原發(fā)性醛固酮增多癥

第七篇內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病

第十四章原發(fā)性醛固酮增多癥

(PrimaryAldosteronism）賀冶冰學(xué)時(shí)數(shù)：1學(xué)時(shí)當(dāng)前第1頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)掌握原發(fā)性醛固酮增多癥(以下簡(jiǎn)稱(chēng)原醛癥)的主要病因、病理生理、臨床特征和治療方法講授目的和要求當(dāng)前第2頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)講授主要內(nèi)容概述病因和病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)治療當(dāng)前第3頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)原發(fā)性醛固酮增多癥：腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤，致醛固酮自主性的分泌增多，引起潴鈉排鉀，體液容量擴(kuò)張而抑制了腎素-血管緊張素系統(tǒng)的活性。臨床表現(xiàn)為高血壓和低血鉀綜合征群。占高血壓患者10%繼發(fā)性醛固酮增多癥：腎上腺皮質(zhì)以外的因素，如血容量減少或腎臟缺血等引起腎素-血管緊張素，導(dǎo)致繼發(fā)性醛固酮分泌增多概述當(dāng)前第4頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)

distaltubules

Na+absorptionK+excretion

reninAdrenalzonaglomerulosaaldosteroneangiotensinogenEffectivebloodVolumeBPatrialnatriureticPeptideANPHyperkalemiaHyponatremiaACTHASFEffectivebloodvolumeBpdistaltubules[Na+]Prostaglandinβ-adrenergicstimulate醛固酮分泌的調(diào)節(jié)(＋)腎小球旁細(xì)胞(＋)(＋)(＋)(－)(－)(－)(＋)(＋)(＋)angiotensinIIangiotensinI(＋)(＋)當(dāng)前第5頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)腎上腺醛固酮瘤65%～85%(aldosterone-producingadenoma,APA)特發(fā)性醛固酮增多癥15%～40%(idopathichyperaldosteronism,IHA)糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多癥

(glucocorticoid-remediablealdosteronism,GRA)原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生<1%(primaryadrenalhyperplasia,PAH)產(chǎn)生醛固酮的腎上腺癌<1%(aldosterone-secretingadrenocorticalcarcinoma)

產(chǎn)生醛固酮的異位腫瘤

(aldosterone-secretingectopictumor)原發(fā)性醛固酮增多癥的類(lèi)型及發(fā)生率當(dāng)前第6頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)特發(fā)性醛固酮增多癥（IHA）：占15%～40%；雙腎上腺球狀帶增生可伴有結(jié)節(jié)機(jī)制：1、存在醛固酮刺激因子，對(duì)AngII的敏感性作用增強(qiáng)；ACEI可抑制2、血清素拮抗劑可致醛固酮降低3、垂體促醛固酮分泌因子病因與病理當(dāng)前第7頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)

正常解剖學(xué)：球狀帶-醛固酮合成酶;束狀帶-11β-羥化酶；醛固酮合成酶和11β-羥化酶基因同在第8號(hào)染色體。DNA編碼區(qū)有95%相同同源染色體之間遺傳物質(zhì)不等交換。醛固酮合成酶基因與11-羥化酶基因5’端調(diào)控序列(均在8號(hào)染色體)的編碼序列融合（嵌合體）?；虍a(chǎn)物具醛固酮合成酶活性，束狀帶表達(dá)，受ACTH控制發(fā)病機(jī)制當(dāng)前第8頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)4、原發(fā)性腎上腺增生：雙側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)樣增生5、醛固酮癌：大多直徑>5cm腎上腺皮質(zhì)癌，約1%；可分泌糖皮質(zhì)激素、雄激素。病理學(xué)難明確診斷。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可鑒別6、產(chǎn)生醛固酮的異位腫瘤：少見(jiàn)當(dāng)前第9頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)1、高血壓：主要的表現(xiàn),早期可出現(xiàn)。一般不呈惡性經(jīng)過(guò)。BP：170/100mmHg左右早期：高血壓、醛固酮增多、腎素-血管緊張素被抑制第二期：高血壓、輕度低鉀第三期：高血壓、嚴(yán)重低鉀肌麻痹臨床表現(xiàn)當(dāng)前第10頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)2、神經(jīng)肌肉功能障礙1）肌無(wú)力（典型者為周期性麻痹）誘因：勞累、久坐、利尿劑、嘔吐、腹瀉常見(jiàn)在下肢，可累及四肢，呼吸、吞咽困難低鉀程度重、細(xì)胞內(nèi)外鉀濃度差大者癥狀愈重2）肢端麻木、手足搐搦：游離鈣和血鎂（隨尿排出過(guò)多）減低。嚴(yán)重低鉀血癥時(shí)，神經(jīng)肌肉應(yīng)激性降低，手足搐搦不明顯，補(bǔ)鉀后加重當(dāng)前第11頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)

3、腎臟表現(xiàn)：慢性失鉀腎小管上皮細(xì)胞空泡變性濃縮功能下降多尿、夜尿增加；尿蛋白增多(低鉀性)；常并發(fā)尿路感染4、心臟表現(xiàn)：1）心電圖為低血鉀表現(xiàn)：QT延長(zhǎng)、T波增寬、減低、倒置，U波上升2）心律失常：期前收縮(室性早搏多見(jiàn))、室上性心動(dòng)過(guò)速5、IGT：低血鉀細(xì)胞釋放胰島素減少糖耐量減低當(dāng)前第12頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)1.低血鉀：多數(shù)為持續(xù)性低血鉀(2～3mmol/L)2.高血鈉：一般正常高限或略高于正常3.堿血癥：血pH值和CO2CP為正常高限或略高于正常4.24h尿鈉排泄量<攝入量或接近平衡5.尿液:pH值為中性或偏堿性；少量蛋白質(zhì)；尿比重較固定(1.010～1.018)而減低實(shí)驗(yàn)室和其他檢查當(dāng)前第13頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)6.尿鉀：正常：當(dāng)血鉀<3.5mmol/L，尿鉀<25mmol/24h腎性失鉀:血鉀<3.5mmol/L，尿鉀>25mmol/24h;或者血鉀<3.0mmol/L，尿鉀<20mmol/24h7.醛固酮測(cè)定(注意受體位、鈉攝入量和血鉀水平影響)正常人（判斷結(jié)果時(shí)注意按照各個(gè)實(shí)驗(yàn)室的標(biāo)準(zhǔn)）

尿醛固酮排出量：6.4～86nmol/24h臥位血漿醛固酮：50～250pmol/L立位血漿醛固酮：80～970pmol/L當(dāng)前第14頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)

８.腎素及血管緊張素II測(cè)定影響腎素分泌的因素：腎小球內(nèi)動(dòng)脈壓降低、立位、血容量減少、血Na+降低、腎小管腔內(nèi)Na+減少和低血鉀時(shí)，分泌減少；反之，分泌增多正常人或多數(shù)原發(fā)性高血壓：腎素臥位：0.55±0.09pg/(ml?h)激發(fā)后：3.48±0.09pg/(ml?h)血管緊張素II臥位：26.0±1.9pg/(ml?h)激發(fā)后：45±6.16pg/(ml?h)當(dāng)前第15頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)影響RAS系統(tǒng)的藥物和激素許多藥物可以影響RAS系統(tǒng)調(diào)節(jié),在測(cè)定血漿腎素和血管緊張素Ⅱ以及血漿醛固酮之前，應(yīng)該停用以下藥物：停用6周:安體舒通（拮抗醛固酮作用)雌二醇(擬鹽皮質(zhì)激素樣作用)當(dāng)前第16頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)停用2周:

噻嗪類(lèi)利尿劑(引起低鉀而影響醛固酮合成)吲哚美辛,賽庚啶(阻斷血清素,干擾ACTH)停用1周:

ACEI及鈣拮抗劑(減少醛固酮合成,升高血鉀)擬交感神經(jīng)藥,腎上腺能阻滯劑(減少血漿腎素活性)當(dāng)前第17頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)B超:顯示直徑>1.3cm腺瘤CT:顯示直徑>1cm腺瘤放射性碘化膽固醇腎上腺掃描照相腎上腺血管造影:通過(guò)造影可測(cè)兩側(cè)腎上腺血管內(nèi)醛固酮含量,對(duì)診斷價(jià)值較大

影像學(xué)檢查

CT：左腎上腺圓形低密度腫塊（結(jié)合臨床符合醛固酮瘤）當(dāng)前第18頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)

高血壓及低血鉀（腎性失鉀）患者，伴有高醛固酮血癥、尿醛固酮排量增多，血漿腎素活性、血管緊張素Ⅱ降低，螺內(nèi)酯可拮抗糾正低血鉀及電解質(zhì)紊亂，降低高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前第19頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)必備條件：1）低血鉀伴腎性失鉀2）血漿以及24h尿醛固酮水平增高且不能被抑制3）腎素活性及血管緊張素水平減低且不能被興奮當(dāng)前第20頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)診斷步驟：一、證實(shí)原醛癥的存在二、鑒別原醛癥的病因當(dāng)前第21頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)1.高血壓及低血鉀患者，是否為腎性失鉀？注意影響血鉀水平的因素：疾病活動(dòng)程度：嚴(yán)重者有自發(fā)性低血鉀或易于被利尿劑誘發(fā)低血鉀；病情輕者血鉀可正常鈉鹽攝入量：高鈉攝入血清鉀降低；反之可以升高（一）證實(shí)原醛癥的存在當(dāng)前第22頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)病情不明顯者可以做平衡餐試驗(yàn)：方法：普食條件，每日攝入Na+160mmol(相當(dāng)于NaCl9.6g)，K+60mmol(相當(dāng)于KCl3.6g)共7天試驗(yàn)第5、6、7天查血K+、Na+、Cl-、CO2-CP，24h尿K+、Na+、Cl-以及pH注：1gNaCl含Na+16.7mmol平衡餐試驗(yàn)當(dāng)前第23頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)結(jié)果1）正常人判斷標(biāo)準(zhǔn)：見(jiàn)前述醛固酮測(cè)定2）典型原醛者：血鈉正常高值或略高于正常24h尿鈉<150mmol或>160mmol鉀代謝負(fù)平衡：血鉀<3.5mmol/L時(shí)，尿鉀>25mmol/24hCO2CP正常高值或略高于正常堿血癥尿液：pH值為中性或偏堿性當(dāng)前第24頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)

適合于原醛病情輕、低血鉀不明顯者方法：每日攝鈉240mmol/d(約等于NaCl14.4g),攝鉀60mmol/d(約等于KCl3.6g),連續(xù)7天結(jié)果：原醛癥血清鉀降低,尿鉀增加,血壓增高,癥狀及生化異常加重高鈉試驗(yàn)當(dāng)前第25頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)

2.血、尿Ald增多且不能被抑制影響血漿Ald的因素很多，基礎(chǔ)Ald測(cè)定的意義有限。當(dāng)Ald水平升高時(shí)，往往需要做抑制試驗(yàn)抑制Ald分泌方法：1）生理鹽水輸注法：平衡餐試驗(yàn)基礎(chǔ)上，臥位，0.9%鹽水2000ml，靜脈點(diǎn)滴，4h內(nèi)輸完，輸注前后測(cè)定血漿Ald結(jié)果：正常人血漿Ald水平下降；原醛癥時(shí)無(wú)變化當(dāng)前第26頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)2）Captopril抑制試驗(yàn)：

條件同上方法：口服Captopril25～50mg，臥位2h服藥前后測(cè)血漿醛固酮、腎素活性結(jié)果：正常人血漿醛固酮下降，腎素活性升高原醛者無(wú)變化。Ald/PRA比值>50有意義注意事項(xiàng)：血鉀<3mmol/L可抑制Ald(1/3原醛癥Ald正常)當(dāng)前第27頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)3)賽庚啶(cyproheptadine)試驗(yàn)：原理:賽庚啶可抑制血清素，阻斷其對(duì)Ald的興奮作用方法：賽庚啶8mg，服藥前及后每半小時(shí)測(cè)血Ald，歷時(shí)2h正常：Ald下降30%以上(較基礎(chǔ)值)，或減少110pmol/L,多在90分鐘下最明顯，平均下降50%APA：Ald無(wú)變化當(dāng)前第28頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)3.腎素及血管緊張素Ⅱ減低且不被興奮

影響腎素分泌的因素：腎小球內(nèi)A壓力降低、立位、血容量減少、血鈉下降、腎小管腔內(nèi)Na+減少和低血鉀。當(dāng)腎素及血管緊張素Ⅱ減低,往往需要做激發(fā)試驗(yàn)試驗(yàn)原理：限制攝入鈉或使用利尿劑造成低鈉和低血容量，正常人腎素及血管緊張素Ⅱ水平升高，原醛癥無(wú)明顯變化當(dāng)前第29頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)1)速尿加立位試驗(yàn)：方法：清晨平臥，F(xiàn)rusemide0.70mg/kg，總量<40mg,im,立位4h。試驗(yàn)前后測(cè)定腎素及血管緊張素Ⅱ活性正常：R-A活性明顯上升。原醛癥無(wú)明顯變化當(dāng)前第30頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)2)低鈉試驗(yàn)：方法：每日飲食中Na+20mmol/d(NaCl1.2g)，K+60mmol/d(KCl3.6g)。第5天,立位4h后，測(cè)定腎素及血管緊張素II活性結(jié)果：正常:R-A活性上升；尿鈉下降至正常原醛:R-A活性無(wú)反應(yīng)；尿鈉、鉀減少、K上升腎臟病:失鈉、脫水可用于腎臟病變與原醛的鑒別當(dāng)前第31頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)1)APA和IHA的鑒別診斷立臥位試驗(yàn)：原理：正常人血漿Ald受ACTH晝夜節(jié)律調(diào)節(jié)。臥位Ald為50～250pmol/L，至12amAld下降；與cortisol波動(dòng)一致。立位(4小時(shí))，刺激RASs，AngⅡ增加，Ald上升（二）鑒別原醛癥的病因APA：基礎(chǔ)Ald明顯增高，立位后降低(偶有升高)IHA：基礎(chǔ)Ald輕度增高，立位后明顯增高(>基礎(chǔ)值33%，升輻超過(guò)正常人)原因：對(duì)AngⅡ敏感性增強(qiáng)當(dāng)前第32頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)

APA和IHA的鑒別診斷當(dāng)前第33頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)2).非醛固酮所致鹽皮質(zhì)激素過(guò)多綜合征膽固醇醛固酮18-羥皮質(zhì)酮皮質(zhì)醇11-去氧皮質(zhì)酮（11-DOC）雌二醇(E2)雄烯二酮睪酮雄烯二醇脫羥表雄酮17-羥孕烯醇酮雌酮(E1）皮質(zhì)酮皮質(zhì)醇21-去氧皮質(zhì)醇11-去氧皮質(zhì)醇17-α羥孕酮孕酮孕烯醇酮21212111β11β17171711β11β18低K+(—)(2).11β-羥化酶缺陷

雌激素合成受阻糖皮質(zhì)激素合成受阻鹽皮質(zhì)激素前體合成亢進(jìn)腎上腺激素合成途徑當(dāng)前第34頁(yè)\共有39頁(yè)\編于星期三\21點(diǎn)（三）伴高血壓、低血鉀的繼發(fā)性醛固酮增多癥1)分泌腎素的腫瘤（1）腎小球旁細(xì)胞瘤（2）腎外腫瘤Wilms瘤，卵巢腫瘤2)繼發(fā)性腎素增高所致繼發(fā)性醛固酮增多(1)惡性高血壓(2)腎動(dòng)脈狹窄