壓瘡、跌倒評估表解析課件

壓瘡、跌倒評估表解析課件第一頁，共25頁。壓瘡風(fēng)險因素量化評估表評分內(nèi)容評估計分標(biāo)準評分1分2分3分4分1.感知完全受限極度受限輕度受限沒有改變2.潮濕持久潮濕非常潮濕偶爾潮濕很少潮濕3.活動能力完全臥床局限于椅偶爾步行經(jīng)常步行4.移動能力完全受限嚴重受限輕度受限不受限5.營養(yǎng)重度營養(yǎng)攝入不足可能營養(yǎng)攝入不足營養(yǎng)攝入適當(dāng)營養(yǎng)攝入良好6.摩擦力和剪切力已成為問題有潛在問題無明顯問題第二頁，共25頁。

感知

機體對壓力所引起的不適感的反應(yīng)能力

1完全受限：對疼痛刺激沒有反應(yīng)（沒有呻吟、退縮或緊握）或者絕大部分機體對疼痛的感覺受限。2極其受限：只對疼痛刺激有反應(yīng)。只能通過呻吟和煩躁的方式表達機體不適?；蛘邫C體一半以上的部位對疼痛或不適感感覺障礙。3極其受限：對其講話有反應(yīng)，但不是所有時間都能用語言表達不適感或者需要翻身，或者機體的一到兩個肢體的部位對疼痛或不適感感覺障礙。4沒有改變：對其講話有反應(yīng)。機體沒有對疼痛或不適的感覺缺失。第三頁，共25頁。潮濕

皮膚處于潮濕狀態(tài)的程度

1持久潮濕：由于出汗、小便等原因皮膚一直處于潮濕狀態(tài)，每當(dāng)移動患者或給患者翻身時就可發(fā)現(xiàn)患者的皮膚是濕的。2非常潮濕：皮膚經(jīng)常但不是總是處于潮濕狀態(tài)。床單每班至少換一次。3偶爾潮濕：每天大概需要額外的換一次床單。4很少潮濕：通常皮膚是干的，只要按常規(guī)換床單即可。第四頁，共25頁。活動能力

軀體活動的能力

1完全臥床：限制在床上2局限于椅：行走能力嚴重受限或沒有行走能力。不能承受自身的重量和/或在幫助下坐椅或輪椅。3偶爾步行：白天在幫助或無須幫助的情況下偶爾可以走很短的一段路。每班中大部分的時間在床上或椅子上度過。4經(jīng)常步行：每天至少2次室外行走，白天醒著的時候至少每2小時行走1次。第五頁，共25頁。移動能力改變

控制軀體位置的能力

1完全受限：沒有幫助的情況下軀體或四肢不能做哪怕是輕微的移動。2嚴重受限：偶爾能輕微地移動軀體或四肢，但不能獨立完成經(jīng)常的或顯著的軀體位置變動。3輕度受限：能獨立經(jīng)常輕微的改變軀體或四肢的位置。4不受限：獨立完成,經(jīng)常性的自行體位改變。第六頁，共25頁。營養(yǎng)

平常的食物攝入模式1重度營養(yǎng)攝入不足：從來不能吃完一餐飯。很少能攝入所給食物量的1/3。每天能攝入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）。很少攝入液體。沒有攝入流質(zhì)飲食?；蛘呓澈?或靜脈輸入大于5天。2可能營養(yǎng)攝入不足：很少吃完一餐飯，通常只能攝入所給食物量的1/2。每天蛋白攝入量是3份肉或者乳制品。偶爾能攝入規(guī)定食物量?；蛘呖蓴z入略低于理想量的流質(zhì)或者是管飼。3營養(yǎng)攝入適當(dāng)：可攝入供給量的一半以上。每天攝入4份蛋白（肉、乳制品）。偶爾會拒絕肉類，供給食品通常會吃掉。或者管飼或TPN的量達到絕大部分的營養(yǎng)所需。4營養(yǎng)攝入良好：每餐能攝入絕大部分食物。從來不拒絕食物。通常吃4份或更多的肉類和乳制品。兩餐間偶爾進食。不需要其它補充食物。第七頁，共25頁。

摩擦和剪切力1存在問題：移動時需要中到大量的幫助。不可能做到完全抬空而不碰到床單。在床上或者椅子上時經(jīng)?；?，需要大力幫助下重新擺體位。痙攣、攣縮或躁動不安通常導(dǎo)致摩擦。2有潛在問題：軀體移動乏力，或者需要一些幫助。在移動過程中，皮膚在一定程度上會碰到床單，椅子，約束帶或其它設(shè)施。在床上或椅子上可保持相對好的位置，偶爾會滑落下來。3無明顯問題：能獨立在床上和椅子上移動，并具有足夠的肌肉力量在移動時完全抬空軀體。在床上和椅子上總能保持良好的位置。第八頁，共25頁。案例患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對疼痛有反應(yīng)，只能呻呤表示，翻身移位需要陪護幫助，每日臥床，不能行走，有肺部感染，鼻飼流食，大便失禁，留置導(dǎo)尿，每日更換尿墊數(shù)次。第九頁，共25頁。1.感知能力患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對疼痛有反應(yīng)，只能呻呤表示，翻身移位需要陪護幫助，每日臥床，不能行走，有肺部感染，鼻飼流食，大便失禁，留置導(dǎo)尿，每日更換尿墊數(shù)次。完全受限：由于意識水平下降體表大部分痛覺能力受限所致對疼痛刺激無反應(yīng)。大部分受限：對疼痛有反應(yīng)，但只能用呻呤，煩躁不安表示，不能用語言表達不舒適或痛覺能力受損＞1/2體表面積。輕度受限：對指令性語言有反應(yīng)，但不能總是用語言表達不舒適，或有1-2個肢體感受疼痛或不舒適的能力受損。無損害：對指令性語言有反應(yīng)，無感覺受損。第十頁，共25頁。2.潮濕程度

患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對疼痛有反應(yīng)，只能呻呤表示，翻身移位需要陪護幫助，每日臥床，不能行走，有肺部感染，鼻飼流食，大便失禁，留置導(dǎo)尿，每日更換尿墊數(shù)次。持續(xù)潮濕：每次移動或翻動病人時幾乎總是看到皮膚被分泌物，尿液等浸濕非常潮濕：皮膚頻繁受潮，每日需更換尿墊數(shù)次

偶爾潮濕：皮膚偶爾潮濕，要求額外更換床單大約每日一次。

罕見潮濕：皮膚通常是干的，床單按常規(guī)時間更換。第十一頁，共25頁。3.活動能力患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對疼痛有反應(yīng)，只能呻呤表示，翻身移位需要陪護幫助，每日臥床，不能行走，有肺部感染，鼻飼流食，大便失禁，留置導(dǎo)尿，每日更換尿墊數(shù)次。臥床：被限制在床上。坐椅子：步行活動嚴重受限或不能步行活動，不能耐受自身的體重和／或 必須借助椅子或輪椅活動。偶爾步行：白天偶爾步行但距離非常短，需借助輔助設(shè)施或獨立行走。大部分時間在床上或椅子上。經(jīng)常步行：在白天清醒時室外步行每日至少2次，室內(nèi)步行至少每2小時一次。第十二頁，共25頁。4.移動能力患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對疼痛有反應(yīng)，只能呻呤表示，翻身移位需要陪護幫助，每日臥床，不能行走，有肺部感染，鼻飼流食，大便失禁，留置導(dǎo)尿，每日更換尿墊數(shù)次。完全受限：在沒有人幫助的情況下，病人完全不能改變身體或四肢的位置。非常受限：偶爾能輕微改變身體或四肢的位置，但不能經(jīng)常改變或獨立地改變體位。 輕微受限：盡管只是輕微改變身體或四肢位置，但可經(jīng)常移動且獨立進行。不受限：可獨立進行主要的體位改變，且經(jīng)常隨意改變。第十三頁，共25頁。5.營養(yǎng)攝取能力患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對疼痛有反應(yīng)，只能呻呤表示，翻身移位需要陪護幫助，每日臥床，不能行走，有肺部感染，鼻飼流食，大便失禁，留置導(dǎo)尿，每日更換尿墊數(shù)次。非常差：從未吃過完整的一餐;罕見每餐所吃食物＞1/3所供食物；每天吃兩餐或蛋白質(zhì)較少的食物；攝取水分較少或未將湯類列入食譜作為日常補充；禁食和或一直喝清流質(zhì)或靜脈輸液＞5天。可能不足：罕見吃完一餐；一般僅吃所供食物的1/2；蛋白質(zhì)攝入僅包括每日3人份肉類或日常量；偶爾吃加餐或接受較少量的流質(zhì)飲食或鼻飼飲食。充足：大多數(shù)時間所吃食物＞1/2所供食物；每日所吃蛋白質(zhì)共達4人份；偶爾少吃一餐，但常常會加餐；在鼻飼或TPN期間能滿足大部分營養(yǎng)需求。豐富：每餐均能吃完或基本吃完；從不少吃一餐；每天通常吃≥4人份的肉類；不要求加餐。第十四頁，共25頁。6.摩擦力和剪切力患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對疼痛有反應(yīng)，只能呻呤表示，翻身移位需要陪護幫助，每日臥床，不能行走，有肺部感染，鼻飼流食，大便失禁，留置導(dǎo)尿，每日更換尿墊數(shù)次。存在問題：需要協(xié)助才能移動病人；移動病人時皮膚與床單表面沒有完全托起會發(fā)生摩擦力；病人坐床上或椅子時經(jīng)常出現(xiàn)向下滑動；肌肉痙攣，收縮或躁動不安時會產(chǎn)生持續(xù)存在的摩擦力。潛在問題：很費力地移動病人會增加摩擦；在移動病人期間，皮膚可能有某種程度上的滑動去抵抗床單，椅子，約束帶或其他裝置所產(chǎn)生的阻力；在床上或椅子上大部分時間能保持良好的體位，但偶爾有向下滑動。不存在問題：在床上或椅子里能夠獨立移動；移動期間有足夠的肌力完全抬舉身體及肢體；在床上和椅子上的所有內(nèi)都能保持良好的體位。第十五頁，共25頁。評分內(nèi)容評估計分標(biāo)準評分1分2分3分4分1.感知完全受限極度受限輕度受限沒有改變22.潮濕持久潮濕非常潮濕偶爾潮濕很少潮濕23.活動能力完全臥床局限于椅偶爾步行經(jīng)常步行14.移動能力完全受限嚴重受限輕度受限不受限15.營養(yǎng)重度營養(yǎng)攝入不足可能營養(yǎng)攝入不足營養(yǎng)攝入適當(dāng)營養(yǎng)攝入良好36.摩擦力和剪切力已成為問題有潛在問題無明顯問題1總分10第十六頁，共25頁。壓瘡風(fēng)險因素量化評估表-范圍新表舊表總分2323低危15-1815-18中危13-1413-14高危10-1210-12極高危小于等于9小于等于9強迫體位患者自動列入高風(fēng)險患者（急性腹膜炎、脊柱疾病、一側(cè)胸膜炎和大量胸腔積液的患者、心肺功能不全、先天性心臟病、心絞痛、膽石癥、膽道蛔蟲癥、腸絞痛、破傷風(fēng)、腦炎及小兒腦膜炎、急性胃腸炎、腸痙攣等）第十七頁，共25頁。壓瘡風(fēng)險因素量化評估表-護理措施新表舊表1、警示標(biāo)識1、翻身2、皮膚護理2、減壓措施3、體位安置與變換3、皮膚清潔4、支撐面4、增加營養(yǎng)5、營養(yǎng)支持5、氣墊床6、氣墊床6、其他7、其他第十八頁，共25頁。壓瘡風(fēng)險因素量化評估表-評估時機新表舊表病人入院2小時內(nèi)進行評估極高危48h極高危及高危48高危及中危2周中危2周低危1周低危1周擇期手術(shù)前一日、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后第一天、危重病人及病情變化隨時評估第十九頁，共25頁。跌倒危險因素評估表新舊近3個月有無跌倒無：0有：25近3個月有無跌倒無：0有：25多于一個疾病診斷無：0有：15多于一個疾病診斷無：0有：25使用行走輔助用具否：0拐杖、手杖、助行器：15步行需要幫助否：0拐杖、手杖、助行器：15依扶家俱行走：30輪椅、平車：20靜脈輸液否：0是：20接受藥物治療否：0是：20步態(tài)正常、臥床、不能移動：0步態(tài)/移動正常、臥床、不能移動：0虛弱無力：10功能障礙：20虛弱：10嚴重虛弱：25認知狀態(tài)量力而行：0精神狀態(tài)自主行為能力：0高估自己能力，忘記自己周限制：15無控制能力：15第二十頁，共25頁。跌倒危險因素評估表-范圍新表舊表總分45無風(fēng)險0-24基礎(chǔ)護理0-25一般措施低風(fēng)險25-44跌倒標(biāo)準預(yù)防性干預(yù)25-45標(biāo)準防止跌倒措施高風(fēng)險45或以上跌倒高風(fēng)險預(yù)防性干預(yù)>45高危險防止跌倒措施步態(tài)不穩(wěn)、肢體無力、重度貧血、視物不清、意識障礙、頭暈、眩暈、精神狀態(tài)差自動列入高風(fēng)險患者第二十一頁，共25頁。跌倒危險因素評估表-評估時機新舊新入院患者2h當(dāng)日高風(fēng)險每日白班每周無風(fēng)險、低風(fēng)險每周病情發(fā)生變化①病情變化，如手術(shù)前后、疼痛、意識、活動、自我照護能力等改變時。②使用影響意識、活動、易導(dǎo)致跌倒的藥物，如抗膽堿藥、抗高血壓藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗癲癇藥、緩瀉藥、利尿脫水藥、降糖藥、抗過敏反應(yīng)藥、阿片類止痛藥、抗抑郁藥、抗精神病藥物、眼藥水時。③轉(zhuǎn)病區(qū)后。④發(fā)生跌倒事件后。⑤特殊檢查治療后。⑥自動列為高風(fēng)險患者/患兒解除后。隨時第二十二頁，共25頁。跌倒危險因素評估表-護理措施新舊低風(fēng)險跌倒標(biāo)準預(yù)防性干預(yù)措施保持病區(qū)地面清潔干燥，告知衛(wèi)生間防滑措施（淋浴時有人陪伴），鼓勵使用衛(wèi)生間扶手標(biāo)準措施提供足夠的燈光，清除病房、床旁及通道障礙提供足夠的照明，及時清除病房、床旁、通道及衛(wèi)生間障礙保持病區(qū)地面清潔干燥，告知衛(wèi)生間防滑措施教會患者/家屬使用床頭燈及呼叫器，放于可及處將日常物品放于患者易取處病床高度合適，將日常物品放于患者易取處教會患者使用床頭燈及呼叫器，并置于可觸及處患者活動時有人陪伴，指導(dǎo)患者漸進坐起、漸進下床的方法專人陪住，患者活動時有人陪伴，指導(dǎo)患者漸進坐起、漸進下床的方法穿舒適的鞋及衣褲，為患者提供步態(tài)技巧指導(dǎo)穿舒適的鞋及衣褲應(yīng)用平車、輪椅時使用護欄及安全帶應(yīng)用平車、輪椅時使用護欄及安全帶鎖定病床、輪椅、擔(dān)架床和坐便椅向患者和家屬提供跌倒/墜床預(yù)防宣教向患者和家屬提供跌倒預(yù)防宣教，評估并記錄患者和家屬對宣教的接受情況第二十三頁，共25頁。跌倒危險因素評估表-護理措施新舊高風(fēng)險跌倒預(yù)防性干預(yù)措施