惡性大中動(dòng)脈梗塞新進(jìn)展

惡性大中動(dòng)脈梗塞新進(jìn)展

Massivecerebralarteryinfarction南方醫(yī)院NICU姬仲當(dāng)前第1頁\共有43頁\編于星期五\19點(diǎn)下列有關(guān)mMCA治療措施正確的是：糖皮質(zhì)激素能改善12月后的癥狀、降低死亡率甘露醇通過滲透性脫水降低顱內(nèi)壓高滲鹽脫水效果優(yōu)于甘露醇抗血小板治療需謹(jǐn)慎外科去骨瓣術(shù)僅用于內(nèi)科治療無效患者BC當(dāng)前第2頁\共有43頁\編于星期五\19點(diǎn)概念1996年德國Hacke特指由于MCA起始部或頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端閉塞,且短期內(nèi)未能通過腦底動(dòng)脈環(huán)或軟腦膜動(dòng)脈網(wǎng)等建立有效側(cè)支循環(huán)而引起的MCA供血區(qū)完全性梗死非獨(dú)立疾病CT：1/2大腦中動(dòng)脈供血MRI：DWI缺血容積145cm3NIHSS：≥16分當(dāng)前第3頁\共有43頁\編于星期五\19點(diǎn)大腦中A供血區(qū)當(dāng)前第4頁\共有43頁\編于星期五\19點(diǎn)左側(cè)頸內(nèi)A閉塞右側(cè)大腦中A主干閉塞左側(cè)頸內(nèi)A閉塞，前交通代償左側(cè)大腦中A分支右側(cè)大腦中A、大腦后A當(dāng)前第5頁\共有43頁\編于星期五\19點(diǎn)發(fā)病率10-20/100000占幕上腦梗死10-15%死亡率（5天繼腦疝死亡）：5-45%，最高80% 內(nèi)科保守治療70-80% 去骨瓣減壓治療16-33%MattosJP,JoaquimAF,AlmeidaJP,etal.MarencoHA,OliveiraE.Decompressivecraniectomyinmassivecerebralinfarction.ArqNeuropsiquiatr.2010Jun;68(3):339-45.HuttnerHB,SchwabS.Malignantmiddlecerebralarteryinfarction:clinicalcharacteristics,treatmentstrategies,andfutureperspectives.LancetNeurol.2009Oct;8(10):949-58.當(dāng)前第6頁\共有43頁\編于星期五\19點(diǎn)危險(xiǎn)因素：高齡、高血壓、吸煙、心臟病、糖尿病病因：心源性栓子、動(dòng)脈粥樣硬化、血管痙攣繼往腦梗死史：低于非MCA患者當(dāng)前第7頁\共有43頁\編于星期五\19點(diǎn)女，72歲，左側(cè)肢體無力21天，意識(shí)不清3天。既往“風(fēng)濕性心臟病史”，外院“左心房血栓”未規(guī)律抗凝。當(dāng)前第8頁\共有43頁\編于星期五\19點(diǎn)男,71歲，右側(cè)肢體無力2天，意識(shí)障礙1天入院。既往高血壓、糖尿病史。查體：淺昏迷，右側(cè)中樞性面癱，右側(cè)肢體偏癱。腦膜刺激征陽性。腰穿壓力150mmH2O，細(xì)胞數(shù)150個(gè)/ul，單核80%,蛋白0.59g/L，葡萄糖4.8mmol/L梅毒確診實(shí)驗(yàn)陽性當(dāng)前第9頁\共有43頁\編于星期五\19點(diǎn)女，24歲，因“乏力2月，肋骨疼痛1月，頭痛行動(dòng)困難半月”入院，突發(fā)右側(cè)肢體無力意識(shí)別障礙6小時(shí)轉(zhuǎn)入我科。7-13D-二聚體4800ug/L、7-14D-二聚體10925ug/L；FDP165.7ug/ml;CA199,19999U/ml當(dāng)前第10頁\共有43頁\編于星期五\19點(diǎn)腦水腫早期細(xì)胞毒性腦水腫、后期血管源性腦水腫局限性腦水腫為主腦疝形成當(dāng)前第11頁\共有43頁\編于星期五\19點(diǎn)當(dāng)前第12頁\共有43頁\編于星期五\19點(diǎn)36h12h96h當(dāng)前第13頁\共有43頁\編于星期五\19點(diǎn)早期臨床表現(xiàn)20-80歲，平均56-61歲完全性卒中、進(jìn)展性卒中半球損傷偏癱(98%)、偏身感覺障礙（92%）、同向偏盲（73%）、意識(shí)障礙（55%）、凝視麻痹、失語年齡越輕癥狀越重病情高峰期：缺血24-72小時(shí)顱高壓：頭痛、嘔吐、意識(shí)水平下降、視乳頭水腫、瞳孔變化。當(dāng)前第14頁\共有43頁\編于星期五\19點(diǎn)早期影像學(xué)表現(xiàn)當(dāng)前第15頁\共有43頁\編于星期五\19點(diǎn)當(dāng)前第16頁\共有43頁\編于星期五\19點(diǎn)早期確診臨床表現(xiàn)影像學(xué)CT：超過50%中動(dòng)脈供血區(qū)低密度6小時(shí)內(nèi)腦溝腦回消失，側(cè)腦室受壓室間隔移位5mm，松果體移位2mm94%特異性，61%敏感性MRIDWI當(dāng)前第17頁\共有43頁\編于星期五\19點(diǎn)NIHSS評(píng)分：優(yōu)勢半球大于16-20分，非優(yōu)勢半球大于15-18分

HuttnerHB,SchwabS.

Malignantmiddlecerebralarteryinfarction:clinicalcharacteristics,treatmentstrategies,andfutureperspectives.LancetNeurol.2009Oct;8(10):949-58.當(dāng)前第18頁\共有43頁\編于星期五\19點(diǎn)女，82歲，言語不能伴右側(cè)肢體無力6.5小時(shí)。既往“房顫”史。查體：嗜睡，雙眼向右側(cè)凝視，右側(cè)中樞性面癱，右側(cè)肢體隊(duì)落試驗(yàn)陽性。當(dāng)前第19頁\共有43頁\編于星期五\19點(diǎn)NICU必要的鎮(zhèn)靜人工氣道、機(jī)械通氣體位：30°半臥位控制體溫（致死性腦水腫者體溫高對照0.3℃）治療當(dāng)前第20頁\共有43頁\編于星期五\19點(diǎn)治療缺血性卒中治療超早期溶栓治療急性期抗血小板抗凝當(dāng)前第21頁\共有43頁\編于星期五\19點(diǎn)

HofmeijerJ,AlgraA,KappelleLJ,vanderWorpHB.Predictorsoflife-threateningbrainedemainmiddlecerebralarteryinfarction.CerebrovascDis.2008;25(1-2):176-84.Epub2008Jan23.Review.

年齡、性別、梗死范圍、機(jī)械通氣、血糖、優(yōu)勢半球、栓塞、再灌注損傷等14項(xiàng)指標(biāo)，致死性腦水腫發(fā)生僅與梗死范圍相關(guān)?！绑w積大于66%”是致死性腦水腫危險(xiǎn)因素當(dāng)前第22頁\共有43頁\編于星期五\19點(diǎn)腦水腫治療（一）過度通氣收縮血管減少腦灌注降低顱內(nèi)壓終止后灌注增加，反彈不推薦體位當(dāng)前第23頁\共有43頁\編于星期五\19點(diǎn)腦水腫治療（二）甘露醇0.25~2g/kgQ4-8h；125~250mlQ4-8h動(dòng)物試驗(yàn)不確定循證醫(yī)學(xué)（3項(xiàng)，226，RCT）指南作為IIa級(jí)推薦（ACT、2007ASA、2010中國）當(dāng)前第24頁\共有43頁\編于星期五\19點(diǎn)腦水腫治療（三）高滲鹽75ml10%有效降低顱內(nèi)壓不降低血溶量高鈉血癥、CPM甘油果糖降低腦水腫反彈循證醫(yī)學(xué)無證據(jù)

RighettiE,CelaniMG,CantisaniT,etal.Glycerolforacutestroke.cochraneDatabaseSystRev2004;(2)當(dāng)前第25頁\共有43頁\編于星期五\19點(diǎn)腦水腫治療（二）氨基丁三醇（THAM）中和血管擴(kuò)張相關(guān)酸性物質(zhì)巴比妥類減低代謝（1項(xiàng)研究，5/60）糖皮質(zhì)激素動(dòng)物試驗(yàn)有效（腫瘤）臨床循證無效當(dāng)前第26頁\共有43頁\編于星期五\19點(diǎn)低溫治療低溫有腦保護(hù)作用減小梗死范圍（動(dòng)物實(shí)驗(yàn)）減輕腦水腫減少腦代謝療效有待進(jìn)一步研究動(dòng)物試驗(yàn)及小規(guī)模臨床研究，無大規(guī)模臨床研究當(dāng)前第27頁\共有43頁\編于星期五\19點(diǎn)D.Georgiadis,S.Schwarz,A.Aschoff,eatl.HemicraniectomyandModerateHypothermiainPatientsWithSevereIschemicStroke.Stoke.2002,33對照研究：低溫治療與外科手術(shù)比較（17：19）結(jié)果：低溫未降低死亡率(47%:12%)NICU住院時(shí)間相似手術(shù)并發(fā)癥少于低溫并發(fā)癥當(dāng)前第28頁\共有43頁\編于星期五\19點(diǎn)當(dāng)前第29頁\共有43頁\編于星期五\19點(diǎn)外科手術(shù)：去骨瓣減壓術(shù)5項(xiàng)隨機(jī)對照研究當(dāng)前第30頁\共有43頁\編于星期五\19點(diǎn)手術(shù)指征mMCAI高危因素年齡18-60歲凝視麻痹、頭部扭轉(zhuǎn)、偏癱、偏身感覺障礙（NIHSS評(píng)分>15分，非優(yōu)勢半球）OR偏癱、失語（NIHSS評(píng)分>20分，優(yōu)勢半球）意識(shí)障礙滿足下列一條 惡心或嘔吐 早期CT大腦中動(dòng)脈供血區(qū)50%低密度和/或大腦前或后動(dòng)脈供血區(qū)低密度

CTA示頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞 腦血管造影示頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞、低血流及再灌注

DWI示梗塞范圍>145ml非高危人群，瞳孔不等大或意識(shí)水平下降，復(fù)查CT示中線結(jié)構(gòu)移部（室間隔移位>5mm）當(dāng)前第31頁\共有43頁\編于星期五\19點(diǎn)松果體移位2-4mm嗜睡移位6-9mm昏睡9mm以上昏迷優(yōu)勢半球NIHSS評(píng)分20分，非優(yōu)勢半球15分當(dāng)前第32頁\共有43頁\編于星期五\19點(diǎn)DECIMAL（法國2007）手術(shù)組6個(gè)月死亡率減少53%（發(fā)病30h)低齡組手術(shù)組功能改善明顯DESTINY(德國2006)6個(gè)月功能恢復(fù)手術(shù)組與對照組無差異HAMLET(荷蘭2009)前瞻性研究48h內(nèi)手術(shù)降低死亡率，72-96h手術(shù)效果不明確HeADDFIRST（北美）研究完成，結(jié)果待公布

HeMMI（菲律賓）研究中當(dāng)前第33頁\共有43頁\編于星期五\19點(diǎn)當(dāng)前第34頁\共有43頁\編于星期五\19點(diǎn)當(dāng)前第35頁\共有43頁\編于星期五\19點(diǎn)57歲男性術(shù)前VS術(shù)后當(dāng)前第36頁\共有43頁\編于星期五\19點(diǎn)外科手術(shù)存在問題患者年齡（大于>60歲）手術(shù)不能改善功能手術(shù)時(shí)間窗優(yōu)勢半球與非優(yōu)勢半球手術(shù)40%患者年齡大于60歲無相關(guān)數(shù)據(jù)增高存活率，但mRS值無改變。兩種觀點(diǎn):一旦確診，盡早手術(shù)臨床癥狀加重，影像學(xué)變化，腦疝當(dāng)前第37頁\共有43頁\編于星期五\19點(diǎn)>60歲，手術(shù)是否有效2009年，薈萃分析：>60歲以上vs≤60歲（51.3%vs20.8%）術(shù)后存活患者，生存狀態(tài)≤60歲優(yōu)于>60歲以上

AracA,BlanchardV,LeeM,SteinbergGK.Assessmentofoutcomefollowingdecompressivecraniectomyformalignantmiddlecerebralarteryinfarctioninpatientsolderthan60yearsofage.NeurosurgFocus.2009Jun;26(6)

當(dāng)前第38頁\共有43頁\編于星期五\19點(diǎn)DESTINY2期：進(jìn)行中，擬入組160名患者，48h內(nèi)手術(shù)國內(nèi)個(gè)別單位開始了相關(guān)研究JüttlerE,B?selJ,AmiriH,etal.DESTINYII:DecompressiveSurgeryfortheTreatmentofmalignantINfarctionofthemiddlecerebralarteryII.IntJStroke.2011Feb;6(1):79-86.

當(dāng)前第39頁\共有4