心臟瓣膜病介入治療現(xiàn)狀與未來

瓣膜病介入治療現(xiàn)狀與未來四川大學(xué)華西醫(yī)院曾智當(dāng)前第1頁\共有43頁\編于星期三\23點主動脈瓣介入置換當(dāng)前第2頁\共有43頁\編于星期三\23點主動脈瓣狹窄成人獲得性主動脈瓣狹窄風(fēng)濕性心臟病退行性瓣膜病變。后者在發(fā)達國家占據(jù)大多數(shù)，多見于70歲以上老年人，但如果合并二葉式主動脈瓣或風(fēng)濕熱，發(fā)病的年齡可明顯提前當(dāng)前第3頁\共有43頁\編于星期三\23點主動脈瓣狹窄（AS）需要積極治療嗎？當(dāng)前第4頁\共有43頁\編于星期三\23點主動脈瓣狹窄可危及生命

且進展迅速出現(xiàn)癥狀后2年生存率50%5年生存率20%2006年ACC/AHA瓣膜病指南，外科手術(shù)瓣膜置換是成人重度主動脈瓣狹窄的標(biāo)準(zhǔn)處理方案當(dāng)前第5頁\共有43頁\編于星期三\23點有明顯癥狀的AS需換瓣但事實上即使在西方國家相當(dāng)比例的病人未能換瓣當(dāng)前第6頁\共有43頁\編于星期三\23點雖然外科瓣膜置換手術(shù)的有效性已經(jīng)得到證實，但對于老年病人,由于心臟/非心臟的高危原因，外科換瓣的死亡率仍不容忽視。在我國由于經(jīng)濟及技術(shù)的差異高危AS換瓣死亡率更高介入－主動脈瓣置換當(dāng)前第7頁\共有43頁\編于星期三\23點老年病人外科主動脈瓣置換結(jié)果當(dāng)前第8頁\共有43頁\編于星期三\23點介入－主動脈瓣置換2002年AlainCribier首次完成人類經(jīng)導(dǎo)管植入主動脈瓣Edwards瓣(3葉牛心包瓣葉)，使用球囊擴張植入，需24F輸送鞘當(dāng)前第9頁\共有43頁\編于星期三\23點目前最成熟的兩大系統(tǒng)CoreValveRevalving?System經(jīng)股EdwardsSapien?prosthesis經(jīng)股經(jīng)心尖介入－主動脈瓣置換當(dāng)前第10頁\共有43頁\編于星期三\23點CoreValveRevalving?System第3代CoreValve系統(tǒng)，18F輸送鞘可經(jīng)皮穿刺植入（無需動脈切開）無需循環(huán)支持系統(tǒng)當(dāng)前第11頁\共有43頁\編于星期三\23點CoreValveRevalving?System18F輸送鞘當(dāng)前第12頁\共有43頁\編于星期三\23點CoreValveRevalving?System當(dāng)前第13頁\共有43頁\編于星期三\23點EdwardsSapien?prosthesis當(dāng)前第14頁\共有43頁\編于星期三\23點主要使用的是Edwards的三葉動物心包瓣膜。裝載于球囊置入瓣膜直徑23-26mm22-24F輸送鞘EdwardsSapien?prosthesis當(dāng)前第15頁\共有43頁\編于星期三\23點快速右室起搏置入瓣膜置入后造影評估EdwardsSapien?prosthesis經(jīng)股動脈置入當(dāng)前第16頁\共有43頁\編于星期三\23點經(jīng)股動脈送入導(dǎo)引鋼絲至左室球囊預(yù)擴張狹窄瓣膜球囊擴張置入瓣膜EdwardsSapien?prosthesis經(jīng)股動脈置入當(dāng)前第17頁\共有43頁\編于星期三\23點EdwardsSapien?prosthesis經(jīng)心尖置入當(dāng)前第18頁\共有43頁\編于星期三\23點經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣植入的目標(biāo)人群是對傳統(tǒng)外科換瓣“高風(fēng)險”的人群到近期統(tǒng)計的結(jié)果，全球通過各種途徑經(jīng)導(dǎo)管植入的主動脈瓣超過4000例當(dāng)前第19頁\共有43頁\編于星期三\23點兩大瓣膜系統(tǒng)均在2007年獲得歐洲CEMARK認(rèn)證。隨著學(xué)習(xí)曲線的渡過，兩大瓣膜系統(tǒng)的手術(shù)的成功率均明顯提高，圍手術(shù)期的MACCE在可接受的范圍。當(dāng)前第20頁\共有43頁\編于星期三\23點Webb報道逆行法Edwards瓣植入成功率96%，30天死亡率12%SvenssonLG報道經(jīng)心尖Edwards瓣植入成功率90%，1月的生存率81.8%，6月生存率58.7%PiazzaN以及LabordeJC報道18F輸送系統(tǒng)放置CoreValve的操作成功率97-98%，操作相關(guān)死亡1.5-1.7%，30天死亡率6.7-8%當(dāng)前第21頁\共有43頁\編于星期三\23點目前的問題：瓣膜釋放后無法收回高度房室傳導(dǎo)阻滯比例較高4-12%瓣膜壽命明顯低于傳統(tǒng)外科植入的生物瓣部分病人瓣周漏明顯價格高昂（約人民幣30萬）植入指征還不宜擴展到傳統(tǒng)外科的低危病人當(dāng)前第22頁\共有43頁\編于星期三\23點新的瓣膜系統(tǒng)2008年10月JoachimSchofer報道31例人類經(jīng)股動脈置入無支架可回收主動脈瓣。TheDirectFlowMedical(DFM)AorticValveProsthesisDFM系統(tǒng)可回收重定位當(dāng)前第23頁\共有43頁\編于星期三\23點國內(nèi)：

完成了主動脈瓣、肺動脈瓣、三尖瓣經(jīng)導(dǎo)管植入動物試驗

期待國內(nèi)

人類經(jīng)導(dǎo)管瓣膜植入0的突破！

自主知識產(chǎn)權(quán)的瓣膜系統(tǒng)當(dāng)前第24頁\共有43頁\編于星期三\23點經(jīng)皮肺動脈瓣植入當(dāng)前第25頁\共有43頁\編于星期三\23點2000年Bonhoeffer首次人類經(jīng)皮肺動脈瓣植入成功建立了人類經(jīng)皮瓣膜植入的里程碑當(dāng)前第26頁\共有43頁\編于星期三\23點Bonhoeffer瓣使用牛頸靜脈瓣縫制在鉑銥合金支架上，使用球囊擴張植入，需22F輸送鞘。經(jīng)皮肺動脈瓣植入當(dāng)前第27頁\共有43頁\編于星期三\23點Bonhoeffer瓣經(jīng)皮肺動脈瓣植入當(dāng)前第28頁\共有43頁\編于星期三\23點Edwards瓣也已經(jīng)成功完成了肺動脈瓣植入。經(jīng)皮肺動脈瓣植入馬心包制作瓣葉固定于不銹鋼支架當(dāng)前第29頁\共有43頁\編于星期三\23點經(jīng)皮肺動脈瓣植入全世界經(jīng)皮植入的肺動脈瓣已經(jīng)超過500例，基本上使用的是Bonhoeffer瓣絕大部分病例是法洛四聯(lián)癥術(shù)后的病人，且95%為右室與肺動脈之間使用了人工管道當(dāng)前第30頁\共有43頁\編于星期三\23點經(jīng)皮肺動脈瓣植入重要并發(fā)癥僅1例病人操作相關(guān)死亡（支架瓣膜壓迫冠狀動脈）。其它包括支架移位、血管（人工管道）破裂、肺動脈分支阻擋等需要外科處理等重大并發(fā)癥。當(dāng)前第31頁\共有43頁\編于星期三\23點經(jīng)皮肺動脈瓣植入植入瓣膜后10月93%無需再次處理瓣膜，70月仍有70%的病人可免于再處理再處理的病人可再次經(jīng)皮植入瓣膜。再處理的原因主要是再狹窄，主要是由于早期瓣膜設(shè)計缺陷，改變設(shè)計后已經(jīng)大為改善。當(dāng)前第32頁\共有43頁\編于星期三\23點經(jīng)皮肺動脈瓣植入從現(xiàn)有的資料看經(jīng)皮肺動脈瓣植入可延長人工管道的使用壽命，有潛力成為處理人工管道功能障礙的標(biāo)準(zhǔn)方案2006年已經(jīng)被歐洲接受，而美國FDA正進行可行性試驗。當(dāng)前第33頁\共有43頁\編于星期三\23點二尖瓣關(guān)閉不全介入當(dāng)前第34頁\共有43頁\編于星期三\23點二尖瓣反流是很常見的心臟疾患，在老年人和心肌梗死后的病人中發(fā)病率高。重度二尖瓣反流導(dǎo)致心力衰竭及死亡，心肌梗死后即使輕中度的二尖瓣反流也影響5年存活率。當(dāng)前第35頁\共有43頁\編于星期三\23點經(jīng)皮二尖瓣反流介入治療近年來逐漸探索而發(fā)展多種方法和器材，治療原理上均可找到外科瓣膜修復(fù)各種術(shù)式的原型利用器材縮小二尖瓣環(huán)植入器材改變心室或心房大小。經(jīng)導(dǎo)管“夾合”或縫合瓣尖，形成“二孔化”二尖瓣而減少反流當(dāng)前第36頁\共有43頁\編于星期三\23點經(jīng)皮二尖瓣反流介入治療所有方法還處于動物試驗或Ⅰ-Ⅱ臨床試驗中，遠期效果尚不明確，方法的多樣性本身也說明了此項介入技術(shù)遠未成熟。當(dāng)前第37頁\共有43頁\編于星期三\23點

CarillonTM,CardiacDimensions經(jīng)冠狀靜脈竇途徑瓣環(huán)環(huán)縮①CARILLON?MitralContourSystem?當(dāng)前第38頁\共有43頁\編于星期三\23點CardiacDimensions經(jīng)冠狀靜脈竇途徑瓣環(huán)環(huán)縮①CARILLON?MitralContourSystem?當(dāng)前第39頁\共有43頁\編于星期三\23點Edwards，

TheMONARC?System經(jīng)冠狀靜脈竇途徑瓣環(huán)環(huán)縮②當(dāng)前第40頁\共有43頁\編于星期三\23點PercutaneousMitralE2ERepair經(jīng)皮二尖