手術患者身份確認及手術部位標識的執(zhí)行管理

國外十大醫(yī)療事故---四起為手術錯誤

搞錯對象的侵入性心臟電生理研究……一年內三次腦科手術做錯部位……外科醫(yī)師在截肢手術中截錯了腿……切除手術中錯誤地將健康腎摘除……當前第1頁\共有51頁\編于星期四\18點國內亦經常發(fā)生手術部位錯誤2003年12月，某市醫(yī)學院附屬醫(yī)院對兩個患兒做手術時，錯將患有心臟病需做心臟修補手術的4歲兒童徐某做了扁桃體摘除；而對扁桃體肥大需做摘除手術的5歲兒童劉某卻做了心臟修補手術。2007年5月，某市醫(yī)學院附屬醫(yī)院接錯病人，對一蘭尾炎患者施行了肝部分切除術。當前第2頁\共有51頁\編于星期四\18點《ArchivesofSurgery》2006年報道：在美國，每年大約發(fā)生1500-2500例手術部位錯誤事件。對1050名外科醫(yī)生的調查問卷顯示：21%醫(yī)生承認在他們的職業(yè)生涯中至少發(fā)生過一起手術部位錯誤的事件。

當前第3頁\共有51頁\編于星期四\18點全世界據(jù)統(tǒng)計：目前每年實施的大手術為2.34億例

每年有將近100萬人在接受了一次大手術后死亡，包括手術后病人。當前第4頁\共有51頁\編于星期四\18點臺大醫(yī)學院調查以查檢、開放的問卷方式收集資料，調查2003底-2004年初的手術情形，結果發(fā)現(xiàn)手術前準備的不完整率達2.2%。包括以下各項：

1、沒有手術同意書。

2、X光片等影像資料不全。

3、病人手圈沒戴上。

4、舊病歷沒準備。

5、飾品╱假牙╱附屬物品沒有摘除。

6、沒有讓病患禁食。

7、沒有檢驗報告。當前第5頁\共有51頁\編于星期四\18點國內醫(yī)學管理專家分析原因1、給患者及家屬增加痛苦2、給醫(yī)院帶來極大的負面效應3、帶來經濟損失4、給醫(yī)療界造成不良的影響5、社會對醫(yī)院的不信任1、麻醉體位改變2、讀片導致的視覺誤差3、老人、小孩及意識不清者不能正確地主動說出自己的信息4、非電子病歷書寫字跡潦草時易造成核對錯誤等當前第6頁\共有51頁\編于星期四\18點患者的VS：手術前三思八問一思：關于手術決定，你應該了解……

一問：我為什么需要動手術？

二問：如果我不動手術會怎么樣？

三問：有沒有其他的治療選擇？二思：關于手術本身，你應該了解……

四問：我需要哪一種類型的手術？有哪些可能的并發(fā)癥？

五問：我需要哪一種類型的麻醉？有沒有專業(yè)的麻醉醫(yī)師全程照護？

六問：誰會執(zhí)行這項手術？他的資歷怎么樣？

三思：并于動完手術之后的情形，你應該了解……

七問：手術后多久，我才可以回復正常的作息？

八問：我對于這個手術還有哪些疑問？

當前第7頁\共有51頁\編于星期四\18點三分制度

七分執(zhí)行調查：70%差錯事故發(fā)生原因違反查對制度制度落實了嗎？當前第8頁\共有51頁\編于星期四\18點九項患者安全解決方案2007年5月2日世界衛(wèi)生組織推出：

●看似一樣、聽似一樣的藥物名稱

●患者移交過程中的信息溝通●在正確的身體部位進行正確的程序操作

●控制濃縮電解質溶液●在治療轉換時保證藥物的準確性●避免導管和管子連接錯誤●一次性使用注射器械●改善手部衛(wèi)生，預防衛(wèi)生保健相關感染當前第9頁\共有51頁\編于星期四\18點當前第10頁\共有51頁\編于星期四\18點2009年CHA患者安全目標目標一、嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性目標二、提高用藥安全目標三、嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑目標四、嚴格防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤目標五、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實醫(yī)院感染控制的基本要求目標六、建立臨床實驗室“危急值”報告制度目標七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生目標八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生目標九、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件目標十、鼓勵患者參與醫(yī)療安全

當前第11頁\共有51頁\編于星期四\18點美國醫(yī)院評審標準（JCI）手術前病人核對的目的是：1、確認正確的病人、正確部位、正確的操作；2、確認所有病歷資料、影像和檢查結果都已獲得，并有核對標示；3、確定需要的特殊儀器和/或置入器械已準備就緒。在預防措施中最關鍵的流程包括：1、標記手術部位；2、手術準備前確認；3、手術開始前進行TimeOut；4、病人自己要參與手術部位標記，標記明晰無誤。國際病人安全目標1、準確確認病人身份2、改善醫(yī)務人員之間的有效交流3、改進高危性藥物的使用安全4、確保正確的病人、正確的部位、正確的操作/手術5、降低院內感染的風險6、降低病人跌倒/附床導致傷害的風險當前第12頁\共有51頁\編于星期四\18點JCI標準：

邵逸夫醫(yī)院2008年1月1日執(zhí)行★外科手術流程中有這個環(huán)節(jié)：手術前一天，手術醫(yī)生必須和護士一起，到病房對患者的手術部位進行標識；病人進入手術室后，在其麻醉前神志清醒時，當主刀醫(yī)師示意“Timeout”，手術室所有在場的醫(yī)生、護士、麻醉師都要暫時停下手中的工作，一起核對病人姓名、病歷號、手術名稱、部位等，無誤后才能開始手術。當前第13頁\共有51頁\編于星期四\18點協(xié)和醫(yī)院2009年4月份

推行手術病人人“Time-out”

北京協(xié)和醫(yī)院：

▲八點前，患者被接入手術間。

▲八點：麻醉醫(yī)生、手術醫(yī)生和巡回護士一起走到患者床邊：

1、麻醉醫(yī)生手里拿著一張《手術安全核對表》開始提問，內容涉及患者姓名、性別、年齡、病案號、手術方式、知情同意、手術部位、麻醉安全檢查、患者過敏史、術前備血等，

2、手術醫(yī)生逐一回答

3、巡回護士對照病歷逐項核對后也一一回答。

當前第14頁\共有51頁\編于星期四\18點《手術安全核對表》規(guī)定：1、手術病人要在實施麻醉前、手術開始前、患者離室前等三個時段完成三次完整的核對工作2、手術團隊必須“Time-out”（術中暫停），暫停手中工作，專心進行核對。3、核對的關鍵是保證“正確的患者、正確的部位和正確的術式”。

“我們正在改變協(xié)和1200名醫(yī)生的習慣”當前第15頁\共有51頁\編于星期四\18點天津市某人民醫(yī)院手術部位確認圖表

1、訪視護士于手術前1天帶訪視單和手術部位確認圖表(見圖)到病房看望手術病人，填寫訪視單2、如果手術過程包括左/右側、多組織(手指/腳趾)或多水平(即脊柱手術、頸、胸、腰),訪視護士和醫(yī)生必須標明手術部位。3、標記分別標在手術部位確認圖表和病人身體相應的手術部位上,且標記不能拭除4、此項工作由醫(yī)生、護士和病人共同參與。當前第16頁\共有51頁\編于星期四\18點手術患者身份確認、手術部位

標識的執(zhí)行管理當前第17頁\共有51頁\編于星期四\18點醫(yī)院制度執(zhí)行管理目的：將組織已制定的規(guī)章制度、流程、規(guī)定落實到醫(yī)務人員具體的工作行為中。

手術患者身份確認

手術部位標識住院病人急診病人當前第18頁\共有51頁\編于星期四\18點建立適應本醫(yī)院需求的制度流程關鍵信息關鍵環(huán)節(jié)關鍵人患者身份識別制度（2007）患者安全措施具體實施要求（2007）圍手術期病人安全管理規(guī)定（2007）手術病人接送管理制度（2008）手術科室管理補充規(guī)定（2008）外傷急診手術病人輸血流程（2009）手術部位標識及手術病人身份識別制度與流程（2009年7月）當前第19頁\共有51頁\編于星期四\18點關鍵信息：即：病人姓名、住院號、手術名稱、手術部位標識（左右）。關鍵人：即病人、病房醫(yī)生、護士、麻醉醫(yī)師、手術室護士、手術室員工。關鍵環(huán)節(jié)：即交接環(huán)節(jié)、核對環(huán)節(jié)、轉運環(huán)節(jié)。

體現(xiàn)在：手術部位標識流程手術病人身份識別流程輸血流程手術室與病房、與ICU交接的項目及交接文書病房手術病人交接流程抓住關鍵點當前第20頁\共有51頁\編于星期四\18點一、確認病人身份無誤2009年患者安全目標：嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性（一）健全與完善各科室（部門）患者身份識別的準確性（二）實施者應親自與患者（或家屬）溝通（三）完善關鍵流程的患者識別措施（四）建立使用“腕帶”作為識別標示的制度當前第21頁\共有51頁\編于星期四\18點患者身份識別制度1、各病區(qū)對手術、神志不清、無自主能力的重癥患者應使用“腕帶”做為各項診療操作前辨識病人的標志。2、護士在抽血、給藥或輸血時，必須嚴格執(zhí)行查對制度，至少同時使用二種患者識別的方法，不得僅以床號作為識別的依據(jù)。3、在手術病人轉運交接中有識別患者身份的具體措施：手術病人進手術室前，由病房護士對患者使用紙質“腕帶”標識，寫明病人的床號、姓名、性別、住院號、科別、血型，手術部位、手術名稱。與手術室護士共同核對。病人回病房麻醉清醒后，由手術室護士與病房護士共同核對。4、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者在診療活動中使用“腕帶”作為各項診療操作前辨識病人的一種手段，并在全院各病房、CCU、急診室實施，并按要求做好登記記錄。5、急診科、ICU在與病區(qū)交接時，護士對上述病人應認真核對腕帶標識是否與病歷相符（包括床號、姓名、年齡、性別、科別），并在護理記錄單上做好記錄與簽名。6、產科、新生兒重癥監(jiān)護室（NICU）、兒科病房，針對無自主能力的嬰兒應給腕帶標識，內容包括嬰幼兒姓名、性別、床號、科別、父母姓名。轉科時應認真核對，并在護理記錄單上記錄并簽名。7、護士在給病人使用“腕帶”標識時，實行雙核對。8、紅色用于有過敏史病人，蘭色用于無過敏史病人當前第22頁\共有51頁\編于星期四\18點注意！??！

1、腕帶一般應佩戴在病人手腕上，如病情禁忌，則佩戴在腳踝上。2、腕帶上應注明病人的住院號、病區(qū)、床號、性名、性別、過敏史等個人信息。3、在對病人實施任何檢查、操作前或轉運前應核對腕帶，確認病人身份。腕帶如有遺失或損壞，必須立即重新佩戴：

1、佩戴腕帶前，應仔細核對病人病歷2、對意識清醒的病人，要求病人口頭證實自己的姓名。3、對無法溝通的病人，應請在場的家屬證實病人的身份。當前第23頁\共有51頁\編于星期四\18點1、在護理危重、昏迷、老年、兒童時要根據(jù)病情分別采取防護措施，確保病人安全。

7、昏迷病人、無自理能力的病人（嬰幼兒、精神及智力障礙）、無語言能力者都需配戴腕帶，由主班護士填寫，床位護士核對后配戴于手腕上，松緊以容納2橫指為宜，直至病人病情穩(wěn)定，能正常語言交流后方可拆除。8、常規(guī)手術病人腕帶由主班填寫，白班床位護士核對，小夜班護士在做好術前準備后必須親手給病人配戴；急診手術病人腕帶由值班護士填寫并經第二人核對后配戴。由手術室護士與手術醫(yī)生核對確認后方可手術。當前第24頁\共有51頁\編于星期四\18點圍手術期病人安全管理規(guī)定

一、確認手術病人無誤二、確保手術部位正確三、確保用藥安全。四、確保輸血安全。五、保持皮膚完整。六、確保轉運安全。七、防止器械、縫針等遺留在體腔或傷口內

當前第25頁\共有51頁\編于星期四\18點圍手術期病人安全管理規(guī)定

一、確認手術病人無誤：1、術前1日，責任護士應遵醫(yī)囑對手術患者進行查對（內容包括：床號、姓名、住院號、性別、年齡、診斷、手術名稱、手術部位、手術時間）。2、經查對無誤后，進行術前準備，并在患者手腕上戴上腕帶。3、遵醫(yī)囑備好術前用藥、術中帶藥并與下一班交接，確保病人術前用藥、術中帶藥到位無誤。如有備血，還應核對血型等信息。4、嚴格執(zhí)行查對制度。（1）患者接手術室前，值班護士與手術室人員持手術通知單及病歷共同核對手術患者的腕帶信息等，詢問是否禁食、大小便，術前用藥是否執(zhí)行。清點所帶物品。（2）病人接入手術室送入所安排的手術間，巡回護士再次核對病人信息。（3）麻醉前、手術開始前由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士再次核對病人有關信息。當前第26頁\共有51頁\編于星期四\18點圍手術期病人安全管理規(guī)定

二、確保手術部位正確：1、醫(yī)生填寫手術通知單時，必須詳細寫明手術名稱和部位。2、放置體位前，手術醫(yī)生與巡回護士必須查看病歷、X線片等，認真核對手術部位。對清醒病人，可直接詢問病人。3、手術開始前，手術者再次核對X線片等，以杜絕手術部位錯誤。當前第27頁\共有51頁\編于星期四\18點圍手術期病人安全管理規(guī)定

四、確保輸血安全：1、輸血前交叉配血報告必須由巡回護士與麻醉醫(yī)師共同核對無誤，并在配血單上簽名后方可使用。2、嚴格執(zhí)行輸血三查八對制度。3、輸血過程中注意速度，保持通暢，觀察有無反應。4、兩次輸血間隔，用生理鹽水沖凈。5、用過的血袋放在固定位置，以便查對。……七、防止器械、縫針等遺留在體腔或傷口內：手術開始前洗手護士和巡回護士認真清點物品，做好記錄并簽字。當前第28頁\共有51頁\編于星期四\18點當前第29頁\共有51頁\編于星期四\18點手術病人接送管理規(guī)定

當前第30頁\共有51頁\編于星期四\18點接手術病人的規(guī)定（一）病房護士接到手術醫(yī)囑后，應及時、準確錄入手術醫(yī)囑，遵醫(yī)囑實施術前準備，包括配血、胃腸道準備、皮膚準備、藥物過敏試驗等，并向病員交待術前注意事項。術前一日22：00前值班護士給病員系上腕帶，下一班護士復核腕帶信息。（二）大夜班護士需在病人手術日6：45之前準備下列內容：1、督促病人做好手術前的準備，將貴重物品、假牙、銳器等物品除下并交與家屬妥善管理，穿好病員服，提醒病人排便排尿，查看術前用藥有無執(zhí)行，術前胃管有無放置等。2、囑病人或家屬準備好術中所需的各種影像資料：X線片、CT片、MRI等。3、病人的病歷、影像資料、術中帶藥、術后使用材料，放于治療室指定地點。（三）住院醫(yī)師需在手術前一日晚21：00之前做好下列準備：1、查看HIV化驗單、血型、藥物過敏試驗結果，手術前各項檢查能否符合術前準備要求，麻醉術前訪視有無補充要求，病情有無特殊變化等。2、查看手術審批書、知情同意書有無簽名、手術部位皮膚準備情況，如有不符合要求的情況，及時通知手術室、麻醉科取消次日手術安排。（四）手術室根據(jù)手術通知單到病區(qū)接手術病人，應嚴格執(zhí)行手術病人查對制度，與病區(qū)值班護士到病人床邊共同核對病人腕帶信息，詢問病人是否禁食，囑病人排空大小便。核對病歷中HIV化驗單、手術同意書等。準確無誤后方可接走病人；接臺手術則由病區(qū)護士長安排護士負責核對病人信息。（五）每天第一臺擇期手術病人于7：45到達手術室。手術室人員需攜帶手術所需物品，如病歷、影像資料等，將病人接入手術室并安排在指定的房間，與巡回護士當面交班確認無誤后，方可離開。（六）病人接離病房后，由床位護士備好麻醉床及術后護理用物，如吸氧用物、吸痰用物、引流袋、心電監(jiān)護儀等。當前第31頁\共有51頁\編于星期四\18點手術后病人的護送規(guī)定（一）護送手術后病人：1、手術后需進入麻醉恢復室觀察的病人，由手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)師、護士、接送工友負責護送。2、重大手術或術后呼吸循環(huán)功能不穩(wěn)定的病人，需從手術室直接送入重癥監(jiān)護病房，由手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)師、護士、接送工友負責護送。3、手術后需直接送入病區(qū)的病人，由麻醉醫(yī)師、手術術人員負責護送。4、麻醉恢復室內病人需直接送入病區(qū)時，由麻醉醫(yī)師、麻醉護士負責護送。5、麻醉恢復室內病人需送入重癥監(jiān)護病房時，由麻醉醫(yī)師、麻醉護士、接送人員負責護送。（二）當術后病人送回病房后，由床位護士/值班護士接待病人，安排病人安全返回病床。如床位護士暫不在，則由主班第一時間指定護士接病人。（三）病區(qū)護士應嚴格執(zhí)行交接班制度，仔細交接病情、術后注意事項、各種管道、皮膚情況、病區(qū)帶物。在交接過程中發(fā)現(xiàn)有疑問時，應及時與手術室聯(lián)系，明確責任。當前第32頁\共有51頁\編于星期四\18點接送病人中的安全防護

一、防止接錯病人接病人時，應憑病人的手術通知單或電腦打印單至病房，與病房護士共同核對病人的姓名、病區(qū)、床號、住院號、手術名稱及手術時間。接病人至換床間后更換對接床，必須與手術區(qū)護士認真交班，包括病人的姓名、病區(qū)、床號、住院號等，送到指定手術間。二、防止送錯病人1、與手術部護士嚴格交班，與麻醉醫(yī)師正確護送病人至病房。2、遵守接送制度，運送途中不得停留、大聲談笑，安全運送病人。當前第33頁\共有51頁\編于星期四\18點手術科室管理補充規(guī)定手術科室每周安排一天上午作為學習日，當天不得安排手術。手術通知單：擇期手術通知單于手術前一日11：30前送達潔凈手術部。未能及時送達通知單的由麻醉科、潔凈手術部靈活掌握，合理安排。術前準備及麻醉前訪視：手術醫(yī)師應認真進行手術前準備，并通知病人及家屬在手術前一天下午在病房等候麻醉醫(yī)師訪視。麻醉醫(yī)師對擇期手術病人于手術前一日15：00后去病房訪視，填寫麻醉前訪視單。住院總醫(yī)師負責進一步完善病人術前的管理，如當日住院總醫(yī)師輪休，當日值班醫(yī)師負責此項工作。進一步檢查、完善手術前檢查。檢查當日麻醉前訪視單，完善不全項目，并于當日21：00反饋到麻醉科。檢查知情同意書、手術審批書。對于發(fā)現(xiàn)的問題及時通知病區(qū)醫(yī)療組長，必要時匯報科主任。潔凈手術部負責7：45前將每天第一臺擇期手術病人接到潔凈手術部；手術醫(yī)師8：15開始洗手，8：30前開始手術。麻醉科確保手術在8：30開始。手術醫(yī)師在手術完畢，通知麻醉科手術人員順序。對于手術中出血量，手術者與麻醉者商量后由手術者決定，應以客觀事實為準繩。如有爭議報醫(yī)務處。手術小結、手術知情同意書及手術前一日手術醫(yī)囑，麻醉方式難以確定時寫“會診麻醉”。病人運送流程：見相關規(guī)定。常規(guī)檢查：三大常規(guī)、ECG、B超、胸片、肺功能檢查。各科應設定常規(guī)檢查項目，充分考慮病情需要及舉證倒置的需要。圍手術期管理：由手術醫(yī)療組具體負責，住院總醫(yī)師負責督察及完善。跟臺器械人員應到化試耗材采購中心辦理“潔凈手術部臨時出入證”。手術中使用的耗材按醫(yī)院“醫(yī)用耗材管理規(guī)定”執(zhí)行。各科應認真界定急診手術范圍和接臺、急診讓臺及腔鏡、膽道鏡、超聲刀、c臂機使用原則等相關科室管理規(guī)定，出現(xiàn)矛盾時由科主任處理。當前第34頁\共有51頁\編于星期四\18點二、確保手術部位正確右手標識左側小腿標記當前第35頁\共有51頁\編于星期四\18點手術患者標識及術側標示在骨關節(jié)外科的應用

選擇400例骨科擇期手術患者進行標識及對術側進行標示方面的研究，選擇上肢損傷、上肢疾患、下肢損傷、下肢疾患、手外傷及足外傷的擇期手術患者。設實驗組和對照組各200例，實驗組使用腕帶及美藍標示當前第36頁\共有51頁\編于星期四\18點實驗組責任組護士根據(jù)醫(yī)囑及病歷核對患者床號、姓名、手術時間及手術部位，書寫腕帶上的信息并將信息內容記錄在登記本上。責任組護士到患者床邊，讓病人主動說出床號、姓名、手術時間及手術部位，對無法溝通的病人應請在場的家屬證實病人的身份及病變部位。再次核對信息后，將腕帶按手術要求分別系在左腕、右腕、左踝、右踝部位。用棉簽蘸美藍注射液按手術要求，分別在左前臂、右前臂、左小腿、右小腿腕帶上方5cm處標示3*3cm的“V”形標志。由手術醫(yī)生確認，由主班護士再次核實。告知并警示患者及家屬不要去除或調換腕帶的位置，不要在腕帶上涂畫。如遺失，及時告知護理人員。不要涂擦手術部位標示。小夜班及大夜班護士再次核對患者床號、姓名、手術時間、手術部位及腕帶信息。接患者進手術室前，病房護士與手術室護士共同核對患者病歷、登記本、腕帶信息、手術部位標示，確保無誤?；颊呓尤胧中g室后，由手術者、麻醉醫(yī)生、手術室護士同時共同核對手術患者姓名、腕帶信息、手術部位、影像資料及手術部位標示，準確無誤后開始手術。當前第37頁\共有51頁\編于星期四\18點結果實驗組和對照組各200例。出現(xiàn)20例確認手術病人與辨識病人術側風險問題。20例確認手術病人與辨識病人術側風險問題分析（n=20）當前第38頁\共有51頁\編于星期四\18點骨科三病區(qū)

手術患者標識及手術部位標識登記本當前第39頁\共有51頁\編于星期四\18點手術部位標識及手術病人

身份識別制度一、手術病人身份核對包括了術前患者資料和手術信息的核對、手術部位的標記和手術開始前的“手術開始前核對”三部分?！?、手術部位的標記及核對：（一）手術部位的標記適用于下列情況：1、具有左、右雙側的組織、器官手術，如：肺、卵巢手術等2、四肢手術如手指、腳趾手術3、具有不同平面的手術，如脊柱手術（二）禁忌：早產兒，因為他們的皮膚發(fā)育未成熟，手術標記可能在他們皮膚上留下永久的類似紋身的痕跡，手術部位不作標記。當前第40頁\共有51頁\編于星期四\18點手術部位標識：以直線、叉、勾表示全子宮切除術膽總管切開取石術當前第41頁\共有51頁\編于星期四\18點左硬膜外血腫肝臟手術腹腔鏡手術大隱靜脈手術當前第42頁\共有51頁\編于星期四\18點手術前：1、手術醫(yī)生核對病人身份與手術部位，進行手術部位標記，2、病房護士負責手術病人腕帶準備、配戴，核對病人信息、手術部位標記手術日：手術室根據(jù)手術通知單接手術病人，并與病房護士做好詳細交接：病人姓名、床號、性別、年齡、診斷、住院號、手術名稱、手術部位、手術時間麻醉醫(yī)師、手術室護士進行“手術病人核對”，內容包括：1、病人姓名