壓力性損傷指南解讀演示

（優(yōu)選）壓力性損傷指南解讀課件當(dāng)前第1頁\共有65頁\編于星期三\21點關(guān)于壓瘡指南6/1/2023由美國壓瘡顧問小組將壓力性損傷（壓瘡）分期中，將壓力性潰瘍這一術(shù)語改為“壓力性損傷”。不管完整和潰爛的皮膚損傷，“壓力性損傷”該術(shù)語更改更能準(zhǔn)確地描述其損傷。當(dāng)前第2頁\共有65頁\編于星期三\21點

指南更新內(nèi)容6/1/2023

先前壓瘡分期系統(tǒng)中所用的阿拉伯?dāng)?shù)字（stage1，2，3）代替羅馬數(shù)字（Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ）。先前分期系統(tǒng)中的“可疑深部組織損傷”中的“可疑”一詞被去除。在會議中同意將醫(yī)療設(shè)備相關(guān)壓力損傷和粘膜膜壓傷納入壓力性損傷的范疇。當(dāng)前第3頁\共有65頁\編于星期三\21點阿拉伯?dāng)?shù)字（stage1,2,3,4）取代羅馬數(shù)字（I,II,III,

Ⅳ

）壓瘡的進(jìn)展不是由1期逐步進(jìn)展到4期壓瘡愈合不是從4期逐步恢復(fù)到1期，反對“逆向”評估愈合分期歐洲開始用“分類”(category)取代“分期”（stage）美國仍使用（stage），但是強(qiáng)調(diào)不能循序或逆序評估當(dāng)前第4頁\共有65頁\編于星期三\21點“可疑深部部組織損傷”完整或破損的局部皮膚出現(xiàn)持續(xù)的指壓不變白深紅色，栗色或紫色，或表皮分離呈現(xiàn)黑色的傷口床或充血水皰疼痛和溫度變化通常先于顏色改變出現(xiàn)可迅速發(fā)展暴露組織缺失的實際程度（即使最佳照護(hù)），也可能緩解而不出現(xiàn)組織缺失如果可見壞死組織、皮下組織、肉芽組織、筋膜、肌肉或其他深層結(jié)構(gòu)，說明這是全皮層的壓力性損傷（不可分期、3期或4期）當(dāng)前第5頁\共有65頁\編于星期三\21點醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷：是指由于使用用于診斷或治療的醫(yī)療器械而導(dǎo)致的壓力性損傷，損傷部位形狀通常與醫(yī)療器械形狀一致。這一類損傷可以根據(jù)上述分期系統(tǒng)進(jìn)行分期黏膜壓力性損傷：由于使用醫(yī)療器械導(dǎo)致相應(yīng)部位粘膜出現(xiàn)的壓力性損傷。由于這些損傷組織的解剖特點，這一類損傷無法進(jìn)行分期

新的定義范疇當(dāng)前第6頁\共有65頁\編于星期三\21點回顧淤血紅潤期炎性浸潤期淺度潰瘍期深度潰瘍期Ⅰ期壓瘡Ⅱ期壓瘡Ⅲ期壓瘡Ⅳ期壓瘡不可分期可疑深部組織損傷期壓瘡分期：當(dāng)前第7頁\共有65頁\編于星期三\21點壓力性損傷

壓力性損傷分期骨隆突處醫(yī)療器械處1期2期3期4期深部組織損傷不可分期醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷黏膜壓力性損傷醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷可用國際分期系統(tǒng)進(jìn)行分期，黏膜壓力性損傷尚無分期系統(tǒng)當(dāng)前第8頁\共有65頁\編于星期三\21點

指南更新內(nèi)容6/1/2023最新的“壓力性損傷”分期系統(tǒng)包括了以下定義︰

壓力性損傷：是發(fā)生皮膚和/或潛在皮下軟組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處或與醫(yī)療或其他醫(yī)療設(shè)備有關(guān)的損傷。該壓力性損傷可表現(xiàn)為局部組織受損但表皮完整或開放性潰瘍并可能伴有疼痛。劇烈和（或）長期的壓力或壓力聯(lián)合剪切力可導(dǎo)致壓力性損傷出現(xiàn)。皮下軟組織對壓力和剪切力的耐受耐受性受環(huán)境、營養(yǎng)、灌注、合并癥和軟組織的條件的影響。當(dāng)前第9頁\共有65頁\編于星期三\21點指南更新內(nèi)容6/1/20231期壓力性損傷：指壓時紅斑不會消失（非蒼白性發(fā)紅）局部組織表皮完整，出現(xiàn)非蒼白性發(fā)紅，深膚色人群可能會出現(xiàn)不同的表現(xiàn)。局部呈現(xiàn)的紅斑或感覺，溫度或硬度變化的存在可能會先于視覺的變化。顏色變化不包括紫色或褐紅色變色，出現(xiàn)這些顏色可能表明深部組織損傷。

如果出現(xiàn)1期壓瘡，需要采取措施防止其損傷程度繼續(xù)加重、加深。并注意預(yù)防其他部位發(fā)生壓瘡。當(dāng)前第10頁\共有65頁\編于星期三\21點壓力性損傷分期---1期指壓不變白紅斑，皮膚完整關(guān)鍵特點：皮膚完整皮膚發(fā)紅指壓發(fā)紅皮膚，移開手指后皮膚不變白無時間限定（沒有30分鐘恢復(fù)的說法）當(dāng)前第11頁\共有65頁\編于星期三\21點指南更新內(nèi)容6/1/20232期壓力性損傷：部分真皮層的損失部分真皮層缺失。傷口床是有活力的，基底面是粉紅色或紅色，潮濕，可能會呈現(xiàn)完整或破裂的血清性水泡。但不會暴露脂肪層和更深的組織。不存在肉芽組織、腐肉和焦痂。

不良的環(huán)境和骨盆和腳跟皮膚受剪切力的影響通常會導(dǎo)致2期壓力性損傷。該期應(yīng)與潮濕相關(guān)的皮膚損傷(MASD)如尿失禁性皮炎(IAD)、擦傷性皮炎(ITD)、醫(yī)用膠粘劑相關(guān)的皮膚損傷（MARSI）或創(chuàng)傷性傷口（皮膚撕裂、燒傷、擦傷）區(qū)分。當(dāng)前第12頁\共有65頁\編于星期三\21點壓力性損傷分期---2期部分皮層缺失，可見真皮層：創(chuàng)面有活性、呈粉色或紅色、濕潤狀態(tài)，也可表現(xiàn)為漿液性水皰（完整或破損）關(guān)鍵特點：部分皮層破損，深度＜2㎜可為完整/破損的漿液性水皰無腐肉與淤傷與其它類型傷口區(qū)分當(dāng)前第13頁\共有65頁\編于星期三\21點指南更新內(nèi)容6/1/20233期壓力性損傷：全層皮膚缺損全層皮膚缺損，潰瘍面可呈現(xiàn)皮下脂肪組織和肉芽組織傷口邊緣會有卷邊（上皮內(nèi)卷）現(xiàn)象。腐肉和或焦痂可能存在。

深度按解剖位置而異；皮下脂肪較多的部位可能會呈現(xiàn)較深的創(chuàng)面，在沒有皮下脂肪組織的地方是表淺的，包括鼻梁、耳朵、枕部和踝部。潛行和竇道也可能存在。但不暴露筋膜，肌肉，肌腱，韌帶，軟骨和骨頭。如果腐肉或壞死組織掩蓋了組織缺損的程度，即出現(xiàn)不明確分期的壓力性損傷。當(dāng)前第14頁\共有65頁\編于星期三\21點壓力性損傷分期---3期全皮層皮膚缺失關(guān)鍵特點：全皮層破損可見皮下脂肪、肉芽組織可能存在腐肉，但腐肉不掩蓋組織缺失深度無肌肉、肌腱、骨骼外露可有竇道、潛行當(dāng)前第15頁\共有65頁\編于星期三\21點指南更新內(nèi)容6/1/20234期壓力性損傷：全層皮膚和組織的損失全層皮膚和組織的損失，潰瘍面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨潰瘍。傷口床可見腐肉或焦痂。上皮內(nèi)卷，潛行，竇道經(jīng)?？梢姟Ｉ疃劝唇馄饰恢枚?。如果腐肉或壞死組織掩蓋了組織缺損的程度，即出現(xiàn)不明確分期的壓力性損傷。當(dāng)前第16頁\共有65頁\編于星期三\21點壓力性損傷分期---4期全皮層皮膚和組織缺失：可見或可直接觸及到筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨頭關(guān)鍵特點：全皮層破損筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨頭外露可有腐肉，腐肉不掩蓋組織缺失深度可有竇道、潛行當(dāng)前第17頁\共有65頁\編于星期三\21點指南更新內(nèi)容6/1/2023壓力性損傷分期---不可分期掩蓋了全層組織和組織缺損全層皮膚和組織的缺損因腐肉或焦痂掩蓋了組織損傷的程度。一旦腐肉和壞死組織去除后，將會呈現(xiàn)3期或4期壓力性損傷。在缺血性肢體或腳后跟存在穩(wěn)定焦痂（即干、附著的（貼壁）、完整，無紅斑或波動感）時不應(yīng)將焦痂去除。當(dāng)前第18頁\共有65頁\編于星期三\21點壓力性損傷分期---不可分期全層皮膚和組織缺失，由于被腐肉和/焦痂掩蓋，不能確認(rèn)組織缺失的程度關(guān)鍵特點：腐肉或焦痂掩蓋創(chuàng)面無法判斷實際深度清除腐肉或焦痂后，可判斷處于3期還是4期當(dāng)前第19頁\共有65頁\編于星期三\21點指南更新內(nèi)容6/1/2023深部組織壓力性損傷：持久性非蒼白性發(fā)紅、褐紅色或紫色變色完整或非完整的皮膚局部出現(xiàn)局部持久性非蒼白性發(fā)紅、褐紅色或紫色變色或表皮分離后出現(xiàn)暗紅色傷口床或充血性水泡。

在發(fā)生顏色改變前往往會有疼痛和溫度變化。在深膚色人群中變色可能會有不同。在骨隆突處強(qiáng)烈的壓力和或持續(xù)的壓力和剪切力會致使該損傷的出現(xiàn)。傷口可能會迅速發(fā)展，來呈現(xiàn)真正的組織損傷或可能經(jīng)過處理沒有出現(xiàn)組織損傷。如果出現(xiàn)壞死組織、皮下組織、肉芽組織、筋膜、肌肉或其他潛在結(jié)構(gòu)，這表明全層組織損傷（不明確分期，3期或4期壓力性損傷）。不能使用深部組織損傷來描述血管、創(chuàng)傷、神經(jīng)病學(xué)、或皮膚病學(xué)的條件。當(dāng)前第20頁\共有65頁\編于星期三\21點指南更新內(nèi)容6/1/2023醫(yī)療設(shè)備相關(guān)壓力性損傷：這描述了病因。使用該分期系統(tǒng)進(jìn)行分期。醫(yī)療設(shè)備、裝置設(shè)計和用于診斷或治療的目的。由此產(chǎn)生的壓力損傷一般符合模式或設(shè)備的形狀。應(yīng)該使用該分期系統(tǒng)進(jìn)行分期。當(dāng)前第21頁\共有65頁\編于星期三\21點醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷：

是指由于使用用于診斷或治療的醫(yī)療器械而導(dǎo)致的壓力性損傷，損傷部位形狀通常與醫(yī)療器械形狀一致。這一類損傷可以根據(jù)上述分期系統(tǒng)進(jìn)行分期粘膜壓力性損傷：由于使用醫(yī)療器械導(dǎo)致相應(yīng)部位粘膜出現(xiàn)的壓力性損傷。由于這些損傷組織的解剖特點，這一類損傷無法進(jìn)行分期壓力性損傷分期當(dāng)前第22頁\共有65頁\編于星期三\21點當(dāng)前第23頁\共有65頁\編于星期三\21點《2014版國際壓瘡指南》的意義6/1/20231.從新指南的編撰角度看：-本指南由全球三大頂級權(quán)威機(jī)構(gòu)EPUAP（歐洲壓瘡專業(yè)委員會）NPUAP（美國壓瘡專業(yè)委員會），Pan-PacificPIA（泛太平洋地區(qū)壓瘡專業(yè)委員會）聯(lián)合統(tǒng)一編寫和發(fā)布，日本壓瘡協(xié)會參與協(xié)助編寫。這意味著原《2009版歐美壓瘡指南》和《2012版泛太平洋壓瘡指南》的所有分歧得到了統(tǒng)一并達(dá)到了新的高度和學(xué)術(shù)先進(jìn)性，成為歐、美、澳、亞（部分）大洲共同承認(rèn)的唯一指南。同時老版的這兩份指南都不再被推薦指導(dǎo)臨床。

-全書共有575項推薦，其中A類6項（極高等級），B類71項（高等級），c類498項（一般等級）。其中A類及B類等級推薦一共僅77項，屬于高等級以上證據(jù)。當(dāng)前第24頁\共有65頁\編于星期三\21點《2014版國際壓瘡指南》的意義6/1/20232.從新指南的內(nèi)容角度看：-根據(jù)近年的全球新研究成果，收納了壓瘡盛行率與發(fā)生率、預(yù)防性皮膚護(hù)理、預(yù)防性使用敷料、微環(huán)境管理、處理生物膜、預(yù)防和治療足跟部壓瘡、醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡7個方面的新內(nèi)容，其中6項內(nèi)容與壓瘡預(yù)防相關(guān)?？梢钥闯觯甑娜驘狳c大都集中在壓瘡預(yù)防方面，進(jìn)一步印證了“預(yù)防是最好的治療”的全球共識，并預(yù)示著未來5年的全球研究方向?qū)⑦M(jìn)一步朝向壓瘡預(yù)防領(lǐng)域。當(dāng)前第25頁\共有65頁\編于星期三\21點《2014版國際壓瘡指南》的意義6/1/20232.從新指南的內(nèi)容角度看：-除了前半部做出的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有科系都普遍適用及需執(zhí)行的推薦項目外，本指南還就特殊高危人群做出了各自分別的附加建議單獨成章。這些人群是，肥胖癥、危重癥、老年人、小兒、手術(shù)室病人、脊髓損傷患者、姑息治療患者。可以看出ICU、OR、腫瘤、兒科、骨科等將是未來被更加重點關(guān)注的科室。-新指南新增了“指南的臨床應(yīng)用及教育指導(dǎo)”章節(jié)，更有助于新指南的推廣、培訓(xùn)和使用。當(dāng)前第26頁\共有65頁\編于星期三\21點證據(jù)強(qiáng)度（SOE）和推薦意見強(qiáng)度（SOR）6/1/2023證據(jù)強(qiáng)度（SOE）A推薦意見得到了來自正確設(shè)計并執(zhí)行的人類壓瘡（或有壓瘡風(fēng)險者）

對照試驗的直接科學(xué)證據(jù)的支持，給出了一致支持推薦意見的統(tǒng)計

學(xué)結(jié)果（需級別1的研究）。

B推薦意見得到了來自正確設(shè)計并執(zhí)行的人類壓瘡（或有壓瘡風(fēng)險者）

的臨床序列研究的直接科學(xué)證據(jù)的支持，給出了一致支持推薦意見

的統(tǒng)計學(xué)結(jié)果（需級別2，3，4，5的研究）。

C推薦意見得到了間接證據(jù)（如健康人群研究，其他慢性疾病患者的

研究，動物模型）和/或?qū)＜乙庖姷闹С帧?/p>

推薦意見強(qiáng)度（SOR）

↑↑強(qiáng)正向推薦：明確要做↑弱正向推薦：很可能要做←非特定性推薦↓弱負(fù)向推薦：很可能不做↓↓強(qiáng)負(fù)向推薦：明確不要做當(dāng)前第27頁\共有65頁\編于星期三\21點壓瘡的預(yù)防6/1/2023結(jié)構(gòu)化風(fēng)險評估的總體推薦意見1.盡快進(jìn)行結(jié)構(gòu)化風(fēng)險評估（不超過入院后8小時），以鑒別有壓瘡風(fēng)險患者。（SOE=C；SOR=↑↑）。2.根據(jù)患者的敏感度需要盡可能多次地進(jìn)行風(fēng)險評估。（SOE=C；SOR=↑）3.若患者情況有顯著變化，則進(jìn)行再次評估。（SOE=C；SOR=↑↑）由于壓瘡的形成對患者個人和衛(wèi)生服務(wù)資源都造成了負(fù)擔(dān)和影響，所以可以接受的做法應(yīng)該是對患者個人進(jìn)行風(fēng)險評估，目的是找出存在潛在風(fēng)險的患者，從而制定并執(zhí)行個體化預(yù)防措施。當(dāng)前第28頁\共有65頁\編于星期三\21點壓瘡的預(yù)防6/1/2023結(jié)構(gòu)化風(fēng)險評估的總體推薦意見4.每次風(fēng)險評估時，都要進(jìn)行全面的皮膚檢查，以評價完好的皮膚是否有任何變化。（SOE=C；SOR=↑）5.記錄下所有的風(fēng)險評估工作。（SOE=C；SOR=↑↑）6.經(jīng)確認(rèn)有發(fā)生壓瘡風(fēng)險的患者，應(yīng)對其制定并執(zhí)行以風(fēng)險為基準(zhǔn)的預(yù)防計劃。（證據(jù)級別=C；SOR=↑↑）。當(dāng)前第29頁\共有65頁\編于星期三\21點壓瘡的預(yù)防6/1/2023風(fēng)險評估工具1.當(dāng)使用風(fēng)險評估工具時，認(rèn)識到有其他的風(fēng)險因素，并使用臨床判斷（SOE=C；SOR=↑）警告：評估患者的壓瘡風(fēng)險時，不可僅依賴風(fēng)險評估工具的結(jié)果。2.使用風(fēng)險評估工具時，選擇的工具應(yīng)該適用于該人群，是有效而可靠的。（SOE=C；SOR=↑）。當(dāng)前第30頁\共有65頁\編于星期三\21點壓瘡的預(yù)防6/1/2023進(jìn)行皮膚及組織評估1.對于存在壓瘡風(fēng)險的患者，進(jìn)行全面的皮膚評估：

入院后8小時內(nèi)盡快評估（或在社區(qū)診所首診時評估）作為每次風(fēng)險評估的組成部分，根據(jù)臨床條件和患者風(fēng)險程度，持續(xù)進(jìn)行評估患者出院前評估（SOE=C；SOR=↑）2.經(jīng)確認(rèn)有壓瘡風(fēng)險的患者，檢查其皮膚有無紅斑。（SOE=C；SOR=↑↑）3.每次皮膚評估時要納入如下要素：

皮溫水腫受檢組織相對于周圍組織的組織一致性的改變（SOE=B；SOR=↑）4.對醫(yī)療器械之下和周圍的皮膚進(jìn)行檢查至少每天二次，查看周圍組織有無壓力相關(guān)的損傷當(dāng)前第31頁\共有65頁\編于星期三\21點壓瘡的預(yù)防6/1/2023預(yù)防性皮膚護(hù)理1.擺放患者體位時，盡量避免使紅斑區(qū)域受壓。（SOE=C；SOR=↑↑）。2.保持皮膚清潔干燥。（SOE=C；SOR=↑↑）。3.不可按摩或用力擦洗有壓瘡風(fēng)險的皮膚。（SOE=C；SOR=↑）。4.制定并執(zhí)行個體化大小便管理計劃。（SOE=C；SOR=↑↑）。5.使用護(hù)膚品，防止皮膚接觸到較大的濕度，從而降低壓瘡損傷風(fēng)險。（SOE=C；SOR=↑）。6.考慮使用某種皮膚潮濕劑保持干燥皮膚濕潤，以降低皮損風(fēng)險。（SOE=C；SOR=↑）。當(dāng)前第32頁\共有65頁\編于星期三\21點壓瘡的預(yù)防6/1/2023新興的壓瘡預(yù)防療法微環(huán)境控制1.選擇支撐面時，考慮是否有附加特征的需求，如控制溫濕度的能力。（SOE=C；SOR=↑）。2.不要將熱裝置（如熱水瓶，熱墊，電褥子）直接放在皮膚表面上或壓瘡上。（SOE=C；SOR=↑）。當(dāng)前第33頁\共有65頁\編于星期三\21點壓瘡的預(yù)防6/1/2023新興的壓瘡預(yù)防療法預(yù)防性敷料1.考慮在經(jīng)常受到摩擦力與剪切力影響的骨隆突處使用聚氨酯泡沫敷料預(yù)防壓瘡。（SOE=B；SOR=↑）2.選擇預(yù)防性敷料時要考慮：敷料控制微環(huán)境的能力；貼敷及去除的容易程度；可定期打開評估檢查皮膚的特性；敷料形態(tài)符合貼敷的解剖部位；合適的敷料尺寸。（SOE=C；SOR=↑）當(dāng)前第34頁\共有65頁\編于星期三\21點壓瘡的預(yù)防6/1/2023新興的壓瘡預(yù)防療法預(yù)防性敷料3.使用預(yù)防性敷料時，繼續(xù)使用其他所有預(yù)防措施。（SOE=C；SOR）4.每次更換敷料時或至少每天一次，評估皮膚有無壓瘡形成跡象，并證實目前的預(yù)防性敷料應(yīng)用策略是合適的。（SOE=C；SOR=↑）。5.若預(yù)防性敷料破損，錯位，松動或過濕，則予以更換。（SOE=C；SOR=↑↑）使用預(yù)防性敷料時，仍需要對皮膚進(jìn)行定期的全面評估，因此敷料的設(shè)計要有利于定期皮膚評估。當(dāng)前第35頁\共有65頁\編于星期三\21點壓瘡預(yù)防和治療措施6/1/2023營養(yǎng)與壓瘡的預(yù)防和治療

營養(yǎng)篩查1.對每個有壓瘡風(fēng)險的患者或有壓瘡的患者進(jìn)行營養(yǎng)狀態(tài)的篩查：收入醫(yī)療機(jī)構(gòu)時；當(dāng)臨床狀態(tài)發(fā)生重大改變時；和/或當(dāng)壓瘡未見愈合時。（SOE=C；SOR=↑）。2.使用有效而可靠的篩查工具，來判斷營養(yǎng)風(fēng)險。SOE=C；SOR=↑）3.經(jīng)篩查有營養(yǎng)風(fēng)險者及存在壓瘡者，將其轉(zhuǎn)診給職業(yè)營養(yǎng)師或跨學(xué)科營養(yǎng)團(tuán)隊，進(jìn)行全面營養(yǎng)評估。當(dāng)前第36頁\共有65頁\編于星期三\21點壓瘡預(yù)防和治療措施6/1/2023營養(yǎng)與壓瘡的預(yù)防和治療

營養(yǎng)評估1.評估每位患者的體重狀態(tài)，以判斷體重變化過程，并判斷有無顯著體重降低（30天內(nèi)≥5%，或180天內(nèi)≥10%）。（SOE=C；SOR=↑）2.評估患者獨立進(jìn)食的能力。（SOE=C；SOR=↑↑）。3.評估總營養(yǎng)攝取是否充足（即：食物，液體，口服補(bǔ)充營養(yǎng)，腸內(nèi)/腸外營養(yǎng)）。（SOE=C；SOR=↑↑）。當(dāng)前第37頁\共有65頁\編于星期三\21點壓瘡預(yù)防和治療措施6/1/2023營養(yǎng)與壓瘡的預(yù)防和治療護(hù)理計劃1.對有壓瘡或存在壓瘡風(fēng)險的患者制定個體化營養(yǎng)監(jiān)護(hù)計劃。（SOE=C；SOR=↑）。2.對于表現(xiàn)出營養(yǎng)風(fēng)險的患者及有壓瘡風(fēng)險的患者，或已有壓瘡的患者，遵照執(zhí)行營養(yǎng)及水化方面的相關(guān)循證指南。（SOE=C；SOR=↑）。當(dāng)前第38頁\共有65頁\編于星期三\21點壓瘡預(yù)防和治療措施6/1/2023體位變換及早期活動1.除非有禁忌癥，否則對所有有壓瘡風(fēng)險或有壓瘡的患者進(jìn)行體位變換。（SOE=A；SOR=↑↑）。2.當(dāng)決定是否將體位變換作為預(yù)防策略加以執(zhí)行時，考慮到患者情況和正在使用中的壓力再分散支撐面。（SOE=C；SOR=↑）體位變換頻率體位變換技術(shù)在床上重新擺放患者體位當(dāng)前第39頁\共有65頁\編于星期三\21點壓瘡預(yù)防和治療措施6/1/2023對壓瘡患者的其他推薦意見1.不要使壓瘡直接受壓。（SOE=C；SOR=↑）2.無論正在使用的支撐面如何，不斷翻身、進(jìn)行體位變換。根據(jù)支撐面的特征和患者的效果決定翻身頻率。（SOE=C；SOR=↑↑）。3.患者每次翻身或體位變換時檢查皮膚有無其他損傷。勿將有損傷的體表位置或因前次受壓仍然發(fā)紅的體表位置成為著力點，特別是發(fā)紅尚未指壓變白的區(qū)域（即：I類/期壓瘡）。（SOE=C；SOR=↑↑）當(dāng)前第40頁\共有65頁\編于星期三\21點壓瘡預(yù)防和治療措施6/1/2023體位裝置1.勿使用圓形或環(huán)形器械。（SOE=C；SOR=↑↑）2.不應(yīng)使用下列“器械”來抬高足跟：合成羊皮墊；紙板，圓形或環(huán)形器械；靜脈輸液袋；充水手套。（SOE=C；SOR=↑↑）3.天然羊皮墊可能有助于預(yù)防壓瘡。（SOE=B；SOR=↑）當(dāng)前第41頁\共有65頁\編于星期三\21點壓瘡預(yù)防和治療措施6/1/2023通過體位變換來預(yù)防足跟部壓瘡1.確保足跟不和床面接觸。（SOE=C；SOR=↑↑）1.1.使用足跟托起裝置來抬高足跟，完全解除足跟部壓力，操作中要沿小腿分散整個腿部的重量，不可將壓力作用在跟腱上。（SOE=B；SOR=↑↑）2.膝關(guān)節(jié)應(yīng)呈輕度（5°至10°）屈曲。（SOE=C；SOR=↑）3.避免壓力過大，特別是在跟腱下面的部位。（SOE=C；SOR=↑）3.1.使用泡沫墊沿小腿全長將足跟抬起。（SOE=B；SOR=↑）4.根據(jù)廠商的說明書使用托起裝置。（SOE=C；SOR=↑）5.定期去除足跟托起裝置，來評估皮膚的完整性。（SOE=C；SOR=↑）當(dāng)前第42頁\共有65頁\編于星期三\21點壓瘡預(yù)防和治療措施6/1/2023用于壓瘡預(yù)防的床墊和床面支撐面1.對于所有經(jīng)評估存在壓瘡形成風(fēng)險的患者，均使用高規(guī)格記憶性泡沫床墊而不是非高規(guī)格記憶性泡沫床墊。（SOE=A；SOR=↑）1.1.對壓瘡預(yù)防機(jī)構(gòu)使用的用來預(yù)防壓瘡的泡沫床墊的性質(zhì)加以審核，以確保這些床墊是高規(guī)格的。（SOE=C；SOR=↑↑）1.2.對于有壓瘡形成風(fēng)險的患者，考慮使用其他記憶性支撐面。（SOE=C；SOR=↑）2.對于壓瘡形成風(fēng)險更高的患者，若頻繁人工體位變換無法實現(xiàn)，則使用有效的支撐面（罩或床墊）。（SOE=B；SOR=↑）。2.1.勿使用小氣室交替壓力氣墊或床罩。（SOE=B；SOR=↑）帶有小氣室（直徑<10cm）的交替壓力氣墊不足以沖入足夠大的壓力，因氣室漏氣所以無法確保壓力能夠被解除。當(dāng)前第43頁\共有65頁\編于星期三\21點壓瘡預(yù)防和治療措施6/1/2023預(yù)防醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡的推薦意見1.只要臨床治療允許，就去掉可能引起壓瘡的醫(yī)療器械。（SOE=C；SOR=↑↑）2.保持醫(yī)療器械下面的皮膚清潔干燥。（SOE=C；SOR=↑↑）醫(yī)療器械下面的水分所造成的環(huán)境會使皮膚完整性發(fā)生改變，包括出現(xiàn)刺激性皮炎和潰瘍。3.為患者調(diào)整體位，和/或重新放置醫(yī)療器械，使壓力再分布，并減小剪切力。（SOE=C；SOR=↑↑）當(dāng)前第44頁\共有65頁\編于星期三\21點壓瘡預(yù)防和治療措施6/1/2023預(yù)防醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡的推薦意見4.考慮使用預(yù)防性敷料來預(yù)防醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡。SOE=B；SOR=↑）4.1.選擇預(yù)防性敷料時應(yīng)考慮到：敷料能夠控制水分和微環(huán)境的能力，特別是敷料與可能接觸到體液/引流液的醫(yī)療器械一同使用時；貼敷及去除的容易程度；定期打開對皮膚狀態(tài)進(jìn)行評估檢查的能力位于緊密適配型器械下敷料的厚度；符合的醫(yī)療器械所在解剖部位的需求；醫(yī)療器械的類型/目的。（SOE=C；SOR=↑↑）重要一點是要選擇適合于患者和臨床用途的敷料。當(dāng)前第45頁\共有65頁\編于星期三\21點壓瘡的治療6/1/2023壓瘡的評估：部位分類/分期大小組織類型顏色傷口周圍情況創(chuàng)緣竇道潛行腔洞滲出氣味（SOE=C；SOR=↑↑當(dāng)前第46頁\共有65頁\編于星期三\21點壓瘡的治療6/1/2023愈合監(jiān)測方法1.使用有效而可靠的壓瘡評估量表來評估愈合過程。（SOE=B；SOR=↑）2.利用臨床判斷來評估愈合跡象，如滲出量減少，傷口面積縮小，創(chuàng)面組織好轉(zhuǎn)。（SOE=C；SOR=↑）3.考慮使用初始的和隨后的一系列相片來監(jiān)測壓瘡隨時間推移的愈合過程。（SOE=C；SOR=↑）當(dāng)前第47頁\共有65頁\編于星期三\21點壓瘡的治療6/1/2023傷口護(hù)理：清洗1.每次更換敷料時需進(jìn)行清洗處理。（SOE=C；SOR=↑）1.1.大多數(shù)壓瘡要用飲用水（即可供人飲用的水）或生理鹽水沖洗。（SOE=C；SOR=↑）1.2.若患者本人、傷口或傷口愈合遭受不利影響，考慮使用消毒技術(shù)處理。（SOE=C；SOR=↑）1.3.使用帶有表面活性劑和/或抗菌劑的清洗溶液來清洗帶有殘留物、確診感染、疑似感染或疑似高危細(xì)菌定植的壓瘡。（SOE=C；SOR=↑）1.4.審慎清洗帶有竇道/潛行/腔洞的壓瘡。（SOE=C；SOR= ↑）2.使用足夠壓力的洗液清洗創(chuàng)傷，避免損傷組織，避免將細(xì)菌沖入傷口內(nèi)。（SOE=C；SOR=↑）2.1.將用過的沖洗溶液裝罐或予以正確棄置，避免交叉污染。（SOE=C；SOR=↑）3.清洗周圍皮膚。（SOE=B；SOR=↑）當(dāng)前第48頁\共有65頁\編于星期三\21點壓瘡的治療6/1/2023傷口護(hù)理：清創(chuàng)1.將壓瘡創(chuàng)面或創(chuàng)緣的失活組織清除，前提是這種操作適合于患者病情，且與總體護(hù)理目標(biāo)相符。（SOE=C；SOR=↑↑）注意:僅在傷口灌注充分的前提下，方可進(jìn)行清創(chuàng)（參見推薦意見9）。2.若疑似或證實存在生物膜，則進(jìn)行清創(chuàng)。（SOE=C；SOR=↑）3.選擇最適合于患者、傷口和臨床情況的清創(chuàng)方法。（SOE=C；SOR=↑↑）4.若無引流或去除失活組織的緊急臨床需要，使用機(jī)械、自溶、酶促和/或生物方法清創(chuàng)，（SOE=C；SOR=↑）5.若有廣泛壞死，不斷進(jìn)展的蜂窩組織炎，捻發(fā)音，波動感，和/或繼發(fā)于壓瘡相關(guān)感染的敗血癥，則推薦進(jìn)行外科/銳性清創(chuàng)。（SOE=C；SOR=↑）當(dāng)前第49頁\共有65頁\編于星期三\21點壓瘡的治療6/1/2023傷口護(hù)理：清創(chuàng)6.須由經(jīng)過特殊培訓(xùn)、能勝任、有資質(zhì)、持有衛(wèi)生保健資格證書、符合當(dāng)?shù)胤煞ㄒ?guī)的衛(wèi)生從業(yè)者進(jìn)行保守銳性清創(chuàng)和外科/銳性清創(chuàng)。7.進(jìn)行保守銳性清創(chuàng)和外科/銳性清創(chuàng)時，使用無菌器械。8.存在下列情況時，審慎進(jìn)行保守銳性清創(chuàng)：免疫缺陷，供血障礙，全身敗血癥期間無全程抗生素治療（SOE=C；SOR=↑）。9.將伴有潛行，腔洞/竇道形成，和/或不容易用手術(shù)之外其他方法予以清除的廣泛組織壞死的III或IV類/期壓瘡患者轉(zhuǎn)診，根據(jù)患者情況和診療目標(biāo)進(jìn)行外科評估。（SOE=C；SOR=↑↑）當(dāng)前第50頁\共有65頁\編于星期三\21點壓瘡的治療6/1/2023傷口護(hù)理：清創(chuàng)10.控制清創(chuàng)相關(guān)疼痛。（SOE=C；SOR= ↑↑）11.下肢壓瘡清創(chuàng)前，進(jìn)行全面的血管評估，以判斷動脈狀態(tài)/供血是否足以供給清創(chuàng)傷口的愈合。（SOE=C；SOR= ↑↑）12.請勿為缺血肢體上的牢固、堅硬、干燥焦痂的壓瘡清創(chuàng)。（SOE=C；SOR=↑）13.維持清創(chuàng)處理，直至傷口再無失活組織，且有肉芽組織覆蓋。（SOE=C；SOR=↑）當(dāng)前第51頁\共有65頁\編于星期三\21點壓瘡的治療6/1/2023感染及生物膜的評估與治療壓瘡高危者的評估1.若存在下列情況，則高度疑似局部感染：兩周無愈合跡象；脆弱的肉芽組織；異味；當(dāng)前第52頁\共有65頁\編于星期三\21點壓瘡的治療6/1/2023感染及生物膜的評估與治療壓瘡高危者的評估壓瘡處疼痛加重；壓瘡周圍組織溫度升高；傷口引流量增多；傷口引流物性狀不佳（如，再發(fā)血性引流，膿性引流）；創(chuàng)面壞死組織增多；創(chuàng)面形成菌落包裹或橋接。當(dāng)前第53頁\共有65頁\編于星期三\21點壓瘡的治療6/1/2023感染及生物膜的評估與治療壓瘡高危者的評估2.如有如下跡象，則高度疑似有感染可能：有壞死組織或異物；壓瘡已存在很長時間；面積大或深度深；和/或有可能反復(fù)被污染（如：接近肛門）。當(dāng)前第54頁\共有65頁\編于星期三\21點壓瘡的治療6/1/2023感染及生物膜的評估與治療壓瘡高危者的評估3.有下列疾患者高度疑似局部傷口感染糖尿病，營養(yǎng)不良，缺氧或組織灌注不良，自體免疫疾病，免疫抑制。（SOE=C；SOR=↑）當(dāng)前第55頁\共有65頁\編于星期三\21點壓瘡的治療6/1/2023感染的診斷1.若壓瘡表現(xiàn)出如下所述局部和/或全身的急性感染的征象，則可診斷?周圍皮膚有捻發(fā)音，波動感或褪色；2.用組織活檢或定量拭子法測定壓瘡的細(xì)菌生物負(fù)荷。（SOE=B；SOR=↑）檢查微生物負(fù)荷的金標(biāo)準(zhǔn)為傷口活檢的活組織進(jìn)行定量培養(yǎng)。3.若培養(yǎng)結(jié)果表明細(xì)菌負(fù)荷≥105CFU/克組織和/或存在β溶血性鏈球菌，則考慮壓瘡感染診斷成立。（SOE=B；SOR=↑）當(dāng)前第56頁\共有65頁\編于星期三\21點壓瘡的治療6/1/2023治療1.通過如下方法優(yōu)化患者療效評估營養(yǎng)狀態(tài)，解決缺陷；控制血糖；改善動脈血流；和/或若可能，降低免疫抑制治療的強(qiáng)度。（SOE=C；SOR=↑↑）2.避免污染壓瘡創(chuàng)面。（SOE=C；SOR=↑↑）3.降低壓瘡的細(xì)菌負(fù)荷，減少生物膜。（SOE=C；SOR=↑）4.考慮在有限時間范圍內(nèi)使用適合組織情況的，具有一定效力的外用殺菌劑，以控制細(xì)菌的生物負(fù)荷。（SOE=C；SOR=↑）當(dāng)前第57頁\共有65頁\編于星期三\21點壓瘡的治療6/1/2023治療5.考慮使用局部殺菌劑結(jié)合維護(hù)清創(chuàng)，來控制并清除延遲愈合傷口內(nèi)的可疑生物膜。（SOE=C；SOR=↑）6.對于預(yù)期無法愈合且重度定植/局部感染的壓瘡，考慮局部殺菌劑。（SOE=C；SOR=↑）7.對于重度污染或感染壓瘡，考慮使用磺胺嘧啶銀，直至達(dá)到徹底清創(chuàng)。（SOE=C；SOR=←）。8.嚴(yán)重污染或感染的壓瘡可考慮使用藥用級別蜂蜜，直至達(dá)到徹底清創(chuàng)。（SOE=C；SOR=←）當(dāng)前第58頁\共有65頁\編于星期三\21點壓瘡的治療6/1/2023治療9.對局部使用的抗生素在感染壓瘡上的應(yīng)用加以限制，但患者受益面超過抗生素副作用和抗生素耐藥的特殊情況除外。10.對于確證的全身感染患者，如血培養(yǎng)陽性，蜂窩織炎，筋膜炎，骨髓炎，全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）或敗血癥者，全身使用抗生素。（SOE=C；SOR=↑）審慎進(jìn)行全身抗生素用藥，這仍是一個重要課