常見(jiàn)心律失常及其處理演示文稿

常見(jiàn)心律失常及其處理演示文稿當(dāng)前第1頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)當(dāng)前第2頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)當(dāng)前第3頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)心臟激動(dòng)的正常傳導(dǎo)順序及心電圖表現(xiàn)當(dāng)前第4頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)當(dāng)前第5頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)窄QRS心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷竇性心動(dòng)過(guò)速房性心動(dòng)過(guò)速房室折返性心動(dòng)過(guò)速房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速心房撲動(dòng)當(dāng)前第6頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)竇性心動(dòng)過(guò)速

頻率101－180次/分逐漸加快，逐漸減慢符合竇性心律標(biāo)準(zhǔn)常發(fā)生在高熱、貧血、甲亢感染、呼衰、心衰、缺氧洋地黃、心律平、異搏定不能終止按壓頸動(dòng)脈竇使頻率減慢，但不終止當(dāng)前第7頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)房性心動(dòng)過(guò)速P波形態(tài)和竇性p波有差異p波在QRS波前II、III、aVFp波直立來(lái)自心房下部II、III、aVFp波倒置P’－R間期正?；蜓娱L(zhǎng)，甚至2：1、3：1或文氏傳導(dǎo)當(dāng)前第8頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)多形性或紊亂性房性心動(dòng)過(guò)速P’波形態(tài)各異P’－P’不規(guī)則P’－R間期和R－R間期各異P’波之間有基線存在當(dāng)前第9頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)當(dāng)前第10頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)當(dāng)前第11頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)當(dāng)前第12頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速慢快型95％快慢型5％慢慢型當(dāng)前第13頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)房室結(jié)折返型心動(dòng)過(guò)速約占室上性心動(dòng)過(guò)速的40%AVNRT發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而逐漸增加并成為青年人室上速的主要類(lèi)型AVNRT僅占所有兒童室上速的13-16%

AVNRT的臨床特點(diǎn)當(dāng)前第14頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)AVNRT的發(fā)病機(jī)制當(dāng)前第15頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)AVNRT（SLOW－FAST〕SVT發(fā)作時(shí)II、III、aVF假s波，

V1假r’波P’波融合在QAS里，R－P’<70ms常由房早誘發(fā)，P’-R較長(zhǎng)SVT發(fā)作時(shí)呈H－A－V激動(dòng)順序當(dāng)前第16頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)當(dāng)前第17頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)AVNRT（FAST－SLOW〕SVT發(fā)作時(shí)，P’波在QAS前，

R－P’>P’-R常為無(wú)修止發(fā)作SVT發(fā)作時(shí)呈H－V－A激動(dòng)順序頻率多在120－150次/分當(dāng)前第18頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)當(dāng)前第19頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)當(dāng)前第20頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)當(dāng)前第21頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)當(dāng)前第22頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)當(dāng)前第23頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)當(dāng)前第24頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)房室折返型心動(dòng)過(guò)速順向型逆向型當(dāng)前第25頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)室上性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速,簡(jiǎn)稱(chēng)室上速，廣義的室上速包括房顫，房撲，房速等一大類(lèi)心動(dòng)過(guò)速，臨床上通常所說(shuō)的室上速主要指房室結(jié)折返及旁路折返引起的室上速。大多數(shù)室上速患者不伴有器質(zhì)性心臟病，臨床常見(jiàn)類(lèi)型為房室結(jié)雙徑路AVNRT，房室旁路（包括顯性及隱匿性預(yù)激）AVRT折返引起的室上性心動(dòng)過(guò)速，約占所有室上速的90%。

當(dāng)前第26頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)預(yù)激綜合征（ＷＰＷ綜合征）當(dāng)前第27頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)預(yù)激綜合征（ＷＰＷ綜合征）心電圖顯示P-R間期縮短，QRS波起始部有δ波

當(dāng)前第28頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)當(dāng)前第29頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)AVRT的臨床特點(diǎn)此類(lèi)心律失常約占室上速的50-60%，大約20-30%預(yù)激綜合征患者可能合并有心房纖顫。WPW綜合征的人群發(fā)病率為0.1-3‰，男性患者約占總發(fā)病人數(shù)的60-70%當(dāng)前第30頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)AVRT的發(fā)病機(jī)制當(dāng)前第31頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)多數(shù)AVRT旁路僅能逆?zhèn)鳟?dāng)前第32頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)少數(shù)情況下旁路前傳，形成寬ＱＲＳ心動(dòng)過(guò)速

當(dāng)前第33頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)預(yù)激合并房顫當(dāng)前第34頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)患者心電圖顯示B型預(yù)激綜合征心電圖示預(yù)激伴房顫

房顫演變?yōu)槭翌?/p>

當(dāng)前第35頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)房室折返型心動(dòng)過(guò)速順向型經(jīng)房室結(jié)前傳，旁道逆?zhèn)鱏VT發(fā)作時(shí)，QRS時(shí)間正常SVT發(fā)作時(shí)，R－P’>70msR－P’<P’－RII、III、aVF向下尖銳T波，

V1向上尖銳T波當(dāng)前第36頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)房室折返型心動(dòng)過(guò)速順向型經(jīng)房室結(jié)慢徑和快徑交替前傳SVT發(fā)作圖形表現(xiàn)為P’－R長(zhǎng)短交替當(dāng)前第37頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)當(dāng)前第38頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)當(dāng)前第39頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)當(dāng)前第40頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)當(dāng)前第41頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)發(fā)作性心慌，呈突發(fā)突止，脈律快而規(guī)整咳嗽，深呼吸，刺激咽部，按壓眼球可使其終止發(fā)作時(shí)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但發(fā)作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可有頭暈，胸悶，低血壓癥狀的輕重取決于心室率的快慢以及持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短，也與心臟原發(fā)病的嚴(yán)重程度有關(guān)。室上速的臨床表現(xiàn)

當(dāng)前第42頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)室上速的非藥物轉(zhuǎn)復(fù)刺激迷走神經(jīng)Valsva動(dòng)作刺激咽部按壓眼球按壓頸動(dòng)脈竇當(dāng)前第43頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)室上速的藥物轉(zhuǎn)復(fù)常用藥物異搏定西地蘭心律平胺碘酮當(dāng)前第44頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)

異搏定5mg+5%葡萄糖10-20ml中緩慢靜脈注射，心動(dòng)過(guò)速終止即停止用藥。如無(wú)效10分鐘后重復(fù)上述劑量。預(yù)激合并房顫時(shí)禁用該藥。乙胺碘呋酮（可達(dá)龍）150mg+5%葡萄糖20ml在10分鐘內(nèi)注射完。心律平70mg稀釋于5%葡萄糖40ml中緩慢靜脈注射。西地蘭0.4mg+5%葡萄糖20ml在10分鐘內(nèi)推完。預(yù)激合并房顫時(shí)禁用該藥。

藥物的用法及用量當(dāng)前第45頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)EnergyLesion(Scar)3室上速的射頻消融治療當(dāng)前第46頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)射頻消融造成深約1-2mm的凝固性壞死當(dāng)前第47頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)心房撲動(dòng)的發(fā)病機(jī)制當(dāng)前第48頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)當(dāng)前第49頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)AF的心電圖特征各導(dǎo)聯(lián)P波消失，代之以形態(tài)，大小，節(jié)律規(guī)則的快速連續(xù)性鋸齒樣撲動(dòng)波（F波），頻率250-350次/分。當(dāng)前第50頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)心房纖顫的發(fā)病機(jī)制當(dāng)前第51頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)當(dāng)前第52頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)Af的心電圖特征各導(dǎo)聯(lián)P波消失，代之以形態(tài)振幅間距完全不一致的房顫波（f波），頻率達(dá)350-600次/分，心室率絕對(duì)不齊。當(dāng)前第53頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)房撲與房顫的臨床表現(xiàn)房顫時(shí)心律絕對(duì)不齊，心音強(qiáng)弱不等，有短絀脈。房撲時(shí)多為快而規(guī)則的心室率。如果傳導(dǎo)比例不恒定，也有心律不齊患者可有胸悶，心悸，氣短，以初發(fā)或陣發(fā)性發(fā)作時(shí)明顯。當(dāng)心室率較快時(shí)，在一些嚴(yán)重心臟病如擴(kuò)張性心肌病，缺血性心肌病，風(fēng)心病二尖瓣狹窄可誘發(fā)急性左心衰及肺水腫。當(dāng)預(yù)激綜合征合并房撲房顫時(shí)，由于心室率過(guò)快，可出現(xiàn)急性心衰，休克，室顫，甚至猝死。房顫時(shí)心房?jī)?nèi)易于形成血栓，血栓脫落可引起動(dòng)脈系統(tǒng)栓塞。當(dāng)前第54頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)房撲與房顫的基礎(chǔ)病因風(fēng)心病心肌病甲亢肺心病心力衰竭特發(fā)性房撲與房顫當(dāng)前第55頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)當(dāng)前第56頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)房撲與房顫的治療房撲與房顫直流電轉(zhuǎn)復(fù)預(yù)防血栓藥物轉(zhuǎn)復(fù)控制心室率當(dāng)前第57頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)控制心室率西地蘭異搏定倍他樂(lè)克胺碘酮當(dāng)前第58頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)藥物轉(zhuǎn)復(fù)心律平胺碘酮奎尼丁索他洛爾當(dāng)前第59頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)直流電轉(zhuǎn)復(fù)適應(yīng)征房顫<6月藥物治療無(wú)效甲亢控制后4-6W預(yù)激伴房顫誘發(fā)心衰心絞痛當(dāng)前第60頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)禁忌征心房?jī)?nèi)有血栓房顫>1年合并病竇心房顯著擴(kuò)大合并心力衰竭直流電轉(zhuǎn)復(fù)當(dāng)前第61頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)復(fù)律前準(zhǔn)備糾正酸中毒糾正低血鉀口服洋地黃取出口腔內(nèi)異物華法令抗凝直流電轉(zhuǎn)復(fù)當(dāng)前第62頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)放電能量的選擇房撲：50-100焦耳房顫：100-150焦耳

當(dāng)前第63頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)電極板上均勻涂上導(dǎo)電糊或以生理鹽水紗布包裹，分別放在心尖部和右胸骨第二肋間，并貼緊胸壁。安裝永久起搏器者，電極應(yīng)避免與起搏器太近，禁止放在起搏器上當(dāng)前第64頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)電除顫應(yīng)采用同步復(fù)律（上圖），非同步電復(fù)律可導(dǎo)致室顫（下圖）當(dāng)前第65頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)房顫的抗凝治療房顫>48小時(shí)需給予抗凝治療年齡大于65歲，高血壓，女性，糖尿病，左心衰，風(fēng)心病伴二尖瓣狹窄，既往有栓塞病史，是房顫發(fā)生腦中風(fēng)的重要危險(xiǎn)因素，需采用華法令抗凝,要求INR（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值）達(dá)到年齡小于65歲,無(wú)上述危險(xiǎn)因素,可采用阿司匹林當(dāng)前第66頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)房早時(shí)的心電圖特征提前出現(xiàn)的異位P波，早搏后代償間歇不完全。P-R≧0.12s當(dāng)前第67頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)房速與房撲的心電圖鑒別ATAF房速與房撲的鑒別點(diǎn)在于房速時(shí)P波之間的等電位線仍存在,房撲等電位線消失當(dāng)前第68頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)肺心病風(fēng)心病房早房速甲亢高血壓特發(fā)性心力衰竭房性心律失常的基礎(chǔ)病因當(dāng)前第69頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)房早及房速的臨床表現(xiàn)病人有心悸，心跳停頓感，聽(tīng)診可聞及提前出現(xiàn)的早搏，常有第一心音增強(qiáng)，并可聞及其后的代償間歇。房速時(shí)可有胸悶，憋氣，伴有冠心病及心衰的患者可出現(xiàn)心絞痛及心衰癥狀加重。房室傳導(dǎo)比例有變化時(shí)，聽(tīng)診心律不恒定。

當(dāng)前第70頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)房早及房速的治療不伴器質(zhì)性心臟病或臨床癥狀不明顯時(shí)可不予治療有器質(zhì)性心臟病時(shí)應(yīng)積極治療原發(fā)病頻發(fā)房早癥狀明顯，或出現(xiàn)頻繁發(fā)作的房速，房早誘發(fā)的房撲房顫時(shí)可給予口服胺碘酮，索他洛爾，心律平等藥物，心功能較差及心臟擴(kuò)大患者盡量避免使用I類(lèi)抗心律失常藥物，利多卡因無(wú)效部分房早誘發(fā)房顫的患者，可通過(guò)射頻消融治愈當(dāng)前第71頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)室性心律失常及其處理當(dāng)前第72頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)室性心律失常的分類(lèi)（1）惡性室性心律失常：指有器質(zhì)性心臟病，持續(xù)性室速或室顫。（2）潛在性的惡性室性心律失常：指伴有器質(zhì)性心臟病，其心律失常為室早或短陣室速。（3）良性室性心律失常：指無(wú)器質(zhì)性心臟病，其心律失常為室早或短陣室速。當(dāng)前第73頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)室性早搏的心電圖特征提前出現(xiàn)的寬大畸形QRS波群，其前無(wú)相關(guān)的P波，ST-T呈繼發(fā)性改變，其后有完全的代償間歇。當(dāng)前第74頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)RONT室早

室早發(fā)生于前一QRS-T波群的T波的波峰或附近，此時(shí)正處于心室的易損期，易誘發(fā)室速，室顫

當(dāng)前第75頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)室性心律失常室性心律失常的發(fā)生機(jī)制自律性增高折返激動(dòng)觸發(fā)活動(dòng)當(dāng)前第76頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)室性早搏的臨床表現(xiàn)癥狀：患者可有心悸，咽部脹滿感等不適。如伴有冠心病或左心功能不全，頻發(fā)的室早有可能引起心絞痛或加重心衰。體征：心臟聽(tīng)診發(fā)現(xiàn)節(jié)律不齊，早搏時(shí)第一心音明顯增強(qiáng)，脈搏減弱，其后有代償間歇，患者自覺(jué)有漏跳現(xiàn)象。當(dāng)前第77頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)室性早搏的治療原則良性室早無(wú)癥狀有癥狀觀察抗心律失常藥物潛在惡性室早積極治療原發(fā)病抗心律失常藥物當(dāng)前第78頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)針對(duì)室早的抗心律失常藥物無(wú)基礎(chǔ)心臟病患者可采用心律平,慢心律,胺碘酮,乙嗎噻嗪對(duì)心肌梗塞后或擴(kuò)張性心肌病導(dǎo)致的心功能不全所伴發(fā)的室早宜給予小劑量β受體阻滯劑或Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥如胺碘酮，不宜選用Ⅰ類(lèi)抗心律失常藥當(dāng)前第79頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)應(yīng)緊急處理的室早該類(lèi)室早有可能演變?yōu)槭宜?，室顫等致命性心律失常急性冠脈綜合征時(shí)出現(xiàn)的室早，尤其是頻發(fā)，多源，短聯(lián)律間期，成對(duì)成串的早搏心肺復(fù)蘇后出現(xiàn)的室早，正處于室速頻繁發(fā)作期的室早，處于心功能急劇惡化時(shí)的室早。心動(dòng)過(guò)緩，抗心律失常藥物，低血鉀導(dǎo)致QT延長(zhǎng)時(shí)出現(xiàn)的室早。應(yīng)首先改善心肌缺血，糾正心衰等原發(fā)因素，在此基礎(chǔ)上可恰當(dāng)?shù)氖褂每剐穆墒СＫ幬铩ｌo脈注射利多卡因?yàn)槭走x也可靜脈注射胺碘酮。當(dāng)前第80頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)室性心動(dòng)過(guò)速自發(fā)的連續(xù)三個(gè)以上的室性期前收縮，頻率在100次/分以上當(dāng)前第81頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)室速的基礎(chǔ)病因急性心梗缺血性心肌病室速擴(kuò)張性心肌病長(zhǎng)QT綜合征Brugada綜合征先天右室發(fā)育不良當(dāng)前第82頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)心肌梗塞后，壞死區(qū)周?chē)募⌒纬烧鄯淡h(huán)路當(dāng)前第83頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)室速的臨床表現(xiàn)患者可有心悸，心前區(qū)不適，胸悶，胸痛，乏力。嚴(yán)重時(shí)可伴有血壓下降，休克，心力衰竭，暈厥，頻率極快的室速可發(fā)生Adams-stroke綜合征（阿-斯綜合征）室速時(shí)癥狀及血流動(dòng)力學(xué)改變?nèi)Q于室速時(shí)心室率的快慢，發(fā)作持續(xù)時(shí)間，基礎(chǔ)心臟病情況當(dāng)前第84頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)尖端扭轉(zhuǎn)性室速(TDP)QRS波形態(tài)振幅不斷改變，約3-5次心搏扭轉(zhuǎn)其波峰方向。該型室速常發(fā)生于長(zhǎng)Q-T綜合征,有先天性和獲得性,后者見(jiàn)于服用奎尼丁或胺碘酮所致QT延長(zhǎng)當(dāng)前第85頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)尖端扭轉(zhuǎn)性室速當(dāng)前第86頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)圖中C為竇性?shī)Z獲，F(xiàn)為融合波室速伴竇性?shī)Z獲及融合波當(dāng)前第87頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)Brugada綜合征

V1

V1心電圖表現(xiàn)為右束支阻滯及V1～3導(dǎo)聯(lián)的ST段上抬當(dāng)前第88頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)室速的治療室速發(fā)作期間應(yīng)立即給予靜脈注射抗心律失常藥，常用藥為利多卡因，首次注射劑量為1mg/kg,靜脈維持量為2-4mg/分。也可使用乙胺碘呋酮（可達(dá)龍）150mg+生理鹽水20ml靜脈注射。如藥物未能轉(zhuǎn)復(fù)，且伴有明顯血流動(dòng)力學(xué)異常，應(yīng)給予同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)。獲得性長(zhǎng)QT導(dǎo)致間歇依賴(lài)性尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速給予靜脈點(diǎn)滴異丙腎上腺速（1mg+500ml生理鹽水）或給予安裝臨時(shí)起搏器，快速起搏。伴血流動(dòng)力學(xué)異?；驎炟收邞?yīng)首選電轉(zhuǎn)復(fù)。對(duì)于特發(fā)性室速可通過(guò)射頻消融治愈。有高猝死危險(xiǎn)的室速患者可安裝ICD(埋藏式轉(zhuǎn)復(fù)除顫器)當(dāng)前第89頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)室速的監(jiān)護(hù)要點(diǎn)應(yīng)立即給予心電圖及血壓監(jiān)測(cè)，迅速建立靜脈通道。注意患者生命體征及血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定，將除顫器，利多卡因，胺碘酮，氣管插管等急救設(shè)備在床旁備好。仔細(xì)觀察患者有無(wú)頭暈，意識(shí)淡漠，意識(shí)喪失或抽搐等阿斯綜合征表現(xiàn)靜脈注射利多卡因，胺碘酮時(shí)密切注意心電監(jiān)護(hù)上心率的顯示，因利多卡因可引起低血壓，竇房，房室傳導(dǎo)阻滯，中樞性抑制，因此要注意患者神志，呼吸，血壓的變化。如室速終止應(yīng)立即停止注射如藥物治療無(wú)效且患者迅速出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)惡化，應(yīng)立即給與直流電轉(zhuǎn)復(fù)當(dāng)前第90頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)緩慢性心律失常及其處理當(dāng)前第91頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）病態(tài)竇房結(jié)綜合征(sicksinussyndrome)簡(jiǎn)稱(chēng)病竇，是由竇房結(jié)病變導(dǎo)致功能減退，產(chǎn)生多種心律失常的綜合表現(xiàn)，以緩慢心律失常為主要表現(xiàn)，部分伴有快速房性心律失常稱(chēng)為慢-快綜合征（bradycardia-tachycardiasyndrome）當(dāng)前第92頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)病竇的心電圖特征嚴(yán)重及持續(xù)的竇性心動(dòng)過(guò)緩，且對(duì)阿托品，異丙腎上腺素反應(yīng)較差竇性停搏和或竇房阻滯在未用藥物情況下，房顫伴緩慢心室率，在房顫發(fā)作前及發(fā)作后均有竇性心動(dòng)過(guò)緩，竇性停搏或竇房阻滯房室交界區(qū)逸搏心律心動(dòng)過(guò)緩-心動(dòng)過(guò)速綜合征24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查顯示最快竇性心率小于90次/分，并可伴有上述心律失常當(dāng)前第93頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)竇房阻滯當(dāng)前第94頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)竇性停搏及交界性逸搏停搏逸搏當(dāng)前第95頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)慢快綜合征當(dāng)前第96頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)病竇的發(fā)病原因退行性變淀粉樣變性病竇甲減心肌病變竇房結(jié)動(dòng)脈閉塞脂肪浸潤(rùn)當(dāng)前第97頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)病竇的診斷試驗(yàn)診斷方法阿托品試驗(yàn)異丙腎上腺素試驗(yàn)固有頻率測(cè)定竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間竇房結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間當(dāng)前第98頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)病竇的處理口服提升心率的藥物，常用藥為舒氟美（茶堿緩釋片），或阿托品，654-2等糾正引起竇房結(jié)功能低下的原因，如電解質(zhì)紊亂，甲狀腺功能減低，禁用抑制竇房結(jié)功能的藥物。如出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩伴有頭暈，血壓下降時(shí)，應(yīng)立即給予靜脈注射阿托品0.5-1mg，或異丙腎上腺素1mg加入500ml生理鹽水中靜脈點(diǎn)滴以提高患者心率，并在床旁備好臨時(shí)起搏電極，如藥物治療效果欠佳，應(yīng)及時(shí)安裝臨時(shí)起搏器。

當(dāng)前第99頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)病竇安裝起搏器的指征①有暈厥或阿-斯綜合征發(fā)生②有明顯頭暈氣短乏力，活動(dòng)明顯受限③無(wú)明顯臨床癥狀，但逸搏心律<40次/分，或證實(shí)有心臟停搏>3秒④慢-快綜合征，快速心律失常發(fā)作頻繁需要治療當(dāng)前第100頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯Ⅰ度AVBⅡ度AVBⅢ度AVBⅡ度Ⅰ型AVBⅡ度Ⅱ型AVBⅢ度房室結(jié)阻滯三束支阻滯當(dāng)前第101頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯PR間期延長(zhǎng)超過(guò)0.20S,所有心房激動(dòng)均可下傳心室，當(dāng)PR間期顯著延長(zhǎng)時(shí)，P波可隱伏于前一心動(dòng)周期的T波內(nèi)。臨床無(wú)自覺(jué)癥狀，有時(shí)可聞第一心音減弱。Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯部位多在房室結(jié)，QRS波多為正常。當(dāng)前第102頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯又稱(chēng)文氏阻滯，PR間期進(jìn)行性延長(zhǎng)，直至一個(gè)P波受阻不能下傳心室。相鄰RR間期進(jìn)行性縮短，包含受阻P波在內(nèi)的RR間期小于正常竇性PP間期的兩倍。Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯常見(jiàn)，多為迷走張力增高引起，阻滯部位多在房室結(jié)或希氏束近端，QRS波群多為正常。當(dāng)前第103頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)Ⅱ度Ⅱ型AVB莫氏阻滯，PR間期固定，每隔一個(gè)或數(shù)個(gè)心動(dòng)周期出現(xiàn)心室漏搏，PR間期可以正常或延長(zhǎng)。Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯多為持久性，阻滯部位多在希氏束以下，QRS波多增寬。當(dāng)前第104頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯完全性房室傳導(dǎo)阻滯，所有的心房激動(dòng)均不能下傳心室，心室節(jié)律受阻滯點(diǎn)以下輔助起搏點(diǎn)控制。心房與心室活動(dòng)各自獨(dú)立互不相關(guān)，心房率快于心室率，Ⅲ度房室結(jié)傳導(dǎo)阻滯，可見(jiàn)于急性下壁心肌梗塞引起的迷走神經(jīng)反射，三束支傳導(dǎo)阻滯，多見(jiàn)于急性廣泛前壁心肌梗塞導(dǎo)致的彌漫性心肌損害。當(dāng)前第105頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)急性心梗迷走張力過(guò)高房室傳導(dǎo)阻滯抗心律失常藥物電解質(zhì)紊亂Lev和Lenegre病心肌炎房室傳導(dǎo)阻滯的病因當(dāng)前第106頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)Ⅰ度及Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯一般預(yù)后良好，經(jīng)積極治療原發(fā)病?？苫謴?fù)。如阻滯點(diǎn)位于希氏束遠(yuǎn)端，則可能進(jìn)展為Ⅱ度Ⅱ型甚至Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯,應(yīng)嚴(yán)密觀察隨訪嚴(yán)重Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯可引起舒張晚期返流,影響心功能,必要時(shí)需安裝起搏器治療Ⅰ度及Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯的處理當(dāng)前第107頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯部位常在希氏束以下，易發(fā)展成為高度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，需密切關(guān)注病情發(fā)展，必要時(shí)植入起搏器。Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯如阻滯點(diǎn)位置較高，逸搏心律穩(wěn)定，在50次/分以上，無(wú)明顯癥狀需密切監(jiān)護(hù)，對(duì)逸搏位置較低，心律不穩(wěn)定，伴有暈厥或阿斯綜合征發(fā)作者，應(yīng)及時(shí)安裝起搏器。Ⅱ度Ⅱ型及Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯的處理當(dāng)前第108頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)藥物治療阿托品房室結(jié)水平阻滯Ⅱ度Ⅰ型AVBⅢ度房室結(jié)阻滯改善房室傳導(dǎo)當(dāng)前第109頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)異丙腎上腺素束支水平阻滯Ⅱ度Ⅱ型AVB三束支阻滯提升逸搏頻率當(dāng)前第110頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)房室傳導(dǎo)阻滯的監(jiān)護(hù)要點(diǎn)Ⅰ度及Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯患者一般不需監(jiān)護(hù)，但Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯患者要給予心電圖及血壓監(jiān)測(cè)，注意心率變化，觀察傳導(dǎo)阻滯有無(wú)進(jìn)行性加重注意患者生命體征及血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定，并將阿托品，異丙腎上腺素，臨時(shí)起搏器，除顫器等在床旁備好。建立靜脈通道靜脈注射及點(diǎn)滴阿托品，異丙腎上腺素時(shí)密切注意心電監(jiān)護(hù)上心率的顯示，如心率過(guò)快應(yīng)停止或放慢給藥速度,藥物治療無(wú)效，患者血流動(dòng)力學(xué)處于不穩(wěn)定狀態(tài)，應(yīng)及時(shí)安裝臨時(shí)起搏器。當(dāng)前第111頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)心臟驟停及心肺復(fù)蘇心臟驟停指心臟突然出現(xiàn)機(jī)械活動(dòng)停止導(dǎo)致射血功能喪失，導(dǎo)致大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，意識(shí)喪失，呼吸停止的臨床綜合征，常見(jiàn)原因?yàn)槭翌?，心室停搏，電機(jī)械分離。

心肺復(fù)蘇指通過(guò)對(duì)心搏呼吸驟停的快速識(shí)別和積極搶救，人工重建自主呼吸與循環(huán)。目前認(rèn)為在心搏停止后4分鐘內(nèi)給與基本生命支持（BLS），在8分鐘內(nèi)給與高級(jí)生命支持(ACLS)可獲得較高的復(fù)蘇成功率當(dāng)前第112頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)室撲及室顫當(dāng)前第113頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)心室停搏當(dāng)前第114頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)急性心梗心肌炎心肌病心臟驟停預(yù)激并房顫電解質(zhì)紊亂急性心包填塞長(zhǎng)QT綜合征心臟驟停的原因當(dāng)前第115頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)初級(jí)ABCD策略A:Airway開(kāi)放氣道

B:Breath建立正壓通氣C:Circulation胸外按壓D:Defibrillation除顫持續(xù)性室顫或室速二級(jí)ABCD策略當(dāng)前第116頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)呼吸停止后，咽部肌張力喪失，舌與會(huì)厭阻塞咽喉，舌墜至咽喉部是最常見(jiàn)阻塞原因。將下頜向前推動(dòng)，使抬高舌體離開(kāi)喉頭和咽部而開(kāi)放氣道。如有口腔內(nèi)異物或嘔吐物應(yīng)立即清除

開(kāi)放氣道當(dāng)前第117頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)口對(duì)口人工呼吸可快速有效的為患者提供足夠的氧需求，用仰頭-抬頜法開(kāi)通氣道，按10-12次/分的頻率行呼吸支持，如口腔不能打開(kāi)，也可行口對(duì)鼻呼吸，人工呼吸時(shí)應(yīng)采用紗布隔離，可避免疾病傳染。

人工呼吸支持當(dāng)前第118頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)一旦確診心臟驟停，立即嘗試捶擊復(fù)律，即從20-25cm高度向胸骨中下1/3交界處捶擊1-2次。如無(wú)效可與胸外按壓，通過(guò)增高胸腔內(nèi)壓和或直接擠壓心臟維持血壓循環(huán)，胸外按壓時(shí)手臂伸直，確保按壓力量垂直作用在胸骨上，按壓幅度應(yīng)在3-5cm,按壓后放手應(yīng)充分，以利胸廓位置恢復(fù)正常，外周血液流入胸腔及心臟按壓與放松時(shí)間比為1：1。頻率為80-100次/分，按壓有效的指標(biāo)：可捫及大動(dòng)脈搏動(dòng)，血壓維持在60mmHg以上，皮膚顏色轉(zhuǎn)變，睫毛反射恢復(fù)

循環(huán)支持當(dāng)前第119頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)當(dāng)前第120頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)胸外按壓的正確手法當(dāng)前第121頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)心搏停止病人中，80%為室顫，除顫每延遲一分鐘，轉(zhuǎn)復(fù)成功率下降7-10%，因此盡早除顫恢復(fù)有效心律是復(fù)蘇成功至關(guān)重要的一部目前推薦的除顫電量第一次200焦耳，第二次200-300焦耳，第三次360焦耳。初始1-2次放電失敗提示預(yù)后不良，但不應(yīng)放棄復(fù)蘇的努力電除顫當(dāng)前第122頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)植入的ICD檢測(cè)到室速后自動(dòng)放電轉(zhuǎn)復(fù)當(dāng)前第123頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)A:Airway建立機(jī)械性通氣B:Breath確保氣道通暢C:Circulation靜脈通路C:Circulation心電監(jiān)護(hù)D:Drug

給予適當(dāng)藥物二級(jí)ABCD策略當(dāng)前第124頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)持續(xù)室速/室顫電轉(zhuǎn)復(fù)三次繼續(xù)CPR,氣管插管，靜脈通道腎上腺素1mgiv,3-5min重復(fù)一次除顫，360焦耳，30-60秒內(nèi)腎上腺素加量抗心律失常藥碳酸氫鈉利多卡因溴卞胺胺碘酮硫酸鎂failurefailurefailurefailure當(dāng)前第125頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)心肺復(fù)蘇的常用藥物腎上腺素：腎上腺素是復(fù)蘇時(shí)改善血流動(dòng)力學(xué)最為有效的藥物，它可作用于α，β受體，導(dǎo)致外周血管收縮，提高主動(dòng)脈壓和冠脈灌注壓，增加心臟和大腦的血供，并可使細(xì)顫波轉(zhuǎn)為粗顫波，有利于電轉(zhuǎn)復(fù)成功。常用量為每次1mg,3-5分鐘重復(fù)一次，如效果不佳也可提升給藥即1mg-3mg-5mg,大劑量時(shí)可達(dá)0.1mg/kg。

當(dāng)前第126頁(yè)\共有137頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)心肺復(fù)蘇的常用藥物利多卡因是在電除顫治療頑固性室顫后或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室速的首選藥物，首次負(fù)荷劑量為1mg/kg,此后給予2-4mg/分鐘持續(xù)靜脈點(diǎn)滴乙胺碘呋酮適用于急性心肌梗塞，充血性心衰伴心律失常的治療?？刹捎?50mg靜脈注射溴芐胺適用于對(duì)除顫，利多卡因，腎上腺素效果不佳的室速或室顫，首劑5mg/kg,如室顫持續(xù)，則5分鐘后繼續(xù)給予10mg/kg阿托品適用于心跳停搏前的心動(dòng)過(guò)緩或傳導(dǎo)阻滯。靜脈注射3mg可完全阻斷迷走神經(jīng)的作用