心衰患者容量管理

心衰患者容量管理當前第1頁\共有22頁\編于星期三\23點容量超負荷是急、慢性心衰發(fā)生的重要病理生理過程，能夠?qū)е陆M織間隙液體潴留，繼而出現(xiàn)淤血癥狀。肺淤血：氣體交換功能障礙，繼發(fā)肺部感染心肌淤血：心肌缺血、收縮力下降腎淤血：腎功能不全肝淤血：肝功能異常腸道淤血：消化功能障礙、腸道菌群易位等。因此，控制液體潴留，減輕容量超負荷，是緩解心衰癥狀、降低再住院率、提高生活質(zhì)量的重要措施，是治療充血性心衰的基石之一。當前第2頁\共有22頁\編于星期三\23點01、評估容量狀態(tài)容量管理流程02、確定容量管理目標03、選擇容量管理措施04、利尿劑抵抗的處理當前第3頁\共有22頁\編于星期三\23點

評估容量狀態(tài)流程

容量狀態(tài)評估是容量管理的基礎(chǔ)。01根據(jù)癥狀、體征初步判斷容量狀態(tài)根據(jù)檢查和化驗判斷容量狀態(tài)行有創(chuàng)監(jiān)測評估當前第4頁\共有22頁\編于星期三\23點采集臨床癥狀左心衰竭：致肺循環(huán)淤血：勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸急性肺水腫

右心衰竭：體循環(huán)淤血，腹脹，水腫等消化道癥狀。

體格檢查頸靜脈怒張：頸靜脈壓力升高須排除心包積液、縮窄性心包炎等。肺部啰音：由于機體代償部分患者可無濕羅音。水腫：多為雙下肢或身體低垂部水腫漿膜腔積液、胸腔積液、腹腔積液新報積液也是液體潴留形式等。Stept1當前第5頁\共有22頁\編于星期三\23點Stept2X線胸片：肺上葉血管擴張、肺淤血、肺泡間質(zhì)等水腫提示容量超負荷利鈉肽：利鈉肽有個體差異性，不能采用利鈉肽的絕對數(shù)作為確定容量的閾值血液濃縮指標：紅細胞比容、血紅蛋白濃度、白蛋白水平、總蛋白水平、血鈉等進行性升高，提示容量負荷已糾正或容量不足腎功能：血尿素氮／血肌酐比值＞20：1尿鈉、氯濃度降低，尿肌酐／血肌、尿比重或滲透壓升高等均提示容量不足超聲：下腔靜脈塌陷指數(shù)下降、下腔靜脈直徑增寬、出現(xiàn)肺部B線等提示容量超負荷當前第6頁\共有22頁\編于星期三\23點測定中心靜脈壓Stept3漂浮導管檢查脈搏指示持續(xù)心輸出量監(jiān)測可反映心臟前負荷和肺水腫指標，敏感性高于壓力性指標，不受胸內(nèi)壓或腹腔內(nèi)壓變化的影響。低血壓伴肺毛細血管楔壓＜14mmHg，適當補液后，如果血壓回升尿量增加、肺內(nèi)無濕啰音或濕啰音未加重，提示存在容量不足。低血壓伴心排血指數(shù)明顯降低，肺毛細血管楔壓＞18mmHg，提示肺淤血。中心靜脈脈壓正常值范圍為5～12cmH2O，易受左心功能、心率、心臟順應(yīng)性、瓣膜功能、肺靜脈壓、胸腔內(nèi)壓力等多種因素影響，敏感性不高。當前第7頁\共有22頁\編于星期三\23點容量狀態(tài)評估流程當前第8頁\共有22頁\編于星期三\23點

確定容量管理目標

02急性失代償有效糾正容量超負荷慢性心衰維持較穩(wěn)定的正常容量狀態(tài)當前第9頁\共有22頁\編于星期三\23點急性心衰容量控制目標確定控制目標：目前體質(zhì)量與干體質(zhì)量的差值治療目標：①容量負荷重，每日尿量目標可為3000~5000ml，直至達到最佳容量狀態(tài)②保持每天出入量負平衡約500ml，體質(zhì)量下降0.5kg，嚴重肺水腫者負平衡為1000~2000ml／d，甚至可3000~5000ml/d。3~5d后，如肺淤血、水腫明顯消退，應(yīng)減少負平衡量，逐漸過渡到出入量大體平衡慢性心衰容量控制目標確定以不出現(xiàn)短期內(nèi)體質(zhì)量快速增加或無心衰癥狀和體征加重為準。當前第10頁\共有22頁\編于星期三\23點

容量管理措施

03生活方式管理利尿治療其他藥物治療當前第11頁\共有22頁\編于星期三\23點1、生活方式管理液體攝入量應(yīng)根據(jù)環(huán)境及自身狀態(tài)而定。教育患者自我管理利尿劑和液體攝入，進行體質(zhì)量、尿量監(jiān)測。如發(fā)現(xiàn)體質(zhì)量持續(xù)增加(如3日增加2kg)，提示有容量超負荷的情況。認識尿量和體質(zhì)量可直接反映病情變化，識別心衰的癥狀及急性加重的表現(xiàn)，及早到醫(yī)院治療。當前第12頁\共有22頁\編于星期三\23點慢性D期心衰患者可將液體攝入量控制在1.5~2L/d；也可根據(jù)體質(zhì)量設(shè)定液體攝入量：體質(zhì)量<85kg患者每日攝入液體量為30ml/kg。體質(zhì)量>85kg患者每日攝入液體量為35ml/kg。急性心衰患者，尤其是肺淤血、體循環(huán)淤血明顯者，無明顯低血容量因素(大出血、嚴重脫水、大汗淋漓等)時：每天攝入液體量一般宜在1500ml以內(nèi)，不要超過2000ml避免過量攝入鈉<6g/d，心衰急性發(fā)作伴有容量負荷過重的患者，要限制鈉攝入<2g/d長期使用利尿劑治療時，注意監(jiān)測血鉀和血鈉水平。當前第13頁\共有22頁\編于星期三\23點2、利尿治療利尿劑是唯一能夠充分控制液體潴留的藥物，是急、慢性心衰治療的基石之一。慢性心衰患者多口服最小有效量利尿劑長期維持。急性心衰或慢性心衰急性失代償期患者，需靜脈給予更高劑量的利尿劑。當前第14頁\共有22頁\編于星期三\23點襻利尿劑首選，適用于有明顯液體潴留或伴有腎功能受損的患者，嚴重腎功能受損患者(估測的腎小球濾過率<15ml·min-1·1.73m-2)需要增大劑量。劑量與效應(yīng)呈線性關(guān)系，劑量越大，利尿作用越強。噻嗪類利尿劑作用強度中等，適用于有輕度液體儲留、伴有高血壓而腎功能正常的心衰患者，或長期使用襻利尿劑劑發(fā)生利尿劑抵抗者。腎功能中度損害時(肌配清除率<30ml/min時)噻嗪類利尿劑失效。保鉀利尿劑作用強度最弱，要達到利尿作用需要使用高劑量醛固酮受體拮抗劑，如50-100mg螺內(nèi)酯。當前第15頁\共有22頁\編于星期三\23點血管加壓素V2受體拮抗劑——托伐普坦EVEREST、TACTIC等研究發(fā)現(xiàn)在急性失代償性心衰早期使用托伐普坦，可明顯減輕體質(zhì)量、增加液體負平衡、緩解淤血癥狀，無明顯短期和長期不良反應(yīng)日本QUEST研究和在我國進行的研究均顯示，使用常規(guī)利尿劑治療后仍有液體潴留的心衰患者，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)用托伐普坦片15mg／d共7日可顯著降低體質(zhì)量，保持液體負平衡，安全性良好。EVEREST研究事后分析表明心衰合并低鈉血疰患者（血鈉水平低于130mmol／L）長期應(yīng)用托伐普坦能減少死亡率。當前第16頁\共有22頁\編于星期三\23點當前第17頁\共有22頁\編于星期三\23點注:a與ACE1或ARB合用時劑量;b不與ACEI或ARB合用時劑量當前第18頁\共有22頁\編于星期三\23點3、其他藥物治療多巴胺部分研究顯示多巴胺與利尿劑聯(lián)用可明顯增加尿量、改善腎功能，但未在較大型隨機對照研究中獲得證實。血管擴張劑血壓正常的心衰患者，靜脈應(yīng)用小劑量硝普鈉、硝酸甘油等血管擴張劑也可增加腎臟血流量，具有增強利尿的作用，但此用法的循證醫(yī)學證據(jù)尚不足。重組人腦鈉肽隨機對照研究（FUSIONII、ASCENDHF、ROSE－AHF）未顯示重組人腦鈉肽改善心衰癥狀、增加尿量、降低死亡率或再住院率等臨床獲益，但常規(guī)利尿劑效果不佳者，仍建議嘗試使用，可與襻利尿劑或托伐普坦聯(lián)合應(yīng)用。當前第19頁\共有22頁\編于星期三\23點04、利尿劑抵抗的處理定義:存在心源性水腫的情況下，大劑量利尿劑的作用減弱或消失的臨床狀態(tài)，或盡管利尿劑劑量遞增，仍無法充分控制液體儲留和淤血癥狀。診斷標準（尚未統(tǒng)一）：通常利尿劑抵抗是指每日靜脈應(yīng)用呋塞米劑量)80mg或等同劑量利尿劑，尿量<0.5-1.0ml/kg·h或滿足如下標準:a、盡管使用了大劑量利尿劑(靜脈應(yīng)用呋塞米)80mg/d仍持續(xù)存在淤血b、尿鈉量/腎小球濾過鈉量<0.2%c、每天口服呋塞米320mg，但72h內(nèi)尿鈉排泄量<90mmol/L當前第20頁\共有22頁\編于星期三\23點處理措施：糾正可能影響利尿劑反應(yīng)性的臨床因素：(1)適當限制鈉攝入。(2)避免應(yīng)用非甾體類抗炎藥物。(3)糾正低鈉血癥、低蛋白血癥、低血壓。采用綜合性容量管理于段:(1)首先增加襻利尿劑劑量，其次將日服劑型改為靜脈劑型或更換襻利尿劑劑種類。(2)聯(lián)合應(yīng)用不同種類的利尿劑：襻利尿劑劑聯(lián)合噻嗪類利尿劑、螺內(nèi)酯、托伐普坦(3)聯(lián)用改善腎血流的藥物：血壓偏低的心衰患者可在常規(guī)利尿劑基礎(chǔ)上短期應(yīng)用小劑量多巴胺，血壓正常者可聯(lián)用小劑量靜脈硝普鈉或硝酸甘油，常規(guī)治療后心衰癥狀仍不能改善時可聯(lián)用重組人利鈉肽。