)脈）、鼻咽窩內(nèi)瘺等

當(dāng)前第9頁\共有29頁\編于星期五\18點(diǎn)當(dāng)前第10頁\共有29頁\編于星期五\18點(diǎn)血管吻合方式主要包括三種：動(dòng)、靜脈端端吻合、端側(cè)吻合和側(cè)側(cè)吻合，首選動(dòng)、靜脈端側(cè)吻合當(dāng)前第11頁\共有29頁\編于星期五\18點(diǎn)當(dāng)前第12頁\共有29頁\編于星期五\18點(diǎn)當(dāng)前第13頁\共有29頁\編于星期五\18點(diǎn)物品準(zhǔn)備利多卡因，鹽酸腎上腺，11號(hào)刀片，注射器（5ml)，7-0普里靈，手外科顯微器械，清創(chuàng)包，膀胱鏡包，肝素，慶大霉素，碘伏等。當(dāng)前第14頁\共有29頁\編于星期五\18點(diǎn)手術(shù)步驟1、患者取仰臥位或坐位，手術(shù)側(cè)上肢外旋外展，平放于手術(shù)操作臺(tái)上。用手術(shù)畫線筆或龍膽紫棉簽標(biāo)記動(dòng)靜脈血管走行。

2、常規(guī)碘伏消毒、鋪巾。3、1%利多卡因局部浸潤麻醉，也可以采取臂叢麻醉。

4、在橈動(dòng)脈和頭靜脈之間縱行切開皮膚3～4cm，有時(shí)根據(jù)血管走行也可采用橫切口或其他形狀切口，切口選擇應(yīng)盡量能充分暴露橈動(dòng)脈及頭靜脈，便于分離血管。若動(dòng)脈與靜脈相距較遠(yuǎn)，也可在動(dòng)脈和靜脈側(cè)分別做兩個(gè)縱行切口。當(dāng)前第15頁\共有29頁\編于星期五\18點(diǎn)5、血管鉗分離皮下組織，尋找并游離頭靜脈，結(jié)扎并切斷近心端分支，分支血管靠近頭靜脈主干的殘端留取不易過短，以免結(jié)扎時(shí)引起頭靜脈狹窄。

6、頭靜脈游離長度為2～3cm，以能搭到橈動(dòng)脈處為宜，遠(yuǎn)端穿1

號(hào)或0號(hào)絲線備用。

7、術(shù)者食指觸及橈動(dòng)脈搏動(dòng)，游離皮下組織，血管鉗分離腕掌側(cè)韌帶，用彎血管鉗前端挑出動(dòng)脈鞘，穿一根專用皮筋牽拉，打開動(dòng)脈鞘，小心分離與之伴行的靜脈，游離橈動(dòng)脈1.0～1.5cm

并結(jié)扎分支，再穿一根專用皮筋備用。

8、用血管鉗挑起已游離好的頭靜脈并確保頭靜脈無扭曲，近心端夾血管夾，遠(yuǎn)心端結(jié)扎。在遠(yuǎn)心端斜行剪斷頭靜脈，斜面應(yīng)與動(dòng)脈走行平行。5ml

注射器接無創(chuàng)針頭（可用18

號(hào)或20

號(hào)無翼套管針外芯），1：1

肝素生理鹽水（肝素100mg:生理鹽水100ml）注入頭靜脈管腔沖洗殘余血液，如頭靜脈細(xì)小，可作液性擴(kuò)張當(dāng)前第16頁\共有29頁\編于星期五\18點(diǎn)9,血管吻合10、用手觸摸到吻合口血管震顫，說明內(nèi)瘺通暢。若吻合口漏血速度快，可以補(bǔ)針，如輕度漏血，可以輕壓吻合口數(shù)分鐘，一般都能止血，必要時(shí)也可局部敷用凝血酶或生物蛋白膠。檢查無滲血后，可給與慶大霉素5ml

沖洗切口，縫合皮膚（注意縫合皮膚不易過緊，以免壓迫瘺口影響瘺的血流量當(dāng)前第17頁\共有29頁\編于星期五\18點(diǎn)術(shù)后處置1.抗凝藥使用：存在高凝狀態(tài)或血壓較低，且術(shù)后無滲血，可給予全身抗凝，如口服腸溶阿司匹林片、擴(kuò)管治療，也可皮下注射低分子肝素2.術(shù)后滲血：輕壓止血，壓迫時(shí)注意保持血管震顫的存在；結(jié)扎止血3.功能檢查：術(shù)后靜脈能觸及震顫，聽到血管雜音。術(shù)后早期應(yīng)多次檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)血栓形成，及時(shí)處理4.術(shù)后避免在內(nèi)瘺側(cè)肢體輸液、輸血及抽血化驗(yàn)當(dāng)前第18頁\共有29頁\編于星期五\18點(diǎn)5.手術(shù)側(cè)禁止測量血壓，術(shù)后2周內(nèi)手術(shù)側(cè)上肢禁止纏止血帶6.術(shù)后24小時(shí)術(shù)側(cè)手部可適當(dāng)做握拳及腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)血液循環(huán)，防止血栓形成7.適當(dāng)抬高內(nèi)瘺手術(shù)側(cè)肢體，可減輕肢體水腫8.每3日換藥1次，10～14天拆線，注意包扎敷料時(shí)不加壓力9.注意身體姿勢及袖口松緊，避免內(nèi)瘺側(cè)肢體受壓當(dāng)前第19頁\共有29頁\編于星期五\18點(diǎn)穿刺方法先了解內(nèi)瘺方式、吻合的位置及血管的走向動(dòng)脈穿刺點(diǎn)一般在吻合口上5～6cm，靜脈端應(yīng)向心方向穿刺，保持靜脈回流通暢。穿刺兩點(diǎn)應(yīng)相距不少于8～10cm當(dāng)前第20頁\共有29頁\編于星期五\18點(diǎn)當(dāng)前第21頁\共有29頁\編于星期五\18點(diǎn)日常如何護(hù)理1.內(nèi)瘺術(shù)肢不可負(fù)重，睡覺時(shí)不要壓迫術(shù)肢，可將軟枕墊于術(shù)肢，促進(jìn)靜脈血流，以減輕腫脹程度。2.注意對(duì)內(nèi)瘺術(shù)肢的保護(hù)，避免碰撞，防止受傷。3.衣袖要松大，術(shù)肢避免佩帶飾物。4.內(nèi)瘺術(shù)肢不能量血壓，一切靜脈治療以及抽血。5.每日監(jiān)測血壓，按時(shí)服用降壓藥，防止高血壓避免低血壓的發(fā)生。6.保持內(nèi)瘺術(shù)肢的清潔，每天清洗局部，預(yù)防感染。7.術(shù)后10天開始做健瘺操。8.自我監(jiān)測內(nèi)瘺吻合口有無震顫以及聽診血管雜音。當(dāng)前第22頁\共有29頁\編于星期五\18點(diǎn)當(dāng)前第23頁\共有29頁\編于星期五\18點(diǎn)并發(fā)癥與處理血栓

（1）病因常與內(nèi)瘺使用不當(dāng)有關(guān)，多發(fā)生在血管狹窄處。高凝狀態(tài)、低血壓、壓迫時(shí)間過長、低溫等是常見誘因。

（2）預(yù)防與處理血栓形成24

小時(shí)內(nèi)，可采用局部血管內(nèi)注射尿激酶等進(jìn)行藥物溶栓，也可在X

線下將導(dǎo)管插入血栓部位灌注溶栓劑。此外，瘺管血栓形成后也可采用取栓術(shù)治療，成功率可達(dá)90%以上；雖然血栓形成1

周后瘺管血流仍可以重建，但還是提倡盡可能在血栓尚未機(jī)化前行取栓術(shù)。目前常用的取栓術(shù)方法包括Fogarty

導(dǎo)管取栓術(shù)及手術(shù)切開取栓術(shù)當(dāng)前第24頁\共有29頁\編于星期五\18點(diǎn)感染

（1）病因瘺管附近部位皮膚等感染，以及長期透析患者伴有的免疫功能缺陷。（2）預(yù)防及處理①感染部位應(yīng)禁止穿刺，手臂制動(dòng)。②在病原微生物監(jiān)測的基礎(chǔ)上使用抗生素，初始經(jīng)驗(yàn)治療推薦采用廣譜的萬古霉素聯(lián)合應(yīng)用一種頭孢類或青霉素類藥物，并根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素的應(yīng)用；初次自體內(nèi)瘺感染治療時(shí)間至少6周。③極少數(shù)情況下瘺管感染需要立即進(jìn)行外科手術(shù)，切除瘺管可以用自體靜脈移植吻合，也可以在缺損部位的近端進(jìn)行再次吻合當(dāng)前第25頁\共有29頁\編于星期五\18點(diǎn)血管狹窄1）病因血管狹窄易發(fā)生在瘺口，與手術(shù)操作不當(dāng)或局部增生有關(guān)。

2）預(yù)防及處理有條件可行經(jīng)皮血管內(nèi)成形術(shù)和/或放置支架，也可再次手術(shù)重建內(nèi)瘺當(dāng)前第26頁\共有29頁\編于星期五\18點(diǎn)血管瘤、靜脈瘤樣擴(kuò)張或假性動(dòng)脈瘤1）病因血管比較表淺、穿刺方法不當(dāng)或內(nèi)瘺血流量較大當(dāng)前第27頁\共有29頁\編于星期五\18點(diǎn)心力衰竭吻合口徑大或近心部位的內(nèi)瘺，在合并貧血、高血壓及其它器質(zhì)性心臟病或慢性心功能不全等基礎(chǔ)疾病時(shí)，容易發(fā)生心力衰竭。一般上臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合口直徑應(yīng)限制在7mm以下，同時(shí)應(yīng)積極治療基礎(chǔ)疾病。前臂內(nèi)瘺發(fā)生心衰比較少見，一旦發(fā)生，可采用內(nèi)瘺包扎壓迫，必要時(shí)采取外科手術(shù)縮小瘺口。反復(fù)心衰者必須閉合內(nèi)瘺，改用長期留置導(dǎo)管或腹透的方式治療當(dāng)前第28頁\共有29頁\編于